PMK1_khirurg

Внутрішньоротовий доступ. Розріз слизової оболонки завдовжки 2-2,5 см проводять по перехідний складці заднього відділу склепіння присінка рота. Після того, як слизову оболонку й окістя розрізано, зігнутим кровоспинним затискачем проходять за горб верхньої щелепи, прямуючи назад, догори і всередину до підскроневої ямки, і розкривають гнояк.

Позаротовий доступ. Шкіру розрізають по передньому краю скроневого м*яза. При цьому, розрізаючи шкіру, підшкірну жирову клітковину та скроневу фасцію, розсовують волокна скроневого м*яза, проникають до луски скроневої кістки і, огинаючи підскроневий гребінь, зігнутим кровоспинним затискачем входять у підскроневу ямку.

Крилоподібно нижньощелепний простір

Внутрішньоротовий доступ. Розріз слизової оболонки завдовжки 2-2,5 см проводять уздовж крило-щелепної складки. Розшаровують тканини, уздовж внутрішньої поверхні гілки нижньої щелепи проникають у крило-щелепний простір до центра запального вогнища.

Позаротовий доступ. Навколо кута нижньої щелепи проводять розріз завдовжки 6-7 см, відступивши близько 2 см від її краю в місці прикріплення при середнього крилоподібного м*яза. Пошарово розрізають підшкірну жирову клітковину, першу фасцію з підшкірним м*язом і другу фасцію шиї та виходять на внутрішню поверхню нижньої щелепи, де відрізають сухожилок згаданого м*язаі, відшарувавши його распатором, проникають у крило-щелепний простір. Після видалення гною простір дренують.

37. Позаротовий спосіб туберальної анестезії (показання, техніка).

Позаротовий метод знеболювання показаний тоді, коли в ділянці верхніх молярів відбувається гнійний процес.

Застосовується для знеболювання задніх гілок верхніх альвеолярних нервів біля горба верхньої щелепи.

Хворий повертає голову в сторону, протилежну втручанню. Великим і вказівним пальцями через тканини щоки прощупують виличноальвеолярний гребінь. Укол до кістки через щоку роблять біля кута, утвореного нижнім краєм виличної кістки і вилично-альвеолярним

гребенем. Голку просувають на 2 см у напрямку спереду назад, знизу вгору, ззовні всередину, весь час відчуваючи кістку.

38. Внутрішньоротовий спосіб туберальної анестезії (техніка, показання).

При напіврозкритому роті хворого (мускулатура розслаблена) тупим гачком Фарабефа, зуболікарським дзеркалом або шпателем кут рота й щоку відтягують на відповідній стороні назовні. Ін'єкційну голку, повернуту скошеним краєм убік кістки й щільно з нею контактуючу, під кутом 45° уводять на рівні другого великого кутнього зуба або між другими й третім великими кутніми зубами в слизову оболонку, на 0,5 см донизу від перехідної складки, а потім просувають догори й дозаду й трохи досередини на глибину 2,5 см, огинаючи бугор верхньої щелепи (мал. 1). Якщо у хворого відсутні другий і третій моляри, то варто орієнтуватися на вилично-альвеолярний гребінь. Голку вколюють у перехідну складку на 0,5 см дозаду від гребеня, що відповідає середині коронки відсутнього другого моляра. Після введення 1,5-2 мл розчину анестетика анестезія верхніх задніх коміркових нервів настає через 5-10 хв.

39.Позаротовий спосіб інфраорбітальної анестезії (показання, техніка).

Показання: призначена для знеболювання передніх гілок верхніх альвеолярних нервів біля підорбітального отвору.

Визначають проекцію підорбітального отвору на шкірі і вколюють голку в м*які тканини до кістки на 0,5 см донизу і медіально від проекційної точки. Якщо голка попадає не в отвір, а на кістку, вводять 0,5 мл розчину новокаїну і, обережно ковзаючи по кістці, нащупують кінцем голки отвір каналу. Голку вводять за струменем новокаїну в канал на глибину 0,6-0,8 см у напрямку спереду назад, знизу вгору. Зсередини назовні.

40. Внутрішньоротовий спосіб інфраорбітальної терапії (показання, техніка).

Показання: призначена для знеболювання передніх гілок верхніх альвеолярних нервів біля підорбітального отвору.

Великім і вказівним пальцем лівої руки захоплюють верхню губу і піднімають її. Середній палець лівої руки розташовують на під

очноямковий край для попередження випадкового поранення очного яблука. Голку вколюють в перехідну складку між центральним і бічним різцем. Далі голку просовують догори , назовні і назад до проекції підочного каналу на глибину 3-4 мм, випускаючи анестетик в кількості до 0,5 мл. Після вилучення голки для попередження гематоми слід натиснути двома пальцями м’які тканини до кістки на 1- 2 хвилини в проекції підочного отвору. Анестезія наступає через 3-5 хвилин

41.Палатинальна анестезія (показання, техніка).

Роблять для знеболювання великого піднебінного нерва біля однойменного отвору. Хворий широко відкриває рот. Укол роблять у ділянці останнього великого кутнього зуба на 0,1-1 см досередини від зубного ряду і на 1 см уперед від піднебінного отвору. Направляючи голку спереду назад і знизу вгору, доходять до кістки і під невеликим тиском впорсують 0,5-1 мл розчину новокаїну.

42. Різцева анестезія (техніка, показання, способи).

Призначена для знеболювання носопіднебінного нерва. Визначають локалізацію різцевого отвору, який має знаходитись на середній лінії піднебіння на 0,7-0,8 см вбік від центральних різців. При широко розкритому роті голку вколюють на 0,3-0,5 см від отвору, направляючи її спереду назад і знизу вгору, вводять 0,5 мл розчину новокаїну. Оскільки укол в різцевий сосочок дуже болючий, рекомендують попередньо змастити слизову оболонку в ділянці укола розчином анестетику.

43. Центральна анестезія верхньощелепного нерву.

Використовується анестезія біля круглого отвору (крило піднебінна анестезія). Розчин новокаїну доводять до крило піднебінної ямки, блокуючи розміщений там верхньощелепний нерв. Є 4 шляхи крило піднебінної анестезії.

Підвилично-крилоподібний шлях. Визначають середину трагоорбітальної лінії (ліня,що з*єднає козелок вушної раковини і зовнішній кут очної ямки) і біля нижнього краю виличної дуги роблять укол. Кінець голки просувають до латеральної пластинки крилоподібного відростка клиноподібної кістки і відзначають пальцем на голці глибину уколу. Потім голку витягають на зовні більш як на

половину і знову просувають її в глибину з нахилом уперед приблизно 15о на початкову глибину. Попадають в крило піднебінну ямку, куди і вводять розчин новокаїну.

Туберальний шлях. Хворий повертає голову в сторону, протилежну втручанню. Великим і вказівним пальцями руки через шари щоки визначають вилично-альвеолярний гребінь. Проколюють м*які тканини в проекції ребра гребеня, попадають на задню його поверхню і просувають голку спереду назад, знизу вгору, ззовні всередину. Голка ковзає весь час по кістці. Обігнувши горб верхньої щелепи, голку посувають до місця анестезії – крило піднебінної ямки, де випускають розчин новокаїну.

Палатинальний шлях. Хворий широко відкриває рот. Укол роблять у ділянку останнього малого кутнього зуба на 0,5-1 см досередини від альвеолярного краю і на 1 см вперед від великого піднебінного отвору. Направляючи голку спереду назад і вгору, попадають у великий піднебінний отвір. Коли голка попала в кістку, випускають кілька крапель новокаїну і обережно ковзають по кістці доти, доки голка не попаде в отвір. Далі голку проводять у великий піднебінний канал на 2,5-3 см і випускають 1,5-2 мл 2% розчину новокаїну.

Орбітальний шлях. Вказівним пальцем лівої руки визначають підорбітальний край. Укол роблять дещо медіальніше середини підорбітального краю. Випускають трохи розчину новокаїну і зміщують голку вгору до переходу через підорбітальний край. Потім голку просувають по нижній стінці очної ямки, ковзаючи по кістці, на 3-3,5 см углиб і випускають розчин новокаїну.

44. Внутрішньоротовий спосіб мандібулярної анестезії зубів нижньої щелепи.

Анестезію виконують при зімкнутих зубах. Орієнтуються на зону, де слизова оболонка щоки переходить у позадомолярну верхньощелепну ділянку. Голку розташовують на рівні верхньощелепного краю ясен. Циліндр шприца встановлюють паралельно оклюзій ній площині верхньої щелепи. Потім шприц із цього положення рухають уперед і голка вводиться в тканини склепіння між гілкою нижньої щелепи й верхньощелепним горбом. Голку вводять у товщу тканини на 2,5-3 см і потім впорскують 1,5-2 мл анестетика. Упорскування необхідно робити повільно. Голка перебуває у крилоподібно-нижньощелепному

просторі, чим досягається близький контакт із зоною розташування головних гілок нижньощелепного нерва.

45. Позаротовий спосіб мандібулярної анестезії зубів нижньої щелепи.

Вказівним і великим пальцями лівої руки розтягують шкіру в ділянці кута нижньої щелепи так, щоб кут добре контурувався. Відступають медіально від кута на 1-1,5 см та роблять укол у шкіру на рівні нижнього краю нижньої щелепи по внутрішній її поверхні. Впорскують 0,5-1 мл знеболювального розчину. Просувають голку догори, дотримуючись кістки, паралельно до заднього краю гілки нижньої щелепи на відстань 1,8-2 см, впорскують ще 0,3-0,4 мл анестетика, який депонується на 0,3-,07 см вище від нижньощелепного отвору. Чекають 3-5 хв.

46. Аподактильний спосіб анестезії зубів нижньої щелепи.

Анестетик вводять, орієнтуючись на ряд анатомічних утворень. Голку вколюють у зовнішній край крило-щелепної складки посередині між жувальними поверхнями верхніх і нижніх великих кутніх зубів при максимальному відкриванні рота (метод Верльоцького). На глибині 1,5-2 см, досягнувши кістки кінцем голки, вводять анестетик. Шприц при цьому варто відсувати до протилежного кута рота. У випадку значної ширини крило-щелепної складки голку треба вводити посередині її, а якщо ця складка дуже вузька, то голку вколюють у її медіальний край.

Голку вводять перпендикулярно слизовій оболонці на глибину 0,5-1,5 см до дотику з кісткою і тут вводять 1-1,5 мл анестетика. Анестезія настає через 4-5 хв і триває до 2 годин. Зона знеболювання: ті ж тканини, що й при мандибулярній анестезії, а також тканини, що іннервують ся щічним нервом.

47. Центральна анестезія зубів нижньої щелепи.

Використовується анестезія біля овального отвору (овальна анестезія). Розчин новокаїну підводять до овального отвору великого крила клинопіднебінної кістки і блокують нижньощелепний нерв. Є 2 шляхи овальної анестезії.

Підвиличний шлях. Визначають трагоорбітальну лінію і посередині неї біля нижнього краю виличної дуги роблять укол. Голку

просувають углиб до латеральної пластинки крилоподібного відростка, відзначають глибину вколу, виводять голку назовні до підшкірної клітковини і знову просувають углиб на початкову відстань, але з нахилом голки назад 15о. Попадають у місце анестезії біля овального отвору, випускають розчин новокаїну.

Нижньощелепний шлях. Визначають кут нижньої щелепи і роблять укол з внутрішнього боку нижнього краю щелепи на 1,5 см вперед від її кута. Попередньо вимірюють відстань від місця уколу до нижнього краю виличної дуги, яка дорівнює відстані від місця уколу до овального отвору. Голку просувають по внутрішній поверхні гілки нижньої щелепи паралельно її задньому краю, відчуваючи голкою кістку, на глибину половини відстані від місця уколу до нижнього краю виличної дуги. Потім відводять кінець голки від кістки всередину і просувають на відстань, що залишилась, випускаючи 2-3 мл розчину новокаїну.

48. Топографія фасції шиї.

За Шевкуненком виділяють 5 фасціальних листків шиї.

1) Поверхнева фасція шиї (fasciacervicalissuperficialis) –

розміщується глибше підшкірної клітковини, переходить з шиї на сусідні ділянки.

2)Власна фасція шиї (fasciacervicalispropria) – починається від зв*язок остистих відростків шийних хребців, роздвоюється і охоплює m.trapezius, іде вперед і латерально.Унизу друга фасція шиї кріпиться до передньоверхніх країв ручки груднини та ключиць, зверху — до соскоподібних відростків правого та лівого боку і до нижнього краю нижньої щелепи. На рівні піднижньощелепних слинних залоз власна фасція шиї, роздвоюючись, утворює мішок піднижньощелепної залози

(saccus glandulae submandibularis). Зовнішні та внутрішні пластинки фасції кріпляться при цьому до нижнього краю нижньої щелепи та до

їїкосої лінії (linea obliqua).

3)лопатково-ключичний апоневроз (aponeurosis omoclavicularis).

Він розташований у глибині переднього відділу шиї та кріпиться вгорі до тіла під'язикової кістки. Збоку апоневроз обмежений лопатковопід'язиковими м'язами (m. omohyoideis). Нижній край лопатковоключичного апоневрозу кріпиться до задньоверхніх країв ключиць і ручки груднини.

4)Внутрішньошийна фасція. (fascia endocervicalis). У її складі виділяють дві пластинки: пристінкову, що вистеляє порожнину шиї зсередини, та нутрощеву, що вкриває її органи. Пристінкова пластинка четвертої фасції утворює піхву судинно-нервового пучка шиї (vagina vasonervosa) і перегородку, що розділяє судинні компоненти пучка: загальну сонну артерію та внутрішню яремну вену. Нутрощева пластинка переходить на органи шиї і вкриває гортань, трахею, глотку, стравохід, щитоподібну залозу.

5)Передхребтова фасція (fascia prevertebralis). Вона починається від основи черепа, спускається вниз у грудну порожнину, проходячи спереду від хребтового стовпа. Передхребтова фасція кріпиться до поперечних відростків хребців, утворюючи піхви драбинчастих м'язів шиї: переднього, середнього, заднього. її відростки вкривають підключичну артерію та плечове сплетення поблизу переднього драбинчастого м'яза.

49. Топографія клітковинних просторів шиї, їх зв*язок з клітковинними просторами інших ділянок.

Фасціальні листки шиї, зростаючись між собою, утворюють замкнені простори..

— парний мішок піднижньощелепної залози (saccus glandulae submandibularis) — містить піднижньощелепну залозу, пухку клітковину, лімфатичні вузли, лицеві артерію та вену, обмежений листками власної фасції шиї й окістям нижньої щелепи;парний фасціальний мішок — утворений листками власної фасції шиї для груднинно-ключично-соскоподібного м'яза. Цей фасціальний простір сполучається з прилеглими тканинами лише через отвори, сформовані судинами; —надгруднинний міжапоневротичний простір (spatium interaponeuroticum suprasternale) — розташований над яремною вирізкою груднини, між листками другої та третьої фасції шиї. Цей простір починається від яремної вирізки груднини і досягає середини відстані між грудниною та під'язиковою кісткою. Він відкритий з боків, містить пухку клітковину, лімфатичні вузли та яремну венозну дугу (arcus venosus juguli);

— сліпий мішок позаду груднинно-ключично-соскоподібного м'яза

(saccus ceccus retrosternocleidomastoideus), описаний В.Л. Грубером, є

парним. Спереду він відмежований задньою стінкою піхви груднинно- ключично-соскоподібного м'яза (власна фасція шиї), ззаду — третьою

фасцією шиї, знизу — окістям верхньозаднього краю ключиці. Зазначений простір сполучається з надгруднинним міжапоневротичним простором.

Простір спереду внутрішніх органів шиї (spatium previscerale) розташований між листками внутрішньошийної фасції. Він простягається від рівня під'язикової кістки до ручки груднини. Цей простір відмежований від клітковини середостіння лише фасціальною перегородкою, утвореною на рівні ручки груднини в місці переходу пристінкового листка внутрішньошийної фасції у нутрощевий.

Простір позаду внутрішніх органів шиї (spatium retroviscerale) розташований між внутрішньошийною та передхребтовою фасціями шиї, позаду глотки і стравоходу. Він безпосередньо сполучається з клітковиною заднього середостіння.

Піхва судинно-нервового пучка — парний простір, який супроводжує основний судинно-нервовий пучок шиї (загальна сонна артерія, внутрішня яремна вена, блукаючий нерв). Цей простір обмежений пристінковим листком внутрішньошийної фасції, а внизу сполучається з клітковиною середостіння.

Клітковинний простір бічного трикутника шиї — парний, розташований між листками власної та передхребтової фасцій шиї. Ззовні він обмежений піхвою основного судинно-нервового пучка шиї та краєм трапецієподібного м'яза. Численні сполучнотканинні перегородки відмежовують зазначений простір від пахвової ямки. Ділянка клітковини під трапецієподібним м'язом пов'язана з надключичною клітковиною.

Передхребтовий простір (spatium prevertebrale) — щілина, що залягає між перед-хребтовою фасцією і шийними хребцями та простягається вниз до ТІII.

50.Топографія піднижньощелепного трикутника шиї. Практичне значення цього трикутника.

Trigonum submandibulare, який обмежований:

- нижнім краєм нижньої щелепи (margo inferior mandibulae);

- переднім та заднім черевцями двочеревцевого м’яза (venter anterior et venter posterior musculi digastrici).

В ньому залягає піднижньо-щелепна слинна залоза, а глибше, за її фасціальною піхвою, розташований під'язиковий нерв і присередньо

— язикові артерія й вени. У піднижньощелепному трикутнику виділяють трикутник Пирогова (trigonum Pirogovi),як орієнтир для оголення і перев’язки a. lingualis. Він який обмежований:

- заднім краєм щелепно–під’язикового м’яза (margo posterior musculi mylohyoidei); - сухожилком заднього черевця двочеревцевого м’яза (tendo ventris posterioris musculi digastrici); - під’язиковим нервом (nervus hypoglossus).

У ньому проходить язикова артерія (arteria lingualis).

51. Топографія сонного трикутника шиї. Топографія судиннонервового пучка.

Сонний трикутник (trigonum caroticum) обмежений переднім краєм груднинно-ключично-соскоподібного м'яза, заднім черевцем двочеревцевого і верхнім черевцем лопатково-під'язикового м'язів. Цей трикутник має найбільше практичне значення, оскільки він є місцем оперативного підходу до верхнього відрізка загальної сонної артерії, а також початковим відділом зовнішньої і внутрішньої сонних артерій. Ці судини разом з внутрішньою яремною веною і блукаючим нервом охоплені загальною (сонною) фасціальною піхвою.

52. Топографія лопатково-трахеального трикутника шиї. Практичне значення.

М'язовий (лопатково-трахейний) трикутник (trigonum musculare s. omotracheale) обмежений іззовні та знизу переднім краєм груднинно- ключично-соскоподібного м'яза, зверху і збоку — присереднім краєм верхнього черевця лопатково-під'язикового м'яза, присередньо передньою серединною лінією. У ділянці цього трикутника розташовані важливі органи шиї: гортань, трахея, стравохід (позаду трахеї), щитоподібна та прищитоподібна залози. У поверхневих шарах тут залягають поверхневі вени шиї.

53. Топографія щитоподібної і прищитоподібних залоз.

Щитоподібна залоза розташована в передній ділянці шиї на передньобічній поверхні верхніх хрящів трахеї та гортані. Складається з правої і лівої часток , з'єднаних перешийком. . Приблизно в 30 %

випадків від перешийка догори відходить відросток, який називається пірамідальною часткою – найчастіше виріст лівої частки залози або її перешийка. Спереду залоза вкрита шкірою, м'язами, розташованими нижче під'язикової кістки, пластинкою внутрішньошийної фасції, яка утворює щільну волокнисту капсулу залози, що фіксує залозу до трахеї та гортані. Кожна бічна частка щитоподібної залози ззаду прилягає до загальної сонної артерії, гортанної частини глотки та шийної частини стравоходу, де в борозні між стравоходом і трахеєю проходить поворотний гортанний нерв.Функція. Щитоподібна залоза відіграє в організмі дуже важливу роль. її йодовмісні гормони тироксин і трийодтиронін, надходячи в кров, регулюють обмін речовин, ріст і розвиток тканин, а також перебувають у взаємозв'язку з функціями інших залоз внутрішньої секреції особливо гіпофіза і статевих залоз, нервовою системою тощо. Гіпофункція щитоподібної залози спричинює слизовий набряк і деякі ознаки недоумства, а гіперфункція призводить до дифузного токсичного зоба базедової хвороби.

Прищитоподібні залози – парні утвори, розміщені між фаціальною та власною капсулами щитовидної залози на задній поверхні її часток. Найчастіше зустрічаються 2 верхні і 2 нижні пара щитовидні залози. Розміри верхніх пара щитовидних залоз дещо менші, ніж нижніх. Також можуть бути додаткові прищитоподібні залози. Кожна пара щитовидна залоза вкрита власною капсулою, яка перетинками, що йдуть усередину, ділить залозу на незначні часточки.Основна функція прищитоподібних залоз полягає в регулюванні обміну кальцію.

54. Топографія гортані і трахеї.

Гортань (larynx) має форму неправильної лійки; розташована попереду на рівні CIV —CVI хрящів. Утворена 9 хрящами: щитовидним, персневидним, надгортанником, двома черпакуватими, двома клиновидними і двома ріжкуватими. Спереду гортань вкрита груднинно-під'язиковими, груднинно-щитоподібними та щитопід'язиковими м'язами і частково верхніми черевцями лопатковопід'язикових м'язів. За гортанню розташована гортанна частина глотки, з кожного боку прилягає бічна частка щитоподібної залози, загальна сонна артерія, внутрішня яремна вена і шийна частина блукаючого нерва. Оскільки гортань пухко зрощена з більшістю прилеглих