Министерство Здравоохранения РФ

Сибирский Государственный Медицинский университет

Кафедра общей хирургии

(Зав. кафедрой профессор Тихонов В.И.)

История болезни

Куратор: группа №__________

Ф.И.О._____________________

Преподаватель:

доцент каф.общей хирургии

Мартусевич А.Г.

Томск 2007 г. Паспортные данные

Отделение___________ палата__________

Дата поступления: Дата выписки:

Ф.И.О.:

Дата рождения:

Пол:

Возраст:

Место работы:

Место жительства:

Диагноз направления:

Диагноз при поступлении:

Клинический диагноз:

Основное заболевание:

Осложнения основного заболевания:

Сопутствующие заболевания:

Данные об операции, выполненной в клинике:

Название операции:

Дата операции:

Вид анестезии:

Послеоперационные осложнения:

Исход заболевания:

Анамнез заболевания

Жалобы при поступлении:

Начало и развитие заболевания:

Анамнез жизни

Период роста:

Перенесенные заболевания, операции, аллергии, идиосинкразии:

Социальный анамнез:

Характер питания:

Профессиональный анамнез:

Семейный анамнез:

Наследственные заболевания:

Привычные интоксикации:

Объективное исследование больного

Общее состояние больного:

Положение:

Сознание:

Рост:

Вес:

Температура:

А/Д:

Телосложение:

Выражение лица:

Глаза (зрачки, склеры, выражение):

Состояние кожных покровов, волосы, ногти:

Обычной окраски. Кожа чистая, сухая. Зуда нет. Лицо с румянцем, покраснений нет. Тургор в норме. На животе послеоперационный рубец. Ногти не ломкие, не деформированы, без поперечной исчерченности. Волосы толстые.

Видимые слизистые: бледно-розовой окраски, без патологических изменений.

Ротовая полость: зубы с кариозными изменениями. Десна розового цвета, без изменений. Язык нормальной величины, розового цвета с белым налетом. Слизистая ротовой полости трещин, язвочек не имеет.

Подкожная клетчатка: развита в средней степени. Распределена равномерно. Отеки не выражены.

Лимфатическая система (узлы): не увеличены, безболезненны, при пальпации не спаяны.

Мышечная система: степень развития умеренная, мышечный тонус сохранен. Признаков атрофии и гипертрофии нет.

Костно-суставная система: деформации суставов не выявлено, подвижность нормальная, болей при движении нет. Скелет развит правильно, пропорционально. Деформаций позвоночного столба не выявлено.

Описание головы, лица (форма, врожденные, приобретенные аномалии, дефекты): Череп правильной формы, деформаций, травм нет. Врожденные аномалии отсутствуют.

Шея (строение, сосуды): видимых пульсаций сонных артерий нет. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Грудная клетка (форма, симметричность, эпигастральный угол, надключичная область): Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична, эпигастральный угол 90˚. Ребра по боковым поверхностям направлены умеренно косо, межреберные промежутки выражены нерезко. При дыхании отставание грудной клетки не отмечено. Над- и подключичные ямки не выражены.

Дыхательная система: смешанный тип дыхания. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание ритмичное, глубокое.

Пальпация грудной клетки: при пальпации грудной клетки болевые точки отсутствуют., голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, грудная клетка эластична.

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук легочной, над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках одинаковый.

Топографическая перкуссия:

Нижняя граница легких: Л П

окологрудинная - V межреберье

срединно-ключичная - VI ребро

передняя подмышечная VII ребро VII ребро

средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро

задняя подмышечная IX ребро IX ребро

лопаточная X ребро X ребро

Высота стояния верхушек легких: Л П

Спереди 4 см 4 см

Сзади на 3,5 латеральнее ср VII

Поля Кренинга 5 см 5 см

Аускультация легких: дыхание везикулярное на всем протяжении, хрипов нет, шум трения плевры отсутствует. В результате бронхофонии патологических изменений не обнаружено.

Сердечно-сосудистая система: при осмотре видимой пульсации, выпячиваний в области сердца не обнаружено Патологической пульсации больших сосудов нет.

Пальпация сердца: верхушечный толчок в V межреберье, положительный, не усилен, не размытый (ширина 2 см).

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости: верхняя: III межреберье. правая: на 1,5 см кнутри от правого края грудины. левая: на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультация сердца: Тоны сердца ясные, ритм правильный, акцент II тона на аорте.

Исследование пульса:

Частота: 88 ударов/минуту

Наполнение: удовлетворительное

Напряжение: удовлетворительное

Пульс одинаков на обеих руках, стенка сосуда эластична.

Исследование органов брюшной полости:

Осмотр живота: живот небольшой, не свисающий, симметричный. В акте дыхания участвует. Подкожные вены не расширены. В правой подвздошной области послеоперационный рубец.

Пальпация:

Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный, не напряжен.

Глубокая пальпация: слепая, сигмовидная, поперечно-ободочная кишка, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки находятся в соответствии с анатомическим расположением, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, безболезненная, урчание не определяется.

Нижняя граница желудка находится на 4 см выше пупка. Печень не увеличена, нижний край не выступает из под края реберной дуги. Край печени острый, эластичный, ровный, поверхность гладкая, болевых ощущений нет.

Перкуссия:

Желудок: нижняя граница желудка располагается на 4 см выше пупка. При определении нижней границы методом аускульт-африкции и шума плеска данные подтверждаются.

Печень: размеры печени по Курлову:

1. по срединно-ключичной линии 10 см.

2. от основания мечевидного отростка до нижней границы по ср. линии тела 9 см.

3. от основания мечевидного отростка до левой границы 7 см.

Селезенка: поперечник селезенки – 13 см. длинник – 7 см.

Аускультация: граница желудка соответствует найденной при перкуссии.

Мочеполовая система: почки не пальпируются, мочеиспускание безболезненно. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Состояние психики и нервной системы: ухудшения памяти не отмечаются. Все виды чувствительности сохранены. Больной перед медицинскими манипуляциями страха не испытывает.

STATUS LOKALIS

(данные заболевшего органа, осмотр, перкуссия, пальпация, специальные приемы исследования)

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Общий анализ крови:

показатели результат

гемоглобин 155 г/л

эритроциты 4,68*10¹²/л

цветной показатель 0,9

лейкоциты 4,8*10⁹/л

сегментоядерные 50

эозинофилы 4 %

СОЭ 6 мм/час

Биохимический анализ крови

билирубин общий 11 мкмоль/л

белок общий 75,1 г/л

глюкоза 4,6 ммоль/л

мочевина 0,35 ммоль/л

креатинин 0,1 ммоль/л

амилоза сыворотки 22 г/час*л

Лабораторные исследования:

Общий анализ мочи:

удельный вес 1025

цвет светло-желтый

лейкоциты единичные в поле зрения

эритроциты -

белок -

прозрачность слабо-мутная

Свертывающая система крови

протромбиновый индекс (%) 80-105 95 %

коалиновое время 25-35 с 27 секунд

фибриноген общий (г/л) 2,8 г/л

Инструментальные исследования:

ЭКГ (заключение):

УЗИ органов:

Предоперационная подготовка: Психологическая подготовка. Диета (легкий ужин в 18:00, с утра в день операции не есть и не пить).

26.02. в 21:00 очистительная клизма, в22:00 инозепам 2 таблетки.

27.02 в 8:30 очистительная клизма, в 9:30 гигиеническая ванна с KMnO₄; в 10:00 бритье крестца, межъягодичной складки, промежности.

Премедикация: в 12:00 атропин 1,0; димедрол 1,0; сибазон 2,0.