Абсцесс легких

Так обозначают локальную полость с гноем, образовавшуюся вследствие некроза лёгоч­ной ткани и окружённой зоной пневмонита. Сходный характер абсцесса имеет «гангрена лёгких», но у последней не локальный, а диффузный характер поражения. Абсцесс лёгких бывает гнилостным (вызывается анаэробными бактериями) или негнилостным (вызывается как анаэробными, так и аэробными микроорганизмами). Этиология

Чаще всего абсцесс лёгких возникает вследствие аспирации инфицированного материа­ла из верхних дыхательных путей, что может происходить в бессознательном состоянии больного, а также при сильном алкогольном опьянении или при поражении центральной нервной системы. Это же может быть при общем наркозе, или же при избыточном примене­нии седативных средств. Этому чрезвычайно способствуют заболевания перидонта. Инфи­цирование происходит анаэробными микроорганизмами. Синергично с анаэробами может действовать аэробная флора носоглотки, а также грибы.

Другие причины абсцесса:

• осложнение пневмонии, вызванной палочкой Фридлендара, золотистым стафилокок­ком, гемолитическим стрептококком, лвгионеллой или гамофильной палочкой;

• осложнение пневмонии на фоне иммунодефицитного состояния; в этом случае причи­ной инфицирования легких могут быть атипичные микобактерии (птичий тип, канзасский тип), нокардия, грибы (аспергиллы, криптококки) и грамотрицательные бактерии, упо­мянутые выше;

• занос инфицированною эмбола в лёгочную ткань при подострен септическом эндокардите;

• распространение на лёгкое абсцесса из поддиафрагмального пространства (амебный процесс печени, эхинококкоз печени);

Патологическая анатомия, патогенез

Обычно абсцесс лёгких - единичный; если абсцессы множественные - то обычно на од­ной стороне. Абсцессы аспирационного происхождения локализуются преимущественно или в верхнем сегменте нижней доли (6 сегмент), или в заднем сегменте верхней доли (2 сег­мент) - это совпадает с преимущественной локализацией легочного туберкулёза.

Абсцесс вследствие заноса инфицированного эмбола или вследствие бронхиальной об­струкции начинается как некроз пораженного бронхолёгочного сегмента. При септическом эндокардите трёхстворчатого клапана возможна гематогенная эмболизация и множествен­ные абсцессы лёгких. Это же может быть у инъекционных наркоманов. Возбудителями яв­ляются или зеленящий стафилококк, или золотистый стафилококк.

Как правило, абсцесс лёгких прорывается в бронх, что обычно и делает возможной кли­ническую диагностику. При этом почти одномоментно откашливается большое количество гнойной мокроты. Прорыв в плевральную полость приводит к эмпиеме плевры, что значи­тельно ухудшает прогноз заболевания. Прорыв абсцесса в сосуд, с одной стороны, может стать причиной сильного кровотечения, а с другой, - может привести к вторичному абсцессу мозга, если эмболы по легочным венам попадают в артериальную систему крови.

Энергичные попытки дренирования абсцесса могут привести к обширной бронхогенной диссеминации гноя с диффузной пневмонией и развитием респираторного дистресс-синдрома. Диагностические критерии

• начало болезни как острое, так и постепенное; ранние симптому те же, что и при пнев­монии: лихорадка, кашель с мокротой (или без нее), общее недомогание;

• в отличие от пневмонии лихорадочный период затянут по времени, положительной ди­намики на проводимую терапию нет; интоксикация нарастает; в мокроте могут отме­чаться прожилки крови; общее состояние становится очень тяжёлым, а в некоторых случаях появляется гнилостный запах, что значительно облегчает диагностику, указы­вая на анаэробную флору;

• выраженный упадок сил и лихорадка достигают максимума; возможно присоединение болей в грудной клетке, что указывает на поражение плевры;

• отхождение мокроты «полным ртом» и временное улучшение общего состояния: в этом случае диагноз абсцесса лёгких становится очевидным;

• при сравнительной перкуссии лёгких до отхождения мокроты возможно определение уча­стка притупления звука, над поверхностью которого обычно определяется при аускультации лёгких ослабленное дыхание с мелко- и среднепузырчатыми влажными хрипами

• на рентгенограмме в ранние сроки можно видеть сегментарное или долевое уплотне­ние (при этом об абсцессе не думают), после отхождения мокроты (то есть после про­рыва абсцесса в бронх) появляется полость с уровнем жидкости;

• морфологическую структуру абсцесса лёгких следует уточнить с помощью компьютер­ной томографии (или обычных томограмм).

Этиологическая диагностика абсцесса лёгких

• мазки и посевы мокроты производят для обнаружения бактерий, грибов и микобактерий;

• для выявления анаэробных бактерий необходим материал, полученный путём транстрахеальной или трансторакальной аспирации, либо путём фибробронхоскопии с при­менением браш-биопсии;

• посевы крови на стерильность, особенно в момент озноба.

Абсцесс легких имитируют:

• бронхоэктазы;

• распадающийся бронхогенный рак;

• эмпиема плевры в связи с бронхопульмонарным свищом;

• инфицированная легочная булла или воздушная киста:

• силикотический узел с центральным некрозом;

• грануломатоз Вегенера. Прогноз и лечение абсцесса лёгких

Быстрое и полное излечение возможно только при применении адекватной антибактери­альной терапии. Возможность выздоровления без хирургического вмешательства существует.

Лечение абсцесса лёгких следует начинать не эмпирически, а зная возбудителя и его чувствительность к АБП.

Препарат выбора - клиндамицин (вначале по 600 мг в/в 3 раза в день, затем по 300 мг внутрь 4 раза в день).

Препарат резерва - пенициллин (2-10 млн ЕД в/в в сутки), а затем пенициллин V (500-700 мг внутрь 4 раза в день). Пенициллины лучше сочетать с метронидазолом (по 500 мг внутрь 4 раза в день).

Если доказано, что возбудителем являются грамотрицательные бактерии или золотис­тый стафилококк, выбор АБ зависит от чувствительности микроорганизмов к АБ.

Лечение проводят до разрешения пневмонита и ликвидации полости, на месте которой должен быть лишь небольшой стабильный остаточный очаг, тонкостенная киста или чистое лёгочное поле. Для этого требуется несколько недель (или даже месяцев). При этом анти­биотик применяют перорально в амбулаторных условиях.

Полезно при лечении использовать постуральный дренаж, но не забывать о возможнос­ти затекания гноя в чистые бронхи. Возможно производить лечебную бронхоскопию с аспи­рацией гноя.

Вопросы и ситуационные задачи для закрепления знаний

Ситуационная задача № 1 Больная 52 лет, жалуется на одышку, кашель с мокротой зеленоватого цвета, слабость, потливость. Считает себя больной в течение многих лет. Болезнь протекала волнообразно, вначале с редкими, а затем с более частыми обострениями. В последнее время ухудшился аппетит, заметила похудание, усилилась одышка. При осмотре отмечено укорочение перкуторного звука на верхушке правого легкого. Здесь же прослушивается резко ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком, скудные сухие хрипы. Над нижними отделами легких дыхание ослаблено, вдох удлинен. Границы сердца определяются неотчетливо из-за коробочного оттенка. Анализ крови: эритроциты – 3,5х1012, гемоглобин – 100 г/л, лейкоциты – 9,0х109, палочкоядерные – 2, сегментоядерные  – 82, лимфоциты – 10, моноциты – 6, СОЭ – 30 мм/ч. Анализ мочи: без патологии. В анализе мокроты большое количество лейкоцитов, эластические волокна. Однократно обнаружены БК методом Циля-Нильсона.

1. Составить дифференциально-диагностический ряд. 2. Обосновать предварительный диагноз. 3. Составить план дополнительного обследования.

Ситуационная задача № 2

Больной М, 57 лет поступил в клинику с жалобами на кашель, с мокротой, иногда с прожилками крови, слабость, потливость, повышение температуры тела по вечерам до 37.5гр. С. В анамнезе: дважды в течение 3 месяцев больной госпитализировался в терапевтический стационар с диагнозом: правосторонняя пневмония. После курса антибиотикотерапии выписывался домой со значительным улучшением состояния. При осмотре: состояние средней тяжести. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, перкуторно справа отмечается притупление перкуторного звука, отсутствие голосового дрожания, ослабление дыхательных шумов. При рентгенологическом исследовании отмечается расширение тени корня правого легкого, ателектаз верхней доли правого легкого.