Экзаменационные билеты по пропедевтике внутренних болезней

2008-2009 Учебный год (лечебный факультет) Билет №1

1. Анамнез жизни: основные разделы, их диагностическое значение.

2. Синдром очагового уплотнения легочной ткани: причины, симптоматология, дополнительные методы диагностики.

3. ЭКГ- диагностика инфаркта миокарда с зубцом Q в острой, подострой и рубцовой стадиях.

Крупноочаговый ИМ развивается при остром нарушении коронарного кровообращения, обусловленном тромбозом или выраженным и длительным спазмом коронарной артерии. Такое нарушение кровообращения в сердечной мышце приводит к формированию трех зон патологических изменений: вокруг участка некроза располагаются зоны ишемического поражения и ишемии. Каждая из этих зон участвует в формировании следующих ЭКГ-изменений: 1. Зона некроза – патологический зубец Q и уменьшение амплитуды зубца R или комплекс QS и исчезновение зубца R. 2. Зона ишемического повреждения – смещение сегмента RS-T выше или ниже изолинии. 3. Зона ишемии – коронарный зубец Т (равносторонний и остроконечный).

ЭКГ изменяется в зависимости от времени, пострадавшего от начала формирования ИМ, в течение которого различают: 1) острейшая – первые часы, 2) острую стадию – от нескольких часов до 2-3 нед, 3) подострую стадию, длящуюся примерно до 4-8 нед от начала ИМ, 4) рубцовую стадию (постинфиркный кардиосклероз).

Острейшая стадия монофазная кривая, выраженный подъем сегмента ST, сливающийся с увеличенным зубцом Т. Острая стадия характеризуется формированием патологического зубца Q или комплекса QS, смещением сегмента RS – T выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного зубца Т. Через некоторое время сегмент RS-T приближается к изолинии, а через еще некоторое время становится изоэлектричеым. Отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричным и заостренным. В подострой стадии ИМ регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS (некроз) и отрицательный коронарный зубец Т (ишемия), амплитуда которого начинается с 2-3- нед ИМ, постепенно уменьшается. Сегмент RS-T расположен на изолинии. Рубцовая стадия ИМ характеризуется сохранением в течение многих лет патологического зубца Q или комплекса QS и наличием слабоотрицательного, сглаженного или положительного зубца Т.

Билет №2

1. Анамнез: основные разделы, их диагностическое значение. Роль Г.А.Захарьина в разработке учения об анамнезе.

Обследование больного, которое слагается из двух основных разделов: расспроса и объективного исследования. Последнее, разделяется на физикальное (производимое врачом с помощью его органов чувств) и лабораторно-инструментальное.

Расспрос часто называют субъективным исследованием, однако это не совсем правильно, т.к. выявляемые путем расспроса симптомы часто могут быть установлены врачом и объективно, например, одышка, отеки, кашель. Расспрос больного включает выяснение: 1) жалоб; 2. истории заболевания; 3) истории жизни. Крупный вклад в совершенствование этого метода внес профессор московского университета Г.А.Захарьин (189 1897). Он довел этот метод до высоты искусства. Здесь необходимы выдержка, такт, знания и умение. Обычно в начале расспроса больному предоставляется возможность свободно высказаться. Для этого врач задает общий вопрос: "Что Вас беспокоит?" или "На что Вы жалуетесь?". Постановка вопросов, их форма и содержание должны быть адаптированы к уровню общего развития больного. Вопросы должны быть просты и ясны, речь врача доброжелательной. Г.А.Захарьин писал, что расспрос можно считать достаточно полным, если по окончании его больной ничего не может добавить. Осмотр это метод диагностического обследования больного, основанный на зрительном восприятии врача. Осмотр лучше проводить при дневном или при рассеянном искусственном освещении. Осмотр начинается с момента встречи врача с больным. Вовремя беседы оценивается внешний вид, манера поведения, осанка, походка, выражение лица, сознание больного и т.д. Различают общий и местный осмотр. Первый касается всего больного в целом, проводится в начале всякого исследования. Местный осмотр предусматривает осмотр отдельных частей тела, органов и систем. Пальпация клинический метод непосредственного исследования больного с помощью осязания для изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, их болезненности. В зависимости от преследуемых целей применяют два вида пальпации: поверхностную и глубокую. Поверхностная пальпация кожи, суставов, грудной клетки, живота применяется как общее, ориентировочное исследование. Глубокая пальпация служит для целей детального изучения и более точной локализации патологических изменений. Наиболее полно разработана глубокая, скользящая методическая пальпация живота. Разновидностью глубокой является проникающая пальпация, используемая для определения болезненности в определенных точках.  

Общие правила пальпации. При проведении пальпации необходимо соблюдать определенные правила. Врач сидит справа от больного, лицом к нему, наблюдая за его реакцией. Руки врача должны быть теплыми, сухими, с остриженными ногтями, движения рук плавными, всякое усиление давления постепенным. Больной лежит на твердой постели, голова вместе с плечами должна быть слегка приподнята, находясь на подушке, руки свободно расположены вдоль туловища, ноги вытянуты или слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах с упором под стопы или подкладыванием валика под колени. Пальпация может проводиться в положении больного лежа на спине, лежа на боку и в вертикальном положении.

Перкуссия объективный метод исследования больного, состоящий в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств расположенных под перкутируемым местом органов и тканей. Различают высокие и низкие перкуторные звуки. Высота звука прямо пропорциональна плотности подлежащих сред. Ткани человеческого тела неоднородны по плотности. Перкуссия в области расположения этих органов дает непродолжительный, тихий, высокий или тупой перкуторный звук. В зависимости от силы перкуторного удара различают громкую, тихую и тишайшую перкуссию. В зависимости от целей выделяются два вида перкуссии: топографическая и сравнительная. При топографической перкуссии определяют границы и размеры органов или образований. Сравнительная перкуссия имеет целью выявить наличие патологических изменений в симметричных участках легких, плевральных полостях, брюшной полости.

Основные правила перкуссии. Средний палец левой руки, палец-плессиметр, прикладывают плотно на всем протяжении без большого давления. Другие пальцы не должны быть к нему прижаты. Располагается плессиметр параллельно искомой границе органа. Перкуторный удар наносится движением кисти в лучезапястном суставе средним пальцем правой руки по средней фаланге пальца-плессиметра, строго перпендикулярно ей. Следует наносить два удара (ориентировочный и оценочный). Удары должны быть короткими и отрывистыми. Перкуссию проводят всегда от ясного звука к тупому. Границу органа следует отмечать по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к зоне ясного звука.

Аускультация выслушивание звуковых феноменов, возникающих при механической работе внутренних органов. Акт дыхания, сокращения сердца, движения желудка и кишок вызывают в тканевых структурах упругие колебания, часть которых достигает поверхности тела. Характер воспринимаемого ухом звука зависит в значительной степени от свойств тканей, отделяющих ухо человека от звучащего органа, а также от звукопроводимости. Хорошо проводят звуки плотные, однородные ткани, например, уплотненная легочная ткань. Мягкие, воздушные ткани обладают плохой звукопроницаемостью. Труднее воспринимается слабый звук вслед за сильным. В настоящее время врачи пользуются и прямой, и непрямой аускультацией. При первом способе звуки воспринимаются без искажений. Но он неприменим для аускультации определенных областей. Непрямая аускультация более гигиенична. Она позволяет выслушивать более слабые и высокие звуки. Правила и техника аускультации. Для получения достоверных результатов при аускультации необходима тишина в помещении, комфортная температура воздуха, удобное положение больного и врача. При густом волосяном покрове участок кожи, где производится выслушивание, можно смочить водой, чем устраняется возникновение дополнительных звуков. Аускультация является очень важным методом для распознавания различных заболеваний, особенно сердца, легких. Для локализации патологических изменений и проекции границ внутренних органов на наружную поверхность тела человека врач должен пользоваться едиными ориентирами и знать  

наружную клиническую топографию. Топографические линии и образуемые ими области определяют по естественным

опознавательным пунктам человеческого тела. Этими опознавательными пунктами являются: 1) ключицы; 2. ребра и реберные дуги; 3) грудина, ее рукоятка, тело и мечевидный отросток; 4) угол Людовика; 5) остистые отростки позвонков. Опознавательными вертикальными линиями являются: 1) передняя срединная линия, проходящая вертикально по середине грудины; 2. грудинные линии, проходящие по краям грудины; 3) срединно-ключичные линии вертикаль, проходящая через середину ключицы; 4) окологрудинные линии по середине расстояния между грудинной и срединно-ключичной линиями. Горизонтальные опознавательные линии: 1) двуреберная, соединяющая нижние концыреберных дуг; 2. двуподвздошная, соединяющая верхние передние ости подвздошных костей. Поверхность живота делится на ряд областей: 1) эпигастральная верхняя срединная часть передней брюшной поверхности, ограниченная сверху сходящимися к мечевидному отростку реберными дугами, с боков парастернальными линиями, снизу двуреберной линией; 2. подреберные области граничащие с эпигастральной справа и слева по тем же линиям; 3) мезогастральная или пупочная расположенная в средней части живота, вокруг пупка, ограниченная сверху двуреберной, с боков парастернальными, снизу двуподвздошной линиями; 4) боковые области живота области живота справа и слева от пупочной области.

2. Синдром полости в легком: причины, симптоматология, дополнительные методы диагностики.

3. Экстрасистолия: причины, патогенез, разновидности, клиническая диагностика, критерии на ЭКГ.

Экстрасистолия – это внеочередное сокращение сердца. Нарушение сердечного ритма – это экстрасистолическая аритмия.

Причины: 1. Органические – разрушение клеточной мембраны проводящей системы сердца, патологические процессы (воспаление, некроз); 2.Функциональные – нарушение вегетативного обеспечения сердечной деятельности; 3. Дистрофические – электролитный дисбаланс, отравление ядами и препаратами.

Классификация: 1.номотопные нарушения ритма (функция синус узла сохранена);

2.гетеротопные (дополнительный водитель ритма - эктопический);

3. блокады;

4. комбинации трех вышеперечисленных

Патогенез: нарушение ритма сердца при котором функцию водителя ритма берет на себя источник не синусового узла (эктопический). Механизм повторного входа: к кардиомиоцитам электричество идет по волокнам Пуркинье. Воспаление, некроз, склероз – нарушения прохождение импульса. Преждевременные сокращения сердца и отделов вызваны импульсами из эктопического очага.

Жалобы: чувство перебоя в работе сердца, комка, подкатыв к горлу, одышка, головокружение.

Объективно: при пальпации преждевременно возникающая волна, которая меньше чем волны нормального ритма, затем длительная пауза и снова большая волна.

Аускультация: преждевременное возникновение 1 тона громче, чем предыдущий, пауза, нормальный тон.

ЭКГ: нормальный синусовый ритм, комплексы узкие, высота не более 0,11 сек, деформация зубца Р, узкие комплексы не отличаются, пауза и нормальный ритм. Пауза после экстрасистолии – неполная компенсаторная, определяется QRS, интервал RR, между ними превышает норму. Сравнивают с S большим.

Желудочковая ЭС. Наджелудочковая, QRS в норме, на фоне нормального ритма регистрируется преждевременное сокращение (ширина комплекса больше 0,11 сек). У него дискордантные зубцы, т.е. R соответствует отрицательному Т, а r – положительному Т, затем идет полная компенсаторная пауза, возникает явление аллоритмии (правильный характер ЭС).

Предсердная ЭС. При ней изменяется процесс возбуждения предсердий, т.к. импульс возникает не в синусовом узле, а возбуждение желудочков происходит обычным путем.

ЭКГ: 1. преждевременное появление каротидного комплекса, 2. сохранение зубца Р, который может деформироваться и наслаиваться на предыдущий зубец Т. 3. нормальной формы желудочкового комплекса. 4. нерезко выраженным удлинением диастолической паузы (интервал ТR), после экстрасистолическое сокращение.