- •Раздел 1. Понятие о внутрибольничной инфекции
- •Раздел 2. Этиология внутрибольничной инфекции
- •Раздел 3. Источники инфекции
- •Раздел 4. Проявления эпидемического процесса
- •Раздел 5. Эпидемиологический надзор
- •Раздел 6. Профилактика
- •Раздел 7. Особенности работы инфекционного стационара
- •Раздел 8. Противоэпидемические мероприятия по ликвидации вби
- •Раздел 9. Дезинфекция
Раздел 3. Источники инфекции
Источники и механизм передачи инфекции
Выделяют
эндогенные ВБИ и
экзогенные ВБИ.
Эндогенные инфекции - инфекции, развивающиеся без участия факторов передачи - возбудитель первично локализуется в организме пациента. В этой группе различают:
Инфекции, связанные с микроорганизмами собственной нормальной микрофлоры пациента в результате пассивного проникновения в традиционно стерильные полости при агрессивных медицинских вмешательствах.
Инфекции, связанные с активизацией возбудителей из хронического очага инфекции под воздействием резкого снижения естественного иммунитета в послеоперационном или послеродовом периоде.
Инфекции, связанные с переносом возбудителя из кишечника в кровяное русло.
Инфекции, связанные с декомпенсацией дисбактериоза кишечника.
В случаях оперативных вмешательств у людей с иммунодефицитами велика вероятность развития сочетанной экзо- и эндогенной инфекции.
Экзогенные инфекции развиваются в результате реализации механизма передачи возбудителя инфекции. Экзогенные инфекции подразделяются на инфекции, при которых контаминация факторов передачи произошла непосредственно в данном стационаре или вне данного стационара.
Основными категориями источников инфекции при ВБИ являются
пациенты
медицинские работники
объекты окружающей среды
значительно реже — посетители учреждения здравоохранения
Пациенты- источниками ВБИ могут быть пациенты, имеющие клинически выраженную инфекцию, а также носители инфекции (применительно к традиционным инфекциям) или пациенты, колонизированные условно-патогенными микроорганизмами. При этом пациенты как источники инфекции могут представлять угрозу для других пациентов и медицинского персонала или для самих себя (эндогенные инфекции). Пациенты являются наиболее значимой категорией источников инфекции в госпитальных условиях для большинства ВБИ.
В стационарах разного типа их роль варьирует. Роль больных в распространении ВБИ неоднозначна при различных нозологических формах и зависит от типа стационара. Больные становятся основными источниками инфекции при заболеваниях, вызываемых эпидермальным стафилококком или обусловленных грамотрицательными бактериями. С пациентами связаны заносы и дальнейшее распространение «классических» инфекций, вызываемых безусловно-патогенными микроорганизмами. Больные играют немаловажную роль в распространении ВБИ в отделениях на этапе выхаживания новорождённых, а также в урологических, ожоговых отделениях, некоторых хирургических стационарах, особенно при доминировании заболеваний, обусловленных грамотрицательными бактериями. Значима их роль в детских инфекционных больницах.
Окружающая среда - заражение из окружающей среды наиболее характерно для ВБИ, вызываемых Aspergillus spp. и Legionella spp.: для них это, практически, единственно возможный способ распространения. Однако среди условно-патогенной микрофлоры есть множество других свободноживущих факультативных паразитов, способных не только длительное время сохраняться, но и размножаться на/в различных объектах госпитальной среды. Наряду с дистилляторами, системами отопления и кондиционирования воздуха, водонагревательными устройствами, увлажнителями воздуха и тому подобными устройствами, любые влажные объекты (включая не только увлажненные поверхности, но и растворы для парентерального введения) могут послужить благоприятной средой для условно-патогенной флоры (особенно грамотрицательных бактерий), обеспечивая их участие в развитии эпидемического процесса в качестве источников инфекции.
Более того, некоторые возбудители ВБИ способны активно размножаться не только в жидкостях, бедных питательными веществами (подобно тому, как размножаются в дистиллированной воде P. aeruginosa и другие псевдомонады), но даже а растворах некоторых антисептиков и дезинфектантов. Сухиа объекты имеют гораздо меньшее значение (исключение составляет, например, Acinetobacter spp.). Особое значение в распространении инфекции имеют контаминированные медицинские отходы, потенциально опасные не только внутри учреждения здравоохранения, но и за его пределами.
Медицинский персонал - в качестве источников инфекции уступает перечисленным выше категориям источников инфекции. Определенное значение имеют медицинские работники, больные традиционными инфекциями/носители (кишечные инфекции, грипп и ОРВИ, туберкулез, герпес, ВИЧ, гепатит В и др.). Медицинский персонал часто бывает носителем золотистого стафилококка, возбудителей кишечных инфекций, у части сотрудников выявляют хронические заболевания мочеполового тракта, дыхательной системы и т.д. Периодически нарушая гигиенические требования, медицинские работники могут создавать весьма сложные эпидемиологические ситуации. Уровень культуры медицинского персонала при этом имеет исключительно большое значение, особенно при инфекциях, распространяющихся контактно-бытовым путём.
Роль посетителей учреждений здравоохранения, навещающих пациентов, в распространении ВБИ весьма ограничена, поскольку пациента навещают практически здоровые люди. Имеющиеся среди них носители условно-патогенных бактерий выделяют негоспитальные штаммы. Попытки воспрепятствовать посещению родственников во многих странах не приводят к снижению заболеваемости ВБИ.
Помимо традиционных источников инфекции в специфической среде медицинских учреждений могут формироваться дополнительные резервуары для условно-патогенной микрофлоры - объекты внешней среды, на которых свободно живущие условно-патогенные микроорганизмы размножаются и сохраняют свои свойства неопределенно долгое время. К ним можно отнести контаминированный медицинский инструментарий, оборудование, лекарственные растворы, предметы и поверхности больничных помещений, а также воздух, воду и, реже – пищевые продукты.
Свободно живущий возбудитель – синегнойная палочка – обитает и размножается на увлажненных объектах и предметах (щетки для мытья рук, раковины, краны), бактерии рода Acinetobacter – возбудители гнойно-септических инфекций в ожоговых, травматологических и некоторых других стационарах – в постельных принадлежностях и других мягких предметах. Резервуарами, обеспечивающими существование возбудителя легионеллеза, являются кондиционеры с увлажнителями, водопроводные системы, водоемы, почва. При этом, заражение от объектов внешней среды является первичным.
Механизм передачи инфекции
Распространение ВБИ обеспечивают множественные механизмы передачи возбудителей.
Из естественных механизмов передачи в стационарах наиболее интенсивно реализуется аэрозольный. Он определяет возможность возникновения отдельных заболеваний и вспышек инфекций дыхательных путей (грипп и другие ОРВИ, стафилококковая, стрептококковая инфекции). Реализация фекально-орального механизма передачи может приводить к возникновению внутрибольничных кишечных инфекций вирусной и бактериальной природы. Контактный механизм передачи возбудителей через предметы ухода за пациентами, белье, руки приобретает ведущее значение при инфекциях, обусловленных грамотрицательными бактериями, при стафилококковой и других кишечных инфекциях. Трансмиссивный механизм передачи может реализовываться в стационарах крайне редко.
При реализации вертикального механизма передачи инфекции от больной матери плоду источниками инфекции могут стать новорожденные дети. Например, при вирусном гепатите В, краснухе, листериозе, герпетической инфекции.
В процессе разработки новых способов диагностики, лечения и профилактики инфекционных болезней в медицине сформировался новый механизм заражения человека возбудителями инфекционных болезней. Его назвали артифициальным. Создание крупных больниц, существенное увеличение числа «агрессивных» вмешательств, инвазивных диагностических и лечебных процедур, формирование госпитальных штаммов и другие факторы способствовали интенсификации артифициального механизма заражения. В пределах артифициального механизма заражения могут реализовываться
ингаляционный (искусственная вентиляция легких, интубация);
контактный (неинвазивные лечебные и диагностические манипуляции);
энтеральный (фиброгастродуоденоскопия, энтеральное питание);
парентеральный (инвазивные лечебные и диагностические манипуляции) пути передачи.
Артифициальный механизм заражения не является механизмом передачи, так как не соответствует определению этого понятия (эволюционно сложившийся процесс, необходимый для существования возбудителя как вида в природе). Возбудители инфекционных заболеваний человека, которые в настоящее время чаще распространяются с помощью искусственного механизма заражения (ВИЧ, вирусный гепатит В, вирусный гепатит С и другие), всегда имеют естественный главный механизм передачи, который обусловливает сохранение их как вида в природе.
Наиболее опасным в стационарах является парентеральный путь передачи, который может быть реализован при проведении следующих инвазивных лечебных и диагностических манипуляций:
использование аппаратуры для искусственного кровообращения;
искусственная вентиляция легких;
интубация;
катетеризация сосудов, мочевых путей;
операция;
пункции люмбальные, лимфоузлов, органов;
трансплантация органов и тканей;
трансфузия крови, ее компонентов, контаминированных лекарственных растворов;
получение биоптата органов и тканей;
эндоскопия (бронхо-, трахео-, гастро-, цисто-);
мануальное обследование (вагинальное, ректальное);
забор крови;
инъекции.
При выполнении инъекций возможно заражение возбудителями вирусных гепатитов В, С, D, ВИЧ-инфекции, цитомегаловирусной инфекции, стафилококковой и стрептококковой инфекций, инфекций, обусловленных грамотрицательными микроорганизмами. Этот вариант артифициального механизма заражения (инъекционный) осуществляется наиболее часто там, где отмечается нехватка одноразовых шприцев и наблюдаются нарушения режима стерилизации медицинского инструментария.
Трансфузионный вариант парентерального пути передачи приводит к возникновению тяжелых заболеваний, так как в организм, ослабленный основным заболеванием, вводится большая инфицирующая доза возбудителей. При гемотрансфузиях возможно заражение возбудителями гепатитов В, С, D, ВИЧ-инфекции, цитомегаловирусной инфекции, сифилиса, листериоза, токсоплазмоза, герпетической инфекции, малярии.
Трансфузионное заражение не исчерпывается передачей возбудителей, которые содержаться в крови. В последние годы в медицинской литературе появился специальный термин – лекарственная инфекция. В данном случае речь идет о введении в организм человека лекарственных средств, контаминированных возбудителями инфекционных болезней. Медицинской практике известны случаи тяжелых заболеваний и даже летальных исходов после применения растворов декстрозы, обсемененных энтеробактериями и псевдомонадами. В контаминированных лекарственных препаратах обнаружены представители почти всех систематических групп бактерий и грибов. Наиболее часто из лекарственных средств, вызвавших заболевания, выделяли энтеробактерии, псевдомонады, стафилококки, стрептококки, некоторые виды спорообразующих бактерий, дрожжевые и плесневые грибы.
Реальная опасность заражения существует также при выполнении диагностических процедур (пункции, забор крови, зондирование, бронхо-, гастро-, цистоскопия), тем более, что обеззараживание многих видов оптической аппаратуры сопряжено с большими трудностями.
Заражение возможно при интубации, катетеризации, стоматологических манипуляциях.
Признаки, характеризующие внутрибольничные эковары (Ю. А. Захарова, И. В. Фельдблюм, 2008)
Продукция штаммом бета-лактамаз
Полирезистентность штамма к антибиотикам
Выделение штамма с объектов внешней среды отделения
Контаминация дезинфектанта отделения
Устойчивость штамма к рабочему раствору дезинфектанта отделения
Контаминация более 20% и более необработанных предметов отделения
Колонизация 20% пациентов отделения и более