24. Гемотрансфузионные осложнения при переливании недоброкачественной гемотрансфузионной среды. Инфекционные осложнения

Недоброкачественная трансфузионная среда:

а) бактериальное загрязнение;

б) перегревание, переохлаждение, гемолиз, сверхдлительные сроки хранения;

в) ошибки консервирования, хранения.

Осложнения: посттрансфузионный шок (резко повышается температура (до 39—40°), снижается АД, пульс малый и частый, цианоз лица, иногда потеря сознания и потеря зрения). Через 20—50 минут, иногда через 2 часа после окончания переливания. Лейкопения сменяется лейкоцитозом. Почечные расстройства. Рвота. Развитие инфекционного процесса на месте венесекции/венепункции.

Клиническая картина при переливании перегретой и гемолизированной крови: гемотрансфузионный шок, внутрисосудистый гемолиз и токсикоз.

Посттрансфузионный шок может протекать: 1) по типу остро наступившего гемотрансфузионного шока; 2) по типу острого токсикоза; 3) по типу септикопиемии.

Инфекционные осложнения. Попадание в консервированную кровь инфекционных агентов происходит от доноров в инкубационном периоде болезни или в случаях, когда заболевание протекает стерто. Заражение сифилисом — инкубационный период 14—150 дней после переливания крови или ее компонентов. Заражение малярией — инкубационный период 7—12 дней. Плазмодий малярии в консервированной крови погибает через 5—7 дней. Заражение вирусным гепатитом В, С (сывороточный гепатит) и др.

25 Классификация кровезаменителей.

1. Противошоковые (гемодинамические) препараты:

А. производные декстрана

а) среднемолекулярные препараты декстрана: полиглюкин, макродекс

б) низкомолекулярные препараты декстрана: реополиглюкин, реомакродекс

Б. препараты желатина: желатиноль, гелофузин

В. препараты на основе оксиэтилкрахмала: ХАЕС-стерил, рефортан, рефортан +

2. Дезинтоксикационные растворы: гемодез, полидез, неокомпенсан

3. Препараты для парентерального питания:

А. белковые

а) гидролизаты белков: гидролизат казеина, гидролизин

б) смеси АК: полиамин, вамин, инфезол, гепастерил А, аминоплазмал

Б. жировые иммульсии: липофундин, интралипид

В. сахара и многоатомные спирты: глюкоза 5%, 10%, 20%, 40%; фруктоза, сорбит

Г. комбинации микроэлементов и витаминов: аддамель Н, виталипид N

4. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного равновесия:

А. солевые растворы: изотонический раствор NaCl, растворы Рингера и Рингера-Локка, ацесоль, дисоль, трисоль, сана-сол, 4-5% раствор NaHCO3, 3,66% раствор трисамина

В. осмодиуретики: маннитол, сорбитол

5. Переносчики кислорода: 6-8% раствор гемоглобина, фторкарбон

6. Комплексные, или полифункциональные растворы: реоглюман, полифер.

Кровезаменители гемодинамического (противошокового) действия: Гемодинамический эффект сказывается во всестороннем воздействии переливания крови на сердечно-сосудистую систему. У больных с острой кровопотерей и травматическим шоком оно приводит к стойкому увеличению ОЦК, увеличению венозного притока к правым отделам сердца, усилению работы сердца и повышению минутного объёма крови. Улучшается микроциркуляция: расширяются артериолы и венулы, раскрывается сеть капилляров, и в них ускоряется движение крови, сокращаются артериовенозные шунты, в результате чего редуцируется утечка крови из артериальной системы в венозную. Через 24-48 часов после переливания крови у реципиента начинается усиленный приток тканевой лимфы в кровеносное русло, ещё более увеличивающий ОЦК.

Дезинтоксикационное действие: Под обезвреживающим (дезинтоксикационным) действием подразумевается устранение или уменьшение интоксикации организма. Оно возможно в тех случаях, когда ядовитые вещества длительно находятся в крови. Переливание может уменьшить концентрацию яда, возместить функцию крови больного, утраченную ядовитым веществом, связать яд, остающийся свободным в крови больного, и тем самым предотвратить вредное действие яда на органы человека.

ПОКАЗАНИЯ:

1. При острой кровопотере.

С целью: 1) заместительной (увеличивает ОЦК, восполняет утерянные эритроциты и плазму);

2) гемостатической;

3) мобилизующей выход крови из депо;

4) стимулирующей кроветворение.

2. При травматическом шоке:

1) увеличивает ОЦК за счет повышения тонуса сосудов;

2) нормализует сосудистую проницаемость;

3) мобилизует выход крови из кровяных депо;

При тяжелых проявлениях шока и в состоянии клинической смерти необходимо внутриартериальное переливание крови.

3. При хирургических операциях:

1) при подготовке к операциям (анемия);

2) при кровопотерях во время операций;

3) в послеоперационном периоде при кровопотерях.

4. При ожогах и  гнойно-септических процессах:

1) дезинтоксикация;

2) ликвидация анемии и гипопротеинемии;

3) стимуляция заживления.

Противопоказания: Недостаточность сердечной деятельности с нарушением кровообращения II и III степени. Острый септический эндокардит. Заболевания легких, сопровождающиеся выраженным застоем в малом круге кровообращения. Острый нефрит, хронический нефрит с выраженным гипертоническим состоянием. Острый гепатит с резко нарушенной печеночной функцией.

26. Препараты для парентерального питания. Регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-щелочного состояния. Препараты показаны в случае исключения естественного питания больного из-за некоторых заболеваний и после операций на ЖКТ, септических заболеваниях и др. Питание обеспечивается белковыми препаратами( поступление АК), жировыми эмульсиями и углеводами( энергия для усвоения белка). Белковые препараты – гидролизаты белков и смеси АК. Источники–казеин, белки крови крупного рогатого скота, эритроциты и сгустки донорской крови. Используют гидролизат казеина, гидролизин, аминокривин, аминопептид и др. Гидролизаты вводят внутривенно, капельно 10-30 капель в минуту. До 1,5-2 литров сутки. Можно вводить через зонд в желудок. Противопоказания:острые нарушения гемодинамики, декомпенсация серд. Деятельности, кровоизлияние в мозг, почечная и печеночная недостаточность и др.

Растворы АК – полиамин, вамин, мориамин и другие. Вводят внутривенно 20-30 капель в минуту при полном парентеральном питании 800-1200 мл. ежедневно, можно через зонд в желудок. При перелевании белковых препаратов нужно делать биологическую пробу.

Жировые эмульсии. Жиры обеспечивают организм незаменимыми жирными кислотами, жирорастворимыми витаминами, фосфолипидами. Применяют – интралипид, липифизиан, липофундин и др. Вводят внутривенно 10-20 капель в минуту или через зонд в желудок. Противопоказания: шок, черепно-мозговая травма, нарушение функций печени и др.

Углеводы: Они обеспечивают энегритические потребности, и так же используют как энергетическую добавку к гидролизатам белков. Способствуют расщеплению гидролизатов белков и построению АК из собственных белков. Применяют – растворы глюкозы, фруктозу, углеводные спирты. Кристаллоидные растворы. Имеют низкую молекулярную массу и быстро проникают через стенку капилляров в межклеточное пространство, восстанавливая дефицит жидкости в интерстиции. Их включают в комплексную терапию травматического и геморрагического шока, гнойно-септических заболеваний, и для профилактики водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия при операциях и послеоперационном периоде.

Осмотические диуретики. К ним относят многоатомные спирты – маннит и сорбит. Маннитол – 15% раствор маннита в изотоническом растворе NaCl. Сорбитол – 20% раствор сорбита в изотоническом растворе NaCl. Механизм диуретического действия – повышение осмолярности плазмы и приток интерстициальной жидкости в кровеносное русло, что способствует повышению ОЦК и возрастанию почечного кровотока. В результате повышения почечной фильтрации возрастает экскреция натрия, хлора и воды, при этом подавляется их реабсорбция в канальцах почек. Вводят внутривенно капельно или струйно 1-2 г/кг массы тела в сутки. Показания: ранняя стадия ОПН, отек мозга, гемолитический шок, сердечная недостаточность и др. Противопоказания: нарушение процесса фильтрации в почках, экстрацеллюлярная гипергидратация, внутричерепные гематомы и др.

27. Преагония, агония, клиническая смерть. Основные принципы сердечно-легочной реанимации. Характеристики: нарушением деятельности центральной нервной системы (сопор или кома), низкое АД, централизация кровообращения, расстройства дыхания. Все это способствует развитию кислородного голодания тканей и снижения pH(тканевой ацидоз). Преагональном состоянии основным видом обмена веществ является окислительный. Этот период не имеет определенной продолжительности. Он может даже отсутствовать, например, при внезапном развитии остановки сердца при поражении электрическим током. В случаях, когда организм имеет возможность включить различные компенсаторные механизмы(например, кровопотеря), преагональное состояние может продолжаться несколько часов, даже если лечебная помощь не проводилась.

Агония- начало агонии часто весьма четко характеризуется клинически и в 100% случаев - на ЭКГ и ЭЭГ (А.Э.Уолкер), т.к.переходом между преагонией и агонией является так называемая терминальная пауза. Клинически она характеризуется тем, что после резкого учащения дыхания внезапно наступает его остановка, исчезают роговичные рефлексы, на ЭКГ регулярный ритм сменяется на редкие единичные импульсы. Терминальная пауза длится от нескольких секунд до 2-4 минут (Л.В.Усенко).

Динамика агонии дается по В.А.Неговскому: агония начинается короткой серией вдохов или единственным вдохом. Амплитуда дыхания нарастает, его структура нарушена - одновременно возбуждаются мышцы, осуществляющие и вдох, и выдох, что приводит к почти полному прекращению вентиляции легких. Достигнув определенного максимума, дыхательные движения уменьшаются и быстро прекращаются. Это объясняется тем, что высшие отделы центральной нервной системы на этом этапе выключаются(что экспериментально подтверждено В.А.Неговским с соавторами), и роль регуляторов жизненных функций переходит к продолговатому и спинному мозгу. Регуляция направлена на мобилизацию всех последних возможностей организма сохранить жизнь. При этом не только восстанавливаются описанные выше дыхательные движения, но и появляется пульсация крупных артерий, правильный ритм и кровоток, что может привести к восстановлению зрачкового рефлекса и даже сознания. Однако эта борьба со смертью неэффективна, т.к. энергетика организма в этой стадии пополняется уже за счет анаэробного(безкислородного) обмена и не только становится недостаточной в количественном отношении, но и приводит к качественным изменениям - быстрому накоплению недоокисленных продуктов обмена. Продолжительность агонии невелика, ее выраженность зависит от характера патологических изменений в организме, на фоне которых она возникла. После этого дыхание и сердечные сокращения прекращаются, и наступает клиническая смерть.

Клиническая смерть - своеобразное переходное состояние между жизнью и смертью, начинается с момента прекращения деятельности центральной нервной системы, кровообращения и дыхания и продолжается в течение короткого промежутка времени, пока не разовьются необратимые изменения в головном мозге. С момента их наступления смерть расценивается, как биологическая. Главной динамической характеристикой клинической смерти является возможная обратимость этого состояния. Во время клинической смерти дыхание,  кровообращение и рефлексы отсутствуют, однако клеточный обмен веществ продолжается анаэробным путем. Постепенно запасы энергетиков в мозге истощаются, и нервная ткань умирает.

Сердечно-легочная реанимация

А-обеспечение проходимости верхних дыхательных путей пострадавшего; В-проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ); С-диагностика остановки кровообращения, поддержание искусственного кровообращения путем наружного массажа сердца. А. Проходимость верхних дыхательных путей обеспечивается проведением тройного приема Сафара, в состав которого входят следующие элементы:

1. Запрокидывание головы пострадавшего. 2. Выдвижение нижней челюсти кпереди. 3. Открытие рта.

Техника проведения тройного приема: 1. Пострадавшего следует уложить на спину и расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание и кровообращение в области грудной клетки. 2. Запрокинуть голову пострадавшего нужно, подведя одну руку под его шею и осторожно приподнять ее, а другую поместить на лоб и надавить на него до максимального запрокидывания - это обычно приводит к раскрытию рта пострадавшего.

3. Если рот пострадавшего закрыт и его подбородок отвисает (мышцы шеи расслаблены), необходимо выдвинуть нижнюю челюсть вперед, переводя руку из-под шеи пострадавшего на его подбородок; следуют при этом удерживать рот пострадавшего слегка раскрытым. У пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии можно осуществить выдвижение нижней челюсти вперед более эффективно введенным в рот большим пальцем.

4. Осмотреть полость рта на наличие там посторонних включений (рвотные массы, остатки пищи, слизь и т.п.). В случае необходимости быстро освободить полость рта пальцем, обернутым платком или марлей. В. После выполнения тройного приема Сафара (выполнение его занимает несколько секунд) необходимо сделать 2-3 пробных вдоха в легкие пострадавшего.

1. Если при этом грудная клетка не раздувается, можно заподозрить инородное тело в верхних дыхательных путях. В этом случае следует быстро удалить инородное тело.

2. Если грудная клетка пострадавшего приподнимается, следует приступить к искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является частью комплекса реанимационных мероприятий, а также применяется в случаях остановки дыхания при наличии сердцебиения.

Техника ИВЛ способом «рот в рот»: 1) запрокинутом положении головы (при необходимости выдвинутой вперед нижней челюстью) плотно сжать пальцами крылья носа; 2) наклониться к пострадавшему, плотно обхватить своими губами приоткрытый рот пострадавшего и, набрав в легкие воздуха, сделать максимальный выдох, контролируя его эффективность (достаточный объем) по движению грудной клетки (расправлению) пострадавшего; 3) после расправления грудной клетки отнять губы ото рта пострадавшего и прекратить сдавливать крылья носа для обеспечения самостоятельного (пассивного) выхода воздуха из легких. Продолжительность вдоха (выдоха спасателя) и пассивного выдоха пострадавшего составляет 5 секунд (12 дыхательных движений в 1 мин.). Объем воздуха, необходимого для вдоха взрослому человеку, составляет 0,8-1,2 литра.

Интервалы между вдохами и глубина каждого вдоха должны быть одинаковыми.

Техника ИВЛ способом «рот в нос» используется при невозможности проведения способа «рот в рот» (травма языка, челюсти и губ). Положение пострадавшего, частота и глубина вдохов, проведение дополнительных мероприятий те же, что и при искусственном дыхании способом «рот в рот». Рот пострадавшего при этом должен быть плотно закрыт. Вдувание проводят в нос.

28. Шок. Классификация шока. Патофизиология травматического шока. Клиника травматического шока. Шок-остро возникшее критическое состояние организма с прогрессирующей недостаточностью системы жизнеобеспечения, обусловленное острой недостаточностью кровообращения, микроциркуляции и гипоксией ткане й.

Виды: -травматический; -геморрагический; -септический; -анафилактический; -кардиогенный.

На развитие травматического шока влияют: боль, токсемия, кровопотеря, переохлаждение. Гиповолемия- ОЗП травматического шока.

Различают2фазы: -Эректильная фаза: механическаятравма----непрерывный поток импульсов в ЦНС----очаг гипервозбуждения----спазм мелких периферических сосудов----централизация кровообращения---- увеличение АД, тахикардия, гипергликемия. -Торпидная фаза: истощение ЦНС----торможение функциональной активности нервной ткани----нарастание ацидоза----депонирование крови----гиповолемия----тромбообразование.

Различают 4 степени тяжести:

I степень – общее состояние удовлетворительное, диурез в норме, сознание ясное, м.б. заторможенность, АД не ниже 100 мм рт. Ст., пульс 90-100 в 1 мин.,

II степень – заторможенность, диурез снижен, АД до 75 мм рт. Ст, пульс 110-130 в 1 мин.,бледность, холодный липкий пот.

III степень – сознание сохранено, но угнетение психики, слабая реакция на боль, диурез снижен значительно, АД до 60-70 мм рт. Ст., пульс 160 в 1 мин. (или брадикардия), нитевидный, кожа и слизистые бледные.

IV степень (преагония или агония) – состояние крайней степени тяжести, сознание затемнено, диурез отсутствует, АД и пульс не определяются, дыхание угасает, паралич сфинктеров.

Первая помощь: -Остановка кровотечения; -Искусственное дыхание и закрытый массаж сердца; - -Обезболивание наркотическими анальгетиками + блокады; -Устранение гиповолемии; -Иммобилизация при переломах.