Часть III

Аускультация

Аускультация (лат. auscultatio— выслушивание) — метод исследования, основанный на выслушивании звуков, возникающих самостоятельно во внутренних органах и связанных с их деятельностью. К таким звуковым явлениям относятся дыхательные шумы, сердечные тоны и шумы кишечной перистальтики. Необходимо подчеркнуть, что аускультация является менее субъективным методом, чем перкуссия, при которой у двух исследующих лиц, даже при использовании одного и того же способа, выявляются нередко различные результаты. Это связано с тем, что перкуссия рассматривает звуковые явления в органах, которые возникают искусственно от воздействия со стороны исследователя путём нанесения перкуторного удара, аускультация же имеет своей целью выявить и изучить звуковые феномены, возникающие в органах без нашего воздействия, самостоятельно, как выражение протекающих в органах жизненных процессов в норме или при патологии.

Виды аускультации

Различают непосредственную аускультацию (прямую), когда выслушивание осуществляется путём прикладывания уха врача к телу больного, и посредственную (непрямую, опосредованную), проводимую с помощью специальных приборов — стетоскопа, фонендоскопа.

Указанные виды аускультации имеют свои существенные преимущества и недостатки, а именно:

• несомненным преимуществом при непосредственной аускультации является то, что звук воспринимается более ясно, почти в неизменённом виде, в каком он проводится к периферии тела. Поэтому в сомнительных случаях, при выслушивании ухом и стетоскопом, предпочтение необходимо отдавать данным непосредственного выслушивания. Кроме того, ушная раковина вос­принимает звук с относительно большого участка, по сравнению с нижним отверстием стетоскопа, что позволяет при прямом выслушивании быстро получить информацию с большой поверхности (лёгкие) у слабых и лежачих больных, которым трудно оставаться в сидячем положении долго;

—к существенным недостаткам выслушивания ухом с одной стороны относится то, что невозможно выслушивать места, весьма важные в диагностическом отношении, какими являются надключичные ямки, подмышечные впадины, с другой стороны нет возможности строгой локализации аускультативных явлении, что особенно важно при выслушивании сердца. Кроме того, прямая аускультация строго воспрещается по гигиеническим соображениям у больных тифом, рожистым воспалением кожных покровов, так как может служить промежуточным путём переноса инфекции;

—преимущество посредственной аускультации заключается в том, что при выслушивании стетоскопом можно строго локализовать звуковые явления во всех местах (стетоскоп или фонендоскоп можно легко дезинфицировать). Кроме того, использование бинаурального фонендоскопа улучшает слышимость звуковых явлений, так как этот прибор с одной стороны усиливает звук, а с другой стороны позволяет одновременно выслушивать обоими ушами, что способствует уменьшению посторонних звуков;

• недостатком посредственной аускультации является то, что приборы (стетоскоп, фонендоскоп), усиливая или фильтруя звук по частоте, искажают его вследствие резонанса.

В настоящее время для опосредованной аускультации используется сочетанный прибор — бинауральный стетофонендоскоп, состоящий из стетоскопа Филатова и фоноскопа Баулса.

Техника выслушивания

Для того, чтобы воспринимаемые при аускультации звуки можно было легче сравнивать между собой, надо пользоваться одним и тем же прибором. При использовании приборов с мягкими трубками необходимо, чтобы величина вкладываемых в уши олив слуховых трубок вполне соответствовала прос­вету наружных слуховых проходов, а также следить за тем, чтобы слуховые трубки не закупоривались (ушной серой, грязью).

При выслушивании сперва вставляют в уши слуховые трубки, а затем плотно приставляют к телу больного стетоскоп или фонендоскоп (отверстия в них открываются и закрываются при помощи особого клапана, регулируемого рычажком или поворотом в ту или иную сторону вокруг продольной оси прибора). Стетоскоп необходимо устанавливать перпендикулярно к поверхно­сти исследуемой области, чтобы он плотно и ровно прилегал к ней всей окружностью звуковой воронки, не образуя щели, через которую в трубку могут проникать звуки извне. В таком положении исследующий крепко держит звуковую воронку стетоскопа большим и указательным пальцами правой руки, левой рукой исследующий придерживает туловище исследуемого, чтобы оно не отклонялось в противоположную сторону. В момент выслушивания стетоскоп не должен двигаться по коже больного, чтобы не получилось трения, которое способствует возникновению искусственного звука, весьма напоминающего шум трения плевры. Кроме того, необходимо следить за тем, чтобы резиновые трубки прибора во избежание трения не переплетались и не соприкасались ни между собой, ни с окружающими предметами (одеждой, лицом исследующего).

Общая методика выслушивания

При аускультации необходимо соблюдать следующие условия:

—полное обнажение тела на месте выслушивания, так как одежда мешает проводимости звуков и при движении сама является источником дополнительных звуков;

— положение исследуемого и исследующего должно быть удобно для того и другого. Лёгкие лучше выслушивать при вертикальном положении больного, сердце необходимо выслушивать как при вертикальном, так и при горизонтальном положении, до и после физической нагрузки, в положении на том или другом боку (если позволяет состояние здоровья пациента);

—правильное дыхание при выслушивании грудной клетки. При выслушивании лёгких оно должно быть спокойное, довольно глубокое, обычного темпа или более редкое, но никак не учащенное. За глубоким вдохом должен следовать спокойный выдох и некоторый промежуток времени, после чего следует опять вдох достаточной глубины. Иногда больного следует научить как правильно дышать, регулируя дыхание исследуемого так, чтобы каждый вдох начинался как бы по сигналу — вслед за прикосновением пальца исследующего, после того как он надлежащим образом установит стетоскоп и приготовится выслушивать. При неправильном, напряжённом дыхании возникают посторонние звуки, напоминающие прерывистое дыхание, сухие хрипы и т. д.

Научное обоснование метода аускультации принадлежит французскому врачу Рене Лаеннеку (1781—1826 г. г.). В 1816 году он впервые применил у постели сердечной больной импровизированный стетоскоп из свернутой в трубку бумажной тетради. Первоначальный бумажный стетоскоп из проклеенной бумаги вскоре был заменён Лаеннеком деревянной цилиндри­ческой трубкой. Приступив после этого к систематическим наблюдениям по выслушиванию различных больных, Лаеннек через два года — в 1818 году представил доклад на тему «Изучение посредственного выслушивания заболеваний лёгких и сердца», в котором дал исчерпывающие сведения по условиям и способу аускультации, описал классификацию дыхательных шумов и хрипов, объяснив причину их происхождения.

В 1825 году появились работы отечественных авторов, посвященные этому методу. Пионером введения аускультации в России был П. А. Чаруковскии (1790—1842 г. г.), который в своей «Семиотике» (1825 г.) дал первое у нас описание открытия Лаеннека и впервые ввел метод выслушивания в кли­нику. Развитие аускультации связано с усовершенствованием приборов — стетоскопа (П. Пиорри, Ф. Г. Яновский), изобретение бинаурального стетоскопа (Н. Ф. Филатрв), фонендоскопа (Бауле) и изучением физических основ аускультации (И. Шкода, А. А. Остроумов, В. П. 'Образцов, М. Г. Кур-лов и др.).

Аускультация лёгких

Аускультация лёгких, как метод исследования даёт возможность обнаружить звуковые явления, возникающие в этом органе при дыхании как в норме, так и при патологии, оценить их характер, силу, локализацию и отношение к органам дыхания. Диагностическая значительность аускультативных признаков довольно резко возрастает лишь в случаях чёткого понимания их механизма возникновения.

Аускультация лёгких должна производиться по определённому плану с соблюдением некоторых условий.

1. Выслушивание лёгких можно выполнять в любом положении больного, в зависимости от состояния его здоровья. При выслушивании больного стоя необходимо помнить о том, что глубокое дыхание может вызвать у него головокружение или обморок вследствие гипервентиляции. Поэтому больного необходимо всегда поддерживать свободной рукой с противоположной сто­роны. Наиболее оптимальное положение больного при выслушивании лёгких, когда он сидит на табурете с положенными на колени руками. Лежачих тяжелобольных желательно выслушивать на боку, если позволяет их состояние. Если такой возможности нет, фонендоскоп необходимо подвести под больного.

2. Стетоскоп или фонендоскоп необходимо прикладывать к строго симметричным точкам правой и левой половины грудной клетки (сравнительная аускультация). Начинают аускультацию лёгкихследуя правилу: сначала выслушивают лёгкие справа, а затем слева или на здоровой половине грудной клетки, а затем на поражённой стороне.

3. Аускультацию лёгких лучше проводить при носовом дыхании больного. Дыхание должно быть по возможности глубоким, равномерным, не слишком частым и не очень медленным (24—26 дыханий в 1 мин.). Если проходимость носа затруднена, то выслушивать необходимо при ротовом дыхании, попросив больного слегка приоткрыть рот и не производить при этом фор­сированных дыхательных движений.

4. Выслушивание лёгких целесообразнее осуществлять в два приёма:

а) сначала производят ориентировочное выслушивание, для чего аускультируют фронтальную сторону (переднюю поверхность грудной клетки) больного, приставляя стетоскоп попеременно с обеих сторон в надключичную, подключичную область, постепенно смещаясь вниз и в сторону. Необходимо соблюдать, чтобы стетоскоп прикладывался в межреберные промежутки, а не на рёбра и в те же места, что и палец-плессиметр при перкуссии. Затем в той же последовательности выслушивают лёгкие на боковых поверхностях и наконец, сзади. Для лучшего выслушивания боковых отделов лёгких больному предлагают поднять и заложить руки на или за голову. Тщательно выслушивают лёгкие в обеих подмышечных впадинах, затем идут вниз, останавливаясь в 6—7 межреберных промежутках по аксиллярной линии. При аускультации лёгких сзади, с целью увеличения выслушиваемой поверхности межлопаточного пространства больному рекомендуют скрестить руки на груди. Выслушивание задней поверхности груди начинают с надлопаточной ямки, затем спускаясь вниз в область гилюсов, аускультируя в межлопаточном пространстве на высоте середины лопаток и, наконец, заканчивают обследование выслушиванием нижних отделов лёгких — в 9—10 межреберье по лопаточной линии. Ориентировочное выслушивание даёт ценную информацию о состоянии лёгких в целом и выявляет какие-либо отклонения от нормы, если таковые имеются;

б) после окончания ориентировочной (сравнительной) аускультации останавливаются на подмеченных этим предварительным выслушиванием или предполагаемых, судя по жалобам больного, участках с патологическими изменениями и детально изучают их.

При аускультации лёгких необходимо твёрдо придерживаться следующего правила: сначала надо определить тип дыхания, дать заключение о его изменениях, а только затем выявлять наличие дополнительных (побочных) дыхательных шумов и, наконец, выслушать голос больного (бронхофония).

Основные дыхательные шумы

К основным дыхательным шумам при аускультации лёгких относится везикулярное (альвеолярное) дыхание и ларинго-трахеальное (физиологическое бронхиальное) дыхание.

Везикулярное дыхание

При аускультации лёгких у здорового взрослого человека над большей частью поверхности лёгочной ткани выслушиваются в обе фазы дыхательного акта собственно-лёгочные шумы. Так как основным местом образования этих собственно-лёгочных шумов являются альвеолы (лёгочные пузырьки или везикулы), то шумы и получили название «везикулярное или альвеолярное ды­хание».

Основным механизмом образования везикулярного дыхания является колебание эластичных элементов стенок альвеол. В фазу вдоха происходит внезапное напряжение и колебание стенок альвеол в момент заполнения их воздухом. Суммация огромного количества звуков при растяжении стенок альвеол даёт начало дыхательному шуму, который прослушивается на протяжении всей фазы вдоха . Этот шум напоминает звук, который образуется при произношении мягко буквы «в» или «ф» в момент вдыхания воздуха или при всасывании жидкости губами из блюдечка. Во время фазы выдоха дыхательный шум выслушивается только в первой его трети, то есть в момент внезапного перехода лёгких к энергичному сжатию, когда колебания стенок альвеол ещё имеют амплитуду и частоту, способствующую возникновению звука, лежащего в зоне восприятия нашим органом слуха — ухом. В последующие две трети фазы выдоха дыхательный шум не выслушивается, так как происходит падение напряжения стенок альвеол и колебательные движения их эластических элементов быстро гаснут.

Таким образом, везикулярное дыхание характеризуется следующими параметрами:

1. Мягкий, продолжительный и громкий шум вдоха и короткий, менее определённый и тихий шум выдоха, выслушиваемый лишь в первый момент выдоха.

2. Продолжительность улавливаемого ухом шума выдоха составляет 1/5 — 2/5 шума вдоха (обычно 1/3 его), причём шум вдоха переходит в шум выдоха почти без перерыва.

У здорового человека на всём протяжении лёгких выслушивается везикулярное дыхание, которое практически одинаковое на симметричных участках. Однако необходимо подчеркнуть, что сила (громкость) везикулярного дыхания в некоторых местах выслушивания может существенно отличаться по интенсивности, что зависит от массы и размера лёгких, толщины грудных покровов и т. д. Более выраженное везикулярное дыхание про­слушивается на передней поверхности грудной клетки (меньшая величина мышечной прослойки, больший размах грудной клетки кпереди при дыхании) и яснее всего — под ключицами. Сравнительно слабо выслушивается везикулярное дыхание в области верхушек лёгких, как спереди над ключицами, так и особенно сзади в надлопаточных ямках (небольшие по объёму участки лёгочной ткани и малая расширяемость её при дыхании), и, наконец, наиболее слабо на лопатках. Необходимо также учитывать, что в норме над верхушкой правого лёгкого, особенно сзади, выдох по сравнению с левой прослушивается резче и более продолжительным вследствие более горизонтально расположен­ного правого верхушечного бронха и более обильного кровоснабжения верхушки правого лёгкого.

Изменение везикулярного дыхания

Необходимо различать изменения везикулярного дыхания, наблюдаемые при физиологических и патологических состояниях, а также давать качественную и количественную оценку этим изменениям (усиление, ослабление).

Физиологическое усиление везикулярного дыхания наблюдается:

1. У взрослых лиц астенического типа сложения (тонкая грудная клетка с минимальной мышечной массой).

2. У детей в возрасте до 12-ти лет вследствие того, что у них грудная клетка тоньше и более эластична. Этот подвид везикулярного дыхания носит название «пуэрильное дыхание» (от лат. puer— мальчик, ребенок, дитя).

3. При тяжёлой физической работе, после бега; дыхательные движения при этом становятся более глубокими и частыми.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания отмечается:

1. У полных людей с большим жировым или мышечным слоем на грудной клетке.

2. У ослабленных больных при поверхностном дыхании.

Необходимо отметить, что физиологические изменения везикулярного

дыхания (усиление, ослабление) всегда происходят одновременно в

правой и левой половине грудной клетки.

Патологическое усиление везикулярного дыхания может быть выражено в виде:

а) везикулярного дыхания с удлинённым выдохом и б) жёсткого везикулярного дыхания.

Непосредственной причиной везикулярного дыхания с удлинённым выдохом является сужение мельчайших бронхов, вследствие чего затрудняется прохождение выдыхаемого воздуха.

В соответствии с этим удлиняется время перехода из состояния напряжения стенок альвеол в их спадение при выдохе и тем самым увеличивается продолжительность колебания эластических элементов. Таким образом, шум выдоха начинает нарастать в своей продолжительности, а также интенсивности и становится или равным шуму на протяжении вдоха, или даже длиннее его, то есть шум выдоха становится более сильным, а поэтому более различимым.

Патологическое везикулярное дыхание с удлинённым выдохом выслушивается:

Шри патологических процессах, которые вызывают набухание слизистой оболочки бронхов или ведут к инфильтрации бронхиальных стенок (бронхиолиты), или сопровождаются спастическим их сокращением (бронхиальная астма).

2.При заболеваниях лёгочной паренхимы, сопровождающихся ослаблением эластической способности лёгких (эмфизема, особенно осложнённая бронхитом, очаговая пневмония).

Жёсткое везикулярное дыхание, в отличие от везикулярного дыхания с удлинённым выдохом, характеризуется не только интенсивным, усиленным шумом на фазе выдоха, но и резким, громким, удлинённым шумом на вдохе, т. е. носит черты пуэрильного дыхания, свойственного, как физиологического явления, детскому возрасту. Жёсткое дыхание имеет, следовательно, те же характерные особенности, что и пуэрильное дыхание, и это придаёт жёсткому дыханию тот грубый характер, которым оно качественно и количественно отличается от нормального везикулярного дыхания.

Достаточно близкое представление о характере жёсткого дыхания можно получить, если сквозь стиснутые зубы производить вдох и выдох.

Происхождение жёсткого дыхания связано с сужением просвета бронхов и изменения рельефа их слизистой, что может возникнуть либо на почве воспалительных процессов слизистой оболочки бронхов (бронхиты), либо на почве цирротических изменений самой лёгочной ткани (очаговый и диффузный пневмосклероз, пневмокониоз и др.), а также в окружности неразрешившихся пневмонических фокусов или после их разрешения, пока лёгочная ткань остается ещё инфильтрованной. Указанные патологические изменения, главным образом, со стороны бронхов приводят к усилению везикулярного дыхания, на вдохе и выдохе, поскольку в суженных участках бронхов скорость течения воздуха увеличивается, продолжительность заполнения и эвакуации воздуха из просвета альвеол удлиняется и это способствует увеличению амплитуды, частоты и времени колебания эластических элементов стенок альвеол.

Патологическое ослабленное везикулярное дыхание характеризуется укороченным, приглушённым шумом на фазе вдоха и отсутствием шума на выдохе.

Причины, способствующие возникновению ослабленного везикулярного дыхания, заключаются или в уменьшении объёма воздушной струи, достигающей альвеол, или в препятствиях, заглушающих нормальное проведение везикулярного дыхания к уху исследователя.