Осложнения инфаркта миокарда

а)ранние

• кардиогенный шок

• острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отёк лёгких)

• нарушения ритма и проводимости

• остановка сердца

• сухой перикардит

• тромбоэмболические состояния

• разрыв сердца

• тампонада сердца

• тромбоэмболические состояния

• аневризма сердца

б)поздние осложнения инфаркта миокарда:

• постинфарктный синдром Дресслера

• аневризма сердца

• тромбоэмболии

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок развивается у 5-15% больных и.м. , когда нарушения сократительной Способности миокарда становятся критическими и возникает выраженная гипоперфузия жизненно важных органов и тканей. Госпитальная летальность от него 70-80%.

Основная причина развития кардиогенного шока- обширная ( трансмуральное ) повреждение левого желудочка, но шок может развиваться и при правожелудочковом и.м. спазм артериол и капилляров, патологическое повышение периферического сосудистого сопротивления(особенно в мелких капиллярах), нарушение микроцеркуляции, резкое падение систолического и пульсового давления.

Все патогенетические факторы взаимосвязаны и создают «порочный круг», который трудно расцепить.

Выделяют несколько клинических форм (стадий) кардиогенного шока:

• рефлекторный кардиогенный шок, который развивается из-за тяжелейшего болевого приступа

• истинный кардиогенный шок, который развивается из-за резкого снижения сократительной способности миокарда

• ареактивный шок – наиболее тяжелый вариант истинного кардиогенного шока, который также развивается из-за снижения сократительной способности миокарда, ухудшение микроцеркуляции, но устойчив к лечебным мероприятиям.

• аритмический кардиогенный шок, который развивается из-за нарушения ритма сердца, чаще всего, из-за желудочковой тахикардии

Имеют значения и сопутствующие факторы:

• -возраст старше 65 лет,

• -степень общего поражения коронарных сосудов,

• -предшествующая сердечная недостаточность,

• -рецидивирующий или повторный ИМ,

• -сопутствующие СД.

Клиника

Состояние крайне тяжелое. Пациент в сознании, Но крайне заторможен, часто не реагирует на окружающих, не отвечает на вопросы, кожные покровы бледные с землистым оттенком, часто «мраморность» в области кистей рук и стоп, умеренный акроцианоз, холодный липкий пот, заторможенность, возможна кратковременная потеря сознания, понижение температуры тела, пульс слабого наполнения и напряжения (нитевидный), отмечается анурия. Могут присоединиться устойчивые нарушения ритма сердца.

Существует три степени кардиогенного шока:

• I степень, при которой артериальное давление в пределах 90/50-60/40 мм рт. ст., пациент находится в сознании, симптомы сердечной недостаточности выражены слабо;

• II степень, при которой артериальное давление в пределах 80/50-40/20, коллапс выражен слабо, явно выражены симптомы острой сердечной недостаточности;

• III степень, при которой болевой приступ длится несколько часов, сопровождаясь тяжелым коллапсом, артериальное давление резко снижено, симптомы острой сердечной недостаточности нарастают, развивается отек легких.

Диагностика кардиогенного шока устанавливают при наличии следующих критериев:

• -уменьшение систолического АД <90 мм рт. ст.;

• -уменьшение пульсового давления <=20 мм рт. ст.;

• -повышение центрального давления (давление заклинивания) > 20 мм рт. ст., или уменьшении сердечного индекса < 1,8 литр/мин/м^2;

• -олигурия (выделение меньше 30 мл мочи в течении часа) или анурии;

• клинические признаки шока (акроцианоз, холодные влажные конечности,).

• необходимо немедленное проведение ЭХОКГ;

• тропанин, коронарографияя;

• ангиография;

Лечение:

• Обеспечение больному полного покоя;

• Положение Фаулера

При отсутствии признаков отёка лёгких:

• Натрия Хлорид 0,9 % -400 мл в/в струйно 20 мл в минуту

• Допамин 200 мг в разведении Натрия Хлорида 0,9% 250 мл в/в капельно 5-15 мкг/кг/мин

Или Норэпинефин 16 мг в разведении Натрия Хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно 0,5-5 мкг/кг/мин

• Госпитализация в стационар на носилках

• При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ или ОКМП

Лечение рефлекторного шока:

• Горизонтальное положение с поднятым 18-20 градусным ножным концом для увеличения притока крови к сердцу.

• Быстрое рациональное обезболивание , т.к. боль играет основную роль в развитии рефлекторных нарушений, обуславливающих падение сосудистого тонуса.

Нейролептанальгезия:

• -фентанил 0,005% - 1,0-2,0

• -дроперидол 0,25% - 1,0-2,0 в/в 10-20 мл. изотонического раствора

• В последнее время вместо фентанила используют

• -фортарал (пентазоцин) 3%-1,0-2,0(показан при болевом синдроме, сопровождающем понижением АД)

введение антикоагулянтов

• гепарин 15000 ЕД

• фибинолизин 60000ЕД (в/в кап. на 200 мл. изотонического р-ра)

Симпатомиметики

• мезатон 1%-1,0 в/в

Лечение истинного кардиогенного шока.

• низкомолекулярный декстран-реополиглюкин 200 мл. в/в кап.

• р-р норадреналина 0,2%-1,0-2,0 на 200 мл. 5% раствора глюкозы в/в кап.

• 5мл 4% раствора допамина 200 мг развести в 400 мл 5% р-ра глюкозы (1мл. сод 500 гр. препарата)(Катехоламин, снижающий сопротивление мозговых, почечных, коронарных и других сосудов).Начинать введение с нескольких капель, если нет тахикардии то можно увеличить до 10-20 капель в 1 минуту.

• Для коррекции кислотно-щелочного равновесия- раствор бикарбоната натрия 5%-150-200 в/в кап.

• Кортикостероиды- преднизолон по 200 мг в сутки в/В (при необходимости увеличивать) Можно применять аналоги- гидрокортизон, урбазон.

Для лечения аритмического шока - противоаритмические средства.