Кожвен

Йн і » Т И М , МІМІIII И Ц И Г Ь П )

м ним | И

Акторці її И ІІ/їитуло, Г А. Вінцсрська, Д. В. Прохоров, Ю. В. Андрашко,

II І І'аі)іинов, О.1. Денисенко, Т. В. Святенко, О. С. Гусак, К. В. Коляденко, Кауд Дил, Ю. Ю. Сугробова

Рецензенти:

Степаненко В. І. — доктор медичних наук, професор кафедри шкірних та венеричних хвороб Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця.

Солоіиенко Е. М. — доктор медичних наук, професор, завідувач лабораторією алергології ДУ «Інститут дерматології та венерології АМН України».

Буянова 0. В. — доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри шкірних та венеричних хвороб Івано-Франківського Національного медичного університету.

Гриф «Рекомендовано Міністерством освіти і науки України як навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації» надано листом МОН України № 1/11 -2508 від 29.03.2010 р

Д36 Дерматологія і венерологія : навч. посіб. / за заг. ред. проф. О. О. Притуло. - Ужгород : ТДВ "Патент", 2011. - 270 с.

І5ІДО 978-617-589-017-2

У навчальному посібнику в стислій формі викладено дані з історії дерматовенерології, сучасні поняття про анатомію, фізіологію, патоморфологію шкіри і її додатків. Значну увагу приділено практичним навичкам, якими студент повинен оволодіти при проходженні курсу дерматовенерології. Описані головні питання клініки, діагностики, диференційної діагностики, профілактики і лікування найважливіших хвороб шкіри і захворювань, що передаються статевим шляхом. Крім цього, в посібнику після кожної теми подано ситуаційні задачі і тестові питання. Окремі розділи присвячено написанню історії хвороби й питанням для самостійної позааудиторної роботи студентів.

Навчальний посібник призначений для студентів 4 курсу спеціальностей «Лікувальна справа» і «Педіатрія» вищих медичних навчальних закладів

ІІІ-ІУ рівнів акредитації. Зміст навчального посібника відповідає програмі дисципліни «Дерматологія, венерологія», складеної за принципами кредитно-модульної системи навчання.

ЗМІСТ

ННН!Н!Н!Н!НН!!Н!!!!!!1Н!!!!Н1!!!Н!!!НИМН!!НПі

24.Симптом Беньє - Мещерського і симптом «дамського підбора».... 262

25.Методика дослідження на клітини червоного вовчаку

4

ВСТУП

Дерматовенерологія — це наука, що вивчає причини, клінічні прояви і мг годи лікування хвороб шкіри, а також захворювань, які передаються

ІІ .н овим шляхом.

Ідким чином, вивчення даного предмету є важливою ланкою для су-

іи ного лікаря, особливо в період, коли сімейна медицина займає чільні мі. ця, так як дає змогу вчасно розпізнати сифіліс, диференціювати шкірні «пороби від заразливих інфекційних, поставити діагноз пухирчатки і ко- і.и еиозів, які можуть загрожувати життю пацієнтів.

Даний посібник складається з тринадцяти змістовних модулів, питань дл* самостійної позааудиторної роботи і переліку практичних навичок з дисципліни «Дерматологія, венерологія». У змістовних модулях коротко тікладено історію розвитку дерматовенерології, гістології, фізіології шкіри, а також описані патоморфологічні зміни шкіри при запальних проце- I .не, висвітлено поняття про первинні і вторинні морфологічні елементи шкіри. Крім цього, подано опис етіології, патогенезу, клініки й основних

ііринципів лікування шкірних захворювань і хвороб, що передаються етапним шляхом, дерматологічні аспекти ВІЛ-інфекції відповідно до про-

грами МОЗ України.

У восьмому змістовному модулі подана схема написання історії хворо- (>и дерматологічного пацієнта.

Далі в короткій формі описані дерматологічні захворювання, необхідні для самостійного опрацювання студентами, а також для диференційної ДІ.Ігностики найбільш поширених дерматозів.

І Іісля кожного із змістовних модулів подано зразки ситуаційних запд.інь і тестів для закріплення матеріалу і підготовки до ліцензійного іспиту «КРОК 2. Загальна лікарська підготовка».

В останньому розділі посібника подано інформацію про практичні напнчки, оволодіння якими є одним із найважливіших завдань у вивченні к урсу шкірних і венеричних хвороб.

Матеріал викладений у стислій, лаконічній формі, охоплює основні ланки етіології, патогенезу, клініки та лікування шкірних хвороб, а також чкворювань, що передаються статевим шляхом.

Навчальний посібник укладено з метою допомогти студентам, які наймаються за кредитно-модульною системою, при вивченні курсу шкірних і венеричних хвороб. На думку авторів, посібник стане в нагоді також і ви- і. ладанам дерматовенерології, оскільки укладений згідно з новою програмою навчальної дисципліни «Дерматологія, венерологія» для студентів мищих навчальних закладів III—IV" рівнів акредитації.

5

дн 1,1 мм, їм інших ділянках тіла — у середньому менше 1 мм.

І..і клі.іііііі шар (вігаїит Ьагаїе). ЕПІТЄЛІОЦИТИ, розташовані на ба-

ІДЛІ.НІЙ мембрані, є зародковими клітинами. Крім того, у базальному шарі присутні меланоцити та клітини Меркеля. Базальні клітини розташовуються на базальній мембрані і мають циліндричну форму. їх ядра овальної форми, інтенсивно фарбуються гематоксиліном і багаті на хроматин. У цитоплазмі базальних клітин виявляються численні органели: мітохондрії, комплекс Гольджі, рибосоми, полірибосоми, лізосоми, центріолі, ендоплазматична сітка, тонофіламенти, що створюють цитоскелет, і різні включення (гранули меланіну, краплі жиру). Наявність великої кількості рибосом зумовлена проліферацією базальних клітин і синтезом тонофіламентів.

З'єднання базальних клітин між собою здійснюється за допомогою десмосом, розташованих у місцях контактів двох сусідніх клітин через певні інтервали. Цей зв'язок відіграє велику роль у структурній цілісності епідермісу та забезпечує регулювання епітеліоцитів — їх проліферацію, міграцію і диференціювання. Десмосоми на 76 % складаються з білків, 14 % становлять вуглеводи і 10 % — ліпіди, головним чином холестерин і фосфоліпіди. Висока мітотична активність паросткових клітин інколи робить їх мішенню для різних небажаних дій, наприклад УФ-випромінення, і може призвести до утворення пухлин на шкірі.

Шилоподібний шар (вігаішп зріповит) складається з 3 - 8 рядів клітин, які більш диференційовані, ніж базальні клітини. Безпосередньо над базальним шаром вони мають полігональну форму, а у верхній частині шилоподібного шару стають сплощеними. Клітини шипоподібного шару, як і базальні, контактують одна з одною за допомогою десмосом, кількість яких тут більша, що додає йому значну міцність. Ультраструктурно шилоподібні клітини схожі на базальні, але відрізняються більш розвиненою системою тонофіламентів, меншим вмістом органел і відсутністю пігменту. У верхній частині шипоподібного шару з'являються пластинчасті гранули (ламелярні гранули, тільця Одланда, кератиносоми), розташовані на периферії клітин, що інколи сполучаються з плазматичною мембраною або виходять у міжклітинні простори. Ці органели містять ліпіди, фосфоліпіди, вільні стероли, цераміди та глікозилцераміди. Крім того, у пластинчастих гранулах виявляється велика кількість гідролітичних ферментів, таких як кисла фосфатаза, нуклеозидифосфатаза, фосфоліпази. Свій вміст

10

Г Р Я Н У ЛИ І І И Д І Л Я Ю Т Ь у міжклітинний простір, формуючи епідермальний ДІнідпий бар'єр. У шилоподібному шарі знаходяться внутрішньоепідер- МЙЛІ.НІ макрофаги — клітини Лангерганса.

і. | > І І И С Т И Й шар («Ігаїит §гапи1о«ит) представлений кількома рядами . н лощених епітеліоцитів. Клітини зернистого шару також з'єднуються д» • мін омами, ультраструктура яких аналогічна до розташованих нижче (Н«|)Іп, але на межі з роговим шаром вони втрачають міжклітинний контак-

іііііп шар. Зернисті клітини визначаються за характерними цитоплазмаГН'нїими базофільними кератогіаліновими гранулами. Гранули кератогіаліиу тісно зв'язані з пучками тонофіламентів і складаються, в основному, з Піл», .і профілагрину.

І.лискучий шар (зігаїит Іисіїіит) добре визначається лише на доломи« і підошвах та складається з щільно розташованих подовжених і сплоїм. них клітин, позбавлених ядер. У цьому шарі епітеліоцити продовжують

. ми і імувати й модифікувати білки і ферменти, що беруть участь не лише н і. срітинізації, але й у запрограмованому руйнуванні клітин. У результаті «ідііувається руйнування більшості структур зернистих клітин, включаючи їхні ядра. Така форма деструкції морфологічно і біохімічно відповідає «ноптозній формі загибелі клітин.

Роговий шар (кїгаїит с о г т е и т ) . Останній етап життєдіяльності

. штеліоцитів проходить у роговому шарі, де вони перетворюються В полігональні ороговілі клітини, що не містять ядер. Такі епітеліоцити отримали назву «рогові лусочки». Роговий шар захищає шкіру від втрати води і проникнення речовин ззовні, а також від механічних дій. Цей шар пред-

• ґавлений рядами рогових лусочок і більш виражений у ділянці долонь і підошов, на інших ділянках тіла він значно тонший. Товщина рогового шару також залежить від статі, віку та наявності захворювань шкіри. Одна під одної лусочки відокремлені міжклітинними проміжками, в яких видно десмосоми, що мають вигляд ущільнених утворень.

Таким чином, епідерміс — єдина функціональна й анатомічна структура шкіри. Умовний поділ епідермісу на кілька шарів відбиває, перш за все, процес диференціювання епітеліоцитів, який відбувається у кілька етапів: малодиференційовані клітини в базальному шарі діляться безперервно, при цьому частина цих клітин залишається на місці, а інша просувається вгору і піддається диференціюванню; у шипуватому шарі клітини стають більш диференційованими і набувають полігональної форми; у зернистому шарі відбувається деградація ядер і органел клітин; процес диференціювання епітеліоцитів закінчується в роговому шарі, де клітини, що перетворилися на рогові лусочки, самостійно злущуються з поверхні шкіри.

11

мех.іні'їних пошкоджень, бере участь у терморегуляції, містить велику к ІАІ.кість нервів і судин. На різних ділянках тіла товщина дерми сильно варіює : наприклад, на повіках вона дуже тонка (0,6 мм), а в ділянці спини, на долонях і підошвах — товста (3 мм і більше). У цілому дерма складається з клітин і міжклітинного матриксу. Дерму утворюють два шари: сосочковий і сітчастий. Крім відмінностей у розташуванні, вони відрізняються організацією сполучної тканини, кількістю волокнистих утворень, клітин, нервових волокон і судин.

Сосочковий шар ($1га1ит раріїїагів). Каркас цього шару утворюють колагенові й еластичні волокна. Розвинена мережа колагенових і еластичних волокон утворюється завдяки синтезу великої кількості фібробластів, що мають високий ступінь метаболічної активності.

Сітчастий шар (вігаїит геїіси1агі$) дерми утворений в основному колагеновими волокнами великого діаметру, сплетеними у великі пучки. Зрілі еластичні волокна переплітаються з пучками колагенових волокон, додаючи дермі пружності й еластичності. У здоровій шкірі розмір еластичних волокон і пучків колагенових волокон у сітчастому шарі збільшується у міру їх наближення до гіподерми.

Умовно сітчастий шар поділяється на верхню і нижню зони, що характеризує, перш за все, ступінь відмінностей у розмірі та характері фіброзної сполучної тканини. У верхній зоні сітчастого шару дерми візначаються,

восновному, колагенові волокна і пучки, а також горизонтально орієнтовані елаунінові еластичні волокна. Ця ділянка насичена фібробластами та іншими сполучнотканинними клітинами, а в разі запалення — лейкоцитами та лімфоцитами. Верхня зона має більш слабкі механічні властивості

впорівнянні з нижньою зоною сітчастого шару дерми і, ймовірно тому, схильна до розвитку різних патологічних процесів, наприклад, до втрати еластичних волокон.

Клітини дерми. Основний тип клітин дерми — фібробласти — мезенхімальні клітини сполучної тканини, відповідальні за синтез і розпад волокнистих і безліч інших розчинних сполук міжклітинного матриксу. Один і той же фібробласт здатний одночасно синтезувати кілька типів білкових субстанцій, наприклад, колаген і еластин. Незрілі клітини, починаючи з паросткових, послідовно диференціюються і досягають зрілих форм, потім фібробласти піддаються дегенерації або трансформації.

У дермі також містяться гістіоцити — клітини, що мають зірчасту, дендритну або, рідше, веретеноподібну форму. Як правило, вони розташовуються у великій кількості в сосочковому та верхньому відділі сітчастого

12