Тонзиллит

Тонзиллит - воспаление миндалин, чаще всего нёбных. Различают их острое и хрониче­ское воспаление.

Острый тонзиллит - острое инфекционное заболевание с преимущественным пораже­нием нёбных миндалин. Чаще принято называть это заболевание ангиной. Воспалительный процесс при ангине может локализоваться не только в нёбных миндалинах, но и в Других скоплениях лимфаденоидной ткани глотки - в язычной, глоточной миндалинах, боковых ва­ликах, а также в области гортани. Заболеванию, в основном, подвержены дети дошкольно­го и школьного возраста, а также взрослые в возрасте до 40 лет.

Для ангины характерны выраженные сезонные подъёмы заболеваемости в весенне-осенний периоды года.

Возбудители, этиология: стрептококки групп А, С, С; вирусы (в том числе Эпштейна-Барр, герпес-вирус человека, тип 6); коринебактерии; стафи­лококк. Обычно в виде ассоциаций. Диагностические критерии

В клинической картине выделяют ангину катаральную, лакунарную, фолликулярную и язвенно- плёнчатую.

Катаральная ангина:

• обычно начинается с появления сухости, саднения, першения в глотке;

• в течение первых суток присоединяется боль в горле при глотании;

• температура тела у детей может повышаться до 38 ⁰С, а у взрослых обычно субфебрильная. Другие общие признаки заболевания: головная боль, общая слабость, разби­тость - выражены нерезко;

• при осмотре глотки выявляется умеренная припухлость и гиперемия небных миндалин и прилегающих участков нёбных дужек.

Фолликулярная и лакунарная ангины:

• острое начало заболевания с ознобом, повышением температуры тела до 39-40 ⁰С;

• выраженные признаки интоксикации: общая слабость, головная боль, потливость, ло­мота в суставах и пояснице;

• увеличение регионарных лимфатических узлов;

• воспалительным синдром выражен (лейкоцитоз до 20-25 х 10⁹ /л крови, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ до 40-45 мм в час, появление белков «строй фазы воспаления»);

• при фарингоскопии - выраженная гиперемия и припухлость нёбных миндалин и приле­гающих участков мягкого нёба и нёбных дужек; при фолликулярной ангине видны на­гноившиеся фолликулы в виде мелких пузырьков желтовато-белого цвета, просвечива­ющие сквозь слизистую оболочку; при лакунарной ангине образуются желтовато-бе­лые фибринозные налёты в устьях лакун, а затем, сливаясь, покрывают всю поверх­ность миндалин. Этот налёт легко снимается шпателем.

Лакунарную ангину следует дифференцировать с дифтерией. Наиболее часто диагностичес­кие ошибки бывают при локализованной дифтерии ротоглотки - самой распространной форме дифтерийной инфекции.

Дифтерия ротоглотки (локализованная):

• начало острое с повышением температуры тела до 38-39 ⁰С, боли в горле;

• общая интоксикация - головная боль, недомогание, снижение аппетита, адинамия;

• кожа лица бледная, несмотря на высокую температуру тела (при лакунарной ангине имеется лихорадочный

румянец на щеках, яркие сухие губы):

• при фарингоскопии - отёчность миндалин и нёбных дужек, неяркая гиперемия с цианотичным оттенком, в

глубине лакун (при островчатой форме) и на выпуклой поверхности миндалин (плёнчатая форма) имеются

налёты;

• типичный дифтерический налёт в виде плёнки серовато-белого или желтовато-серого цвета появляется к концу вторых суток болезни; плёнка толстая, удаляется с трудом, не растирается на предметом стекле, тонет в сосуде с жидкостью; после удаления плёнка повторно формируется на месте снятой;

• результаты бактериологического исследования мазков на наличие папочек Леффлера. Больные с дифтерией или с подозрением на дифтерию подлежат незамедлительный гос­питализации в инфекционный стационар; в санэпидстанцию дается экстренное извещение.

Лечение катаральной, фолликулярной и лакунарной ангины

Режим домашний, постельный. При необходимости госпитализации - инфекционный стационар. Антибактериальная терапия. Препараты выбора:

• азитромицин (Сумамед) - взрослые: по 500 мг 1 раз в сутки внутрь в течение 3 суток; дети: по 10 мг/кг массы тепа 1 раз в сутки внутрь в течение 3 суток;

• или спирамицин (ровамицин) - взрослые: 6 млн. МЕ в сутки в два приёма внутрь в течение 5-7 дней; дети весом более 20 кг: 1,5 млн. МЕ на 10кг веса в день в 2-3 приема. Препарат резерва - эритромицин.

Назначают аспирин (по 0,5 г Зраза в сутки), димедрол (по 0,05т 2раза в сутки), обиль­ное витаминизированное питьё.

Флегмонозная ангина

- острое гнойное воспаление околоминдальной клетчатки. Обычно ос­ложняет лакунарную или фолликулярную ангину.

Возбудители, этиология: гноеродные кокки (стрептококки группы А, стафилококк, гонококк).

• одностороннее осложнение катаральной, лакунарной или фолликулярной ангины в ви­де появления резкой боли в горле при глотании, что заставляет больного отказаться от приёма пищи;

• нарастание выраженных признаков интоксикации, головной боли, общей слабости;

• частые ознобы;

• голос гнусавый;

• обильное слюнотечение, неприятный запах изо рта;

• воспалительный синдром выражен - нарастает нейтрофильный лейкоцитоз, повыше­ние СОЭ, белки «острой фазы воспаления»;

• выраженная реакция регионарных лимфатических узлов;

• резкая гиперемия и отёк мягкого нёба; нёбная миндалина на стороне поражения сме­щена к средней пинии и книзу.

Гнойник может формироваться как в клетчатке около миндалины, так и в самой минда­лине. В последнем случае его объем небольшой. При «созревании» гнойника наблюдается выпячивание его стенки, которая становится тонкой. Вскрытие гнойника (самостоятельное или хирургическое) заметно улучшает общее состояние заболевшего.

При гонококковой этиологии абсцесса возможно изъязвление слизистой оболочки. В гное громадное количество лейкоцитов и гонококков - форма боба, внутриклеточное рас­положение и грамотрицательная окраска. Более надёжно определить титр антигонококко­вых антител в сыворотке крови (пик титра на 14-й день болезни и затем - снижение).

Лечение флегмонозной ангины

Препараты выбора для эмпирического лечения - полусинтетические пенициллины, устой­чивые к пенициллиназам: диклоксациллин, клоксациллин, нафциллин, оксациллин, метиллин. Препараты резерва - цефалоспорины 2 и 3 поколения. При выявлении гонококка - цефтриаксон (роцефин) - однократно в/м 250 мг. Если в течение 3 дней выпячивание миндалины и асимметрия мягкого нёба не прохо­дят, а боли при глотании и другие симптомы держатся, надо полагать, что наступает аб-сцедирование флегмоны, то есть формируется паратонзиллярный абсцесс. Сформиро­вавшийся абсцесс полагается вскрыть, для чего больного следует направить к оториноларингологу.

Язвенно-плёнчатая ангина Симановского-Плаута-Венсана

Возбудителем заболевания является симбиоз веретенообразной бактерии и спирохеты полости рта. Болезнь, как правило, развивается у людей с резким снижением защитных сил организма, страдающих гиповитаминозами С и группы В, иммунодефицитом, некоторыми ин­токсикациями, и характеризуется преобладанием в воспалительном процессе явлений не­кроза, что не характерно для банальной ангины.

Диагностические критерии

• протекает почти без нарушения общего состояния организма: температура тепа субфебрильная или нормальная, глотание малоболезненно; беспокоит неприятный запах изо рта, чувство инородного тела в горле; наличие припухлости в зачелюстной области с

одной стороны;

• нёбная миндалина с одной стороны увеличена, в центре неё - некротический налёт бе­ловато-сероватого цвета, под ним - язва;

• малоболезненные увеличенные лимфатические узлы за углом нижней челюсти. Необходимо дифференцировать со злокачественной опухолью миндалины и твёрдым шанкром (первичный сифилис), для чего следует незамедлительно направить больного к специалисту-оториноларингологу.

Хронический тонзиллит

Хронический тонзиллит чаще встречается у детей, редко у лиц старше 60 лет. Среди разнообразных бактерий, вегетирующих в небных миндалинах, в развитии хронического тон­зиллита доминирующее значение придают ассоциациям гемолитического стрептококка группы А, стафилококка, аденовирусов и грибков. Определенная роль принадлежит токсоплазмам. Развитию заболевания способствуют: наличие кариозных зубов, гнойные синуситы, затруднение носового дыхания, а также нерациональное питание, охлаждение организ­ма, неблагоприятные климатические условия и условия труда.

Хронический очаг инфекции в миндалинах имеет существенное значение в генезе многих заболеваний и патологических состояний, в частности, ревматизма, тиреотоксикоза, гломерулонефрита, сепсиса и ряда заболеваний кожи - экземы, псориаза, а также системных за­болеваний соединительной ткани. Длительная тонзилогенная интоксикация может способ­ствовать развитию иммунных нарушений.

Различают две клинические формы хронического тонзиллита - компенсированную и декомпенсированную. При первой имеются лишь местные признаки хронического воспаления миндалин без выраженной общей реакции организма. Вторая форма характеризуется не только местными признаками, но и такими симптомами декомпенсации, как рецидивы ангин, паратонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов, а также различных упоминаемых выше па­тологических реакций со стороны отдалённых органов.

Диагностика хронического тонзиллита, как правило, не представляет затруднений для ЛОР-специалиста: отмечаются гиперемия нёбных дужек, рубцовое изменение и уплотне­ние миндалин, валикообразное утолщение краёв нёбных дужек, наличие Рубцовых спаек между миндалинами и нёбными дужками, а в лакунах обнаруживаются гнойные пробки или жидкий гной. Нередко отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов.

Ведущая роль в санации глотки, выбору консервативного или хирургического лечения хронического тонзиллита принадлежит специалисту-оториноларингологу.