PMK1_khirurg

1.Історія топографічної анатомії і оперативної хірургії, зміст і задачі курсу.

Оперативну хірургію та топографічну анатомію у вітчизняних університетах до кінця XIX ст. традиційно викладали хірурги, як предмет "умозрительной хирургии". В нашому університеті цю дисципліну викладали В.О. Караваєв, Ю.К. Шимановський, О.Х. Рінек - учні й послідовники М.І.Пирогова. Тільки у 1884 р. згідно з університетським статусом була створена самостійна кафедра оперативної хірургії і топографічної анатомії. Першим керівником цієї кафедри обрано професора П.І.Морозова. Він поєднував викладацьку роботу з хірургічною практикою в лікарні Червоного Хреста. П.І. Морозов був ініціатором будівництва навчального корпусу по вул. Мечнікова, 5, де і зараз розміщена кафедра оперативної хірургії і топографічної анатомії.

З1910 до 1917 рр. кафедрою керував професор В.Д. Добромислов, який зробив значний внесок у теоретичну і практичну хірургію. Роботи В.Д. Добромислова є основоположними для сучасної торакальної хірургії.

З1922 до 1928 рр. кафедрою завідував професор Г.С. Іваницький, видатний теоретик та клініцист. Ним розроблено нові методики оперативних втручань, удосконалені методи оперативного втручання на кістках та суглобах.

З1928 р. до початку Великої Вітчизняної війни кафедрою керував професор І.В. Студзинський.

Після повернення інституту до Києва в 1944 р. кафедру очолив професор С.Т. Новицький.

З1957 р. завідувачем кафедри було обрано професора І.П. Калістова.

У1963 р. завідувачем кафедри обрано професора К.І. Кульчицького, який у 1962 р. захистив докторську дисертацію "Кровеносные сосуды и нервные аппараты сердца в условиях зкспериментальной патологии". У 1979 р. його обрано дійсним членом Академії педагогічних наук. Майже 30 років він керував науковим товариством анатомів, гістологів і ембрілогів. З 1994 р. кафедру очолює учень КЛ. Кульчицького

професор М.П. Ковальський. У 1992 р. він захистив докторську дисертацію на тему "Морфо-функціональні зміни в печінці і в підшлунковій залозі при портальній гіпертензії і їх хірургічна корекція". За останні 15 років співробітниками кафедри опубліковано близько 600 наукових праць, у тому числі два підручники "Оперативна хірургія і топографічна анатомія".

Оперативна хірургія вивчає і впроваджує в клінічну хірургію оперативні доступи й оперативні прийоми з урахуванням передопераційної підготовки, технічне виконання самої операції й особливостей післяопераційного періоду. Деякі операції передбачають оголення органа, його частини або іншого анатомічного утворення, при цьому ми маємо врахувати анатомічну доступність, технічну можливість і фізіологічний дозвіл операції. Ці особливості і вивчає оперативна хірургія і топографічна анатомія.

2. Класифікація оперативних втручань. Принципи і етапи оперативних втручань.

Класифікація оперативних втручань:

За наявністю кровотечі: безкровні (інструментальні і неінструментальні) і кроваві.За метою, характером і обсягом втручання: радикальні (для усунення патологічного процесу) і паліативні (для полегшення стану хворого).За к-стю етапів: одномоментні, двомоментні, багатоетапні.За строками виконання: екстрені, невідкладні, планові.За терміном виконання: первинні (зразу після встановлення діагнозу), вторинні (через к-ка діб), повторні (дек-ка разів з приводу одного захворювання).За цільовою спрямованістю: лікувальні, діагностичні.За видом втручання та назвою органа, який оперують: punctio, tomia, resection, ectomia, rrhapia.

Принципи оперативних втручань: 1) анатомічної доступності; 2) фізіологічного дозволу; 3) технічної можливості; 4) юридичного дозволу; 5) етичних міркувань. Етапи хірургічних втручань: 1) оперативний доступ (має забезпечити найкоротший і раціональний підхід, створити достатньо простору для хірургічного втручання, мала

травматичність, пошарове виконання, проведення вздовж великих судин і нервів); 2) оперативний прийом (хірургічні маніпуляції, які і є метою операції); 3) вихід з операції (закінчення хірургічного втручання, що включає відновлення цілісності тканин).

3. Топографія лобно-тім*яно-потиличної ділянки (межі, шари, кровопостачання, іннервація)

Лобово-тім’яно-потилична ділянка відокремлена спереду надпереніссям і надочноямковим краєм, ззаду – верхня каркова лінія, боки – верхня скронева лінія. До цієї ділянки входить лобова, тім’яна і потилична ділянки, які відповідають межам відповідних кісток. Шари: шкіра, підшкірна жирова клітковина (розділений на окремі комірки сполучнотканинними перемичками, які йдуть від глибокого шару шкіри до апоневротичного шолому, є судини, які зрощені з перетинками), апоневротичний шолом (між лобовим і потиличними м’язами; у центральному відділі зрощується з шкірою, а в бічних поступово переходить у поверхневу скроневу фасцію ), м’язовий шар, підапоневротична клітковина, окістя, підокісна клітковина.

Кровопостачання:

Лобова ділянка кровопостачається надорбітальною (a.supraorbitalis) ті над блоковою артеріями (a.supratrochlearis), які беруть початок від очної артерії – системи внутрішньої сонної артерії. Потилична ділянка кровопостачається потиличною (a.occipitalis) та задньою вушною

(a.auricularisposterior) артеріями.

Іннервація: Орбітальний і над блоковий нерви іннервують шкіру лоба. Лобове черевце потилично-лобового м*яза іннервується гілками лицевого нерва. В тім*яній ділянці розгалужується вушно-скроневий нерв, який відходить від нижньощелепного нерва - гілки трійчастого нерва. Шкіра потиличної ділянки іннервується малим потиличним нервом (n.occipitalisminor) з шийного сплетення і великим потиличним нервом. Позаду вушної раковини розгалужується задній вушний нерв – гілка лицевого нерва, яка іннервує потиличне черевце m.occipitofrontalis.

4. Топографія скроневої ділянки

Границі: спереду обмежена лобовим відростком виличної кістки, знизу

– виличною дугою, зверху і ззаду – верхньою скроневою лінією – lineatemporalissuperior.

щільною апоневротичною пластинкою. Між цими пластинками є жировий шар, в якому розташована середня скронева артерія. Глибше фасції залягає скроневий м*яз – виконує жувальну функцію і тягне нижню щелепу догори і назад. Окістя – в нижньому відділі ділянки міцно зв*язане з кісткою, в інших відділах – за допомогою невеликого шару підокісної клітковини.

Кровопостачання: В підшкірній клітковині розміщуються поверхнева скронева артерія і її гілки. В глибоких шарах ділянки розгалужуються aa.temporalesprofundae.

Іннервація шкіри: забезпечується вушно-скроневим нервом (n. auriculotemporalis) – гілка трійчастого нерва (від n. Mandibularis). М*язи скроневої ділянки іннервують ся скроневими гілками (rr. Temporales) лицевого нерва, а також глибокими скроневими нервами (nn.temporalesprofundi) від нижньощелепного нерва (гілки трійчастого нерва).

5. Топографія соскоподібної ділянки. Шари, судини, нерви. Трепанаційний трикутник (Шипо)

Границі відповідають розташуванню соскоподібного відростка скроневої кістки.

Шари: Шкіратонка, малорухома. Підшкірна клітковина – в ній розміщуються поверхнева фасція і задній вушний м*з(m.auricularisposterior). Окістя – щільно прилягає до кістки. В нього вплітається грудинно-ключично- соскоподібний м*яз (m.sternocleidomastoideus)., ремінний м*яз голови (m.spleniuscapitis), заднє черевце двочеревцевого м*яза шиї

(m.digastricus), найдовший м*яз голови (m.longissimuscapitis),які прикріплюються до кістки. Це робить поверхню соскоподібного

відростка шорсткою, за винятком передньоверхньої ділянки, де розміщується гладка трикутної форми площинка. Вона називається трепанацій ним трикутником Шипо. Верхня границя трикутника – горизонтальна лінія, яка є продовженням виличної дуги, передня – лінія, що йде позаду зовнішнього слухового отвору до верхівки соскоподібного відростка, задня – гребінь соскоподібного відростка (cristamastoidea). Верхню границю трикутника не слід порушувати, оскільки можна попасти в середню черепну ямку. Якщо пройти вгору і вперед, можна попасти в над барабанне заглиблення, де закладені слухові кісточки – молоточок (malleus), стремено (stapes) та коваделко (incus). Передня границя відповідає нижньому відділу каналу лицевого нерва, задня – проекції сигмоподібної венозної пазухи.

Кровопостачання: здійснюється задньою вушною артерією, її соскоподібними гілками (rr.mastoidei), а також гілками потиличної артерії.

Іннервація ділянки: від малого потиличного і великого вушного нерва (з шийного сплетення), а також гілками заднього вушного нерва (від n.facialis).

6. Оболонки головного мозку. Підоболонкові простори

У головному мозку (encephalon) розрізняють оболони:- тверду оболону (dura mater);- павутинну оболону (arachnoidea mater);- м’яку оболону (pia mater).

Черепна тверда оболона (dura mater cranialis)

Вона є міцною, вистиляє зсередини порожнину черепа (cavitas cranii) і

слугує окістям для внутрішньої поверхні кісток черепа.Із кістками

склепіння черепа (calvaria) тверда оболона (dura mater cranialis)

зв’язана пухко і легко відділяється, а в ділянці кісток основи черепа

(basis cranii) вона зрощена щільно. Виділяють

надтвердооболонний простір (spatium epidurale), який розміщений між кістками черепа та черепною твердою оболоною, і

підтвердооболонний простір (spatium subdurale), який розміщений між твердою і павутинною оболонами.

Надтвердооболонний простір та підтвердооболонний простір

(spatium epidurale et spatium subdurale) за нормальних умов не існують.

Поява цих порожнин – це наслідок травми або патологічного процесу,

що штучно відокремлює павутинну оболону від твердої, а тверду – від

черепа. Відростки твердої оболони:- серп

великого мозку (falx cerebri), який розташований у поздовжній щілині великого мозку (fissura longitudinalis cerebri) і відокремлює праву та ліву півкулі великого мозку (hemispheria cerebri dextrum et sinistrum):

- серп мозочка (falx cerebelli), який заходить в задню вирізку мозочка

(incisura posterior cerebelli) і відокремлює праву та ліву півкулі мозочка

(hemispheria cerebelli dextrum et sinistrum); -

намет мозочка (tentorium cerebelli), який заходить у поперечну

щілину великого мозку (fissura transversa cerebri);

- діафрагма сідла (diaphragma sellae), яка закриває гіпофізну ямку

(fossa hypophysialis), відмежовуючи гіпофіз від проміжного мозку. У

цій діафрагмі (diaphragma sellae) є отвір (foramen), через який проходить лійка (infundibulum), до якої прикріплений гіпофіз

(hypophysis); - трійчаста порожнина

(cavum trigeminale), що утворена розщепленням черепної твердої оболони (dura mater cranialis) в ділянці трійчастого втиснення

(impressio trigeminalis) і розміщується на передній поверхні кам’янистої частини скроневої кістки (facies anterior partis petrosae ossis temporalis) біля верхівки кам’янистої частини (apex partis petrosae).

Черепна павутинна оболона (arachnoidea mater cranialis)

Вона є тонкою напівпрозорою перетинкою, що позбавлена судин, не

проникає в щілини і борозни. Між павутинною

та м’якою оболонами міститься підпавутинний простір.

Підпавутинний простір (spatium subarachnoideum) розташований глибоко в зовнішньому шарі м’якої мозкової оболони і має павутинні

перекладки (trabeculae arachnoideae). Підпавутинні

простори головного та спинного мозку (spatia subarachnoidea encephali et medullae spinalis) сполучаються між собою і містять спинномозкову рідину (liquor cerebrospinalis), яка потрапляє в ці простори з четвертого шлуночка (ventriculus quartus) через його отвори.

Черепна м’яка оболона (pia mater cranialis)

Вона є внутрішньою оболонкою головного мозку. Вона щільно прилягає до зовнішньої поверхні мозку та заходить у всі ямки, щілини та борозни. Ця оболона побудована з пухкої сполучної тканини, в

товщі якої розташовані кровоносні судини, які прямують до головного мозку та кровопостачають його.У певних місцях м’яка оболона проникає в порожнини шлуночків головного мозку і утворює судинні сплетення (plexus choroideus), які продукують спинномозкову рідину.

Є наступні судинні сплетення: - судинне

сплетення бічного шлуночка (plexus choroideus ventriculi lateralis): -

судинне сплетення третього шлуночка (plexus choroideus ventriculi tertii):- судинне сплетення четвертого шлуночка (plexus choroideus ventriculi quarti).

7. Схема краніоцеребральної топографії Кронлейна

Схема черепно-мозкової топографії для визначення проекції на склепіння голови важливих борозен півкуль головного мозку та оболонкових артерій. Проводять 6 умовних ліній: 1)нижню горизонтальну лінію, яка з*єднає нижній край очної ямки з верхнім краєм зовнішнього слухового ходу. 2)верхню горизонтальну лінію – через верхній край очної ямки, паралельно нижній. 3)сагітальну лініювід середини надперенісся до зовнішнього потиличного виступу. 4)передню вертикальну лінію – через середину виличної дуги, до перетину із сагітальною лінією, перпендикулярно до горизонтальних. 5)середню вертикальну лінію – через середину голівки нижньої щелепи, паралельно передній вертикальній ліній. 6)задню вертикальну лінію – через задню точку основи соскоподібного відростка, паралельно середній вертикальній лінії. Проекція центральної (роландової) борозни відповідає лінії, яка з*єднає точку перетину передньої вертикалі з верхньою горизонтальною лінією і точку перетину задньої вертикалі із сагітальною лінією; відрізок цієї лінії між середньою і задньою

проекційною лінією центральної борозни та верхньою горизонтальною лінією. Бічна борозна визначається між передньою і задньою вертикалями. Потилично-тім*яна борозна визначається між верхньою і середньою третинами відрізка сагітальної лінії, який знаходиться між проекційною лінією бічної борозни та верхньою горизонтальною лінією. Стовбур a.meningeamedia визначається на рівні перетину передньою вертикалі з нижньою горизонтальною лінією. Передні гілка артерії визначається на рівні перетну передньої вертикалі з верхньою горизонтальною лінією, а задня – на рівні перетину верхньої горизонтальної лінії із задньою вертикальною. Середня мозкова артерія визначається в початковому відділі проекційної лінії бічної борозни. Передня мозкова артерія визначається по додатковій горизонтальній лінії Брюссової, яка проводиться паралельно основним горизонтальним через точку перетину проекційної лінії бічної борозни та задньої вертикалі. Мозкова частина внутрішньої сонної борозни визначається у квадраті, утвореному основними горизонталями і першими двома вертикалями.

8.Топографія щічної ділянки. Судинно-нервові утворення. Поверхневі і глибокі нагнійні процеси і їх оперативне лікування.

Границі: Зверху – нижнім краєм очної ямки, знизу – нижнім краєм тіла нижньої щелепи, попереду – носогубною і носощічною складками, позаду – переднім краєм жувального м*язу. Шари: Шкіра – тонка, легко зміщується, містить багато сальних і потових

Жирове тіло щоки – скупчення жирової тканини, що знаходиться в

Слизова оболонка – є частиною слизової оболонки присінка рота.

Кровопостачання:

-гілки лицевої артерії (передня група гілок зовнішньої сонної артерії); - поперечна артерія лиця, гілка поверхневої скроневої артерії (при середня група гілок зовнішньої сонної артерії); - щічна артерія, гілка верхньощелепної артерії (при середня гру па гілок зовнішньої сонної артерії); -підочноямкова артерія, гілка верхньощелепної артерії (при середня група гілок зовнішньої сонної артерії). Іннервація: Чутливими нервами щічної ділянки є гілки гілки трійчастого нерва: відорбітальний, щічний і підборідний нерви. Рухову іннервацію здійснює лицевий нерв. Гілки його іннервують мімічні м*язи.

9. Топографія привушно-жувальної ділянки. Топографія привушної залози. Шляхи розповсюдження нагнійних процесів у привушній ділянці.

Границі: зверху – вилична дуга, знизу – нижній край нижньої щелепи, спереду – передній край жувального м*яза, ззаду – задній край гілки нижньої щелепи, який межує із за щелепною ямкою. Привушна залоза (glandulaparotis) – розміщена основною своєю масою в за щелепній ямці, яка є її ложем. Защелепна ямка (fossaretromandibularis) обмежена спереду – гілкою нижньої щелепи і медіальним крилоподібним м8язом, ззаду – соскоподібним відростком, початком груднино-

ключично-соскоподібного м*яза і заднім черевцем двочеревцевого м*яза, зверху – зовнішнім слуховим ходом. Привушна залоза виходить за межі за щелепної ямки. Передній край її розміщується поверх заднього відділу жувального м*яза, задній край досягає груднино-ключично-соскоподібного м*яза, верхній прилягає до зовнішнього слухового ходу, нижній –доходить до кута нижньої щелепи.

10.Артеріальне кровопостачання лиця та його особливості

Обличчя кровопостачається зовнішньою і внутрішньою сонними артеріями, які є гілками загальної сонної артерії. Від внутріщньої сонної артерії відходить a.ophtalmica (тканини очної ямки і анастомозує з лицевою артерією в області внутрішнього кута ока). Від зовнішньої сонної артерії відходять лицева, поверхнева скронева і верхньощелепна артерії. Лицеву артерію біля переднього краю жувального м’яза можна придавити для зупинки кровотечі; гілки: висхідна піднебінна, підборідна, нижня і верхня губні та ін. Гілки поверхневої скроневої: привушна, передня вушна, поперечна артерія лиця, середня вилична, тім’яна і лобова гілки. Від першого відділу верхньощелепної артерії: глибока вушна, передня барабанна, нижня альвеолярна, середня менінгеальна; від другого відділу: жувальна, глибока скронева, щочна, задня верхня альвеолярна; від третього відділу: підорбітальна, низхідна піднебінна, клиноподібна артерія.

11.Венозна система черепно-мозкового та лицевого відділів голови, та їх зв*язки.

Вени лиця утворюють 2 сітки: поверхневу і глибоку. До першої належать 2 вени: лицева(v.facialis) і занижньощелепна(v.retromandibularis). Лицева вена супроводжує лицеву артерію. Починається вона біля медіального кута ока як кутова вена(v.angularis), яка широко анастомозує з очними венами, що впадають в печеристу пазуху твердої оболони мозку. В лицеву вену впадають вени, які йдуть від лобової, орбітальної ділянок, носа, повік,