Кожвен

Джерело зараження — хвора людина. Найбільш заразні хворі в ранні періоди сифілісу (до 2-х років з моменту зараження). Найбільший ризи» зараження існує при контакті з хворим у вторинному періоді сифілісу, коли висипка має поширений характер.

Шляхи зараження:

1.Статевий (90-95 % випадків).

2.Побутовий — через будь-які предмети побуту, що містять живі бліді трепонеми.

3.Трансфузійний — при прямому переливанні крові, узятої від хворих ні сифіліс донорів або переливанні свіжої (3-5 днів) консервованої крові

4.Трансплацентарний (внутрішньоутробний) — зараження плоду від хворої матері через плаценту.

5.Професійний — у медичних працівників при проведенні різному нітних медичних маніпуляцій з пацієнтами, хворими на сифіліс.

Слід зазначити, що для контактного зараження необхідна мікротраї ма — порушення цілості рогового шару епідермісу або покривного єні телію слизової оболонки. Заразні будь-які ерозійні прояви первинного і вторинного сифілісу. Молоко, сперма, вагінальний слиз хворих є зара.і ними. Слина заразна за наявності специфічного ураження порожнини рота. Секрет потових залоз, сеча не заразні. Питання про заразність слі.і ної рідини залишається відкритим.

Імунітет при сифілісі. Протягом сифілітичної інфекції в організмі хворого розвивається так званий нестерильний інфекційний імунітет Цей імунітет виникає як реакція організму у відповідь на наявність у ньо му збудника хвороби і існує, поки в організмі є бліда трепонема. Як тілі ки відбувається повна загибель усіх блідих трепонем і настає одужання, інфекційний імунітет зникає і організм стає знову сприйнятливим до за раження. Таким чином при сифілісі є можливість повторного зараженій людини після одужання (реінфекція). При цьому перебіг реінфекції н« відрізняється від класичного.

Суперінфекція — повторне зараження людини, що повністю не виді кувалася, коли в організм, що не звільнився від блідих трепонем, потріпляють нові їх «порції», відбувається ніби нашарування нової сифілітич ної іїіфекції на вже наявний сифіліс. Суперінфекція може мати місце:

•в інкубаційному періоді у перші 10-14 днів первинного періоду, коли інфекційний імунітет ще не сформувався. До зараження можуть при зводити повторні статеві контакти в цей час із хворим на сифіліс;

*при пізньому третинному снфілісі. Можливість розвитку суперін фекції в цьому випадку пояснюється низькою напруженістю імуні тету у зв'язку з дуже малим вмістом трепонем в організмі.

Укласичному перебігу набутого сйУ В И А І Л Я Ю Т Ь т а к і п е РІ О А И :

1.Інкубаційний період — час В і / е н т У зараження до появи пер-

винного афекту (твердого шанкр\С Є РЄ А Н ь о м у с т а н о в и т ь 6 л и з ь к о 3-4-х тижнів. Описано с к о р о ч е н * к у 6 а ц і й н о г о пеРІОАУ А ° 9 - 1 5 днів і подовження до 4 - 6 місяців.

•Скорочення інкубаційного п е р с п остерігається в р а З І б і п о л я Р " ного розташування твердих ш а 1 8 ' п р и п Р о н и к н е н н і сифілітичної інфекції в організм через рі-1**"1"* т і л а (наприклад, статеві органи і порожнина рота) при ^ В І А б У в а є т ь с я швидше насичення організму блідими трепо а м и ' прискорюючи генераліза-

цію інфекції, і розвиток імунню1"'а т а к о ж в ослаблених хворих

з вираженою імунною депресієї

•Подовження інкубаційного перк и з н а ч а є т ь с я ПРИ п Р и й о м і а н т и " біотиків з приводу інших захворіНЬ ВНУТРІШНІХ органів і систем.

2. Первинний період сифілісу поч етЬСЯ 3 м о м е н т У п о я в и т в е Р А ° - го шанкру і триває до появи на ш к і ' с л и з о в и х оболонках множинної сифілітичної висипки. Цей пер' ^ и в а є 6 - 8 тижнів і підрозділяється на первинний серонегатив* ^КОЛИ с т а ндартні серологічні реакції є негативними, триває 3-4 - ш і П І С А Я виникнення твердого шанкру) і серопозитивний (коли а А а р Т Н І серологічні реакції стають позитивними, триває 3-4 тижн

3. Вторинний період сифілісу хараґр И З у Є Т Ь С Я п о я в о ю множинної висипки на шкірі і слизових оболо^' П о ч и н а є т ь с я в середньому

через 2-2,5 місяці з моменту зараже011 продовжується без лікування 2 - 4 роки. Вторинний сифіліс підіЗАІЛЯЮТЬ на в т °ринний свіжий

(коли на шкірі та слизових оболонк УПеРШе з'являється множинна сифілітична висипка, при цьому з6ега є т ь С Я т в е Р А и й ш а н к Р а б ° й о г о залишки), вторинний рецидивний е р І О А п ° А а л ь ш о ї повторної висипки) і вторинний прихований ( п е ^ б е 3 в и с ипки на шкірі і слизових оболонках).

4. Третинний період сифілісу розві'аЄТЬСЯ У х в о Р и х ' щ о н е лися або погано лікувалися, через З5 р О К І В ПІСАЯ з а Р а ж е н н я " Й о г о

підрозділяють на активний період (РИСУ™1 клінічні симптоми сифілісу і позитивні серологічні реакці*1 прихований період (клінічні прояви хвороби відсутні, серологічн?ЄаКЦІЇ позитивні).

Якщо у хворого відсутні активні прояГ СИФІЛІСУ' то на підставі даних оіммнезу, візуального огляду і серологічЮГ° А О С Л І А Ж Є Н Н Я хв°Ро м У ви11 -ціляють діагноз прихованого сифілісуЯКИЙ підрозділяється на ранній прихований (термін захворювання дс2"х р О К І В ) 1 П І З Н І Й п Р и х о в а н и й (н 1>мін захворювання більше 2-хроків).

139

Клінічні прояви первинного сифілісу:

1.Первинний афект (твердий шанкр).

2.Регіонарний лімфаденіт.

3.Сифілітичний лімфангіїт.

4.Продромальні явища.

Первинний афект (твердий шанкр) виникає в місці проникне ни|

блідої трепонеми через шкіру або слизові оболонки. Дефект формуі І ЦІ внаслідок стискання плазмоцитарним інфільтратом кровоносних судМ| у місці вхідних воріт, а також активації росту ендотелію всередині судйі самою трепонемою, що в сукупності призводить до порушення кровоо(іи гу і утворення твердого шанкру.

Типовий твердий шанкр має ряд характерних ознак:

•Локалізація — частіше статева (на шкірі та слизових оболонках тш вих органів) і значно рідше позастатева (слизові оболонки порожнії >і и рота, губи, язик, мигдалики, слизова оболонка заднього проходу і будм які інші ділянки шкіри, де сталося проникнення блідих трепонем).

•Є ерозією або виразкою.

•Форма кругла або овальна, величина в середньому 1 - 2 см у діаметрі, |

•Кількість шанкрів — один або декілька.

•Краї ерозії (виразки) рівні, злегка піднімаються і опускаються до дій (блюдцеподібна форма).

•Різкі чіткі межі, гострозапальні явища відсутні.

•Колір яскраво-червоний (колір «свіжого м'яса»).

•Дно гладке, в основі дна пальпується щільний інфільтрат.

•Відокремлюване — мізерне, серозне (в ерозії), серозно-кров'ямг (у виразці).

•У відокремлюваному виявляються бліді трепонеми.

•Суб'єктивно — відсутність больових відчуттів.

•Після загоєння виразковий твердий шанкр залишає рубець, а ерозій-

ний гоїться безслідно.

Атипові форми твердого шанкру. Крім типових форм твердого шанкру розрізняють також атипові, які не мають характерних клінічних ознак, властивих типовим сифіломам і зустрічаються значно рідше.

Розрізняють такі види атипових шанкрів:

1. Індуративний набряк — стійкий специфічний лімфангіїт, що супроводжується явищами лімфостазу. Уражаються малі та великі статеві губи, шкіра статевого члена і мошонки. Уражена частина збільшується в розмірах, набуває застіїіно-червоного кольору, стає щільною, при цьому залишаючись безболісною. Лімфатичні вузли зберігають усі характерні ознаки сифілітичного ураження. Ерозія або виразка відсутня.

140

ІІІііик/і-амігдаліт — специфічне ураження мигдаликів. При цьому ЦЛічиг збільшення мигдалика застійно-червоного кольору, значне ущілг.пення. У той же час відсутня характерна ерозія або виразка,

мі ураженого мигдалика виявляють підщелепний або шийний лімІі Загальний стан не страждає, температура не підвищена. Хворий ИІД'І уиати труднощі і невелику болючість при ковтанні.

1 ІІІшікр-панарицій — локалізується на дистальній фаланзі пальця велику клінічну схожість з банальним панарицієм. Являє собою глипиразку з нерівними краями, некротичними масами на дні, оточену Мною гіперемією і розташовану на набряклій кінцевій фаланзі. Лік-

іі а пахвові лімфовузли на ураженому боці збільшені і болючі. Харак-

іі акож різкі болі в пальці.

і11 Іинкри шийки матки і прямої кишки — належать до атипових форм

ві неможливість пропальпувати периферичні лімфатичні вузли, оскіль-

НКТанні збільшуються в малому тазу.

».• міднення твердого шанкру обумовлені приєднанням вторинної ^ екції, що виявляється невластивими первинній сифіломі клінічними цімптомами. Відділюване стає серозно-гнійним. Довкола ерозії розвивані м м искрава гіперемія і набряк, з'являється болючість, відчуття печіння. | Ірії локалізації ускладненої сифіломи на голівці статевого члена гострі за- Ц « Л І . І | 1явища поширюються на неї з розвитком баланіту. Далі запалення Ци«е перейти на прилеглі ділянки крайньої плоті, потім швидко пошири-

• м' н на весь внутрішній її листок, при цьому розвивається баланопостит. (іаланопостит може призводити до звуження крайньої плоті — запальний фімоз. При фімозі за рахунок набряку крайньої плоті статевий член 11 и ібільшеним, почервонілим, болючим. Голівка не відкривається. Ь звущпіого отвору препуціального мішка виділяється гній.

І Іри набряку крайньої плоті статевого члена розвивається парафімоз (- іашморг»). До цього ж може призвести спроба насильницького від-

•риття голівки статевого члена за наявності фімозу При цьому набрякле н Інфільтроване препуціальне кільце защемлює голівку. У результаті механічного порушення крово- і лімфообігу набряклість збільшується. Якщо

•«іоєчасно не вжити заходів, то може настати омертвіння тканин голівки

•гатевого члена і крайньої плоті. У початкових стадіях парафімозу лікар, н и пустивши голкою серозну рідину з набряклої порожнини крайньої плоті, робить спробу «вправлення» голівки. За відсутності ефекту вдаються до розтину порожнини крайньої плоті.

Тяжчими та рідшими ускладненнями твердого шанкру є гангренізація (на поверхні шанкру утворюється брудно-чорний струп), яка може поширюватися за межі первинної сифіломи (фагеденізм), що зустріча-

н і

ються в основному в ослаблених хворих у результаті приєднання фузої н«| рильозної інфекції. Процес супроводжується підвищенням температури ознобом, головним болем і іншими загальними явищами. При відторгнені ні струпа виразка збільшується по периферіїї аж до повного відторгнеи»Ц прилеглих тканин. Лікування передбачає негайне призначення антибіоїВ ків.

Твердий шанкр генітальної локалізації доводиться диференціювати < рядом захворювань, при яких уражаються статеві органи.

Таблиці і

Диференційна діагностика твердого шанкру

Шанкриформна піодермія також може локалізуватися на статевих органах і характеризується утворенням обмеженої ерозії або виразки, в основі якої пальпується виражене ущільнення. Також спостерігається зміна лімфатичних вузлів, що ще більше симулює сифіліс Діагноз ставлять після негативного результату багаторазових досліджень відокремлюваного на бліду трепонему і повторних серологічних досліджень крові.

Існує ряд дерматозів, при яких разом з іншими ділянками шкіри уражаються і статеві органи, тобто ураження геніталій є лише фрагментом поширеної висипки (піодермія, токсикодермія, псоріаз, червоний плос-

142

ІІІН.КІ іощо). У цих випадках диференційша діагностика труднощів

•Н І Л. н КОКЛІТИННИЙ рак червоної облЯМІВКИ( губ.

і4 Міліарний виразковий туберкульоз сливової оболонки порожнини рота. При цьому виразки зазвичай мн ожинні, болючі, краї їх нерніні, підриті. Довкола виразок часто є ж«овті точечки.

•.Ір.иіматична ерозія слизової оболонки рота і губ не має ущільмгиня в основі, швидко гоїться після усунення причини травми.

Іл Крозії на слизовій оболонці рота і губ, що В иникають при інших захворюваннях (червоний плоский лишай, лейкоплакія, червоний вовчак), відрізняються від шанкру відсутністю ущільнення в центрі і наявніс-

тю характерних для цих захворювань змін слизової оболонки навколо грозій. Крім того, висипка може локалізуватися на шкірі.

V всіх випадках для остаточної постановки діагнозу необхідне провеМінні п о в т о р н и х лабораторних досліджень ( в ^ л е н н я блідих трепонем І ці >,і і кремлю ваному шанкру, серологічні дослідження).

Гп іонарний лімфаденіт виникає приблі13Но через тиждень після М..нви твердого шанкру. Найближчі до твердого шанкру лімфатичні іуімі (зазвичай пахвинні) збільшуються до розміру квасолі або лісоюі о горіха, стають щільноеластичними. ВуЗАИ не спаяні між собою нрилсіглими тканинами і шкірою, неболючі, пікіра над ними не змінена. Процес найчастіше двосторонній. Одностор0 ній лімфаденіт зустрічані І.і м рідше.

І Іри локалізації первинного афекту в діляїщі шийки матки на слизо- вії і оболонках прямої кишки клінічно визначити регіонарний лімфаденіт ж і можливим, оскільки в цих випадках збільшуються лімфовузли малого

• ««у. Регіонарний лімфаденіт зберігається впродовж усього первинного тріоду, а інколи і в перші місяці вторинного періоду.

Сифілітичний лімфангіїт. Лімфангіїт (з1Палення лімфатичних су-

мні) клінічно проявляється у вигляді щільного неболючого тяжа. Продромальні явища. Перед виникненням твердого шанкру у хво-

рих можлива поява продромальних симптомів у вигляді головного полю, нездужання, субфебрилітету, ознобу, ГЮлю у кістках, м'язах і суВіобах.

143

Етапи обстеження хворого на сифіліс:

1.Розпитування і збір анамнезу.

2.Візуальний огляд і виявлення специфічних клінічних проявім.

3.У первинному серонегативному періоді — виявлення блідої ТІ неми в серозному відокремлюваному з висипки на шкірі' і сліп оболонках (опис методики у практичній частині посібника).

4.Постановка серологічних реакцій на сифіліс. Серологічні і* спрямовані на виявлення антитіл до антигенів трепонеми, ш ються на специфічні і неспецифічні.

Унеспецифічних реакціях використовуються неспецифічні анти

•Трепонемний ультраозвученний антиген, який отримують з непато них штамів трепонеми. Дозволяє виявити групоспецифічні антит

•Кардіоліпіновий антиген отримують синтетичним шляхом. Доз» визначити антитіла до ліпідних антигенів.

Успецифічних реакціях використовуються антигени, які отр

зпатогенних штамів трепонеми, що дозволяє визначити видоспецифі антитіла (до блідої трепонеми).

До неспецифічних реакцій належать мікрореакція преципітації, |> ція зв'язування комплементу (РЗК), до специфічних — РІФ, РІБТ, І< РИГА.

За призначенням серологічні реакції поділяються на 3 групи:

1.Скринінгові.

2.Діагностичні.

3.Підтверджуючі.

Скринінгові (відбіркові) реакції використовуються для масових о стежень працівників дитячих установ, сфери обслуговування, медичми працівників, хворих соматичних стаціонарів, пацієнтів поліклінік і амо латорій, для експрес-діагностики в шкірно-венерологічних диспанс До відбіркових реакцій належать:

1.Міїсрореакція преципітації з кардіоліпіновим антигеном.

2.УОРХтест — аналог мікрореакції

3.КРЯ-тест

Діагностичні реакції використовуються для підтвердження діагн контролю ефективності лікування, при обстеженні донорів і вагіт Основними діагностичними реакціями є:

РЗК — реакція зв'язування комплементу, що має назву реакції Вассе мана (РВ, ГОУ). Ставиться з трепонемним ультраозвученим і кардіо 1 новим антигеном. Оцінюється в «+», а також за кількісною методикою. Осадова реакція — заснована на реакції преципітації блідої трепонеми

з імуноглобулінами сироватки. У наш час не використовується.

144

Н к « л і " >ма антигенами в сукупності з мікрореакцією позначається як Н»нммл<-кс серологічних реакцій), який стає позитивним через 2 тиж-

ік і'іагку первинного періоду.

НЩ0н>»гі><)жуючі реакції використовуються для диференційної діа-

• і и н прихованого сифілісу, обстеження осіб, що були в статевому побутовому контакті з хворими на сифіліс, для контролю за

^•іМимії тю лікування. Підтверджуючі реакції:

) IVм цін імунофлуоресценції (РІФ), а також її модифікації.

§І'СЙКЦІЯ іммобілізації блідих трепонем (РІБТ). Оцінюється за від-

Гі ні ком іммобілізації: 0-20 % — результат негативний, 21-30 % —

антибіотиків.

І І иуноферментний аналіз (ІФА).

4 N акція непрямої гемаглютинації (РИГА).

I Метод конфронтації — виявлення сифілісу в статевих партнерів.

АІ Іробне лікування — використовується вкрай рідко, лише при ви11 (гральному сифілісі.

Ьнтрольні тестові питання

І|||*» не є характерним для типового твердого шанкра?

Аспсрбіж

IIбезболісність II 'ііткімежі

Г рожево-червоний колір

Лблюдцеподібні краї

ІМкий препарат застосовують для очищення твердого шанкра перед дослідженням на бліду трепонему?

А. фурацилін

II. хлоргексидин

II.0,9% розчин N301 Г. розчин йоду

Д. 2 % саліцилову кислоту

іЯкі існують атипові форми твердого шанкру? A. шанкр амігдаліт

Б.шанкр панарицій

B.індуративний набряк

Г.вірно А і Б

Д. усе перераховане вірно

145

6. Яку речовину досліджують для виявлення блідої трепонеми II І. ронегативний період?

A. дослідження нативного препарату в темному полі зору Б. слину пацієнта

B. сечу пацієнта

Г. пунктат збільшеного регіонарного лімфовузла Д. вірно А, Г

7. Що з наведеного відноситься до ускладнення твердого шанкрі у чоловіків?

A. фімоз

Б. парафімоз

B. баланопостит Г. баланіт

Д. усе перераховане вірно

8. Назвіть шляхи зараження сифілісом.

A.гемотрансфузійний

Б.внутрішньоутробний

B.статевий

Г.професійний (побутовий) Д. усе перераховане вірно

9.Яких клінічних симптомів не буває у хворих на первинний сифіліс?

A.папули долонь і підошов

Б.регіонарний лімфоаденіт

B. лабіринтова глухота Г. шаблеподібні гомілки Д. вірно А, В, Г

146