I часть

Пальпация

Пальпация (лат. palpatio— ощупывание) — один из важнейших клинических методов исследования, основанный на тактильном и термическом ощущении, а также на стереометрическом и мышечном чувстве с целью изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, их чувствительности и выявления некоторых функциональных изменений в организме.

Различают поверхностную (собственно осязательную), глубокую и полостную пальпацию.

Для исследования при помощи поверхностной пальпации служит:

чувство осязания, то есть тактильные ощущения (от при­косновения), при помощи которых определяется характер поверхности (гладкая, шероховатая, скользкая, липкая);

термическое ощущение, дающее возможность определить температуру кожи, а также степень её влажности, поскольку испарение создаёт ощущение охлаждения (холодный, липкий пот).

При исследовании с помощью глубокой пальпации служит:

мышечное чувство, то есть ощущение напряжения собственных мышц, испытываемое и подсознательно измеряемое врачом при пальпации органов больного. Мышечным чувством определяется консистенция (степень сопротивления давлению), то есть мягкость, упругость, твёрдость, податливость.

— стереометрическое чувство (ощущение пространства), связанное с движением, производимыми при пальпации исследуемого органа в различных направлениях. Пространственным чувством совместно с мышечным определяется форма, положение, пассивная и активная смещаемость органов и взаимоотношение между ними, а также более грубо выраженная неровность их поверхности.

При пальпации необходимо принимать во внимание и вызываемые ощупыванием ощущения больного, характер которых он описывает, причём боль и неприятные ощущения у больного могут проявляться стонами, мимикой и другими рефлекторными движениями. Подобным образом можно установить симптомы изменённой чувствительности — болевые точки, участки или целые области.

Пальпация — метод старый, известный еще врачам древности: о ней упоминается в сочинениях Гиппократа, где встречаются указания на ощупывание печени и селезёнки. Для обнаружения некоторых физиологических (функциональных) явлений во внутренних органах, пальпацией стали пользоваться приблизительно в середине XIX века. Например, изучение голосового дрожания, верхушечного толчка — прочно вошло в клинику со времён Лаэннека, Шкоды' Пиорри. Систематическое изучение брюшной полости методом пальпации начало осуществляться с конца XIX века после опубликования работ Гленара, В. П. Образцова и его ученика Н. Д. Стражеско.

Несмотря на кажущуюся простоту использования метода пальпации, он в действительности требует большого опыта и умения. Одни врачи систематически упражняясь, приобретают значительное искусство ощупывания, напротив, другие, недостаточно старательно занимаясь этим способом исследования, делают грубейшие ошибки, будучи не в состоянии даже нащупать достаточно крупную и неглубоко лежащую опухоль, обнаружить полюс почки и т.д.

Значительную трудность представляет толкование данных, получаемых с помощью пальпации, особенно при ощупывании внутренних органов, скрытых наружными покровами, иногда довольно толстыми. Ощупывая пальцами какое-либо тело, например, в брюшной полости исследующий должен, пользуясь своими знаниями топографической анатомии, призвать на помощь, кроме того, логическое мышление, то есть следовать

принципу старых клиницистов — «пальпируя, думать и, думая, пальпировать». Таким образом, ни один другой метод не чреват столь серьёзными ошибками, как метод пальпации, но вместе с тем именно он часто даёт решающие, диагностически значимые результаты.

Условия, которые необходимо соблюдать при пальпации:

—пальпацию проводят в тёплом помещении, руки исследующего должны быть достаточно теплыми, ногти коротко остриженными. Если пальпация вызывает болезненность, её следует проводить с особой осторожностью;

—положение больного должно быть таким, при котором облегчается доступ к тем или иным пальпируемым внутренним органам. В зависимости от того какие органы ощупываются, положение больного может быть: лежачее, на боку, стоячее, колено локтевое. При ощупывании какого-либо органа или образования через промежуточную среду, например, через брюшную стенку, осязательное ощущение возникает только в том случае, если плотность пальпируемого тела больше плотности среды. Одним из основных моментов, затрудняющих ощупывание внутренних органов, является напряжение мышечного слоя. С целью ликвидации этого напряжения необходимо предложить больному изменить положение туловища и конечностей. Так, например, для расслабления мышц брюшной стенки больной, находящийся в положении лёжа на спине, должен согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах. Пальпацию органов брюшной полости лучше осуществлять в положении больного лёжа на твёрдом основании — кушетке. В случае необходимости пальпируют больного в тёплой ванне, поскольку в этих условиях мышцы хорошо расслабляются;

—положение врача должно быть удобным, так как это обеспечивает свободу движении; особенно важно, чтобы удобно располагалась пальпирующая рука, так как в противном случае она быстро устаёт и осязательное восприятие притупляется. Целесообразнее всего, чтобы врач сидел справа от постели больного лицом к нему (это даёт возможность наблюдать болевую реакцию по мимике), так, чтобы его таз находился на уровне таза больного;

—использование дыхательных движений больного, чтобы рука врача могла проникать вглубь при пальпации органов брюшной полости, при этом нужно пользоваться не только моментом выдоха, но и моментом вдоха, который тоже должен быть использован для диагностических заключений. Дышать больной должен глубоко, желательно через рот, пользуясь так называемым брюшным типом ды­хания.

Способы пальпации

Различают поверхностную и глубокую пальпацию.

Поверхностная пальпация осуществляется всей ладонью, свободно положенной плашмя, без надавливания. Этот способ используется для начального ориентировочного исследования соответствующей области и является предварительным этапом пальпации.

Глубокая пальпация является основным видом этого метода исследования. Она выполняется пальцами с применением существенного ими давления, причём рука должна сохранять более или менее пассивное положение.

В настоящее время используется метод глубокой скользящей пальпации органов брюшной полости по Образцову—Стражеско. При проведении пальпации этим методом кончики пальцев должны проникать вглубь постепенно, во время наступающего при каждом выдохе расслабления мышц брюшного пресса, и по достижении достаточной глубины скользят в направлении поперечной оси исследуемого органа, причем скользящие движения производятся не на коже, а вместе с кожей. Прощупываемый орган или тело придавливается к задней стенке брюшной полости.

Необходимо также различать разновидности глубокой пальпации:

—проникающую пальпацию, при которой кончиком одного пальца проникают глубоко на каком-нибудь ограниченном участке тела для определения болевых точек;

—бимануальную пальпацию, когда ощупывают обеими руками, причём левой рукой исследуемый орган приближают навстречу правой. Эта пальпация позволяет в какой-то мере охватить обеими руками исследуемое тело — почку, опухоль в брюшной полости и т.д.;

— толчкообразную (баллотирующую) пальпацию, при которой тремя- четырьмя пальцами, прижатыми друг к другу, производят несколько коротких и сильных толчкообразных нажимающих движений. Этот способ пальпации незаменим для обнаружения в брюшной полости жидкости и используется также при ощупывании почек.

Полостная пальпация осуществляется дигитальным способом (пальцами), например для ощупывания стенок прямой кишки, а через них — предстательную железу, матку и т.д.