5. Патопсихологические синдромы сенильных и пресенильных расстройств

К сенильным и пресенильным деменциям относят состо­яния прогрессирующего тотального слабоумия с началом в позднем возрасте, которые обусловлены церебрально-атрофическим процессом.

Наряду с разным возрастом начала сенильные и пресенильные деменции имеют ряд клинических и патологоанатомических отличий. Особенно значима в практическом отношении сенильная деменция.

5.1. Патопсихологические синдромы сенильной деменции (старческого слабоумия)

Старческое слабоумие – психическая болезнь, обусловленная атрофией головного мозга; проявляется постепенно нарастающим распадом психической деятельности до степени тотального слабоумия с утратой особенностей личности больного и развитием старческого маразма. Заболевание развивается чаще в возрасте 65-75 лет, хотя возможно и более раннее и более позднее начало.

Анатомической основой сенильной деменции являются диффузная атрофия коры головного мозга и ряд сопутствующих ей морфологи­ческих изменений. При патологоанатомическом исследовании обнаруживают уменьшение массы головного мозга до 1000 г и менее, истончение извилин и расширение борозд, расширение желудочков мозга вследст­вие внутренней гидроцефалии, вторичное сдавление гипо­физа.

Начало болезни почти всегда медленное, малозаметное, без характе­рологических изменений. Эти изменения напоминают личностные сдвиги, свойственные естественному старению, но отличаются от последних выраженностью, утрированностью, более быстрым прогрессированием. На инициальном этапе индивидуальные психологические особенности заостряются, а в дальнейшем сглажи­ваются. Наступают патологические изменения личности, типичные именно для старческого сла­боумия (сенильная психопатизация личности).

Больным свойственны карикатурный эгоцентризм, черствость, скупость, собирательство старых ненужных вещей. Пропа­дают прежние интересы и увлечения. Одновременно рас­тормаживаются элементарные биологические потребности.

При патопсихологическом исследовании рас­стройства памяти у больных старческим слабоумием об­наруживаются очень рано и обычно сразу же носят мас­сивный характер, охватывают различные проявления па­мяти. Оказывается нарушенной как механическая, так и смысловая память. Резко выражены расстройства запоминания, развивается амнезия. Амнезия – нарушение памяти, возникающее при различных локальных поражениях мозга или по другим причинам. Различают две основные формы амнезии: ретроградная (нарушение памяти на события, предшествующие заболеванию) и антероградная (нарушение памяти на события, происходящие после начала заболевания).

Кривая запоминания носит характер плато — обследуемый называет после каждого повторения не более 2—3 слов из прочитанных 10, обычно последние. Нару­шение запоминания (фиксационная амнезия) достигает такой степени, что больные не могут запомнить имя со­беседника, а если настойчивыми повторениями этого уда­ется добиться, то в связи с нарушениями удержания уже через несколько минут они не могут воспроизвести его опять. Наблюдается постепенная утрата прежних запасов памяти. Если вначале больные обнаруживают преимущественное ослабление памяти на текущие и имевшие место недавно события, то постепенно забываются и события более отдаленного прошлого. Так, больные женщины часто более длительное время помнят свою девичью фамилию, чем приобретенную после замужества, старые названия улиц. Постепенно утрачиваются и эти материалы памяти. Для старческого слабоумия характерны конфабуляции. Конфабуляции – ложные воспоминания, наблюдающиеся при нарушениях памяти. Обычно сочетаются с расстройствами мышления, амнезиями.

Нарушается внимание, в первую очередь — активное. Больные не могут сосредоточить свое внимание на чем-либо. Из-за этого не удаются простейшие пробы на вни­мание — найти дублированную деталь на рисунке, отыс­кать по порядку числа в таблице Шульте и т. п.

Очень рано обнаруживается резко прогрессирующее снижение уровня процессов обобщения и отвлечения. Суж­дения больных поверхностны, нарушено различение су­щественных и второстепенных признаков предметов и яв­лений. Оказывается совершенно невозможным выполне­ние простейших заданий по методикам исключения, клас­сификации. Больные не могут подобрать обобщающих названий к нескольким предметам. Так, при просьбе обозначить одним словом ботинок, сапог и туфлю больная просто повторяет перечисленные ей предметы. Определенную роль в интеллектуальной несостоятельности больных старческим слабоумием играют снижение психической активности, утрата интереса к окружающему, абсолютное безразличие к ситуации исследования.

Уже в начале заболевания по мере прогрессирования интеллектуально-мнестических расстройств выявляются и неуклонно нарастают изменения речи. В первую очередь — это нарастающее оскудение смысловой (импрессивной и экспрессивной) стороны речи. Нарушение понимания об­ращенной к больному речи и смысловое обеднение его со­бственной являются показателем степени выраженности слабоумия.

Обращает на себя внимание относительно высокая ре­чевая активность в начальный период старческого слабоу­мия. Больные постоянно стремятся к общению с окружа­ющими, говорливы. Речь сохраняет естественность инто­наций, модуляций, сопровождается выразительной мими­кой, жестами. Нередко отмечаются и ненаправленные вы­сказывания, речь вслух — больные “ведут беседу”, не сму­щаясь отсутствием собеседника. Несмотря на известную многоречивость, несколько повышенную речевую активность, общение этих больных с окружающими не может состояться из-за оскудения речи в смысловом отношении и из-за того, что больные быстро теряют нить беседы. При “беседе” таких больных создается видимость диалога в связи с относительной сохранностью речевой мелодии, живости мимики и жестов. На самом деле их речь не вы­полняет функции общения, лишена какой бы то ни было смысловой нагрузки, содержания. Это явление называет­ся диалоголалией.

Потеря больными речевой задачи приводит к особенно выраженным расстройствам диалогической речи. Диало­гическая и монологическая речь являются производными предикативной функции речи, их нарушения характеризу­ют состояние этой функции. Монологическая речь онтоге­нетически является более высокой формой. Если для диа­логической речи сигналом служит вопрос, заданный со­беседником, то монологическая речь обусловлена такими факторами, как ситуация и ее влияние на запасы энграммированных речевых связей.

Расстройство развёрнутой повествовательной речи при старческом слабоумии встречается на более ранних этапах заболевания.

Типично постоянно прогрессирующее обеднение сло­варного запаса. По мере оскудения словарного запаса возрастает количество стереотипных оборотов, выполняющих роль служебных слов, — речь больных становится все более фрагментар­ной, инкогеррентной, превращается в непонятный набор слов, вербигерацию. В исходных состояниях старческого слабоумия функция речи как средства общения оказыва­ется разрушенной, речь этих больных сводится к невнят­ному бормотанию, в котором иногда удается уловить от­дельные слова, сочетания слогов.

При старческом слабоумии наблюдаются вербальные парафазии. Иногда это парафа­зии комплексного типа, когда слово заменялось близким в родовом отношении. Так, больная Б., рассказывая о сво­ем детстве, говорит: “Муж (вместо “отец”) меня воспи­тал”. Такого рода вербальные парафазии встречаются на более ранних стадиях заболевания. При резко выражен­ных амнестических расстройствах наблюдаются своеобраз­ные парафазии, когда необходимое слово заменяется сло­вами, характеризующими какие-либо свойства предмета — так, вместо “часы” больная говорит — “это временное”, вместо “карандаш”— “письменное”, вместо “катушка” — “нитки для шитья”. Пос­тепенно парафазические замены слов начинают носить все более случайный характер, и соответственно уменьша­ется способность больных замечать допущенные в речи ошибки и исправлять их.

На ранних этапах заболевания обнаруживается нару­шение номинативной функции речи. Для исследования но­минативной (обозначающей) функции речи проверяют воз­можность обследуемого называть предметы, их изобра­жение на рисунке. Для этого желательно использование рисунков различной степени сложности — реалистических, силуэтных, контурных, с перспективой и без нее, с вспо­могательными деталями и без них, таблиц Поппельрейтера. Исследование речи в этих случаях в какой-то степени совпадает с исследованием оптического гнозиса.

В начале заболевания при относительно верном на­зывании показываемых предметов отмечаются ошибки при назывании этих предметов по изображению. Степень испытываемых больными затруднений зависит от слож­ности оптико-пространственного восприятия и необходи­мости дополнить рисунок недостающими деталями. Так, значительно хуже воспринимаются рисунки с простран­ственной перспективой и лучше воспринимаются рисун­ки, выполненные как бы в одной плоскости. Значитель­ны затруднения больных при восприятии силуэтных ри­сунков.

Таким образом, можно полагать, что в нарушении но­минативной функции речи при простом старческом сла­боумии определенную роль играет оптико-гностическая не­достаточность, внешне напоминающая очаговую оптичес­кую агнозию и отличающаяся от последней меньшей вы­раженностью расстройств восприятия, их постепенным воз­никновением и нарастанием. Наряду с этим на более поз­дних этапах заболевания у больных старческим слабоу­мием отмечаются и явления амнестической афазии. Афазия – нарушение речи, возникающее при локальных поражениях коры левого полушария мозга и представляющее собой системное расстройство различных видов речевой деятельности.

Амнестическая афазия выявляется у больных простым старческим слабоумием при одновременном наличии пер­севераций.

Исходом нарушения номинативной функции речи при старческом слабоумии является абсолютная невозможность называния предметов при полной безуспешности подсказ­ки. Даже называемое обследующим слово больной не от­носит к реальному объекту.

Наряду с устной речью при подозрении на старческое слабоумие у больных обязательно исследуют письменную. Это исследование нужно повторять, так как именно срав­нение аграфических расстройств на различных стадиях за­болевания позволяет обнаружить некоторые их характер­ные особенности. С этой целью проверяют способность обследуемого писать произвольно, под диктовку, а также воспроизводить так называемые автоматизированные энграммы. При старческом слабоумии отмечается опреде­ленная последовательность расстройств письменной речи. Вначале ухудшается возможность произвольного письма, затем письма под диктовку и, наконец, списывания и воспроизведения автоматизированных энграмм. Если в нача­ле заболевания больные старческим слабоумием еще мо­гут писать под диктовку, обнаруживая при этом большое количество парафазий и заметные изменения почерка (бук­вы становятся угловатыми, деформируются), то впослед­ствии они не могут даже списывать и воспроизводить ав­томатизированные энграммы — стереотипно пишут одни и те же каракули, утратившие сходство с буквами.

Расстройства чтения, обнаруживаемые при старческом слабоумии, как и аграфические расстройства, отличаются неуклонной прогредиентностью. Вначале это нарушение понимания прочитанного. Чтение вслух производится автоматически. Появляются и становятся все более частыми паралексии, которые со временем больные перестают за­мечать и не исправляют даже при обращении их внимания на допущенные ошибки. Нередко при чтении слово заменяется другим, начинающимся с того же слога. Так, больная X. фразу “Начищенный самовар блестит как зо­лото” читает следующим образом: “Начищенный сахаром блестит как золото”. По мере нарастания расстройств чтения вербальные паралексии сменяются грубыми литеральными. Например, “лопата” читается как “латата”, “арбуз” — “арбув”, “бере­за” — “бразиня” и т.д. На поздних стадиях простого стар­ческого слабоумия буква как бы теряет свое сигнальное значение, больные утрачивают способность читать, не от­личают буквы от цифр и других знаков.

Часть больных сенильной деменцией доживает до стадии маразма. На этой стадии они почти неподвижны, безучастны, лежат в эмб­риональной позе, практически недоступны общению, рече­вому контакту. Сохраняются лишь некоторые жизненные биологические потребности.

Смерть чаще наступает в ходе интеркуррентных забо­леваний. От появления начальных признаков старческого слабоумия до летального исхода проходит 2—10 лет.