tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya

диагностику, создает проблемы в создании вакцины. Вирус гепатита С не удалось культивировать. Считают, что инфицирование вирусом С, принадлежащим к генотипу 1b, приводит к более тяжелому течению хронического гепатита С и снижает эффективность интерферонотерапии.

Вирус С инактивируется при температуре +60 С в течение 30 мин., при 100 С – за 2 мин.

Вирусный гепатит D (Дельта гепатит, гепатит сателлит) вызывается дефектным, РНКсодержащим вирусом D (дельта, HDV). Этот вирус (вироид) не способен к самостоятельной репликации и вызывает инфекцию в присутствии HBV.

Вирус дельта – маленькая частичка (36 нм), покрытая HBsAg. Нуклеопротеид HDV состоит из однонитчатой РНК и дельта антигена, который, в свою очередь, представлен двумя белками (Р24 и Р27). Короткая нить РНК (примерно 1700 нуклеотидов) определяет схожесть HDV с вироидами, вызывающими болезни растений. Клонировано и секвенировано 3 генотипа HDV.

Репликация РНК ВГD происходит в ядре зараженного гепатоцита только при наличии вируса В. Это определяет 2 формы их взаимодействия: коинфекция – при одновременном инфицировании вирусами В и D, суперинфекция – инфицирование вирусом D носителя HBsAg или больного гепатитом В. Вирус термоустойчив и не поддается инактивации ультрафиолетовым облучением.

Этиологическим фактором вирусного гепатита G являются близкородственные изоляты HGBVC и HGV. Впервые выделенный от человека HGBV индуцировал гепатит у обезьян рода тамаринов. Изолированные от обезьян вирусы при исследовании подразделены на 3 вида: HGBVA, HGBVB (определяются как вирусы гепатита тамаринов) и HGBVC (вирус гепатита человека). Выделенный в последнее время HGV оказался более чем на 95% последовательностей гомологичен геному HGBVC.

Гомология между последовательностями HGV с другими вирусами семейства флавивирусов составляет от 25 до 32%, что, вопервых, позволило определить HGV как самостоятельный вирус, вовторых, позволило классифицировать HGV как представителя семейства Flaviviridae.Основным маркером HGV является РНК-GBV- C/HGV, определяемая методом ПЦР. Выявление антител к HGV (анти-Е2) свидетельствует о перенесенной, а не острой инфекции

HGV.

Вирус гепатита F – один из спорных этиологических факторов. TTV-гепатит (вирус, передающийся при переливании крови,

~ 341 ~

выявленный в 1977 г. в Японии), получил название в связи с механизмом инфицирования первого больного. ДНК-содержащий агент, размером 30–50 нм. ДНК удалось обнаружить в слюне, семенной жидкости и вагинальном секрете, выделениях из носа. TTV имеет глобальное, но неравномерное распространение. Выявление данного вируса у животных не исключает вариант зооантропонозной инфекции. Вопрос о самостоятельности вируса в развитии гепатита уточняется.

SEN-вирус впервые получил документальное подтверждение в 1999 г. Название вируса является отражением традиции – обозначением инициалами первого больного. Это безоболочечный вирус (вирион), ДНК-содержащий, имеет не менее 8 генотипов (D и H встречаются чаще).

Основные проявления эпидемического процесса

Гепатит В. Источником HBV-инфекции являются больные острыми и хроническими гепатитами В, а также хронические «носители» HВsAg. Наибольшую опасность представляют больные маломанифестными формами заболеваний. Преимущественное содержание вируса в таких жидкостях организма, как кровь, сперма, вагинальный секрет, дает возможность реализовываться парентеральному механизму заражения, который включает в себя перкутанный, половой и вертикальный пути распространения. Выделение вируса со слюной, мочой, потом и другими секретами имеет меньшее значение в распространении инфекции.

Перкутанный путь передачи реализуется при введении наркотиков, переливании крови и ее компонентов, при проведении лечебно-диагностических манипуляций с использованием недостаточно очищенного от крови и плохо стерилизованного инструментария, при нанесении татуировок и манипуляциях пирсинга, при проведении маникюра и др.

Второй путь распространения вируса связан с тесным, в основном половым контактом. Имеют значение гомо- и гетеросексуальные контакты.

Возможно распространение вируса через бытовые предметы (зубные щетки, лезвия, швейные иглы). Существует риск распространения HBV в семьях, инфицированных вирусом В. В регионах с высокой степенью инфицированности населения большое значение приобретает передача инфекции от матери к плоду. При этом чаще всего заражение происходит в перинатальном и раннем постнатальном периодах.

Восприимчивость к вирусу очень высока. Соответственно путям

~ 342 ~

инфекции, протекающей в виде персистирующей Hвs-антигенемии или хронического гепатита В. В любой ситуации суперинфекция HDV, в сравнении с ко-инфицированием, характеризуется более агрессивным течением и худшим прогнозом.

Распространенность HDV в мире неоднородна, в Беларуси – низкая. Более частая встречаемость гепатита D в Южной Европе, на Балканах, Ближнем Востоке, юге Индии, в некоторых регионах Африки и Южной Америки.

Гепатит G. Основные параметры эпидемического процесса при вирусном гепатите G схожи с таковыми при HCV-инфекции. Факторами риска являются гемотрансфузии в анамнезе, инъекции наркотиков. Достоверных данных о распространенности HGV в мире нет. По данным литературы, в США 1–2% доноров являются HGVRNA позитивными. Однако отсутствие доступной методики, позволяющей проводить широкое обследование, не позволяет выявить истинную частоту встречаемости HGV.

В настоящее время проводятся исследования с целью выяснения роли HGV в патологическом процессе, так как существует точка зрения, что HGV лишь «свидетель» серьезных заболеваний. Статистическая отчетность HGV-инфекции в Республике Беларусь не ведется. В Беларуси зарегистрированы единичные случаи гепатита G, чаще ассоциированные с гепатитом С.

Другие вирусы парентеральных гепатитов (TTV, SEN) распространяются так же, как и вирусы В и С.

Патоморфогенез парентеральных гепатитов. Следует рассматривать в констексте вирусно-иммуногенетической концепции вирусных гепатитов (по Томасу). Стадии патогенеза:

1.Внедрение (через кровь, половой путь).

2.Регионарный лимфаденит (репликация идет также в тонкой кишке).

3.Первичная генерализация инфекции.

4.Гепатогенная стадия

4.1Начальная, нецитопатогенная (иммунологическая)

4.2Цитопатогенная.

5.Стадия иммуногенеза и выздоровления.

Особенности патогенеза гепатита В. При инфекции,

вызываемой гепаднавирусами, к которым относится HBV, только печень считали «органом-мишенью». Однако в последнее время доказано, что этот вирус может поражать и другие органы, помимо печени. Вирус гепатита В не обладает прямым цитопатическим эффектом в отношении гепатоцитов. Лизис печеночных клеток

~ 344 ~

происходит в результате иммунного ответа на антигены HBV, фиксированные на мембранах клеток. При этом интенсивность иммунных реакций определяет тяжесть клинического течения. Так, известно, что фульминантные формы гепатита В обусловлены сильной (чрезмерной) иммунной реакцией с ускоренной элиминацией вируса. Будучи ДНК-содержащим вирусом, HBV онкогенен и является одной из основных причин развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Особенности патогенеза гепатита С. Отличительной особенностью HCV является способность к длительной персистенции в организме, что обусловливает высокий уровень хронизации инфекции (50–90%). Основное значение придается изменчивости вируса с образованием множества одновременно существующих квазивидов (мутантов), создающих трудности для иммунной системы и определяющих тяжесть течения заболевания. Продолжается изучение прямого цитопатического эффекта вируса С и индуцированных им иммунологических реакций. Способность к размножению HCV в иммунокомпетентных клетках приводит к нарушению их функций. Вирус гепатита С является одной из причин развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Клинические синдромы при острых парентеральных вирусных гепатитах такие же, как и для энтеральных (см.выше).

Клиника Гепатит В. Инкубационный период при вирусном гепатите В

может колебаться от 1,5 до 6 мес., иногда может увеличиваться до 9– 12 мес. (в среднем 60–120 дней).

Течение продромального периода при ВГВ не позволяет отличить его от ВГА без помощи лабораторных исследований. При этом статистически чаще у больных ВГВ отмечается артралгический вариант продрома, а у части пациентов имеют место моно- и полиартриты.

При сравнительном анализе астено-вегетативный и диспепсический синдромы при ВГВ также носят более выраженный характер, и наоборот, лихорадка в начале заболевания менее характерна. Основная масса больных предъявляют жалобы на неопределенные боли в животе (иногда с четкой локализацией в правом подреберье), тошноту, рвоту, снижение аппетита, вплоть до анорексии, неустойчивость стула. Выраженность клинической симптоматики в этом периоде вариабельна и вышеуказанные проявления могут отсутствовать.

Желтушный период более продолжительный, чем при ВГА, и

~ 345 ~

может длиться до 4-х недель. После развития синдрома желтухи отмечается стойкость клинической симптоматики, отсутствие улучшения самочувствия у больных ВГВ. Однако это обстоятельство не может стать решающим дифференциально-диагностическим признаком. Степень выраженности желтухи обычно выше, чем при ВГА. Статистически чаще при ВГВ развивается клинически выраженный синдром холестаза. Зуд кожи, усиливается с появлением желтухи (у 20% больных в желтушном периоде), может быть интенсивным и длительным. При обследовании удается выявить увеличение печени. Печень гладкая, уплотненная, чувствительная при пальпации.

Внепеченочные проявления при ВГВ (артриты, экзантемы, миалгии, васкулиты, неврологические нарушения и поражения почек) отмечаются чаще, чем при ВГА, и объясняются циркуляцией иммунных комплексов. На основании клинических и биохимических лабораторных исследований дифференциальная диагностика острого гепатита А и В часто невозможна.

В крови больных также чаще отмечается лейкопения, лимфоцитоз, иногда – моноцитоз и плазмоцитоз, характерно небольшое повышение СОЭ. Гипербилирубинемия более выраженная и стойкая, чем при ВГА. Повышение уровня АлАТ и АсАТ при ВГВ также не имеет корреляции с тяжестью процесса. Диспротеинемия при ВГВ носит несколько более выраженный характер. Так, может отмечаться снижение уровня альбуминов, бета-липопротеидов, показателя сулемовой пробы. Тимоловая проба чаще остается нормальной или незначительно повышенной. Отмечается снижение протромбинового индекса, часто пропорционально тяжести процесса.

Желтушные формы вирусного гепатита В чаще всего завершаются выздоровлением, которое наступает не позднее 4-х месяцев от начала клинических проявлений. Нечастые затяжные формы ВГВ могут длиться до 6 месяцев. Частота хронизации при манифестных формах с желтухой невелика (4–5%). Стертые и безжелтушные формы гепатита В гораздо более склонны к хронизации. Осложнением в течение первых 4 недель ВГВ может стать острая печеночная энцефалопатия. Причиной ее может быть либо чрезвычайно сильная иммунная реакция, либо суперинфицирование HAV, HDV, HCV и другими вирусами, либо наличие сопутствующей патологии.

Осложнением периода реконвалесценции могут стать манифестация синдрома Жильбера и нарушения со стороны желчевыводящей системы.

~ 346 ~

Гепатит С. Продолжительность инкубационного периода при вирусном гепатите С 6–12 недель (в среднем около 2-х месяцев). У большинства больных острая фаза гепатита не диагностируется. В случае манифестации болезни продромальные проявления при остром ВГС включают тошноту, рвоту, боли в правом подреберье, потемнение мочи. Преджелтушный период непродолжительный, около недели. Заболевание характеризуется легким течением. Фульминантные формы ВГС исключительная редкость и чаще всего связаны с суперинфекцией. Интенсивность желтухи невелика.

Показатели АлАТ и АсАТ повышаются постепенно, длительно сохраняются повышенными, превышая верхнюю границу нормы в 10–15 раз. У большей части больных уровень трансаминаз волнообразно колеблется и сохраняется повышенным более года. Таким образом острый вирусный гепатит С переходит в фазу хронического течения. У 20% больных отмечается прогрессирование заболевания с развитием цирроза в сравнительно короткие сроки.

Гепатит D. Вирусный гепатит D может протекать в двух формах (коинфекция или суперинфекция). Коинфекция развивается у здорового человека при одновременном заражении HBV и HDV. В подобных случаях, клиническая картина чаще всего трудно отличима от течения вирусного гепатита В. Заболевание носит черты HBV инфекции и имеет тенденцию к самокупированию. Прогноз и исход заболевания, как правило, благоприятные.

У части больных заболевание может протекать двухфазно. Отмечается двухволновой подъем активности АлАТ и АсАТ с интервалом в 2–4 недели. Повышается тимоловая проба, что не характерно для гепатита В. Вторая волна заболевания может сопровождаться подъемом температуры тела и нарастанием клинической симптоматики. Согласно данным литературы, более чем у 90% больных течение коинфекции HBV-HDV бывает благоприятным. Возможен фульминантный вариант течения коинфекции, но значительно реже, чем при суперинфекции.

Под суперинфицированием понимается наслоение HDVинфицирования на хронический гепатит В или на бессимптомное носительство HВsAg. В этом случае заболевание носит крайне неблагоприятный характер. Наиболее тяжело заболевание протекает у больных с хроническим активным гепатитом В. В этих случаях развивается либо фульминантная форма гепатита, либо заболевание приобретает волнообразный характер с ускоренным прогрессированием процесса в печени. При постоянно повышенных показателях трансаминаз у больных отмечается преобладание АсАТ

~ 347 ~

над АлАТ (коэффициент де Ритиса становится выше 1,0). Прогрессивно увеличиваются размеры селезенки. Клиника хронического гепатита быстро переходит в картину активного цирроза печени.

У бессимптомных «носителей» HВsAg гепатит D вполне может завершиться выздоровлением. Чаще, однако, ранее «здоровое» носительство HBV (в результате суперинфицирования вирусом D) приводит к активации процесса с развитием быстро прогрессирующего хронического гепатита с исходом в цирроз. HDV подавляет репликацию вируса В, поэтому у 2–10% больных на фоне развившегося гепатита D исчезает HВsAg.

Прогноз при суперинфицировании очень серьезен. Описаны вспышки с высокой частотой «носительства» HBV, при которых число фульминантных форм достигало 17%, а хронизация процесса отмечалась в 68% случаев.

Гепатит G. В настоящее время, несмотря на интенсивное изучение HGV-инфекции, данные о клинике этого заболевания весьма скудны и часто противоречивы.

Острый гепатит G протекает как в клинически выраженной, так и в бессимптомной формах. В качестве общей клинической характеристики могут рассматриваться умеренные показатели повышения активности сывороточных трансаминаз. Клиническое течение хронического гепатита G имеет мягкий характер с низким уровнем активности АлАТ в течение длительного времени. У HGV РНК-позитивных больных отмечается почти двукратное повышение активности ЩФ и гамма-ГТП. Внепеченочные проявления при гепатите G не зарегистрированы. Коинфекция HGV c вирусами В, С, Д встречается с частотой 24%, 37% и 39%, соответственно. Таким образом, HGV-инфекция протекает чаще в виде ко-инфекции, нежели в виде самостоятельно протекающей моноинфекции. Установлено, что HGBVC/HGV не отягощает течения гепатита С. Не установлена роль HGV в развитии фульминантных форм при сочетании с гепатитами В и D.

Диагностика. Клинико-эпидемиологические данные для установления диагноза: наличие преджелтушного периода продолжительностью 1–2 недели, преимущественно смешанного (диспепсический, катаральный, артралгический – характерный) синдрома, отсутствие улучшения состояния с момента появления желтухи, наличие гепатомегалии, ахолии стула и темного цвета мочи (при желтушных формах), указаний в эпиданамнезе на половой контакт с больным гепатитом (носителем), наличие парентерального

~ 348 ~

анамнеза (инъекции, гемотрансфузии, гемодиализ, и др. процедуры в течение инкубационного периода (от 30 до 180 дней), случаи болезни в семье, отсутствие сезонности, молодой возраст (наркоманы), пожилые люди с хронической патологией (туберкулез, сахарный диабет, болезни крови), отсутствие прививок.

Общеклинические лабораторные показатели: нормопения, лимфоцитоз, иногда тромбоцитопения, ускоренная СОЭ, уробилинурия, наличие желчных пигментов в моче, стеркобилина в кале (при желтушных формах).

Биохимические показатели: повышенные уровня билирубина и его фракций (преимущественно за счет связанной); наличие проявлений цитолитического синдрома – высокая активность печеночных ферментов (АлАТ, альдолаз, дегидрогеназ и др.); холестатического синдрома – высокая активность ЩФ, ГГТП, высокое содержание холестерина, липидов, признаки холемии; мезенхимально-воспалительного синдрома – признаки диспротеинемии (снижение альбуминов, протромбина, фибриногена, увеличение глобулинов за счет гамма-фракции.

В тяжелых случаях изменяются ряд показателей, свидетельствующих о нарастании печеночной и почечной недостаточности, нарушение электролитов, КЩС. Более часто гепатит В протекает в среднетяжелой форме с синдромом холестаза, гепатит С в легкой, безжелтушной форме, которая не диагностируется, гепатит D – тяжело, иногда фульминантно, с печеночной энцефалопатией.

Специфическая диагностика (этиологическая верификация диагноза): выявление серологических маркеров вирусов: методом ИФА определяются для острой фазы гепатита В – HВsAg, HBeAg, anti-HBc IgM и ДНК HBV методом ПЦР (полимеразной цепной реакции); для острой фазы гепатита С – anti-HCV, anti-HCV IgM и РНК HCV методом ПЦР с типированием вируса и определением вирусной нагрузки.

Инструментальное (УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки). Проводятся по показаниям, так как существенного значения для диагностики гепатита не имеют. Их проведение оправдано при наличии осложнений и сопутствующей патологии гепатобилиарной зоны.

Лечение. Все больные подлежат госпитализации. При легких формах болезни выздоровление происходит в те же сроки, как и при гепатите А. Среднетяжелые и тяжелые формы парентеральных гепатитов склонны к затяжному и хроническому течению, в связи с

~ 349 ~

чем объем терапии расширяется. Базисное лечение включает назначение постельного режима, диеты № 5 (по Певзнеру) и витаминов (В1, В12, С) при интоксикации, по показаниям – дезинтоксикационная инфузионная терапия (5% раствор глюкозы, “Трисоль”, реополюглюкин, альбумин) идентично HAV-гепатиту.

Этиотропная терапия показана больным острым гепатитом С и затяжными формами вирусных гепатитов В, С, D и др. Назначаются рекомбинантные интерфероны альфа-2 (интрон А, реальдирон, реаферон и др.), по 3 млн ед. в/мышечно, через день. Курс терапии продолжается до полной элиминации вируса из организма, на что указывает исчезновение из крови ДНКили РНК-вирусов. В последние годы используются вирусостатические препараты – ламивудин, энтекавир, телбивудин и др.

Основные средства патогенетической терапии, используемые в настоящее время для лечения больных, идентичны указанным ранее гепатитам А и Е.

Профилактика. Неспецифическая профилактика гепатитов В и С направлена на предупреждение заражений НВV- и НСV-инфекцией при переливаниях крови и её компонентов, проведении лечебнодиагностических парентеральных вмешательств. Профилактика посттрансфузионных гепатитов достигается путем использования высокочувствительных методов индикации маркеров гепатита В и С у доноров (ДНК НВV, РНК НСV петодом ПЦР, HBsAg, анти-НСV методом ИФА). Большое значение имеет широкое использование медицинского и лабораторного инструментария одноразового использования. Для профилактики полового пути передачи необходимо использовать презервативы при наличии у одного из партнеров хронического гепатита В или С, персистирующей HВsантигенемии.

В настоящее время среди гепатитов с парентеральным механизмом передачи только гепатит В может быть предупреждён проведением вакцинопрофилактики. В качестве средств экстренной профилактики для лиц, подвергшихся риску заражения гепатитом В, могут использоваться специфический иммуноглобулин или вакцина, применяемые по ускоренной схеме.

ВИЧ-инфекция

ВИЧ-инфекция – инфекционная болезнь вирусной этиологии, относящаяся к медленным инфекциям человека, возникающая вследствие заражения вирусом иммунодефицита человека, поражающего иммунную систему, в результате чего организм ста-

~ 350 ~