Глава 9

СЕКС-ТЕРАПИЯ

Секс-терапия является относительно новым методом лечения сексуальных расстройств, предполагающим их коррекцию с по¬мощью тренинга сексуальных реакций. Ее разработка началась в1959 г в Сент-Луисе (США) американским гинекологом Уильямом Мастерсом'и его ассистенткой (впоследствии женой) психологом Вирджинией Джонсон, а результаты применения этого метода бы¬ли обобщены авторами в монографии «Половая неадекватность человека», вышедшей в 1970 г. При сравнении секс-терапии с раз¬личными методами психотерапии можно отметить определенную ее близость с бихевиоральной (поведенческой) терапией. Это, в частности, наглядно выступает при секс-терапевтическом лечении преждевременного семяизвержения, которое заключается в разру¬шении неадекватного и формировании приспособленного к ситуа¬ции эякуляторного рефлекса, что, несомненно, является разновид¬ностью описанной выше аверсионной терапии. Вместо аверсии ме¬дикаментозной (рвотные средства) или с помощью электрических разрядов в качестве неприятного стимула при этой методике ис¬пользуются ощущения, возникающие при сдавлении головки члена у венечной борозды.

Лечение, предложенное создателями секс-терапии, включает 2-недельный курс интенсивной терапии и проводится следующим образом. В первый день пациенты раздельно обследуются сексо¬логами своего пола, а во второй — противоположного. На третий день проводятся соматические и параклинические исследования, а также первая совместная беседа пары и сотерапевтов за круглым столом. Такие беседы являются основной формой совместной ра¬боты сотерапевтов и супружеской пары и проводятся ежедневно. Во время этих бесед врачи дают определенные задания по сексу¬альному тренингу, выполнение которых с подробным анализом до¬пущенных ошибок обсуждается при последующих беседах. Инфор¬мация об испытываемых ощущениях должна быть откровенной. Домашние задания выполняются в промежутке между посещени¬ями амбулатории 2 раза. Спустя 4 дня занятий предоставляется один день отдыха. Во время бесед врачей с пациентами также проводится работа, направленная на вскрытие причин ситуационно

словленных сексуальных расстройств, коррекцию неправильных взглядов на вопросы сексуальной нормы и т. п.

S. Kratochvil (1985) отмечает, что с помощью секс-терапии «до¬стигается открытое обсуждение желаний и ощущений, снижение напряжения (коммуникационный тренинг), постепенно восстанав¬ливается нарушенная функция (функциональный тренинг) с по¬иском и использованием наиболее эффективных сексуальных сти¬мулирующих раздражителей и с преодолением внешних и внутрен¬них факторов; ликвидируется страх (десенсибилизация in vivo)».

При использовании этого метода лечения у 510 пар У. Мастере и В. Джонсон получили исключительные результаты. Так, вагинизм ликвидировался в 100% случаев, ускоренное семяизвержение более чем в 80%, а общий процент терапевтических неудач составил всего 18,9%. О хорошей эффективности лечения свидетельствова¬ла и стойкость полученных результатов; катамнестические данные

спустя 4,5 5,5 лет у 226 супружеских пар указывали на очень

низкий процент рецидивов (7,1%).В публикации, посвященной критическому анализу терапевти¬ческой концепции У. Мастерса и В. Джонсон, Г. С. Васильченко (1972) рассматривает принципы, положенные этими авторами в основу лечения. Эти принципы следующие.

1. Следует отказаться от лечения единичных пациентов и при¬

нимать на лечение лишь супружеские пары, так как «...при любой

форме половой неадекватности у одного из супругов нет и не

может быть речи о невовлеченном партнере...» [Masters W. Н.,

Johnson V. E., 1970]. Предметом диагностики и лечения является

сексуальное взаимодействие мужчины и женщины, так как коитус

представляет собой поведенческий акт, одну из форм общения,

взаимодействия двух человек.

2. С каждым партнером и с парой в целом должны работать

2 специалиста-сотерапевта (мужчина и женщина), так как один

врач не может в полной степени осмыслить психофизиологические

проявления, возникающие во время лечения у пациента противо¬

положного пола.

3 Весь лечебный курс «основывается на психотерапии с эле¬ментами психотехники и осуществляется безмедикаментозно...» [Г. С. Васильченко, 1972] в связи с тем, что объектом коррекции является нарушенное сексуальное взаимодействие партнеров. Ме¬дикаментозные средства назначались лишь при наличии прямых соматических показаний.

Поскольку секс-терапевтические приемы, предложенные У. Ма-стерсом и В. Джонсон, рассчитаны на лечение разнообразных форм сексуальных расстройств, а настоящая работа предполагает лишь ознакомление с этим методом лечения сексуальных дисгармоний, мы ограничимся лишь изложением сути рекомендаций указан¬ных авторов в отношении коррекции ряда форм сексуальных рас¬стройств. Подробные же рекомендации по секс-терапии различных сексуальных нарушений можно найти в монографии С. Кратохвила (1985).

При преждевременном семяизвержении используется следую¬щая лечебная программа. Женщина мануально стимулирует пенис партнера и при наступлении периода неотвратимости эякуляции производит сдавление пальцами головки полового члена в течение 3—4 с, вследствие чего эякуляция не наступает. Через 15—30 с процедура (стимуляция и сдавление головки члена) повторяется. При этом добиваются определенной (до 15—20 мин) продолжи¬тельности периода от момента начала стимуляции до семяизвер¬жения, которому позволяют произойти в конце тренировки. Затем такое же сдавление головки члена осуществляется при достижении ощущения неотвратимости эякуляции при генитальном контакте, не сопровождающемся фрикциями, когда мужчина привыкает к новым ощущениям, а впоследствии и при осуществлении нарастаю¬щих в своей интенсивности фрикций в двух сменяющих друг друга сексуальных позициях.

Секс-терапевтическое лечение психогенных расстройств эрек¬ции включает 5 фаз, каждая из которых продолжается несколькодней. Тренинг производится 1—2 раза в день от 15 мин до 1 ч. Непременным его условием являются доверительные отношения между партнерами, а также условия, исключающие беспокойство. Важным фактором, положительно сказывающимся на ходе лечеб¬ного занятия, является уверенность пациента в отсутствии у жен¬щины установки на получение оргазма.

Во время первой фазы обнаженные партнеры ласкают друг друга руками и губами и пытаются при этом сосредоточиться на приятных ощущениях. Они учатся «слушать» свои ощущения и испытывать от них удовлетворение/ Вначале партнерам рекомен¬дуют избегать прикосновений к половым органам и груди, однако спустя несколько дней они получают на это разрешение.

Во время второй фазы мужчина стимулирует половые органы женщины, которая направляет его движения и руководит ими с целью получения максимального удовлетворения. Мужчина не ста¬вит себе целью достичь эрекции или удовлетворить женщину, од¬нако если партнерша почувствует приближение оргазма, то она должна направить ласки партнера для достижения разрядки во время которой ей рекомендуют не скрывать от него свои эмоции и переживания.

В третьей фазе женщина мануально стимулирует пенис парт¬нера. При этом мужчина должен быть ориентирован на испыты¬ваемые им приятные ощущения, а не на эрекцию или эякуляцию. Он руководит движениями женщины таким образом, чтобы это доставляло ему наибольшее наслаждение. Это длится до тех пор, пока возникает эрекция, после чего мануальная стимуляция пениса прекращается и партнерша, проводя отвлекающую беседу, дожи¬дается пока напряжение члена исчезнет. Затем стимуляция воз¬обновляется и продолжается до тех пор, пока вновь не возникнет эрекция. Общая продолжительность игры до 30 мин. Если при проведении стимуляции возникает угроза эякуляции, то применя¬ется описанная выше методика «сдавления».

Во время четвертой фазы мужчина фиксирует внимание на приятных ощущениях при введении во влагалище полового члена эрекция которого была достигнута с помощью мануальной стиму¬ляции партнершей. Внимание партнера сосредоточено на ощуще¬нии стенок влагалища, а эрекция для него не важна. Если напря¬жение исчезает, то член извлекается из влагалища и его стиму¬ляция возобновляется до появления эрекции. В следующем периоде этой фазы женщина во время фрикций старается сосредоточиться на приятных ощущениях от нахождения пениса во влагалище и не интенсифицирует движения с целью достижения оргазма, так как в данном случае ориентация на него отсутствует. Затем, напро¬тив, женщина остается неподвижной, а мужчина совершает дви¬жения членом. При этом он фиксирует внимание на приятных ощущениях от влагалища.

Во время пятой фазы (после овладения предыдущими упражне¬ниями) партнеры, одновременно осуществляя копулятивные фрик¬ции в так называемом скрещенном положении, сосредоточиваютсяна своих эмоциях, стремятся интенсифицировать их и достичь ор¬газма Если эякуляция происходит до достижения партнершей ор¬газма или если ее возбуждение достаточно высоко, она может достичь разрядки, продолжая движения тазом, или с помощью руки мужчины, которой она сама управляет.

Терапия анэякуляторных расстройств строится таким образом, что вначале партнеры стремятся получить оргазм у мужчины с помощью деликатных мануальных воздействий женщины на поло¬вой член с имитацией фрикций. После достижения этого эффекта следует добиться эякуляции во влагалище. С этой целью после достижения посредством мануальной стимуляции полового члена периода эякуляторной неизбежности, половой член вводится во влагалище, где и наступает эякуляция. Если этого не происходит, то пенис извлекается и его стимуляция возобновляется. Таким образом постепенно формируется новый стереотип, и с течением времени семяизвержение происходит при обычном половом акте.

Нами сексуально-поведенческий тренинг (в системе терапев¬тических воздействий) использовался для переделки стереотипа в форме анэякуляторных расстройств, развившихся в результате длительной мастурбации. При опросе таких пациентов удавалось установить, что эякуляция происходит у них при онанизме, в то время как при половых актах ее не бывает. Лечение предусмат¬ривает следующую фазность. Вначале пациент возбуждал пенис мануально, и когда достигалась фаза эякуляторной неизбежности, член начинала стимулировать его супруга. На следующем этапе мануальная гетеростимуляция включалась на стадиях, предшест¬вующих периоду эякуляторной неизбежности. После достижения эякуляции на этом этапе тренинга стимуляция пениса женщиной постепенно включалась все раньше, пока семяизвержение не проис¬ходило только при гетеростимуляции. Затем ход лечения полностью соответствовал рекомендациям У. Мастерса и В. Джонсон.

Дальнейшее развитие секс-терапии нашло отражение в трудах Н S Kaplan (1974), J. Annon (1974), J. Lo Piccolo, L. Lo Piccolo (1978), S. Kratochvil (1985) и др. В работах этих авторов можно найти'как различные отклонения от классической техники У, Мас-терса и В. Джонсон, так и некоторые новинки. Это, в частности, касается рекомендаций относительно целесообразности сочетания психоанализа и собственно секс-терапевтических приемов, возмож¬ности работы с парой одного врача, других сроков лечения и т. п.

В качестве примера остановимся на характеристике метода, предложенного профессором психиатрии Корнеллского универси¬тета (США) Н. S. Kaplan (1974), являющегося развитием метода W. E. Masters, V. Е. Johnson (1970). Метод Н. S. Kaplan описан автором в монографии «Новая сексуальная терапия», опублико¬ванной в 1974 г. Автор отмечает, что в отличие от психоанализа и супружеской терапии в новой секс-терапии допускаются огра¬ниченные объективные исследования. Врач-психоаналитик и спе¬циалист по супружеской терапии также лечат пациентов, у ко¬торых имеются половые расстройства. Тем не менее они считают, что сексуальные проблемы — это неизбежное выражение скрытых конфликтов и расстройств межличностных отношений. Главная цель психоанализа и супружеской терапии выходит за рамки реше¬ния сексуальных проблем и включает устранение интрапсихических и интерперсональных трудностей. Психотерапевт не заканчивает лечение, когда улучшается потенция и устраняется аноргазмия. Лечение прекращается только тогда, когда пациент и терапевт чувствуют, что основной конфликт, существующий с детского воз¬раста, уже разрешился и(или) когда ликвидируются основные при¬чины супружеской дисгармонии. В противовес этому в новой секс-терапии первой обязанностью терапевта является разбор непо¬средственных причин нарушений и препятствий в сфере сексуаль¬ности. Проблема считается решенной, когда устранены устойчивые сексопатологические симптомы и гарантировано, что расстройство не появится вновь. Психодинамический материал, а также невроти¬ческое поведение интерпретируются только в том случае, если они непосредственно влияют на сексуальное функционирование пациен¬та или являются препятствием для процесса лечения. Секс-терапия считается завершенной, когда трудности сексуальной пары умень¬шены. Это, конечно, не означает того, что лечение прекращается после совершения пациентом 1 или 2 половых актов. Лечение за¬канчивается, когда дисфункция снята, а факторы, способствовав¬шие возникновению проблемы, выявлены и успешно преодолены, что гарантирует стойкий эффект. Таким образом, секс-терапевтиче¬ские приемы в указанной системе объединены с неглубоким пси¬хоанализом.

Следует отметить, что секс-терапевтами с лечебной целью часто рекомендуется мастурбация, что дало основание Л. М. Кучерской привести сжатую формулировку основной линии одного из совре¬менных американских руководств по секс-терапии: «Вся секс-те¬рапия — в том, чтобы убедить людей примириться с пользой ма¬стурбации и обучить мастурбации тех, кто этого еще не умеет» (цит. по Г. С. Васильченко, 1983). Приведем ряд конкретных при¬меров. Так, в монографии Е. Lux (1981) можно встретить следую¬щие рекомендации в отношении увеличения продолжительности полового акта. Пациент с помощью мануальной стимуляции пениса должен удерживать член в эрегированном состоянии, всякий раз прерывая ее в момент приближения эякуляции. При этом приме¬нением описанных приемов искусственной пролонгации добиваются того, чтобы семяизвержение происходило не ранее чем через 5 мин с момента начала стимуляции. Таким образом, формируется новый поведенческий стереотип. J. Lo Piccolo, W. С. Lobitz (1972) пред¬ложили технику терапевтической мастурбации для лечения анор-газмии. Программа, предложенная ими, включает 9 последователь¬ных этапов продолжительностью 1 нед каждый. На первом этапе проводилось тщательное ознакомление со своим телом (прикосно¬вения, рассматривание в зеркале), формирование «естественной» установки в отношении своего тела, тренировка мышц влагалища. На втором пациентка прикасалась к половым органам, но не обя-зательно с целью вызвать сексуальное возбуждение. Третий этап включал пальпацию половых органов с целью определения эро¬генных зон, стимуляция которых вызывает приятные ощущения. На четвертом этапе пациентка концентрировалась на ощущениях, испытываемых при стимуляции половых органов и участков тела, раздражение которых вызывает максимальное сексуальное воз¬буждение и оргазм. Если на этом этапе не удавалось достиг¬нуть оргазма, то на пятом этапе рекомендовалось продолжить (до 45 мин) и интенсифицировать мастурбацию до момента- пережи¬вания «чего-то еще не испытанного ранее» или выраженной уста¬лости. В том случае, если на рассматриваемом этапе оргазм не был достигнут, то на шестом этапе рекомендовалась стимуляция вибратором, а также имитация переживания оргазма с помощью неартикулированных криков и т. п. в случае возникновения по¬дозрения, что женщина стыдится или боится «непристойной» утра¬ты самоконтроля и т. п. На седьмом этапе женщина, пережившая оргазм, вызывает его с помощью мастурбации в присутствии мужа, ™ снижает торможение, препятствующее возникновению сексу¬ального возбуждения и оргазма в его присутствии. На восьмом этапе супруг определяет наиболее эффективный способ стимуля¬ции жены и вызывает у нее оргазм. На девятом этапе половое сношение сочетается с дополнительной мануальной стимуляцией, что обеспечивает наступление оргазма у женщины. Оргазм по¬явился у всех лечившихся женщин.

Иногда условия тренинга, вносящие возмущение в естественное течение интимной близости, могут маскировать сексуальное рас¬стройство и тогда речь идет о мнимом лечебном эффекте. Так, J. Godlewski (1979) сообщает об одном пациенте 41 года, обра¬тившемся за помощью в связи с преждевременной эякуляцией, которая всегда наступала спустя 2 с после введения во влагалище полового члена. После курса фармакотерапии, сочетавшейся с суг¬гестивным воздействием, который не дал эффекта, было применено лечение, предложенное Н. S. Kaplan (1974). «Успех» пришел до¬вольно 'скоро и спустя 6 нед пациент во время полового акта с женой оказался способным к контролю над эякуляцией. Однако это происходило тогда, когда оба относились к половому акту как к заданию, к части терапевтической программы. В этих случаях супруги не переживали эмоционального напряжения, связанного с сексуальной активностью, несмотря на то, что у пациента наступал "оргазм. Однако всякий раз, даже в период проведения лечения, когда супруги осуществляли половой акт без терапевтической мо¬тивации, эякуляция наступала так же быстро, как и до начала лечения, а усилия, направленные на контроль рефлекса, оказыва¬лись неэффективными. При опросе выяснилось, что единственным поведенческим различием между актами, протекающими с тера¬певтической и эротической мотивацией, было наличие во время КОТОПКРИХ отдельных признаков возбуждения у жены пациента, тпеныпп °На Н6 умела маскиРовать, но которые отсутствовали при тренировочных половых актах. Это лишний раз убеждает в необходимости учета при опро¬се пациентов факторов, связанных с партнерской коммуникацией, которые могут существенно изменять параметры копулятивного

цикла.

Секс-терапевтическое направление получило широкое распро¬

странение в США. Г. С. Васильченко (1983), анализируя характер

его экспансии, отмечает, что, помимо врачей, этот вид терапии

практикуют и священнослужители, и квалифицированные прости¬

тутки и т. п. Он заключает, что в настоящее время секс-терапия

поставлена в этой стране на широкую коммерческую основу и в

подтверждение своей точки зрения ссылается на монографию J. Lo

Piccolo и L. Lo Piccolo (1977) по секс-терапии, в которой авторы

указывают, что «...Хартман и Фитиан выдают секс-терапевтические

дипломы на пергаменте с золотой печатью (with golden seal and

parchment paper) на основании 8-часового цикла обучения и вне¬

сения 85 долларов. Владельцы подобных дипломов, едва получив пергамент, открывают собственные курсы» (цит, по Г. С. Василь-ченко, 1983, с. 23).

Применение секс-терапии с лечебной целью неспециалистами настораживает и вызывает определенное беспокойство, так как любое хорошее начинание может быть доведено до абсурда при его неадекватном применении. По нашему мнению, только систем¬ный подход к диагностике сексуальных расстройств и дисгармоний позволяет рекомендовать соответствующую, патогенетически обос¬нованную, строго индивидуализированную терапию, в решении за¬дач которой определенную помощь, если его включить как суще¬ственный компонент в рамки лечебных мероприятий, может ока¬зать сексуально-поведенческий тренинг. Таким образом, гарантией эффективности указанного тренинга является его включение в си¬стему терапевтических (в том числе психотерапевтических) меро¬приятий, предусматривающую не только симптоматическое, но и патогенетическое воздействие.

'