5.Особенности болевого синдрома при язвенной болезни и его зависимость от локализации язвы в желудке или 12перстной кишке.

Болевой синдром. Возникновение боли связано с приемом пищи. Для язвы желудка характерны “ранние” боли, т.е. прием пищи вызывает боль, а по мере эвакуации пищи из желудка боли утихают. Поэтому эти больные даже при сохраненном аппетите отказываются от приема пищи (ситофибия).При дуоденальной язве боли “поздние”, “голодные”, “ночные”. Голод таким больным приносит боль, а пища облегчение. При пальпации эпигастральной области характерна локальная болезненность, а при глубокой пальпации – мышечное напряжение передней брюшной стенки.

Синдром желудчной диспепсии – изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота, приносящая облегчение.

6.Осложнения язвенной болезни.

Кровотечение.

Перфорация.

Пенетрация.

Стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный).

Малигнизация.

7.Симптоматология рака желудка.

Выяснение факторов риска (пожилой возраст, атрофический гастрит, наследственность, первая группа крови и т.д.)

Нарушение аппетита, отвращение к мясу, быстрая насыщаемость.

Желудочный дискомфорт: давление, полнота, жжение в эпигастрии после еды.

Прогрессирование отрыжки от воздушной до запаха тухлого яйца.

Тошнота, рвота.

Немотивированная слабость, раздражительность, снижение работоспособности.

Данные рентгеноскопии желудка: “немая” зона, дефект наполнения,

Данные гастрофиброскопии и биопсии.

8.Значение рентгеноскопии, фиброгастроскопии в диагностике гастритов, язвенной болезни и рака желудка.

Рентгенологическое исследование. Хронический гастрит: оценить контур, тонус и моторику желудка. Возможность диагностировать дуодено-гастральный и гастроэзофагальный рефлюксы.

Язвенная болезнь: оценить моторно-эвакуаторную функцию желудка, диагностировать стеноз, симптом “ниши”.

Рак желудка: дефект наполнения, “немая зона”.

Фиброгастроскопия. Хронический гастрит: гастроскопия с биопсией для постановки достоверного диагноза! Язвенная болезнь: эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки – наличие язвы достоверный признак. Рак желудка: важное значение - фиброгастроскопия с биопсией.

9. Лабораторная диагностика при гастритах, язвенной болезни и раке желудка.

Хронический гастрит. Оценка секреторной способности желудка выполняется двумя методами:

Внутрижелудочная пристеночная рН-метрия или фиброгастроскопия с рН-метрией одновременно.

Фракционное исследование желудочного сока. В качестве раздражителя используют гистамин или пентагастрин, другие раздражители неинформативны.

Обязательные лабораторные тесты: общий анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, тест на НР;

Язвенная болезнь. Обязательные методы исследования: общий анализ крови плюс ретикулоциты, анализ кала на скрытую кровь, железо сыворотки крови, уреазный тест (косьвенная диагностика хеликобактерной инфекции).

Рак желудка. Обязательные методы исследования: общий анализ крови, ретикулоциты, тромбоциты. Дополнительно: сывороточное железо, общий билирубин, щелочная фосфатаза, онкомаркеры.

Клинические методы обследования больных с заболеванием

желчного пузыря и поджелудочной железы

Анатомо-физиологические особенности билиарной системы.

Анатомия желчевыделительной системы к настоящему времени хорошо изучена. Внутрипеченочные протоки сливаясь образуют левый печеночный проток и правый печеночный проток. Оба эти протока соединяясь образуют общий печеночный проток, в него впадает пузырный проток, соединяющий системы желчных протоков с желчным пузырем, который представляет собой резервуар для скопления желчи. После соединения общего печеночного и пузырного протоков образуется общий желчный проток. Общий желчный проток впадает в 12перстную кишку, в центре особого «сосочкообразного» выбухания – фатеров сосок. Перед этим в большинстве случаев (75%) конечная часть общего желчного протока соединяется с основным протоком поджелудочной железы.

По ходу желчных протоков имеется несколько сфинктеров: сфинктер Мирицци при слиянии правого и левого печеночных протоков, спиралевидный сфинктер Люткенса – в шейке желчного пузыря и сфинктер Одди в дистальном отделе общего желчного протока. Значение этих сфинктеров заключается в предотвращении обратного (ретроградного) тока желчи, т.е. в предотвращении возможности воспалительного поражения протоков этим путем.

Желчный пузырь – часть желчевыделительной системы. Он представляет собой тонкостенный грушевидный мешок, вмещающий около 30 – 70 мл желчи.

Регуляция функций желчного пузыря и протоков осуществляется нейрогуморальным путем. Гастроинтерстинальный гормон – холецистокинин стимулирует сокращение желчного пузыря и расслабления сфинктера Одди. Холецистокинин выделяется особыми клетками (джи-клетками) слизистой оболочки 12перстной кишки и тощей кишки при поступлении продуктов расщепления белков и жиров и воздействии их на слизистую оболочку.

Желчные кислоты в организме человека выполняют различные функции: всасывание жиров и жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К. Регуляция синтеза холестерина. Регуляция желчеобразования и желчевыделения. Обладает бактерицидным и бактериостатическим действием, стабилизирует состав микрофлоры кишечника.

Анатомофизиологические особенности поджелудочной железы.

Поджелудочная железа расположена позади желудка у задней стенки брюшной полости, забрюшинно, косо пересекая позвоночник на уровне 1-2 поясничных позвонков. Головка поджелудочной железы располагается справа от позвоночника и с трех сторон охватывается петлей 12перстной кишки. С помощью шейки головка поджелудочной железы соединяется с телом и хвостом, который достигает ворот селезенки и располагается в левом подреберье на уровне 10 ребра. Тело поджелудочной железы проецируется в эпигастрии примерно посередине расстояния между мечевидным отростком и пупком.

Поджелудочная железа имеет дольковое строение, дольки состоят из группы клеток (ацинусов), вырабатывающих панкреатические ферменты. В каждом ацинусе 5-8 клеток, образующих в центре полость, откуда берут начало мельчайшие протоки, они в свою очередь объединяются в так называемый вставочный отдел, от которого отходят дольковые протоки, вливающиеся в протоки второго и первого порядка, последние открываются в главный (вирсунгов) или добавочный (санториниев) протоки поджелудочной железы. Начинаясь в хвосте поджелудочной железы, главный проток проходит через весь орган и открывается в 12перстной кишке в области большого дуоденального соска. Более высокое давление в главном протоке поджелудочной железы, чем в общем желчном протоке, предупреждает возможность проникновения желчи в поджелудочную железу.

Эндокринная ткань поджелудочной железы представляет скопление эндокринных клеток (островков Лангерганса) трех видов: альфа 20%, бета 75% и дельта 5%, первые вырабатывают глюкагон, вторые инсулин, третьи соматостатин (относится к АПУД системе).

Экзокринная ткань поджелудочной железы вырабатывает поджелудочный сок. При поступлении пищевого химуса из желудка в 12перстную кишку под влиянием образующихся в ее слизистой интестинальных гормонов секретина и холецистокинина-панкреозимина, поджелудочная железа вырабатываеи и выделяет сок. Ферменты панкреатического сока обеспечивают расщепление всех основных видов питательных веществ: белков (трипсин, химотрипсин, эластаза и др.), жиров (панкреатическая липаза), углеводов (альфа-амилаза).

Характерные жалобы больных с заболеванием желчного пузыря.

При заболеваниях желчного пузыря и желчных путей наиболее часто наблюдаются боли в животе, диспепсические явления, кожный зуд, желтуха, лихорадка.

Боли локализуются в области правого подреберья, иногда в области надчревья. Длительные боли чаще ноющие или с характером тяжести, давления, распирания. Могут иррадиировать в правое плечо, лопатку и межлопаточное пространство (например, при хроническом холицистите).

Приступообразные боли (желчная колика) возникают внезапно и быстро приобретают чрезвычайно резкий характер.

Диспепсические жалобы – понижение аппетита, неприятный, часто горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота.

Лихорадка наблюдается при наличии острого воспалительного процесса.

Характерны и неспецифические жалобы, такие как общая слабость, немотивированная утомляемость, снижение работоспособности.

Анамнез заболевания и жизни у больных с заболеванием желчного пузыря.

При расспросе необходимо установить время появления симптомов болезни (боль, тошнота, рвота, желтуха, потеря аппетита), их характер, интенсивность, связь с приемом пищи. Необходимо выяснить, какое проводилось лечение и как оно повлияло на течение болезни, чем купировались симптомы.

Необходимо обратить внимание на ряд факторов, способствующих возникновению воспалительных заболеваний поджелудочной железы. К ним относятся злоупотребление алкоголем и жирной пищей, а также длительно протекающий холецистит. Важно узнать, не отягощена ли наследственность по заболеваниям поджелудочной железы.

Методика пальпации желчного пузыря.Пальпацию желчного пузыря производится одним или 2-3 пальцами правой руки в области его проекции на переднюю брюшную стенку (пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой). При увеличении печени эта точка располагается ниже (пересечение нижнего края печени с наружным краем прямой мышцы живота). Применяются методы пальпации по Образцову-Стражеско.

Характерные симптомы, выявляемые у больных с заболеванием желчного пузыря.

пузырная точка - на месте пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой;

холедохопанкреатическая зона - несколько выше пупка справа от средней линии;

симптом Ортнера- Грекова - появление боли на вдохе при поколачивании ребром кисти по правому подреберью;

симптом Кера - усиление боли во время вдоха при обычной пальпации правого подреберья, симптом Мерфи - сильная боль при вдохе во время глубокой пальпации в области желчного пузыря;

симптом Мюсси – боль при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (френикус-симптом);

акромеальная точка - при надавливании на акромеон появляется боль;

лопаточная зона - под правым углом лопатки;

болевая точка Боаса – паравертебральная линия справа на уровне Х-ХI грудных позвонков

Характерные жалобы больных с заболеванием поджелудочной железы.

К основным жалобам больных с различными заболеваниями поджелудочной железы относятся боли в животе, диспепсические явления, желтуха, общая слабость и похудание.

Боли по характеру и продолжительности могут быть разнообразными. Приступообразные боли по типу желчной колики, возникающие через 3-4 часа после приема пищи (особенно жирной), характерны для калькулезного панкреатита. Боли, как правило, локализуются в эпигастральной области или в левом подреберье, иррадиируя в спину. Нередко боли настолько интенсивны, что снимаются лишь после приема спазмолитических препаратов и сильных анальгетиков.

Особенно острые боли отмечаются при остром панкреатите. Возникают они внезапно, быстро прогрессируют и продолжаются (при благоприятном исходе этого очень тяжело протекающего заболевания) несколько (7-10) дней и даже недель. Локализуются они в верхней половине живота и нередко носят «опоясывающий» характер. Значительная интенсивность болевых ощущений и их бурное начало при остром панкреатите объясняются внезапно наступающей закупоркой главного выводного протока поджелудочной железы в результате воспалительного отека и спазма с последующим резким повышением давления в мелких протоках поджелудочной железы и раздражением солнечного сплетения.

Очень интенсивные и продолжительные боли наблюдаются также при опухолях поджелудочной железы. В случае поражения ее головки боли локализуются в правом подреберье, иррадиируя в спину; если опухолевый процесс распространяется на тело и хвост поджелудочной железы, боли охватывают всю эпигастральную область, левое подреберье и могут иметь опоясывающий характер. Они усиливаются при положении больного на спине вследствие давления опухоли на солнечное сплетение. Поэтому больные, чтобы ослабить боль, нередко занимают вынужденное полусогнутое положение.

Ноющего характера боли наблюдаются при хроническом панкреатите, но иногда они могут быть более интенсивными.

Тошнота и рвота чаще сопутствуют острому панкреатиту и носят рефлекторный характер. Больные хроническим панкреатитом часто жалуются на потерю аппетита, отвращение к жирной пище, тошноту, метеоризм, поносы с жидкими блестящими («жирный стул» - стеаторея) и зловонными испражнениями. Нарушение кишечного пищеварения приводит к быстрому похуданию больного и сопровождается выраженной общей слабостью

Желтуха механического типа («подпеченочная», обтурационная), прогрессирующая, темно-бурой, зеленоватой окраски, сопровождающаяся резким кожным зудом и геморрагиями, характерна для рака головки поджелудочной железы, так как опухоль сдавливает проходящий в ней конечный отрезок общего желчного протока, препятствует оттоку желчи. Желтуха может появиться также при склерозе головки поджелудочной железы как следствие хронического панкреатита.

Анамнез заболевания и жизни у больных с заболеванием поджелудочной железы.

Анамнез болезни. При расспросе необходимо установить время появления симптомов болезни (боль, тошнота, рвота, желтуха, потеря аппетита), их характер, интенсивность, связь с приемом пищи. Необходимо выяснить, какое проводилось лечение и как оно повлияло на течение болезни, чем купировались симптомы.

Анамнез жизни. Необходимо обратить внимание на ряд факторов, способствующих возникновению воспалительных заболеваний поджелудочной железы. К ним относятся злоупотребление алкоголем и жирной пищей, а также длительно протекающий холецистит. Важно узнать, не отягощена ли наследственность по заболеваниям поджелудочной железы.

Общий осмотр больных с заболеванием поджелудочной железы.

Общий осмотр позволяет обнаружить при раке поджелудочной железы общее истощение больного, наличие желтухи со следами расчесов и геморрагии на коже. При остром панкреатите может наблюдаться бледность кожных покровов с участками цианоза (симптом Мондора), развившегося вследствие тяжелой интоксикации и капилляростаза. При длительном течении хронического панкреатита в связи с расстройствами пищеварения могут наблюдаться похудание больных, сухость кожи и снижение ее тургора. Во время осмотра живота редко можно отметить выбухание в верхней его половине – при кистах поджелудочной железы. Острый панкреатит может сопровождаться вздутием живота.

Методика пальпации поджелудочной железы.

При поверхностной пальпации живота больного острым панкреатитом отмечаются болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в эпигастральной области, иногда в области левого подреберья или в месте проекции поджелудочной железы на брюшную стенку (симптом Кера).

Пальпация поджелудочной железы представляется крайне трудной ввиду глубокого залегания и мягкой консистенции органа. Только исхудание больного, расслабление брюшного пресса и опущение внутренностей позволяет прощупать нормальную железу в 4-5% случаев у женщин и в 1-2% случаев у мужчин; несколько чаще прощупать поджелудочную железу удается лишь при значительном увеличении ее и уплотнении (при ее циррозе, новообразовании или кисте). Прощупывание проводят по правилам глубокой скользящей пальпации, обычно выше правой части большой кривизны желудка, применяя четыре приема пальпации по Образцову-Стражеско.

Зоны и болевые точки, выявляемые у больных с заболеванием поджелудочной железы.

Болевая зона Шоффара, болевая зона Губергриц-Скульского, болевая зона Мэйо-Робсона, болевая точка Дежардена, болевая точка Губергрица, болевая точка Мэйо-Робсона.

Клинические методы обследования больных с заболеванием

печени и желчевыводящих путей

Базисные разделы для повторения: анатомия печени – скелетотопия печени, сегментарное деление печени, кровеносные сосуды , гистотопография печени.

Печень один из наиболее крупных органов человеческого тела. Масса печени

взрослого человека 1300-1800 г. Она занимает все пространство под правым куполом диафрагмы и лишь небольшая часть органа у взрослого человека заходит влево от средней линии. Она состоит из долей: меньшей левой и большей правой, кроме того различают еще квадратную и хвостовую к которой примыкает снизу желчный пузырь.

Печень снаружи покрыта фиброзной глиссоновой капсулой, дипликатура листков которой образует две связки серповидную и венечную, связки фиксируют печень в правом подреберье. Вся печень, кроме ее заднего края покрыта брюшиной, так же как и желчный пузырь.

Орган имеет устойчивые ориентиры по отношению к скелету, которые используются для определения границ печени.

Строение печени кратко можно описать следующим образом. Она состоит из множества долек. Дольки образуются из печеночных эпителиальных клеток, располагающихся в виде так называемых балок. Центр печеночной дольки – центральная вена. По сторонам от балок проходят желчные капилляры и кровеносные капилляры. В стенке кровеносных капилляров содержатся клетки РЭС – купферовские клетки. Печеночно-эпителиальные клетки образуют паренхиму печени, а клетки капилляров и соединительнотканные волокна мезенхиму.

В печень входит воротная вена, ее разветвления внутри ткани печени идут по прослойкам соединительной ткани, образуя междольковые вены, и в конечном итоге центральную вену. Отходящие от центральной вены, так называемые собирательные вены дают начало печеночным венам, вливающимся в нижнюю полую вену.

Для питания печени служит печеночная артерия, отток крови осуществляется в печеночные вены.

Желчные капилляры собираются во внутрипеченочные желчные ходы из которых формируются желчные протоки. По выходу из печени правый и левый желчные протоки образуют общий печеночный проток, последний сливаясь с пузырным протоком впадает в общий желчный проток. Общий желчный проток впадает в 12 перстную кишку вместе с панкреатическим протоком.

Какие жалобы являются характерными для заболевания печени?

При заболеваниях печени наиболее часто наблюдаются боли в животе, диспепсические расстройства, кожный зуд, желтуха, увеличение размеров живота, лихорадка.

Боли локализуются в области правого подреберья, иногда в поджелудочной области и в зависимости от вызывающих их причин имеют различный характер. В одних случаях это длительные, тупые боли, в других – очень сильные, приступообразные. Длительные боли чаще ноющие, дают ощущение тяжести, давления, распирания в области правого подреберья. Они могут иррадиировать в правое плечо, лопатку и межлопаточное пространство (при быстром и значительном увеличении печени, ведущем к растяжению глиссоновой капсулы).

Приступообразные боли (печеночная колика) возникают внезапно и быстро приобретают чрезвычайно резкий невыносимый характер. Приступ печеночной колики может сопровождаться субфебрильной температурой («лихорадка приходит и уходит с приступом болей»), а затем кратковременной легкой субиктеричностью склер или выраженной желтухой.

Диспепсические жалобы.

Понижение аппетита, плохой, часто горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе, запоры или поносы.

Лихорадка.

Наблюдается при абсцессе и раке печени, гепатите, активном циррозе.

Кожный зуд.

Чаще сопутствует печеночной или подпеченочной желтухе, но иногда может встречаться и без нее, в отдельных случаях являясь ранним предвестником заболевания печени. Зуд обычно носит упорный характер и сильно беспокоит больных ночью, лишая их сна. Сильный зуд может приводить к расчесам кожи с последующим их инфицированием.

Желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек – обусловлено накоплением желчных пигментов в крови и тканях. Желтуха может быть постоянной на протяжении многих месяцев или даже лет, лишь несколько меняясь в своей интенсивности (хронические гепатиты, циррозы печени, доброкачественные гипербилирубинемии). Многие хронические заболевания сопровождаются общей слабостью, немотивированной утомляемостью, снижением работоспособности.

2.Значение анамнеза жизни в диагностике заболеваний печени.

Анамнез жизни.

При собирании анамнеза необходимо выяснить, не было ли у больного в прошлом желтухи или острых заболеваний печени, приступов печеночной колики, увеличения печени и селезенки, которые могут явиться началом данного заболевания (хронический гепатит, цирроз печени).

При расспросе больных нужно пытаться выяснить факторы, которые могли играть роль в этиологии данного заболевания печени: пристрастие к жирной мясной пище, химические, лекарственные и растительные яды (алкоголь, четыреххлористый углерод, соединения фосфора, меди, свинца, мышьяка, аминазин, дихлорэтан), некоторые инфекционные заболевания (болезнь Боткина, лямблиоз, брюшной тиф, малярия, сифилис), заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит), сахарный диабет. В происхождении некоторых заболеваний печени (врожденные доброкачественные гипербилирубинемии) имеет значение наследственное предрасположение.

3.Симптомы общего осмотра при заболевании печени.

Симптомы общего осмотра.

В первую очередь оценивается общее состояние больного. При выраженной функциональной недостаточности печени различного происхождения (цирроз печени, рак, длительная механическая желтуха) оно становится очень тяжелым вследствие резко выраженной интоксикации, вплоть до печеночной комы. Тяжелое состояние больного может наблюдаться при острых воспалительных заболеваниях печени (абсцесс). При печеночной колике больные беспокойны, мечутся в постели, безрезультатно пытаясь принять положение, при котором боли были бы менее ощутимы. Нарушение сознания в виде резкой эйфории или его угнетения, вплоть до полной потери, бывает при печеночной коме.

Общий вид больного.

В большинстве случаев не изменяется. Значительное похудание, вплоть до развития кахексии, наблюдается при циррозе печени, при злокачественной опухоли печени. В случае, если хроническое заболевание печени возникло в детстве или ранней юности, больной может выглядеть инфантильным.

Осмотре кожи и слизистых оболочек.

Для выявления желтухи осмотр больного следует проводить при естественном дневном освещении или при освещении лампой дневного света. Раньше всего желтуха выявляется на склерах глаз, нижней поверхности языка и мягком небе, затем окрашиваются ладони, подошвы, вся кожа. Осмотр склер помогает дифференцировать истинную (билирубиновую) желтуху от экзогенной. Печеночная желтуха обычно сопровождается кожным зудом и расчесыванием кожи. В ряде случаев можно отметить бледность или «грязный» оттенок кожи. Серо – бурый или коричневый цвет кожи характерен для гемохроматоза («бронзового диабета», или пигментного цирроза печени). Осмотр кожных покровов больного может выявить следы расчесов на коже вследствие интенсивного зуда; часто расчесы подвергаются инфицированию и нагноению. При нарушении холестеринового обмена у больных циррозами печени происходит внутрикожное отложение холестерина – ксантоматоз в виде желтых бляшек, которые располагаются особенно часто на веках, на кистях рук, локтях, стопах. Важным симптомом для диагностики хронических заболеваний печени являются так называемые сосудистые звездочки – слегка возвышающиеся над поверхностью кожи пульсирующие ангиомы, от которых лучеобразно разветвляются мелкие сосудистые веточки. В сочетании с сосудистыми звездочками у больных с хроническим поражением печени могут наблюдаться так называемые печеночные ладони – симметричное покраснение ладоней и подошв, особенно в области тенара и гипотенара.

Осмотр полости рта.

Может выявить явления ангулярного стоматита, характерные для гиповитаминоза группы В, встречающегося при хронических заболеваниях печени.

Осмотр живота.

Живот может быть значительно увеличен – асцит (при циррозе печени). В вертикальном положении живот выглядит отвисшим. В горизонтальном положении живот распластан, а боковые отделы его выбухают («лягушачий живот»). Расширенные, набухшие и извитые венозные коллатерали, располагающиеся вокруг пупка и направляющиеся от него лучеобразно, образуют так называемую голову медузы (наблюдается при циррозе печени, тромбозе и сдавлении воротной вены). При значительном увеличении печени и выраженном истощении больного может наблюдаться выпячивание правого подреберья и подложечной области; если брюшная стенка тонка, то иногда можно отметить, что область выбухания неровная, бугристая (при опухолях и кистах печени). В случаях значительного увеличения селезенки, сопровождающего цирроз печени, наблюдается выбухание области левого подреберья.

4.Определение перкуторных границ печени и их изменение в патологии.

Перкуторные границы.

Метод перкуссии позволяет определить границы, величину и конфигурацию печени. Перкуссией устанавливают верхнюю и нижнюю границы печени. Различают две верхние границы печеночной тупости: относительную, которая дает представление об истинной верхней границе печени, и абсолютную, то есть верхнюю границу участка передней поверхности печени. Определение нижней границы абсолютной тупости печени представляет некоторую трудность из-за близости полых органов (желудок, кишечник), дающих при перкуссии высокий тимпанит скрадывающий печеночный звук. Учитывая это, следует применять тишайшую перкуссию, а еще лучше использовать перкуссию одним пальцем по методу Образцова. Перкуссию нижней границы абсолютной тупости печени по Образцову – Стражеско начинают в области правой половины живота по linea axillaries anterior dextra в горизонтальном положении больного. Палец – плессиметр устанавливают параллельно предполагаемому положению нижнего края печени и на таком отдалении от него, чтобы при нанесении удара слышался тупой тимпанический звук (например, на уровне пупка или ниже). Постепенно, передвигая палец – плессиметр вверх, доходя до границы перехода тимпанического звука и абсолютно тупой. В этом месте по каждой вертикальной линии, а при значительном увеличении печени и по linea parasternalis sinistra делают отметку на коже по нижнему краю пальца – плессиметра.

При определении левой границы печеночной тупости палец – плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне восьмого-девятого ребер и перкутируют вправо непосредственно под краем дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства Траубе) в тупой.

В норме граница абсолютной тупости печени в горизонтальном положении больного при нормостенической форме грудной клетки проходит по linea axillaries anterior dextra на Х ребре, по linea medioclavicularis по нижнему краю правой дуги, по linea parasternalis dextra на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по linea mediana anterior на 3-6 см от нижнегокрая мечевидного отростка, слева не заходит за linea parasternalis sinistra.

Определение перкуторных границ печени и ее размеров имеет диагностическое значение. Однако смещение верхней границы (вверх или вниз) чаще связано с внепеченочными изменениями (высокое или низкое стояние диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс, пневмоторакс, экссудативный плеврит). Только при эхинококке и раке печени верхняя ее граница может смещаться вверх.

Смещение нижней границы печени вниз наблюдается, как правило, при увеличении органа в результате различных патологических процессов (гепатит, цирроз, рак, эхинококк, застой крови при сердечной недостаточности), но иногда объясняется низким стоянием диафрагмы.

5.Ординаты Курлова, их определение и изменение в патологии.

Курлов М.Г. предложил определять три размера (ординаты) печени. 1-я ордината от верхней границы абсолютной печеночной тупости по правой срединно-ключичной линии до нижнего края печени. 2-я ордината по передней срединной линии от основания мечевидного отростка до нижнего края печени, и 3-я по левой реберной дуге от основания мечевидного отростка до места где печень скрывается под левую реберную дугу. Размеры ординат в норме: 1-я – 9 ± 2 см, 2-я – 8 ± 2 см, 3-я – 7 ± 2 см. при гепатомегалии увеличиваются все три ординаты, при увеличении правой доли – первая, при увеличении левой доли – вторая и третья.

6.Методика пальпации печени.

Пальпация.

Поверхностная пальпация при заболеваниях печени может выявить зону болезненности в области правого подреберья и эпигастральной области. Пальпация печени проводится по методу Оброзцова – Стражеско. Принцип метода заключается в том, что при глубоком вдохе нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам и затем, натыкаясь на них и соскальзывая с них, становится ощутимым. Печень вследствие непосредственной близости к диафрагме обладает наибольшей дыхательной подвижностью среди органов брюшной полости. При пальпации печени активная роль принадлежит ее собственной дыхательной подвижности, а непальпирующим пальцам, как во время прощупывания кишечника. Исследующий садится справа рядом с кроватью на стул или на табурет лицом к исследуемому, кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке, и, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, помогает большим экскурсиям правого купола диафрагмы. Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного сразу ниже реберной дуги по среднеключичной линии и слегка надавливают кончиками пальцев на брюшную стенку. После этого исследуемому предлагают сделать глубокий вдох; печень, опускаясь, сначала подходит к пальцам, затем их обходит и выскальзывает из-под пальцев, то есть прощупывается. Рука исследующего все время остается неподвижной, прием повторяют несколько раз.

Положение края печени может быть различным в зависимости от разнообразных обстоятельств, поэтому, чтобы знать, где располагать пальцы пальпирующей руки, полезно предварительно определить положение нижнего края печени путем перкуссии.

По Образцову, нормальная печень прощупывается в 88% случаев. Пальпаторные ощущения, получаемые от нижнего края печени, позволяют определить его физические свойства (мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, чувствительный).

7. Характеристика края и поверхности печени в норме и при патологии.

Край неизменной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1-2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный. Нижний край нормальной печени обычно прощупывается по linea medioclavicularis dextra; справа от нее печень прощупывать не удается, так как она скрыта под реберной дугой, а слева пальпация затруднена из-за толщи брюшных мышц. При увеличении и уплотнении печени ее удается прощупать по всем линиям. Больных с большим вздутием живота, чтобы облегчить прощупывание, желательно исследовать натощак. При скоплении жидкости в брюшной полости (асцит) пальпировать печень в горизонтальном положении больного не всегда удается.

Выраженное уплотнение: рак печени, цирроз печени, хронические гепатиты. Крупная бугристость поверхности и края печени: рак печени, эхинококкпечени, сифилитическое поражение печени.

Лабораторная и инструментальная диагностика болезней печени

и желчных путей

Лабораторно-инструментальные методы исследования печени и желчных путей.

Участие печени в белковом обмене, методы исследования обмена белков.

1Участие в белковом обмене: - анаболические и катаболические процессы

- печень синтезирует альбумины, фибриноген, протромбин, проконвертин, альфа- и бета- глобулины, ферменты.

- в гепатоцитах осуществляется расщепление белка до (NH)3 и мочевины.

При поражении печени: - снижение синтеза альбуминов, увеличение синтеза бета- и гамма- глобулинов – формирование диспротеинемии.

- глобулины лишены «защитного действия» альбуминов связываться частично с реактивами, используемых для исследования и выпадения в осадок.

(б/х – общий белок, анализ – электрофорез белков на бумаге – осадочная реакция «сулемовая, тимоловая, формоловая, наибольшее значение имеет тимоловая N до 4 ед.)

Участие печени в углеводном обмене, методы исследования углеводного обмена.

Участие в углеводном обмене:

- синтез глюкозы из галактозы и фруктозы

- синтез и расщепление гликогена

- синтез глюкозы из не углеводных источников – глюконеогенез

(б/х - ничего).

Участие печени в жировом обмене, методы исследования обмена липидов.

Участие в жировом обмене: - расщепление ТАГ на глицерин и жирные кислоты

- синтез ФЛ из жирных кислот, глицерина, фосфорной кислоты, холина

- синтез холестерина – 90%

- синтез липопротеидов (ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП)

(б/х – холестерин 5,2 ммоль/л; печеночная недостаточность – повышение холестерина, при развитии печеночной недостаточности – понижение холестерина, нарушение обмена холестерина – образование камней на 95% из холестерина).

Участие печени в пигментном обмене, методы исследования пигментного обмена.

Участие в пигментном обмен:

- участие в обмене билирубина

- за сутки гибнет 1% эритроцитов, образуется 100 – 200 мг билирубина

- общий билирубин 8,5 – 20,5 мкмоль/л

Билирубин – не связанный, неконъюгированный.

Проходит капилляр (сосудистый полюс)- уход альбумина – а билирубин входит в клетку - реакция конъюгации

Билирубин + глюкуроновая кислота (образуется связанный, конъюгированный билирубин)– в кишечнике - уробилин, может всасываться в кровь – опять в печень – опять в кишечник – под действием ферментов – стеркобилин

(б/х – общий билирубин 8,5-20,5 мкмоль/л, связанный – 0-5 мкмоль/л;)

У больных гепатитом моча содержит: уробилин, желчные пигменты.

Обезвреживающая функция печени и ее исследование.

Дезинтоксикационная функция:

- обезвреживание токсинов клеточного метаболизма

- окислительные реакции

Выделительная функция печени и ее исследование.

Печень выделяет вещества нерастворимые в воде или связанные с белками. Для выявления нарушения данной функции используется проба с нагрузкой билирубином и бромсульфалеиновая проба.

Исследование ферментов печени, их значение в диагностике заболеваний печени.

Обмен ферментов: 3 группы

секреторные ферменты – холинэстераза

- церулоплазмин, синтезируется гепатоцитами, выделяется в плазму, выполняет определенную функцию

2) индикаторные ферменты – АСТ, АЛТ, (альдолаза, ЛДГ) – работают в самой печеночной клетке, выполняют определенные внутриклеточные функции.

3) экскреторные ферменты – ЩФ, гамма ГТП (глютамилтранспептидаза), выделяются только с желчью

( б/х – АСТ, АЛТ, ЩФ, гамма – ГТП – более специфична)

Нормальная протеинограмма

Фракции Норма в %

Средние величины диапазон колебаний

Альбумины 60,9 56,3 – 68,8

Глобулины: 39,1 32,0 – 43,0

Альфа 1 4,2 3,0 – 5,8

Альфа 2 8,2 6,9 – 10,5

Бета 11,5 7,3 – 12,5

Гамма 15,2 12,8 – 19,2

а/г коэф. 1,2 – 2

N холестерина 3,9 – 5.2 ммоль/л (150 – 200 мг%)

Билирубин 8,5 – 20,5 мкмоль/л

Методика исследования и диагностическое значение фракционного дуоденального зондирования.

С целью изучения состава желчи для выявления поражений желчных путей и желчного пузыря, а также судят о работе ПЖ..

Дуоденальное содержимое получают с помощью зонда, который представляет собой трубку, диаметром 3-5 мм из эластической резины. К зонду прикрепляется овальная металлическая или пластическая олива с отверстиями, сообщающиеся с просветом зонда. Длина = 1,5 м. На расстоянии 45 см от оливы имеется метка ( расстояние до желудка ), далее метки на расстоянии 70 и 80 см.

Исследование проводят натощак

1.ФАЗА исследования: поступление через зонд нормального дуоденального содержимого или золотисто-желтого цвета, слегка вязкую консистенцию, оно прозрачно и опалесцирует, однако в случае примешивания к нему желудочного сока, становится мутным от выпадения желчных кислот и холестерина. Эта порция – буква А, представляет собой смесь желчи, панкреатического или кишечных соков в неизвестных соотношениях и по этому особой диагностики не имеет. Желчь А собирают в течении 10-20 мин. Затем через зонд вводят стимулятор сокращения желчного пузыря, наиболее часто – теплый раствор сульфата магния ( 25 – 50 мл 25 – 33 % раствора), реже – растительное масло, яичные желтки, 10 % раствор хлорида натрия, 30 – 40 мл 40 % раствора глюкозы или 40 % раствора сорбита, а также подкожно гормоны - холецистокинин или питуитрин.

2.ФАЗА : Вслед за введением в ДПК раздражителя, выделение желчи прекращается вследствие спазма сфинктера Одди. 2 фаза продолжается в норме 4-6 минут после приема сульфата магния и 10 минут после приема

оливкового масла; она удлиняется при повышении тонуса сфинктера Одди и укорачивается при его гипотонии.

3. ФАЗА – выделение золотисто-желтого содержимого Желчного протока и шейки желчного пузыря (порция А1)

4. ФАЗА – опорожнение желчного пузыря, сопровождающееся выделением большой густой темно-желтого цвета, коричневого или оливкового, а при застое желчи в желчном пузыре или воспалении – зеленоватого цвета желчи. Это порция В – пузырная желчь, выделение которой связано с «+» рефлюксом « Мельтцера-Лайома: сочетанным сокращением желчного пузыря с расслаблением мускулатуры сфинктеров – пузырного и Одди.

Пузырная желчь – концентрат печеночной желчи.

Стенка желчного пузыря обладает избирательной всасывательной способностью, особенно активно всасывается натрий, а с ним и вода, калий, кальций, хлор всасываются значительно медленней.

В результате содержание желчных кислот и их солей повышается в 5-8 раз, билирубина и холестерина в 10 раз по сравнению с печеночной желчью. Кроме того, эпителий желчного пузыря выделяет муцин, содержание которого в порции В – 1-4 %. В соответствии с емкостью желчного пузыря, количество желчи В соответствует 30-60 мл за 20-30мин. Пузырный рефлекс после введения сульфата магния может иногда у здорового человека отсутствовать, но получается при повторном исследовании или после введения растительного масла или после введения питуитрина, атропина п/к. Появление

рефлекса после новокаина или атропина – это спазм сфинктера против органического препятствия. Стойкое отсутствие пузырного рефлекса: ЖКБ, сморщивание желчного пузыря, закупорка пузырного протока камнем или воспалительным набуханием его слизистой оболочки, при нарушении сократительной функции желчного пузыря.

Выделение очень густой темного цвета желчи или большого ее количества – застой желчи при дискинезии желчных путей, повышение только интенсивности окраски – при гемолизе.

5. ФАЗА – после выделения порции В из зонда вытекает золотисто-желтого цвета желчь – порция С, которую считают печеночной, но есть и примесь сока ДПК. На протяжении всего исследования порции, каждые 5 минут собирают в отдельности, такое фракционное дуоденальное зондирование дает возможность определить, кроме характера содержимого, емкость отдельных отрезков желчной системы и тонус сфинктера. Все 3 порции желчи исследуют под микроскопом, химическими и биологическими методами.

4. Из химических компонентов желчи: билирубин

холестерин

желчные кислоты

белки

Инструментальные методы исследования печени и желчных путей.

Лапароскопия с пункционной биопсией, ультразвуковое исследования, компъютерная томография, радиоизотопныве методы исследования.

Ультразвуковое исследование печени и желчных путей.

Наиболее распространенный метод исследования. Можно определить состояние печеночной ткани, кисты, опухоли, абсцессы. Можно проводить прицельную биопсию. Состояние желчного пузыря, камни желчного пузыря и протоков.

Значение пункционной биопсии печени.

Диагностика (морфологическая) гепатитов, циррозов печени, рака печени.

Компьютерная томография.

Большая точность диагностики очаговых поражений печени.

Основные клинические синдромы при заболевании печени и

желчевыводящих путей

Желтухи.

Что понимают под желтухой и какие существуют ее разновидности ?

Желтуха (icterus) — желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, обусловленное повышенным содержанием в тканях и крови билирубина. Существуют три разновидности желтухи: надпеченочная (гемолитическая), печеночно-клеточная (паренхиматозная), подпеченочная (обтурационная, механическая).

Надпеченочная желтуха - механизм развития, симптоматология и лабораторная диагностика.

Такая желтуха развивается в результате чрезмерного разрушения эритроцитов в клетках ретикулоэндотелиальной системы (селезенка, печень, костный мозг) и столь значительного образования свободного билирубина из гемоглобина, что печень не в состоянии его «переработать». В результате билирубин накапливается в крови и обуславливает появление желтухи.

При гемолитической желтухе: кожа обычно имеет лимонно-желтый оттенок, кожного зуда не бывает, наблюдается умеренное увеличение селезенки.

В крови умеренно повышается количество свободного билирубина с непрямой реакцией Ван ден Берга (в 1,5—3 раза). Билирубин в моче отсутствует, но моча значительно пигментирована за счет резко возрастающего выделения стеркобилиногена (в 5—10 раз), а частично и уробилиногена. Испражнения имеют насыщенный темный цвет вследствие значительного содержания стеркобилиногена.

Печеночная желтуха – механизм развития, симптоматология и лабораторная диагностика.

Печеночная желтуха развивается в результате повреждения клеток паренхимы печени (гепатоцитов), способность которых улавливать из крови билирубин, связывать с глюкуроновой кислотой (естественный процесс дезинтоксикации печенью ряда веществ) и выделять его в желчные пути в виде билирубинглюкуронида (связанного билирубина) снижается.

Кожные покровы при этом виде желтухи имеют типичный шафраново-желтый с красноватым оттенком цвет. Кожный зуд встречается гораздо реже, чем при механической желтухе, так как при паренхиматозной желтухе нарушается синтез желчных кислот поврежденными клетками печени. Наблюдается равномерное увеличение печени, спленомегалия.

В случаях тяжелого течения болезни могут появиться симптомы выраженной недостаточности функции печени.

В сыворотке крови содержание свободного и связанного билирубина повышается в 4-10 раз (первого — за счет недостаточно эффективной функции гепатоцитов, второго – в результате обратной диффузии билирубинглюкуронида из желчных в кровеносные капилляры при дистрофии печеночных клеток). В моче появляются связанный билирубин (билирубинглюкуронид, он водорастворим и легко проходит через капиллярные мембраны в отличие от свободного билирубина) и желчные кислоты, количество которых постепенно увеличивается. Уменьшается выделение стеркобилиногена с калом (так как меньше билирубина выделяется печенью в кишечник), но полное обесцвечивание его наблюдается редко.

Подпеченочная желтуха – механизм развития, симптоматология и лабораторно – инсрументальная диагностика.

Подпеченочная желтуха развивается вследствие частичной или полной непроходимости общего желчного протока, обусловленной чаще всего сдавлением его извне и прорастанием опухолью (обычно рак головки поджелудочной железы, рак большого дуоденального сосочка и др.) или закупоркой камнем, что приводит к застою желчи выше препятствия и повышению давления внутри протоков при продолжающемся отделении желчи. В результате междольковые желчные капилляры растягиваются, и желчь диффундирует в печеночные клетки, в которых развиваются дистрофические процессы, а также поступает в лимфатические пространства и в кровь. Кроме того, на периферии долек в результате повышения давления внутри мелких желчных капилляров возникает сообщение между ними и лимфатическими щелями, через которые желчь поступает в общий ток крови.

Кожные покровы и слизистые оболочки при механической желтухе окрашиваются в желтый, а затем вследствие окисления билирубина в биливердин в зеленый и темно-оливковый цвет. Содержание в крови связанного билирубина в прямой реакции Ван ден Берга достигает высоких цифр (250—340 мкмоль/л, или 15—20 мг%, и выше). При длительной желтухе в связи с нарушением функции печени несколько увеличивается содержание и свободного билирубина. Связанный билирубин появляется в моче (в общем анализе мочи определяются желчные пигменты), придавая ей коричневую окраску с ярко-желтой пеной. Кал обесцвечивается либо периодически (при неполной закупорке, чаще камнем), либо на длительный срок (при сдавлении протока опухолью). В этом случае желтуха прогрессивно нарастает, цвет кожи и слизистых оболочек постепенно становится зеленовато-коричневым (землянистым), прогрессирует истощение больного. При полной непроходимости желчных путей кал обесцвечен (ахоличен), имеет глинистый, бело-серый цвет, стеркобилин в кале отсутствует.

При этом типе желтухи в кровь поступают не только связанный билирубин, но и в обильном количестве вырабатываемые гепатоцитами желчные кислоты (холемия), что вызывает ряд связанных с интоксикацией симптомов: выраженный кожный зуд, усиливающийся ночью, брадикардию (желчные кислоты рефлекторно вызывают повышение тонуса блуждающего нерва). Нарушения деятельности нервной системы проявляются такими симптомами, как быстрая утомляемость, общая слабость, адинамия, раздражительность, головная боль и бессонница. Если причину, вызвавшую непроходимость общего желчного протока, не удается ликвидировать (удаление камня, опухоли), то постепенно поражается печень, присоединяются симптомы ее функциональной недостаточности.

Синдром портальной гипертензии.

Классификация синдрома портальной гипертензии и механизм развития.

Портальная гипертензия – повышение давления в бассейне воротной вены, вызванное нарушением кровотока различного происхождения и локализации, - в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене.

В соответствии с локализацией препятствия току портальной крови выделяют внутрипеченочную и внепеченочную формы портальной гипертензии. Последняя делится на подпеченочную (предпеченочную), если препятствие локализуется в стволе воротной вены или её крупных ветвях, и надпеченочную (постпеченочную), если препятствие локализуется во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночных вен.

Кроме того, выделяют еще смешанную форму.

Портальная гипертензия возникает вследствие нарушения оттока крови из воротной вены в результате сдавления ее извне (опухолью, увеличенными лимфатическими узлами ворот печени при метастазах рака и др.) или облитерации части ее внутрипеченочных разветвлений при хронических поражениях паренхимы печени (при циррозе), либо тромбоза воротной вены или ее ветвей.

Симптоматология синдрома портальной гипертензии.

Клинические симптомы – развитие коллатерального кровообращения, кровотечение из варикозно-расширенных коллатералей, асцит, спленомегалия.

При портальной гипертензии расширенные расходящиеся в разные стороны вены вокруг пупка образуют своеобразную картину, называемую «головой медузы» (caput Medusae).

Синдром цитолиза при заболеваниях печени.

Для цитолитического синдрома характерно повышение в плазме крови концентрации АСТ, АЛТ, ЛДГ-5, а также ферритина, сывороточного железа.

Синдром холестаза.

Синдром холестаза – нарушение синтеза, секреции или оттока желчи.

Клинические критерии: потемнение мочи, посветление кала, зуд кожи, желтуха.

Биохимические критерии: накопление в сыворотке крови билирубина, желчных кислот. Индикаторные ферменты холестаза – щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, 5-нуклеотидаза, лейцин-аминопептидаза.

Гистологические критерии: Накопление желчных пигментов в гепатоцитах и (или) желчных тромбов в канальцах.

Синдром холемии.

Холемия (греч. cholē желчь + haima кровь; синоним: желчекровие – накопление в крови составных частей желчи.

Холемия развивается в результате поражения паренхимы печени (например, при гепатите, циррозе печени), сопровождающегося снижением дезинтоксикационной функции гепатоцита, когда вследствие воспалительного или некротического процесса в печеночной паренхиме не происходит полного очищения крови от билирубина и желчных кислот. Причиной холемии может быть холестаз.

Холемия проявляется кожным зудом, желтухой разной степени выраженности, нарушениями сна (сонливость днем и бессонница ночью), депрессивным состоянием, склонностью к брадикардии и артериальной гипотензии. Все эти симптомы обусловлены токсическим влиянием на центральную нервную систему и периферические нервные окончания желчных кислот, а при резко выраженном холестазе и билирубина. Диагноз устанавливают на основании результатов биохимического исследования крови, при котором выявляется повышенное содержание прямого билирубина и желчных кислот. 

Синдром гепато- и гепато-спленомегалии.

Увеличение печени – наиболее частый признак хронического гепатита. Печень уплотнена, имеет гладкую поверхность, может быть умеренно болезненна при пальпации. В генезе гепатомегалии при хроническом гепатите ведущее значение принадлежит воспалительному процессу с клеточной инфильтрацией органа.

Спленомегалия определяется у больного чаще при наличии синдрома портальной гипертензии. Увеличение селезенки при хроническом гепатите отражает системную реакцию ретикулогистиоцитарной ткани и возникновение портальной гипертензии.

Синдром малой печеночной и печено-клеточной недостаточности.

Печеночная недостаточность – это тяжелые острые и хронические заболевания печени вследствие выраженной дистрофии и гибели гепатоцитов, несмотря на значительные компенсаторные возможности этого органа, сопровождающиеся глубокими нарушениями его многочисленных и крайне важных для организма функций.

Симптоматология синдрома печеночной недостаточностью.

В наиболее ранней стадии клинические симптомы отсутствуют. Показания лабораторных «нагрузочных» печеночных проб изменены.

Во второй стадии возникают клинические проявления: «немотивированная» слабость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, диспепсические расстройства. Нарушением усвоения витаминов объясняются признаки полигиповитаминоза. Частыми признаками печеночной недостаточности являются желтуха и гипербилирубинемия с накоплением в крови свободного билирубина. Одновременно вследствие дезорганизации структуры печени и холестаза в крови больных может накапливаться и прямой билирубин.

Вследствие нарушения синтеза в печени альбумина могут появиться гипопротеинемические отеки и прогрессировать нередко существующий у больных с хроническими поражениями печени асцит.

Нарушение синтеза печенью факторов свертывающей системы крови, а также снижения содержания в крови тромбоцитов (вследствие гиперспленизма) ведут к возникновению геморрагического диатеза – появлению кожных геморрагий, кровотечений из носа, ЖКТ. Изменены «печеночные» пробы.

Третья стадия, конечная, характеризуется еще более глубокими нарушениями обмена веществ, дистрофическими изменениями не только печени, но и других органов. Развивается истощение.

Появляются симптомы-предвестники комы: снижение интеллекта, некоторая эйфория, иногда депрессия, нарушение сна. В дальнейшем возникают провалы в памяти, нарушения речи, галлюцинации, сонливость. Отмечается характерный мелкий тремор наряду с крупным дрожанием мышц верхних и нижних конечностей. Период прекомы может длиться от нескольких часов до нескольких дней и даже недель, после чего чаще всего наступает кома.

Анамнез больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей. Основные жалобы и их патогенез. Общий осмотр. Осмотр области почек и мочевого пузыря. Метод поколачивания области почек.

Пальпация почек