Постгриппозная пневмония

(обычно после гриппа А)

Возбудители, этиология: пневмококк, золотистый стафилококк, гемофильная палочка (редко).

Диагностические критерии

• сразу или несколькими днями позже перенесённого гриппа:

• острое начало заболевания, лихорадка с ознобом, сухой болезненный кашель, боль на стороне поражения;

• синдром конденсации лёгочной ткани - изменение характера дыхания на стороне пора­жения, появление тупости при перкуссии, наличие крепитации в зоне усиленной бронхофонии и перкуторной тупости;

• воспалительный синдром -повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, белки ост­рой фазы воспаления»;

• рентгенологическое подтверждение синдрома конденсации лёгочной ткани;

• наличие в мазках мокроты грам(+) или грам(-) флоры;

• бактериологическое или серологическое выявление возбудителя.

Препарат выбора: ванкомицин (ванкоцин).

Препараты резерва: полусинтетические пенициллины, устойчивые к пенициллина-зам (диклоксациллин, клоксациллин, нафциллин, оксациллин, метициллин).

При выявлении гемофильной палочки возможно использование ампициллина-сульбактама, пиперациллина-тазобактама, тикарциллина-клавуланата или имипенема. При­менение амантадина и ремантадина для лечения бактериальной постгриппозной пневмо­нии не оправдано.

Внутрибольничная пневмонии

Возбудитель, этиология:  в первые дни пребывания в стационаре - грамположительная флора (золотистый стафилококк, эпидермальный стафи­лококк, энтерококки);

при длительном пребывании в стацио­наре - грамотрицательная флора (синегнойная палочка, клебсиелла, энтеробактеры, моракселла); анаэробы; атипич-ная флора.

Пневмония, вызванная синегнойной палочкой

Этиология

Правильнее говорить, что пневмония вызвана грамотрицательной флорой, поскольку «чисто» синегнойной инфекции нет. Обычно имеются ассоциации большинства энтеробактерий, среди ко­торых происходит колонизация клебсиеллой и синегнойной палочкой.

Всё, относящееся к пневмонии, вызваннойклебсиеллой, относится и к пневмонии, вызванной синегнойной палочкой. Данный возбудитель поражает сильно истощённых больных, особенно по­сле операций на грудной клетке.

Диагностические критерии пневмонии, вызванной синегнойной палочкой

• типичная бактериальная пневмония, возникающая у крайне ослабленного больного;

• на фоне длительного нерационального лечения антибиотиками, после операций на лег­кие и сердце, полостных операций, на фоне хронической инфекции лолости рта я при­даточных пазух носа. у ослабленных больных;

• окрашивание мокроты по Граму помогает в выявлении грамотрицательной флоры, но не позволяет морфологически уточнить конкретного возбудителя; белее тоумы посевы крови или плевральной жидкости;

• прогрессирующее ухудшение общего состояния на фоне традиционой антимикробной терапии;

• синдром конденсации лёгочной ткани (перкуторно, аускультативно рентгенологически) выражен хорошо;

• сравнительно быстрое появление тяжёлых осложнений: абсцедирование пневмонии, эмпиема плевры, септикопиемия;

• неэффективность проводимой традиционной антибактериальной терапии (поскольку синегнойная палочка устойчива к большинству антибиотиков).

Лечение

Препараты выбора: имипенем (меронем) + аминогликозиды (гемтамициц, амикацин, тобрамицин) или цефтазидим (фортум мироцеф) или цефоперазон или цефтизоксин или цефвпим (цефалоспорин 4 поколения).

Внимание ! При выявлении синегнойной палочки назначаются сразу два антибиотика, воздействующие на грамотрицательную флору - цефтазидим (фортум, мироцеф) + нетилмицин.

Препараты резерва: те же, а также ванкомицин (ванкоцин), метронидаэол, клиндамицин, спирамицин (ровамицин), цефуроксим (кетоцеф).

Внутрибольничная пневмония на фоне ЧМТ, интубации, длительного применения антибиотиков.

БЕЗ НЕЙТРОПЕНИИ

Возбудители, этиология: энтеробактерии, синегнойная палочка, золотистый стафило­кокк, легионелла, моракселла.

Препараты выбора: имипенем или пенициллины, активные в отношении псевдомо­над (пиперациллин, мезлоциллин) + аминогликозиды (нетилмицин, тобрамицин) или ципрофлоксацин (ципробай).

Препараты резерва: фторхинолоны + аминопенициллны (амоксициллин, амокси­циллин с клавулановой кислотой, ампициллин-сульбактам).

При выявлении золотистого стафилококка - ванкомицин (ванкоцин).

Возможен респираторный дистресс-синдром: госпитальная пневмония + прогрессирую­щий фиброз лёгких. Это проявляется высокой лихорадкой, появлением новых инфильтра­тов в лёгких, лейкоцитозом, гнойным характером мокроты. Если с помощью открытой био­псии лёгких подтверждён диагноз фиброэирующего альвеолита - показано применение КСТ в высоких дозах.