Огляд літератури

РОЗДІЛ 1. СУЧАСНИЙ СТАН ДОСЛІДЖЕНЬ В ОБЛАСТІ ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ПАРОДОНТУ ТА МОЖЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ ЛІКАРЬСКОЇ РОСЛИННОЇ СИРОВИНИ ДЛЯ ЙОГО ЛІКУВАННЯ.

1. Етіологія і морфофункціональні особливості запальних захворювань пародонту

Запальні захворювання пародонту є багатофакторної патологією. Переважання одного з факторів є пусковим механізмом у виникненні та розвитку патологічних змін у тканинах пародонта [26]. Вплив місцевих факторів і їх вплив , зміна загального стану на фоні змін реактивності організму - основна причина розвитку запально- дистрофічних захворювань пародонту. При цьому важливу роль грають мікроорганізми, які викликають деструкцію тканин пародонта, включаючи і кісткову тканину альвеол. Цілісні мікроорганізми або їх фрагменти проникають в ясна через епітелій борозенки або кишені на різну глибину аж до поверхні альвеолярної кістки. Мікробний наліт покриває зуб і місце з'єднання емалі з тканинами ясен, що викликає важкі запальні захворювання слизової оболонки порожнини рота. У функціональному відношенні мікроорганізми зубного нальоту можна розділити на 2 групи:

1) Карієсогенні мікроорганізми, такі як Streptococcus mutans, Lactoba cillus acidophil та ін;

2) мікроорганізми, що здатні викликати захворювання пародонту, серед яких найбільш патогенними є Streptococcus sanguis, а також Streptococcus uteris, Villanelle parvulla, Rothay dentacariosa, Capnocytophaga ochracea, Proprionibacterium acnes, Actinomyces виссосус, Porphyromonas gingivalis, Praevotella intermedia, Veilonella alcoleuscens, Fusobacteriae, Spirochetes.

Виявлені прямі і непрямі механізми , які викликали зміни в яснах і прогресуючу деструкцію сполучної тканини пародонту. Важливу роль у виникненні запальних захворювань пародонту (гінгівіти , пародонтити) грає зубний наліт і зубний камінь, який формується в результаті звапніння зубного нальоту [12] .

Можна зробити висновок що, розвиток патогенної мікрофлори обумовлено поганою гігієною ротової порожнини, порушенням оклюзійних співвідношень зубних рядів, неадекватним протезуванням, зниженням імунологічних показників та іншими факторами. Проте усунення несприятливих факторів у ротовій порожнині не завжди можливо і тому може тривати мікробна колонізація тканин пародонта і прогресувати запальний процес[14] .

Досягнення медицини, в тому числі теоретичної науки останніх десятиліть, внесли значний внесок у вдосконалення уявлень про тонких патогенетичних механізмах запалення і захворювань пародонту.

У силу специфіки локалізації запального процесу в пародонті симптоматика, що розвивається на його основі нозологічних форм характеризується певними особливостями. У той же час їй притаманний і ряд ознак, спільних для всіх запальних захворювань. Клінічні симптоми хронічного запального процесу в пародонті відображають особливі риси патогенезу.

Ряд важливих симптомів запалення в пародонті пов'язаний з сосудистими розладами - почервоніння, набряклість і кровоточивість ясен.

Гіперемія. Почервоніння слизової оболонки ясен, обумовлене гіперемією, зазвичай для гострого гінгівіту і загострення хронічної його форми [30] . Гіперемія, або повнокров'я кровоносних судин, розвивається при запаленні внаслідок дилатації судин капілярної мережі, при цьому зростає доставка крові до ураженої ділянки. Тривала вазодилатація і типове для неї уповільнення кровотоку на тлі венозної гіперемії клінічно проявляються ціанотичною забарвленням ясна.

Набряк. При наявності даного симптому відбувається збільшення обсягу ясна зазвичай на тлі загострення хронічного запалення в пародонті. Набряк пов'язаний з виходом рідини, плазмових білків, а потім і клітинних елементів за межі судинних стінок в результаті порушення їх проникності та підвищення осмотичного і онкотичного тиску.

Кровоточивість ясен. Цей симптом є найбільш раннім і безпомилково вказує на розвиток в пародонті запального процесу. Патогенез цього симптому пов'язаний з наростаючим при запаленні пошкодженням судинних стінок. Вирішальну роль відіграють порушення проникності мембран розширених мікросудин і ламкість їх стінок.

Для оцінки інтенсивності протікання симптому кровоточивості ясен використовують індекс Мюллемана в модифікації Коуелла.

Біль. Джерелами больової імпульсації при запальних захворюваннях пародонту можуть служити зуби і запалені ясна. Гіперестезія зубів при оголенні їх шийок / коренів на тлі активно поточного запального процесу в пародонті - явище звичайне. Вона пов'язана з розкриттям дентинних трубочок і розвитком в них гідродинамічних реакцій, а також із зміною осмотичного і онкотичного тиску в дентинній рідини [12,13].

Пародонтальна кишеня. Пародонтальна кишеня (ПК ) - один з прихованих симптомів ЗЗП, утворення якого визнається сьогодні тим Рубіконом, який відокремлює цю нозологічну форму захворювання від попереднього йому хронічного гінгівіту. Клінічно формування ПК починається з поглиблення зубодесневой борозни. Слід зазначити , що в патогенезі деструктивних процесів в пародонті, в тому числі у формуванні пародонтального кишені, мають значення мікробна бляшка і зубний камінь.

Встановлено, що між глибиною пародонтальної кишені і стадією пародонту існує прямий взаємозв'язок. У зв'язку з цим, показники глибини ПК використовують в клініці для визначення тяжкості (ступеня) пародонту. У той же час відомо, що існуючі методи вимірювання глибини ПК вкрай недосконалі, тому дані, отримані за допомогою цих методів, використовувати при визначенні стадії захворювання слід з обережністю.

Патологічна рухливість зубів. Цей симптом прямо пов'язаний з процесами ушкодження , що розвиваються на тлі активно поточного запального процесу в периодонтальній зв'язці і навколишньому її проміжному речовині.

Оголення коренів зубів. Це явний клінічний симптом активного запально- деструктивного процесу в пародонті. Розвиток оголення коренів зубів при запальних процесах в пародонті прямо пов'язано з руйнуванням опорних тканин зуба і спадом їх обсягу [53].

Стан гігієни порожнини рота. Ці показники, які визначаються за допомогою відповідних індексів, відносяться не до симптомів, а до області кількісної оцінки етіологічного по відношенню до запалення в пародонті мікробного фактора. Клінічні експерименти переконливо підтверджують супутні процесу утворення зубного нальоту (мікробної бляшки) і динаміки запалення в пародонті, що починається з типової клінічної картини гінгівіту та перехідний з часом в пародонт [18, 22] .

2. Сучасні підходи до лікування та профілактики запальних захворювань порожнини рота

Принципи лікування запальних захворювань пародонту тісно пов'язані з уявленнями про причини виникнення механізмі розвитку запалення в тканинах пародонту. Пародонтоз возникає внаслідок впливу загальних і місцевих факторів, зниження стану місцевих механізмів захисту ротової порожнини, супроводжується порушенням метаболізму, зниженням бар'єрної функції, як тканин пародонту, так і всього організму в цілому. Вплив на патогенетичні ланки запального процесу в пародонті включає засоби медикаментозного, ортопедичного характеру, використовуються фізичні і хірургічні прийоми [15, 18, 72] .

Лікування має бути комплексним і максимально індивідуалізованим. Це пов'язано з особливостями організму, агресивністю мікробного середовища в порожнині рота і сприяє постійному пошуку, розробки та вдосконалення засобів захисту та полегшення перебігу запального процесу [58].

Комплексне лікування включає в себе застосування загальних і місцевих лікувальних заходів. Основними завданнями загального лікування є: стимуляція реактивності організму, протизапальна і десенсибілізуюча терапія, загальнозміцнююча фізіотерапія [67].

Розкривається широкий спектр різних видів мікроорганізмів провокують захворювання пародонту при виділенні патогенних мікроорганізмів з пародонтальних кишень. У лікуванні ЗЗП одним з основоположних принципів є використання антибіотиків широкого спектру дії з метою загальної санації порожнини рота: тетрацикліни, макроліди, цефалоспорин, лінкоміцин, олеандоміцин, рондоміцін, роваміцин. Найбільш ефективними в лікуванні пародонтиту вважаються антибіотики групи макролідів (еритроміцин, олеандоміцин), рондоміцін, ерициклін і лінкоміцин [50, 51]. Нерідко ефективність антибіотикотерапії підвищується за рахунок комбінування антимікробних засобів з вітамінами, ферментами, нестероїдними протизапальними засобами [25, 41] .

Однак багато хто з цих препаратів дають лише тимчасовий позитивний ефект. Припинення лікування антибіотиками нерідко веде до відновлення патогенної мікрофлори. Тому їх доцільніше використовувати при захворюванні пародонту, що протікає у вигляді абсцедування, при вираженій гнійної ексудації з кишень і перед хірургічним втручанням [61] .

В даний час існують антибіотикостійкі штами стафілококів, що з'явилися внаслідок ослаблення антигенного впливу гальмуванням процесів імуногенезу. Літературні дані в останні роки вказують на той факт, що дія антибіотиків стала менш ефективною, місцеве застосування антибіотиків у стоматології обмежено [31]. Тому вибір антибактеріальної терапії є досить складним завданням [56, 21].

Незважаючи на широкий арсенал засобів для лікування ЗЗП, поява на фармацевтичному ринку практично будь-якого нового препарату не залишається непоміченим в пародонтології [53, 72] . Подібний інтерес до нових медикаментів пояснюється відсутністю лікарських форм, що повністю задовольняють вимогам, як по ефективності впливу, так і по зручності застосування.

Поряд з антибіотиками досить широке поширення отримали препарати метронідазолу, а саме «Метрогіл - дента». Він являє собою гель, що містить метронідазол і хлоргексидин, вони входять до складу в різних концентраціях [16, 31]. До позитивних якостей лікарської форми відносяться приємний, освіжаючий смак, хороша розчинність у воді. Висока плинність препарату сприяє заповненню пародонтальних кишень і відтоку ексудату [48]. Він ефективний при лікуванні анаеробних інфекцій, викликаних негазоутворюючими анаеробами (анаеробні пептострептококки, бактеріоіди, пептококи, клостридії) [72] . До нього чутливі фузіформні бактерії, спірохети; він пригнічує активність найпростіших, в тому числі трихомонад, дизентерійної амеби і лямблій роду Giardia [22]. Одним з найважливіших переваг «Метрогіл - дента» є можливість створення точної концентрації активних речовин у місцях найбільшого скупчення пародонтопатогенної флори. Численні дослідження вітчизняних і зарубіжних авторів свідчать про високу ефективність «Метрогіл - дента» при проведенні місцевої протизапальної терапії ЗЗП . Препарат можуть наносити на ясенний край, вводити в пародонтальні кишені або застосовувати у вигляді полоскань [60].

Однак результати останніх досліджень говорять про те, що бактеріостатіческій і бактерицидний ефекти «Метрогіл - дента » залежать як від тяжкості ураження пародонту, так і від концентрації метронідазолу в препараті. Гель «Метрогіл - дента» містить 1% метронідазолу, рекомендується застосовувати після завершення активного лікування, тобто в якості підтримуючої терапії. Виражений бактерицидний ефект «Метрогіл - дента» спостерігається тільки при великій концентрації метронідазолу - 25 %, тому дану лікарську форму доцільно застосовувати тільки в умовах стоматологічних установ [48].

Місцеве застосування слабких антисептиків значно змінює мікрофлору порожнини рота в кількісному відношенні. Кількість грамнегативних бактерій знижується в 3-4 рази з наступним відновленням протягом 3-6 місяців. При застосуванні цього антисептика на 80-90 % зменшується кількість патогенної мікрофлори, индуцуючий карієс і ЗЗП в порожнині рота.

Є дані про зменшення кількості мікроорганізмів в зубному нальоті в два рази при використанні 0,2 % розчину хлоргексидину [59]. Його використовують для полоскання порожнини рота протягом двох хвилин. З успіхом використовується розчин хлоргекседину для ротових ванночок після чищення зубів протягом 1 -2 хвилин і промивання ясенних кишень. При тривалому застосуванні хлоргексидин сприяє десквамації епітелію в порожнині рота, зміни смакової чутливості. Але його застосування на практиці утруднено через неприємного смаку [2, 59].

Найбільш виражений терапевтичний ефект полівітамінних препаратів, а також препаратів рослинного походження, що містять природні суміші вітамінів, мікроелементів і різних біологічно активних речовин [43, 45, 62].

Медикаментозне лікування хворих з запальними захворюваннями пародонту вимагає тривалої підтримки достатньої високої терапевтичної концентрації медикаментів при впливі на уражені ділянки пародонту. Це досягається іммобілізацією лікарських речовин з використанням різного роду носіїв. Можна використовувати нерозчинні або розчинні препарати, які довго зберігають високу концентрацію діючої речовини [59]. Препарат «Амісорб» застосовується у вигляді аплікацій на пародонтальні кишені, але він ефективний тільки в комплексному застосуванні для лікування ВЗП [71].

З метою проведення ремінерализуючої терапії використовують аплікації калійвмісних розчинів. Альтернативою традиційним кальцій препарати є включення сполуки кальцію до складу біорозчинних плівок.

Для лікування хронічного генералізованого пародонтиту, а також різних форм анаеробної інфекції широко використовуються похідні імідазолу - група нітромідазола (метрогіл, прапори). Однак при пероральному застосуванні нітромідазола дуже часто виникають побічні ефекти у вигляді дисфункції шлунково-кишкового тракту, запаморочень і головного болю, тому слід враховувати його високу гепатотоксичність. Перераховані лікарські засоби малоефективн , так як вони впливають лише на частину мікрофлори і не завжди створюють високу концентрацію в ясенної рідини пародонтальної кишені [36].

Більшість лікарських препаратів мають побічні реакції, надають подразнюючу дію на слизову оболонку при пероральному прийомі, можуть забарвлювати зуби, пломби, створюють певні дискомфортні відчуття в порожнині рота і можуть надавати токсичну дію на організм. Більшість антибактеріальних лікарських препаратів для лікування ЗЗП використовуються у вигляді полоскань, аплікацій, у формі мазі та ін. Основним їх недоліком є те, що вони пригнічують як патогенну, так і стабілізуючу мікрофлору. У результаті клінічна ефективність лікування запального процесу антибактеріальними засобами нетривала, так як після закінчення впливу знижується колонізаціонна резистентність тканин, і патогенна мікрофлора починає розвиватися знову [60, 61] .

Одним з додаткових методів в комплексному лікуванні запальних захворювань пародонту є використання засобів індивідуальної гігієни. Доведено сприятливий дію багатьох зубних паст на зуби і тканини пародонту, що містять біологічно активні речовини лікарських рослин.

У профілактиці та лікуванні захворювань пародонту досить ефективними є зубні елексири, що містять екстракти лікарських рослин. Так, «Осинка», «Елам», «Весна», «Фітодент» та ополіскувачі «Полігон - Мірта», «Морська зірка » містять мідне похідне хлорофілу, екстракт ромашки, кору осики, масло чайного дерева. Клінічні спостереження, експериментальні та лабораторні дослідження підтверджують вплив природних біологічно активних речовин і насамперед природних антиоксидантів на трофіку, мікроциркуляцію, резистентність і загоювальність тканин порожнини рота, а також на нормалізацію процесів агрегації і дезагрегації тромбоцитів крові, що призводить до зменшення кровоточивості ясен при пародонтиті.

Застосування зубної пасти «Рагadontах», що містить витяжки 8 лікарських трав, в 2 рази скорочує період інтенсивності лікування загострившигося генералізованого пародонтиту.

Слід підкреслити, що особливо ефективні в терапії запальних захворювань пародонту, лікарські форми, що містять синтетичні антимікробні засоби, які, однак, при тривалому впливі на організм часто проявляють небажані або побічні дії: резистентність збудників інфекції, зміна імунологічної реактивності організму, алергічні реакції, токсичність. Цих наслідків можна в багатьох випадках уникнути, більш широко впроваджуючи в практику пародонтології лікарські засоби рослинного походження, які більш безпечні, полівалентні і придатні для тривалого застосування [71].

Тому, як і раніше залишається актуальним і перспективним напрямком фармацевтичної технології розробка антимікробних лікарських засобів рослинного походження. Використання при лікуванні лікарських рослин має виражений позитивний клінічний ефект на тканини пародонту з мінімальним побічним впливом і забезпечує детоксикацію, не завдаючи шкоди організму [35, 58].

Лікарські рослинні засоби знаходять широке застосування при лікуванні захворювань даної патології, вони мають широкий спектр лікувальної та профілактичної дії, здатні швидко усувати симптоми загострення, надають кровоспинну, протизапальну, регенеруючу і загальнозміцнюючу дію [43].