- •Синусит
- •Фарингит
- •Тонзиллит
- •Заглоточный абсцесс
- •Эпиглоттит
- •Ларингит
- •Бронхиолит
- •Острый трахеобронхит
- •Хроническое обструктивное заболевание легких
- •Пневмония
- •Стрептококковая пневмония
- •Стафилококковая пневмония
- •Постгриппозная пневмония
- •Пневмония, вызванная синегнойной палочкой
- •Абсцесс легких
- •1.Предварительный диагноз?
- •1. Ваш предварительный диагноз?
- •1.Предварительный диагноз?
- •1.Ваш предварительный диагноз?
Стрептококковая пневмония
Бета-гемолитические стрептококки группы А (по Лансфилду) вызывают пневмонию относительно редко. Сейчас обычно такая пневмония возникает, как осложнение гриппа, кори, ветряной оспы, коклюша, скарлатины.
Обычно внезапное начало, как при другой бактериальной пневмонии. Возникают лихорадка, одышка, кашель и боль в груди. Озноба может и не быть, что клинически отличает её от пневмококковой пневмонии, для которой чаще всего характерна вызывающая озноб бактериемия. Другая клиническая особенность - почти обязательное вовлечение плевры. На рентгенограммах грудной клетки отмечается «интерстициальная бронхопневмония» и обширный плевральный выпот. Развитие долевой пневмонии осложняется абсцедированием.
Диагностические критерии стрептококковой пневмонии
• внезапное развитие лихорадки, одышки, кашля и боли в грудной клетке;
• появление этих симптомов после перенесённой кори, коклюша, ветряной оспы, гриппа, фарингита, скарлатины;
• осложнение плевральным выпотом на ранней стадии заболевания;
• при окраске мокроты по Граму выявляются многочисленные цепочки грамположитель-ных кокков (не ланцетовидных и не дающих реакции набухания капсулы I);
• идентификация по Лансфилду - группа А;
• серологическое подтверждение: значительное увеличение титра антистрептолизи-на -О в динамике.
Лечение стрептококковой пневмонии Препарат выбора: пенициллин О (0,5 - 1.0 млн ЕД в/в каждые 4-6 часов).
Препараты резерва: цефалоспорины 1 - 2 поколений, азитромицин, клиндамицин.
Стафилококковая пневмония
Золотистый стафилококк вызывает 2% бытовых пневмоний и 10-15% внутрибольничных.
К группе высокого риска относятся грудные дети, ослабленные и пожилые люди, все госпитализированные больные (особенно с тяжелым истощением), пациенты после хирургического вмешательства, после эндотрахеальной интубации, больные с иммунодепрессией, больные с муковисцидозом (дети и молодые взрослые), а также наркоманы (особенно принимающие наркотики парентерально) и заболевшие гриппом.
Летальность - 30-40%.
Диагностические критерии стафилококковой пневмонии
• возможна первичная бронхогенная форма и вторичная септическая форма, обычно осложняющая послеоперационный период;
• аналогична пневмококковой пневмонии, но ознобы имеют тенденцию к рецидивам;
• постепенное повышение температуры, в 2-3дня; также постепенно нарастает одышка и боль в груди при вдохе;
• очевидные клинические проявления гнойного бронхита;
• тяжесть общего состояния вначале не коррелирует с относительно малым объемом поражения лёгочной ткани;
• вялое течение болезни указывает, скорее, на общий упадок сил, чем на благополучие;
• рентгенологически определяется двустороннее поражение легких, склонность инфильтратов к слиянию, увеличению объёма и появлению полостей, множественных и мигрирующих, без уровня жидкости;
• в мокроте вначале нет эластических волокон (свидетельства распада), множество ней-трофилов и редкие скопления кокков; вначале количество отделяемой мокроты непропорционально мало по сравнению с объемом поражения легочной ткани;
• в мокроте при окрашивании по Граму и при посеве обнаруживается золотистый стафилококк в вида редких грамположительных кокков ;ложноотрицательные результаты крайне редки;
• характерен высокий нейтрофнльный лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофиов;
появление лейкоцитопении и, особенно, нейтропенни - есть показатель иммунодефицитного состояния; надо быть готовым к молниеносному течению (3 5 суток) и осложнениям:
• температура тела достигает 400 С, состояние напоминает тиф;
• прогрессирует дыхательная недостаточность, нарастает цианоз, тахикардия с аритмией, сосудистая недостаточность;
• поражение легких тотальное с обеих сторон;
• даже при относительно благополучном течении надо быть готовым к прорыву гнойника в плевральную полость, лёгочному кровотечению, перикардиту, сепсису;
• если жизнь спасена, обратное развитие рентгенологических изменений затягивается на несколько месяцев с сохранением пневмофиброза и возможностью развития бронхоэктазов.
Прогноз и лечение
Высокая летальность может быть связана с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые имеются у большинства больных, хотя бурное течение с летальным исходом может быть у здоровых людей после перенесённого гриппа. Реакция на лечение медленная, поэтому выздоровление затягивается.
Большинство штаммов золотистого стафилококка продуцируют пенициллинаэу; кроме того, прогрессирует устойчивость к метициллину. Поэтому показано введение пенициллинов, не разлагаемых пенициллиназами: оксациллина или нафциллина внутривенно.
Основная альтернатива этим препаратам - цефалоспорины: цефалотин (по 2,0 г каждые 6 часов в/в), цефазолин (0,5-1,0 г в/в каждые 8 часов), цефуроксим (0,75 г в/в каждые 8 часов). При выборе цефалоспоринов лучше ориентироваться на 1-2 поколения, чем на 3-е.
Другая альтернатива - клиндамицин 0,6 г в/в каждые 6 часов (этот препарат эффективен против 95% штаммов).
Когда предполагается устойчивость к метициллину, - заранее отдать предпочтение ванкоми цину (1,0 г в/в каждые 12 часов).