III. В зависимости от поставленной цели:

1. Топографическая перкуссия — установить топографию (месторасположение, размер, границы) органов, разграничить те или иные перкутируемые анатомические образования;

2. Сравнительная перкуссия ставит своей задачей сравнение анатомически одинаково расположенных перкутируемых объектов.

Перкуссия является одним из простых, легко выполняемых и доступных методов физического исследования, позволяющий получить необходимую информацию о состоянии органов у постели больного. Игнорирование данного метода исследования ведёт к возникновению диагностических ошибок. Всё это диктует необходимость для каждого студента, вступающего в клинику, подробного ознакомления с перкуссией и овладения ею. Непременным условием для овладения перкуссией является многодневный труд — постоянные упражнения по освоению техники, различных способов и видов этого метода исследования.

Сравнительная перкуссия лёгких

Перкуссия лёгких начинается со сравнительной перкуссии, названной так потому, что она выполняется с обеих сторон грудной клетки на строго симметричных участках. При таком виде перкуссии можно быстро получить представление о состоянии лёгких, памятую о том, что на симметричных участках грудной клетки с обеих сторон у здорового человека возникает практически одинаковый звук.

Условия при выполнении перкуссии:

1. Перкуссию лёгких лучше производить в вертикальном (стоя или сидя) положении, но это всецело зависит от состояния больного;

2. Больной должен, по мере возможности ровно и спокойно дышать;

3. Руки больного должны быть опущены, так же как слегка опущена голова и установлена прямо, т. е. сагиттально.

Вид перкуссии:

В зависимости от силы нанесения перкуторного удара при сравнительной перкуссии используется поверхностная и глубокая пальпаторная перкуссия для того, чтобы иметь представление о состоянии не только поверхностных, но и глубоких участках лёгких с обеих сторон.

Техника и методика перкуссии:

Приступая к сравнительной перкуссии лёгких необходимо соблюдать непременные условия: а) при интактных (здоровых) легких необходимо перкутировать поочерёдно правое, а затем левое лёгкое, при поражении лёгких с той или другой стороны, — перкутировать вначале со здоровой стороны, переходя на поражённую сторону грудной клетки; б) палец- плессиметр на каждом данном уровне должен располагаться строго симмет­рично в отношении противоположной стороны.

Вначале перкутируют верхушки лёгких в надключичных ямках. Палец- плессиметр помещают тотчас выше ключицы над серединой её расстояния и параллельно ей. Наносят 2 иногда (реже) 3 удара средней силы, применяя вначале поверхностную перкуссию с той и другой стороны, а затем глубокую — пальпаторную. Необходимо отметить, что перкуторный звук над ключицей справа у здорового человека по продолжительности несколько отличается от такового звука слева вследствие того, что справа выражена толщина мышц и более низкое стояние правой верхушки лёгкого. Справа перкуторный звук короче, чем слева, но он сохраняет все присущие лёгочному звуку остальные физические параметры, поэтому практически можно считать, что в надключичных ямках с обеих сторон у здорового человека одинаковый ясный лёгочный звук.

Затем переходят к сравнительной перкуссии под ключицами, в 1-ом межрёберье. Плессиметр ставят в 1-ом межрёберье по парастернальной линии параллельно ходу рёбер. Во втором межреберном промежутке палец-плессиметр располагают параллельно ходу рёбер между парастернальной и сосковой линиями, а в третьем — по сосковой линии также параллельно ходу рёбер. Звук слева во II и III межреберьях несколько короче, чем справа, вследствие близости сердца. Необходимо подчеркнуть, что палец-плессиметр следует переставлять приподнимая его каждый раз, а не сдвигать вместе с кожей; поскольку это может способствовать искусственному изменению качества перкуторного звука. Сравнительная перкуссия спереди должна заканчиваться на уровне IIIмежреберья, поскольку в IV и далее межреберьях характер звука слева резко изменяется от подлежащего здесь сердца. Далее производится сравнительная перкуссия в ямках Моренгейма, где палец-плессиметр прикладывают вертикально.

Затем переходят к перкуссии боковых отделов грудной клетки. Для лучшего доступа при перкуссии боковых отделов больного просят удерживать руки на голове.

В начале палец-плессиметр ставят вертикально по средней аксиллярной линии тотчас же в подмышечной впадине, т. е. строго перпендикулярно вершине подмышечной впадины.

Затем в IV и V межреберьях, где палец-плессиметр ставят параллельно ходу рёбер по средней аксиллярной линии. В норме лёгочные звуки по аксиллярным линиям отличаются между собой, вследствие близости предлежащих органов. Справа звук короче из-за близкого расположения печени.

В VI и ниже межрёберных промежутках сравнительная перкуссия не проводится, т.к. качество перкуторного звука с обеих сторон резко отличается, вследствие расположения справа печени, а слева — желудка, селезёнки (пространство Траубе).

После этого переходят к сравнительной перкуссии задней поверхности грудной клетки. Для удобства проведения сравнительной перкуссии сзади, больному предлагают сложить крестообразно руки на груди, что способствует увеличению межлопаточных пространств, некоторому расширению межрёберных промежутков и более ровной поверхности спины, вследствие чего увеличивается ясность перкуторного звука.

Вначале перкутируют в надлопаточных областях, где палец-плессиметр ставят перпендикулярно к наклону плеч, помещая его на середине свободного края трапециевидной мышцы.

В межлопаточном пространстве палец-плессиметр ставят параллельно позвоночнику на середине расстояния между внутренним краем лопатки (на уровне середины) и позвоночником.

Под лопатками палец-плессиметр ставят по лопаточной линии, тотчас ниже угла лопатки, параллельно ходу рёбер.

Наконец на лопатках палец-плессиметр ставят ниже sp.scapulaeпосредине лопатки в вертикальном или горизонтальном направлении.

Перкуторные удары при сравнительной перкуссии сзади должны быть намного сильнее, чем спереди, вследствие более выраженной толщины мышц и подкожно-жирового слоя.

«Гамма звучности» — выявление распределения звучности

Сравнительная перкуссия дополняется диагностическим приёмом — определением «гаммы звучности». У здорового человека в пределах границ лёгких постоянно отмечается своеобразное распределение громкости лёгочного звука, которое зависит от количественного содержания воздуха в лёгких, а также толщины мышечного слоя, костной ткани грудной клетки.

Ступенеобразное уменьшение громкости лёгочного звука, обнаруживаемого при перкуссии лёгких в норме с обеих сторон на передней и задней грудной стенке, называется «гаммой звучности» .

Распределение звучности спереди: самый ясный перкуторный звук во II межреберье, далее в I, менее ясный над ключицей и самый тихий звук в моренгеимовской ямке. Сзади: самый ясный звук под лопаткой, менее ясный в межлопаточном пространстве, затем над лопаткой и самый тихий — на лопатке.

Перкутируют сначала одно лёгкое спереди и сзади, а затем другое лёгкое. Палец-плессиметр располагают также, как и при сравнительной перкуссии. Установление распределения звучности осуществляется поверхностной и глубокой пальпаторной перкуссиеи.

Вначале определяют «гамму звучности» спереди: перкутируют во II межреберье, а затем в I, далее над ключицей и наконец, в моренгеймовской ямке, оценивая каждый раз получаемый перкуторный звук с предыдущим.

После выявления распределения звучности спереди, переходят к перкуссии сзади, где вначале производят перкуссию под лопаткой, далее в межлопаточном пространстве на уровне середины лопатки, затем «над лопаткой и, наконец, на самой лопатке.

Определение «гаммы звучности» позволяет обнаружить очаговые патологические изменения в лёгких. Например, нарушение распределения звучности спереди, заключающееся в том, что перкуторный звук во II межреберье менее ясный, чем в I позволит заподозрить наличие уплотнений при острой очаговой пневмонии, туберкулёзном инфильтрате, злокачественных заболеваниях лёгких (первичный очаг или метастатические узлы), лимфогрануломатозе, эхинококковой кисте и др. С другой стороны появление более или менее выраженного прояснения перкуторного звука, нарушающее нормальное — ступенеобразное распределение звучности может указывать на наличие викарной эмфиземы лёгких или полости (абсцесс лёгких, туберкулёзная каверна).

Изменение лёгочного звука при патологических состояниях

Выявляемый с помощью сравнительной перкуссии в пределах нормальных лёгких лёгочный звук в условиях патологии может изменяться в сторону уменьшения его ясности — от незначительного укорочения, приглушения (притупления) до полной тупости (абсолютно тупой звук — бедренный звук), так и в сторону усиления своей звучности, переходя в тимпанический звук.

Указанные изменения перкуторного звука при патологии могут быть следствием внутрилёгочных причин (изменения в плевре или других соседних с лёгкими органах).

Изменение лёгочного звука в зависимости от поражения самой легочной ткани

Абсолютно тупой звук выявляется при долевой пневмонии в стадии «опеченения», при которой инфильтрация захватывает целиком одну из долей.

Притупление перкуторного звука наблюдается при уплотнении лёгочной ткани, потере воздушности, когда содержащийся в ней воздух вытесняется в результате инфильтрации (острая пневмония, абсцесс лёгких — стадия формирования до его вскрытия и образования полости), инфаркта лёгкого, роста тканей при новообразованиях, эхинококковой кисты, соединительной ткани (карнификация лёгких), а также вследствие сдавления паренхимы лёгких с последующим вытеснением содержащегося в них воздуха (компрессионный ателектаз) или всасывания из альвеол воздуха при закупорке приводящих бронхов (обтурационный ателектаз). При этом необходимо указать, что для выявления перкуссией уплотнения (безвоздушный) участок лёгочной ткани должен иметь размер не менее 4—5 см в диаметре и расположен на глубине не более 6—7 см от поверхности тела.

Тимпанический звук наблюдается над полостями в лёгких (абсцесс и гангрена лёгких, туберкулёзная каверна, бронхоэктазы), при лёгочном пневмотораксе (прорыв абсцесса, каверны в полость плевры). В случае уменьшения напряжения лёгочной ткани, обусловленное потерей лёгкими эластичности в результате чего развивается повышенная воздушность лёгочной ткани— эмфизема лёгких, выявляемый перкуторный звук напоминает звук при нанесении удара по коробку. Поэтому звук, определяемый при перкуссии эмфизематозно изменённых лёгких, получил название коробочного звука, как одного из разновидностей тимпанического звука.

Изменение нормального лёгочного звука от внелёгочных причин

Тупой звук наблюдается при оттеснении лёгких от грудной клетки безвоздушной средой — жидкостью (гидроторакс, гемоторакс) или при наличии плотной ткани — толстые плевральные шварты, новообразования плевры (мезотелиома, раковые метастазы в плевру), при поражении соседних с лёгкими органов: сердца — аневризма аорты, средостения — опухоли средостения, печени эхинококк верхней поверхности печени, выпячивающийся в полость грудной клетки.

При скоплении экссудата в полости плевры над самым верхом выпота определяется укорочение перкуторного звука, на уровне верхних слоев — притупление и над самыми "нижними отделами" перкуторно выявляется абсолютно тупой звук.

Тимпанический звук определяется при пневмотораксе внелёгочного происхождения (травма грудной клетки, рак пищевода или желудка изъявившийся в полость плевры), при высоком стоянии диафрагмы, хиатальной грыже, больших дивертикулах пищевода в период их опорожнения.

Топографическая перкуссия лёгких

Топографическая перкуссия используется с целью определения:

1. верхних границ лёгких, или высоты стояния верхушек лёгких, а также их ширины (ширины перешейка полей Кренига);

2. нижних границ лёгких и их активной подвижности.

При перкуссии верхушек лёгких необходимо соблюдать следующие

условия:

1. спокойное положение исследуемого сидя с упором рук о колени, причём голова должна быть слегка наклонена вперёд и установлена прямо, ибо всякий поворот головы вызывает напряжение мускулатуры, дающее укорочение звука на противоположной стороне;

2. больной должен дышать по возможности ровно , не производя глубоких вдохов,

Перкуссию лёгочных верхушек начинают с определения их высоты стояния спереди - над ключицами, а затем сзади - над гребнем лопатки. Для этого ставят палец-плессиметр в надключичной ямке над серединой ключицы, параллельно последней и постоянно продвигаются кверху, по направлению к наружному краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, используя поверхностную перкуссию, до появления претупления перкуторного звука. У здоровых лиц высота стояния верхушек лёгких над ключицами с обеих сторон равна 3-4 см.

Для определения уровня верхушек сзади палец-плессиметр помещают у верхнее-наружного края лопатки и продвигаются от него по направлению к седьмому шейному позвонку, располагая плессиметр перпендикулярно наклону плеч. Сила удара и соответствующая ей степень прижатия плессиметра должна быть несколько больше при перкуссии верхушек сзади, чем спереди.

В норме высота стояния верхушек лёгких сзади находится на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Высокое стояние верхушек лёгких наблюдается, в основном, при выраженной эмфиземе: общей - тотальной или парциальной - верхних отделов лёгких. Более низкое выстояние верхушек, особенно с одной стороны,

указывает на патологическое изменение верхушки, вследствие её сморщивания ( склероз, фиброз, цирроз верхней доли лёгкого ).

Перкуссия лёгочных верхушек дополняется определением ширины перешейка Кренига.

Так называемое поле Кренига представляет собой зону ясного лёгочного звука над верхушками лёгких, в проекции его на поверхность тела.

Площадь этого верхушечного лёгочного звука подразделяется свободным краем трапециевидной мышцы на два отдела - передний и задний звуковые пояса. Спереди основание: пояса располагается от внутреннего края ключицы до соединения наружной и средней её 1/3. Основание заднего звукового пояса простирается от остистого отростка I грудного позвонка до места соединения наружной и средней 1/3 ости лопатки. Суживаясь по направлению кверху, оба звуковых пояса у места своего соединения (свободный край трапециевидной мышцы) образуют на нём полосу ясного звука, получившую название перешейка.

Определение величины перешейка Кренига и составляет метод, дополняющий обычное исследование верхушек лёгких; перкуссию производят по верхушке среднего пальца, причём перкутировать лучше по ребру пальца. Палец-плессиметр устанавливают сагиттально посередине свободного края трапециевидной мышцы и двигаются отсюда по этому краю поверхностной перкуссией сначала в направлении кнаружи (книзу), а затем кнутри (кверху), останавливаясь на первом притуплении перкуторного звука. Отмечают наружную и внутреннюю границы проекции лёгочного звука по середине пальца-плессиметра, расстояние между которыми и составляет ширину перешейка Кренига.

Размер последнего в норме для лиц среднего возраста на обеих сторонах составляет: у мужчин —5,5 см (от 3,5 до 8,0 см), у женщин —5 см (от 3.5 до 6,5 см).

При эмфиземе лёгких размеры перешейка увеличены. Неодинаковая величина перешейков, а также уменьшение их размеров ниже 3,5 см, как правило, свидетельствует о патологическом состоянии той и (или) другой верхушки, даже при отсутствии в ней аускультативных изменений.

Таким образом, детальное исследование расположения верхушек лёгких методом перкуссии позволяет врачу установить наличие патологического процесса в ткани лёгкого и его последствий — фиброз, эмфизема и др.

Нижние границы лёгких

Определение нижних границ начинают справа. Для этой цели используют поверхностную перкуссию и начинают выстукивать сверху, спускаясь вниз по межреберьям соответственно по окологрудинной, сосковой, передней, средней и задней аксиллярной, лопаточной и околопозвоночной линиям. Палец- плессиметр ставят вдоль рёбер, параллельно искомой границе лёгкого, продвигаясь каждый раз примерно на половину плессиметра вниз от подключичной области, особенно при приближении к искомой нижней границе лёгкого. Останавливаются на первом явном приглушении, то есть на месте перехода ясного лёгочного звука в более тупой (печёночный). Для большей точ­ности полученный результат проверяют несколько раз, начиная перкутировать всё ближе и ближе к искомому нижнему краю лёгкого, выбирая при этом такую силу перкуторного удара, которая наиболее отчётливо оттеняла бы характер звучности двух смежных органов (лёгкие, печень). Таким образом, перкуссия проводится как по рёбрам, так и по межреберьям до появления тупого звука. Отметки искомой границы ставятся на уровне середины пальца- плессиметра.

Нижние границы левого лёгкого принято определять по тем же вертикальным линиям, по которым устанавливают границы правого лёгкого, за исключением двух линий — парастернальной и сосковой, где имеется выемка для сердца.

В таблице 1 приведены данные о расположении нижних границ лёгких у здоровых лиц нормостенического телосложения.

Как видно из таблицы I границы по всем линиям, в основном, отмечают в области расположения соответствующих рёбер; границу же по околопозвоночной линии указывают в области остистого отростка соответствующего позвонка, поскольку прощупать рёбра около позвоночника из-за мощных мышц спины невозможно.

Вышеприведённые нормативы расположения нижних границ лёгких могут меняться как при физиологических, так и при

Таблица 1

Вертикальная линия перкуссии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Окологрудинная линия	Пятое межреберье
Срединно-ключичная линия	VI ребро
Передняя подмышечная линия	VTTpe6po	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

патологических условиях, а также в зависимости от конституциональных особенностей телосложения исследуемого. Из физиологических моментов, вызывающих изменение границ, необходимо указать на приподнимание нижних границ лёгких у женщин в последние месяцы беременности. Кроме того, у резко выраженных астеников нижние границы лёгких могут быть на одно ребро ниже, а у гиперстеников — на одно ребро выше.

Опускаются нижние границы легких в следствие:

1 Увеличения объёма лёгких (расширение лёгких — эмфизема, острое вздутие лёгких);

2)более низкого, нежели обычно, стояния диафрагмы (при резком опушении органов брюшной полости и понижении внутрибрюшного давления).

Поднимаются нижние границы лёгких при следующих патологических состояниях:

1. уменьшение лёгких при их сморщивании в результате хронических воспалительных процессов в лёгочной ткани и плевре (чаще всего наблюдается на одной стороне);

2. оттеснение лёгочной ткани вверх в результате заполнения плевральной полости жидкостью (гидроторакс) или газом (пневмоторакс);

3. поднятие купола диафрагмы из-за возрастания внутрибрюшного давления или отлавливание диафрагмы вверх тем или иным органом, жидкостью (при переполнении брюшной полости газами, жидкостью, при сильном вздутии желудка и кишечника, при гепато-и спленомегалии, при больших опухолях в брюшной полости и др.).

Подвижность нижних лёгочных краёв

После исследования месторасположения нижних лёгочных краёв при спокойном дыхании определяют их подвижность при максимальном вдохе и выдохе, используя поверхностную перкуссию. При сильных дыхательных экскурсиях грудной клетки нижние края лёгких значительно смещаются во время глубокого вдоха книзу, а во время глубокого выдоха — кверху. Это дыхательное перемещение лёгочных краёв носит название активной подвижности лёгких.

Исследование активной подвижности лёгких обычно проводится по всем линиям, но практически можно ограничиться тремя линиями справа (срединно-ключичная, средняя подмышечная и лопаточная линии) и двумя линиями слева (средняя подмышечная и лопаточная линии), где экскурсия лёгочного края наибольшая.

Палец-плессиметр устанавливают на соответствующей линии параллельно лёгочному краю и вначале определяют нижнюю границу по данной линии при спокойном дыхании пациента. Делают отметку на уровне середины пальца- плессиметра на месте перехода ясного лёгочного звука в тупой (первая отметка). Не отнимая пальца-плессиметра, больного просят максимально глубоко вдохнуть и задержать дыхание. В этот момент перкутируют вниз до появления снова тупого звука, где также ставится отметка на уровне середины пальца- плессиметра (вторая отметка). Расстояние (в см) между полученными первой и второй отметками характеризует активную подвижность лёгочного края книзу. Для определения активной подвижности края лёгкого кверху палец- плессиметр устанавливают на 3—4 ребра выше первой отметки (граница лёгкого по данной линии при спокойном дыхании больного). После этого больного просят сделать вначале вдох, а затем максимальный выдох и задержать дыхание. Во время максимального выдоха перкутируют сверху вниз* до появления перехода ясного лёгочного звука в тупой, делают третью отметку. Расстояние от помеченной третьей отметки до границы лёгкого при спокойном дыхании (первая отметка) служит показателем подвижности лёгочного края кверху. Расстояние между отметками, сделанными в момент максимального вдоха и максимального выдоха при задержке дыхания, отражает общую (суммарную) активную подвижность нижнего лёгочного края (максимальную экскурсию нижнего края лёгкого).

В таблице 2 приведены физиологические колебания активной подвижности нижнего края лёгких у здорового человека.

Примечание:орган слуха — ухо лучще улавливает переход ясного легочно­го зрука в тупой, поэтому рекомендуемый в некоторых учебниках и пособиях прием для определения активной подвижности легочного края кверху, согласно которого,необходимо перкутировать от тупого звука к ясному, не находит как полного физиологического подтверждения, так и логического объяснения.