PMK1_khirurg

утворів, вона досить рухома по вертикалі і меншою мірою — по горизонталі.

Трахея розташована попереду стравоходу (див. мал. 138) на рівні CVI до верхнього краю TV хребця. Спереду до трахеї прилягає у верхній її половині перешийок щитоподібної залози, а нижче — грудниннощитоподібний і груднинно-під'язиковий м'язи. Між цими м'язами, вкритими ззаду пристінковою пластинкою внутрішньошийної фасції, і трахеєю є передтрахейний простір, заповнений клітковиною, що сполучається з переднім середостінням. З обох боків трахеї (у верхній її частині) лежать права та ліва частки щитоподібної залози. У борозні між стравоходом і трахеєю проходить зворотний гортанний нерв.

55. Топографія глотки і стравоходу.

Глотка (pharynx) розташована безпосередньо перед шийним відділом хребтового стовпа, вкритого глибокими шийними м'язами та передхребтовою фасцією шиї. У глотці розрізняють верхню, задню, дві бічні та передню стінки. Верхньою стінкою є склепіння глотки (fornix pharyngis), міцно зрощене з основою черепа щільною сполучнотканинною фасцією. Задня стінка, відділена від передхребтової фасції шиї клітковиною заглоткового простору, тягнеться донизу від склепіння вздовж хребта. Бічні стінки глотки визначаються лише у верхній частині поблизу склепіння у вигляді бічних глоткових закутків (recessus pharyngeus). Передня стінка глотки майже повністю складається з широких отворів: у порожнину носа (хоани), рота (зів) і гортані (вхід до гортані).Порожнину глотки (cavitas pharyngis) поділяють на носову, ротову і гортанну.

Носова частина глотки (pars nasalis pharyngis), верхня, обмежена зверху склепінням глотки і знизу піднебінною завіскою. Ротова частина глотки (pars oralis pharyngis), середня, простягається від піднебінної завіски до входу в гортань. Гортанна, частина глотки (pars laryngea pharyngis), нижня, розташована позад гортані, біля нижнього краю перснеподібного хряща переходить у стравохід.

Стравохід (esophagus) починається на рівні тіла CVI або CVII хребця й закінчується на рівні ТХІ хребця.

Стравохід поділяють на три частини: шийну, грудну (найбільшу) і черевну (найменшу). Шийна частина стравоходу, відхилившись

ліворуч, розташована попереду передхребтової фасції шиї і позаду трахеї, з якою вона пухко зростається. Грудна частина стравоходу зліва вгорі вкрита медіастинальною

трапецеподібного трикутників шиї. Практичне значення цих трикутників.

Лопатково-ключичний трикутник (trigonum omoclavicularc) обмежений знизу ключицею, згори — краєм нижнього черевця лопатковопід'язикового м'яза і присередньо — краєм груднинно-ключично- соскоподібного м'яза. Тут у поверхневих шарах залягають численні нервові гілки шийного сплетення і зовнішня яремна вена. У глибоких шарах великої надключичної ямки міститься підключична вена (у переддрабинчастому просторі), підключична артерія і стовбури плечового нервового сплетення (в міждрабинчастому просторі).

Лопатково-трапецієподібний трикутник (trigonum omotrapezoideum) обмежений знизу заднім черевцем лопатково-під'язикового м'яза, присередньо — груднинно-ключично-соскоподібним м'язом, збоку — краєм трапецієподібного м'яза. У цьому трикутнику містяться гілки шийного нервового сплетення та додаткового нерва.

57. Ваго-симпатична блокада за О.В.Вишневським і М.Н.Бурденко.

Показання: Профілактика плевро-пульмонального шоку, травма, важкі поранення грудної клітини.

Місце вколу: біля заднього краю грудинно-ключично-сосковидного м’яза на рівні перехрестя його із зовнішньою яремною веною, тобто трошки вище середини заднього краю м’яза.Положення хворого: хворого вкладають на спину з валиком під лопатками. Голову відкидають і повертають у бік, протилежний втручанню.

Техніка операції: орієнтиром для введення голки є кут пересічення зовнішньої яремної вени з заднім краєм груднино-ключично- соскоподібного м*яза (на рівні під*язикової кістки). Хірург натискає пальцем на вказане місце, для зміщення досередини судиннонервового пучка, відчуваючи під пальцем передню поверхню шийних

хребців. Вводять 40-60 мл 0,25% розчину новокаїну. При правильному виконанні маніпуляцій в результаті блокади симпатичної інервації м’язів ока наступає симптомокомплекс Клода Бернара-Горнера (западіння очного яблука, звуження зіниці і очної щілини). Переважає парасимпатична інервація, яка до м’язів ока здійснюється через нервові волокна в складі третьої пари черепномозкових нервів.

58.Оголення зовнішньої сонної артерії в сонному трикутнику

Показання: поранення, аневризма судини, агіографічні дослідження, введення лікарських засобів, коли не вдається ввести їх пункцією через шкіру.

Положення хворого: хворий лежить на спині з валиком під лопатками. Голова відкинута і повернута в бік, протилежний втручанню.

Техніка операції:Розрізом завдовжки 5-6 см біля переднього краю груднино-ключично-соскоподібного м*яза на рівні верхнього краю щитовидного хряща вниз пошарово розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію, підшкірний м*яз, передню стінку піхви груднино-ключично-соскоподібного м*яза. М*яз відводять назовні, розрізають задню стінку пізви м*яза і піхву судиннонервового пучка. В клітковині медіальніше і глибше розміщується загальна сонна артерія, вперед і латерально від неї – внутрішня яремна вена. Біля задніх півкіл цих судин проходить блукаючий нерв. При пораненнях загальної сонної артерії накладають судинний шов або роблять пластику (заміщення ауто веною чи синтетичним судинним протезом із полімерних сполук). Під час перев.*язки артерії в 30% випадків виникають серйозні ускладнення у вигляді розм.*якшення ділянок головного мозку і наступних стійких паралічів.

59. Верхня трахеотомія, помилки та ускладнення. Конікотомія

Розрізом завдовжки 5-6 см від середини щитовидного хряща вниз розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію шиї. Серединну вену шиї відводять вбік або перев*язують і розсікають. Розрізають білу лінію шиї, перетинають зв*язки, які фіксують перешийок щитовидної залози до трахеї і щитовидного хряща. Тупим гачком перешийок відводять униз і оголюють верхні кільця трахеї. Старанно зупиняють кровотечу. В трахею з боків від серединної лінії уколюють однозубі гачки і підтягують її та гортань уперед, фіксуючи

їх. Гострокінцевим скальпелем знизу вгору розсікають 2-3 хрящових кільця трахеї. Щоб запобігти пораненню задньої стінки трахеї, скальпель обгортають марлею, залишаючи 1 см його різальної поверхні. За допомогою розширювача рану трахеї розширюють і вводять канюлю. При цьому щиток канюлі розміщують спочатку в сагітальній площині, а потім, просуваючи канюлю в трахею, переводять його у фронтальну площину. Рану зашивають пошарово.

Ускладнення під час трахеотомії зумовлені, як правило, помилками, допущеними під час операції. Найчастіші з них:

Оперативний доступ, зроблений з боку від серединної лінії шиї, може призвести до пошкодження внутрішньої яремної вени, а іноді й сонної артерії.

Недостатня зупинка кровотечі може викликати у момент розтину трахеї затікання крові в бронхи, виникнення асфіксії або наступної аспіраційної пневмонії.

Довжина розрізу, що перевищує діаметр канюлі, сприяє проникненню повітря через широкий отвір у трахеї в міжфасціальні клітковинні простори і підшкірну клітковину, виникненню підшкірної емфіземи. Якщо розріз менший від величини канюлі, може розвинутись некроз хрящів трахеї від тиску канюлі.

Введення канюлі в підслизову основу посилює асфіксію. Перед введенням канюлі в просвіт трахеї слід переконатися, що слизова оболонка її розітнута.

Необережний розтин трахеї «не дозованим» скальпелем іноді призводить до пошкодження задньої стінки трахеї та стравоходу, розміщеного позаду неї.

Конікотомія — хірургічна операція, що являє собою невідкладну медичну допомогу і представляється серединним розсіченням гортані між перстневидним і щитовидним хрящами в межах перстнещитовидної зв'язки.

Конікотомію проводять зазвичай в положенні хворого лежачи, однак нерідко і в положенні сидячи, що трохи поліпшує стан хворого. Спочатку пальпаторно визначають локалізацію дуги перстневидного хряща і нижнього краю щитовидного. Скальпель з вузьким лезом ставлять вертикально по середній линії шиї зразу над дугою перстневидного хряща ріжучою стороною догори і одним рухом вколюють в гортань на глибину 1,5 см, але не більше 2 см, розсікаючи

усі шари передньої стінки гортані; розріз можна починати з нижнього краю щитовидного. Не витягуючи скальпель, розріз продовжують на кілька міліметрів догори до нижнього краю щитовидного хряща (інколи розріз роблять горизонтальним), щоб уникнути пошкодження задньої стінки гортані, на основу скальпеля щільно накручують вату, залишивши відкритими 1,5—2 см його леза. Після видалення скальпеля в розріз вводять спочатку ранорозширювач типу Труссо, а потім трахеотомічну трубку. Необхідно враховувати, що нижче дуги перстневидного хряща знаходиться щитовидна залоза, поранення якої супроводжується сильною кровотечою.

Після відновлення зовнішнього дихання з допомогою конікотомії (або крикотомії) і при відсутності загальних (важкий стан хворого) або місцевих (велика пухлина в області верхнього відділу трахеї) протипоказань проводять трахеотомію і переставляють трахеотомічну трубку в трахеостому. Необхідність в цьому обумовлена швидким залученням в запальний процес навколишніх м'яких тканин і хрящів гортані з тривалим перебігом, наступним рубцюванням і деформацією стінок гортані.

60.Нижня трахеотомія, помилки та ускладнення.

Розріз роблять поздовжньо від персневидного хряща до яремної вирізки грудини. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. Серединну вену шиї відводять убік або перев.*язують та перерізують. Обережно розтинають надрудинний міжапоневротичний клітковинний простір, щоб не поранити яремну венозну дугу. Розрізають лопатково-ключичну і внутрішньо шийну фасції, розводять

всторони грудинно-під*язиковий і грудинно-щитовидний м*язи. Перев*язують вени непарного щитовидного сплетення, яке розміщене

впередтрахеальній клітковині. Кільця трахеї розтинають нижче перешийка щитовидної залози тими самими прийомами, що й при верхній трахеотомії.

Дехто з хірургів вважає, що пр.и поздовжній трахеотомії настає рубцеве звуження трахеї через зміни, які відбуваються в її хрящових кільцях, особливо при накладенні на тривалий час трахеостоми. Тому рекомендують робити трахеотомію за Б’йорком – поперечним розрізом між кільцями трахеї по природній складці шкіри на 1,5-2 см нижче персневидного хряща. Тупо розшаровують м*язи і відсувають перешийок щитовидної залози вгору або вниз. На передній стінці другого та третього кілець трахеї викроюють клапоть, обернений

основою вниз. Щоб не травмувати персневидний хрящ трахеотомічною трубкою, перше кільце трахеї зберігають. Верхівку клаптя кетгутовим швом фіксують до поверхневої фасції нижнього шкірного клаптя. Клапоть трахеї після видалення трубки вкладають на місце, що виключає можливість стен озування трахеї і надлишкового росту грануляцій.

Ускладнення під час трахеотомії зумовлені, як правило, помилками, допущеними під час операції. Найчастіші з них:

•Оперативний доступ, зроблений з боку від серединної лінії шиї, може призвести до пошкодження внутрішньої яремної вени, а іноді й сонної артерії.

•Недостатня зупинка кровотечі може викликати у момент розтину трахеї затікання крові в бронхи, виникнення асфіксії або наступної аспіраційної пневмонії.

•Довжина розрізу, що перевищує діаметр канюлі, сприяє проникненню повітря через широкий отвір у трахеї в міжфасціальні клітковинні простори і підшкірну клітковину, виникненню підшкірної емфіземи. Якщо розріз менший від величини канюлі, може розвинутись некроз хрящів трахеї від тиску канюлі.

•Введення канюлі в підслизову основу посилює асфіксію. Перед введенням канюлі в просвіт трахеї слід переконатися, що слизова оболонка її розітнута.

•Необережний розтин трахеї «не дозованим» скальпелем іноді призводить до пошкодження задньої стінки трахеї та стравоходу, розміщеного позаду неї.

61. Принципи субтотальної, субкапсулярної струмектомії за О. В. Ніколаєвим.

Показанням до операції є токсичний зоб, який не піддається консервативному лікуванню. Мета операції – забрати майже всю залозу в межах внутрішньо шийної фасції. Положення хворогохворий лежить на спині, під лопатками валик, голова дещо відкинута назад.

Техніка операції. Роблять поперечний розріз над яремною вирізкою грудини між внутрішніми краями грудинно-ключично0- соскоподібного м*язів. Розсікають шкуру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію та підшкірний м*яз шиї. Поверхневі вени перев.*язують. Поздовжньо розрізають власну фасцію шиї. Грудинно-

під*язиковий і грудинно-щитовидний м*язи відводять в сторони, в разі потреби – перетинають між затискачами або лігатурами і після цього розводять в сторони. Під зовнішню капсулу залози вводять розчин новокаїну, блокуючи нервові сплетення.

За допомогою розчину новокаїну проводять також гідравлічне препарування, внаслідок якого від задньомедіальної поверхні бокових часток залози відсувають поворотний гортанний нерв, розміщений екстракапсулярно, і пара щитовидні залози, які розміщені під капсулою. Новокаїн вводять під капсулу кожної бокової частки окремо. Відділяють зовнішню капсулу від залози і відводять назовні до границі резекції. Кровоточиві судини захоплюють кровоспинними затискачами. Відсікання частки залози починають від перешийка, який обережно відділяють від передньої поверхні трахеї і пересікають між двома затискачами. Частині залози, яка залишилася і прилягає до бокової стінки трахеї, надають човноподібної форми, щоб легше було вкрити її зовнішню капсулу, яку зшивають кетгутовими швами. До цього моменту ретельно перев.*язують усі судини, накладаючи лігатури на кілька судин, захоплених у затискачі. Затягуючи лігатури поступово знімають один затискач за другим. Рану перед пошаровим ушиванням промивають розчином новокаїну. Після видалення валика, підкладеного під лопатки, ушивають кетгутовими швами розсічені м*язи. До кукс залози підводять гумові смужки. Фасції та підшкірну клітковину також зшивають кетгутовими швами, краї шкіри – вузловими шовковими.

62. Особливості хірургічної обробки ран шиї.

Під час первинної хірургічної обробки розширюють ранові канали, які характеризуються вузькістю і звивистістю. Рановий канал розширюють відповідно до топографії тієї ділянки, в якій обробляють рану. Коли рану обробляють в ділянці під нижньощелепного трикутника, то її розширюють паралельно нижньому краю нижньої щелепи. При обробці ран у латеральній ділянці шиї останні розширюють паралельно ключиці, в ділянці грудинно-ключично- чочкоподібного м*яза – паралельно передньому або задньому краю однойменного м*яза. Відсікають нежиттєздатні ділянки м*яких тканин, видаляють сторонні тіла, міжфасціальні гематоми, розширюють пошкодженні міжфасціальні простори. Якщо міжфасціальні щілини не розтяті предметом, яким нанесено

пошкодження, їх не розтинають. Рани широко дренують. Сторонні тіла видаляють лише в тому випадку, коли вони загрожують життю хворого, викликають серйозні ускладнення. Коли осколок розміщений глибоко в тканинах і не викликає ускладнень, його не чіпають, оскільки він інкапсулюється і залишається в тканинах. Якщо інкапсульований осколок зміщується, наближаючись до великих судин, його належить видалити.

63. Видалення привушної залози.

64. Флегмона під нижньощелепного трикутника шиї. Шляхи розповсюдження запальних процесів. Оперативне лікування.

65. Флегмона фаціальної піхви судинно-нервового пучка шиї.Шляхи розповсюдження запальних процесів. Оперативне лікування.

Є наслідком ураження лімфатичних вузлів, що йдуть уздовж судиннонервового пучка. Мета операції - попередження поширення гнійного процесу по клітковині вгору - в порожнину черепа, вниз - в передвісцеральний простір шиї і в переднє середостіння.

Флегмони розтинають гострим шляхом, пошарово розрізаючи піхву пучка вздовж переднього краю грудинно-ключично-соскоподібного м*яза. Тупим інструментом проникають до судинно-нервового пучка. Потім у клітковину, що оточує його, ставлять дренаж. Якщо гній пройшов у латеральну ділянку шиї, флегмону розтинають розрізом за де Кервеном. Його ведуть по передньо-внутрішньому краю m.sternocleidomastoideus, а потім, перетинаючи цей м*яз, паралельно ключиці і вище неї на 2-3 см до переднього краю m.trapezius. Рану дренують.

66. Флегмона перед вісцерального простору трикутника шиї. Шляхи розповсюдження запальних процесів. Оперативне лікування.

Гнійні процеси на шиї можуть призвести до поширення гною в клітковину середостіння, до руйнування великих кровоносних судин з подальшим масивним кровотечею, до набряку гортані, до здавлення трахеї.

Флегмони розтинають поперечним розрізом, розсікаючи шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу і власну фасції та лопатковоключичний апоневроз шиї, довгі м*язи, які покривають гортань і трахею, парієтальний листок внутрішньо шийної фасції. Розріз проводять на 3-4 см вище яремної вирізки, простір широко дренують гумовими дренажами.

67. Флегмона латерального трикутника шиї. Шляхи розповсюдження запальних процесів. Оперативне лікування.

68. Вродженні серединні і бокові кісти та свищі шиї (походження, принципи хірургічного лікування).

Серединна кіста шиї розвивається з рудиментів щитовидно-гортанної протоки у вигляді медіальної кісти, розміщеної над під*язиковою кісткою. Прорив або запалення кісти перебігає з утворенням свища, яка йде в напрямку до поверхні шкіри і в протилежному напрямку – вглиб, до сліпого отвору язика. Таким чином, свищ є лише вторинним проявом кісти. Видалення свища або кісти показане в 2-3 літньому віці.

Положення хворого – на спині з підкладеним під лопатки валиком і відкинутою головою. Знеболювання – ендотрахеальний наркоз.

Техніка операції. Над кістою роблять косий розріз, при свищі – облямовуючий. Після розсічення шкіри, підшкірної клітковини, поверхневої фасції та підшкірного м*яза шиї відпрепаровують кісту

або свище вий хід до під*язикової кістки. Повного відсічення ходу, щоб запобігти рецидиву, досягають частковою резекцією під*язикової кістки. Цей прийом дозволяє простежити хід свища до кореня язика. Біля кореня язика свищ перев*язують і відсікають. Кісту або свище вий хід видаляють одним блоком із серединною частиною під*язикової кістки. М*язи і фасції зшивають кетгутувими швами. Накладають шви на шкіру. На 24 год вводять тонкий дренаж.

Бокові нориці і свищі шиї виникають при неповному зворотному розвитку частини другого зябрового кармана, який існував у ембріональному періоді. Внутрішній отвір нориці розміщується в ділянці мигдаликів, а його зовнішнє закінчення – біля внутрішнього краю нижньої третини грудинно-ключично-соскоподібного м*яза. Бокові нориці спостерігають частіше, ніж кісти, причому вони можуть бути однота двосторонніми. Операцію найчастіше роблять у дітей 3-4 років.

Положення хворого – на спині з підкладеним під лопатки валиком, голова зігнута вбік. Знеболювання – ендотрахеальний наркоз.

Техніка операції. Проводять вертикальний розріз по медіальному краю грудинно-ключично-соскоподібного м*яза. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію та підшкірний м*яз шиї. В краніальному напрямку по передньовнутрішньому краю m.sternocleidomastoideus відпрепаровують норицевий хід до рівня під*язикової кістки. Після цього проводять другий шийний розріз під кутом нижньої щелепи, розсікаючи поверхневі шари і підшкірний м*яз шиї. Через цей розріз підтягують відпрепарований норицевий хід. Найбільш відповідальним етапом операції є виділення ходу у верхній його частині, де він проходить в безпосередній близькості від гілок загальної сонної артерії над під*язиковим нервом у напрямку мигдаликів. Ідучи за норицевим ходом, підходять до бокової стінки глотки. Тут норицевий хід перев.*язують нижче лігатури, перетинають і видаляють.

69. Хірургічний доступ до стравоходу в ділянці шиї.

Показання–поранення стравоходу, проковтнуті та вклинені в стінку стравоходу сторонні тіла, які не вдалося видалити під час езофагоскопії, дивертикули, пухлини і стійкі рубцеві звуження.