СЕКСУАЛЬНЫХ

РАССТРОЙСТВ

И СУПРУЖЕСКИХ

КОНФЛИКТОВ

Г. А.С.Кочарян

Москва „Медицина"

1994

Значительная распространенность сексуальных расстройств, дисгармоний, а также супружеских конфликтов обусловливает необходимость повышения эффективности соответствующих лечебно-коррекционных воздействий. В этом отношении значительным потенциалом обладает психотерапия. Вместе с тем в отечественной литературе недостаточно представлено многообразие ее методов, использующихся для лечения сексуальных расстройств. В 1966 г. вышла монография Н. В. Иванова «Вопросы психотерапии функциональных сексуальных расстройств», в которой рассмотрены методы психотерапии, часто применявшиеся отечественными сексопатологами в тот период. После опубликования указанной работы в нашей стране не было издано ни одной отечественной монографии или руководства, специально посвященных этому вопросу. Речь идет лишь о фрагментарной представленности психотерапии сексуальных нарушений в малочисленных монографиях, посвященных вопросам сексопатологии, а также в трех изданиях руководства по психотерапии под

ред. В. Е. Рожнова (1985) и руководстве по андрологии под ред.

О. Л. Тиктинского (1990). В переведенной на русский язык монографии С. Кратохвила «Терапия функциональных сексуальных

расстройств» (1985), вошедшей в качестве первой части в книгу

«Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний» (1991), также

не рассмотрен ряд психотерапевтических методов, использующихся в сексологической практике. Следует отметить, что в

доступной нам зарубежной литературе мы не нашли монографий

или руководств, специально посвященных одновременному описанию различных методов психотерапии сексуальных расстройств; имеются лишь монографии, посвященные только некоторым отдельным методам. В этой связи, например, могут

быть названы работы по секс-терапии [Masters W. H., Johnson

V.E., 1970; Kaplan H.S., 1974; LoPiccolo J., LoPiccoto L., 1978].

Сексуальная гармония супружеской пары невозможна без качественных межличностных отношений. Семейной психотерапии посвящена монография Э. Г. Эйдемиллера и В. В. Юстицкого (1990). Психологи, выйдя за рамки собственно клинических проблем, описали опыт применения семейной терапии в практике психологического консультирования (Семья в психологической консультации. Под ред. А. А. Бодалева и В. В. Столина, 1989). Разделы по семейной терапии имеются во втором издании руководства по психотерапии под ред. В. Е. Рожнова (1979), а также в книге «Методы психологической диагностики и коррекции в клинике» Кабанов М М. и др., 1983]. Когда настоящая монография была уже написана, вышла вышеупомянутая книга

С.Кратохвила "Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний» (1991) во второй части которой представлены современные концепции супружеской терапии. Вместе с тем следует отметить, что в указанных работах описано применение семейной терапии при отдельных нозологических формах, а если и рассматриваются различные концептуальные подходы, то они представлены в основном в реферативном плане. Кроме того, в указанных работах не нашли отражение некоторые эффективные современные психотерапевтические подходы и методы (например, психосинтез).

Следует также отметить, что психотерапия больше, чем метод и методика. Это еще и личность психотерапевта [Rogers С

Поэтому индивидуальный опыт психотерапевтов всегда уникален даже в том случае, когда они используют одни и те же лечебные средства.

В предлагаемой монографии приводится панорамное описание методов психотерапии, использующихся для лечения сексуальных

расстройств, включая и такие, как психоанализ и неиро-лингвистическое программирование, подробно описана психотерапия наиболее универсального сексопатологического синдрома у мужчин — синдрома тревожного ожидания неудачи; рассматриваются принципы, стратегии и формы семейной терапии, а также вопрос семейного диагноза; представлены оригинальные авторские психотерапевтические и диагностические приемы и методики. В различных главах монографии нашла отражение разрабатываемая авторами концепция психологических функциональных системных механизмов.

Настоящая книга является результатом совместной работы докт. мед. наук, проф. кафедры медицинской сексологии и медицинской психологии Харьковского института усовершенствования врачей Г. С. Кочаряна и канд. психол. наук, доцента кафедры медицинской и прикладной психологии Харьковского государственного университета Александра Суреновича Кочаряна, имеющих многолетний опыт работы в области медицинской сексологии и психологического семейного консультирования.

Авторы выражают искреннюю благодарность рецензенту докт. мед. наук, профессору Г. С. Васильченко за полезные консультации, а также зав. редакцией канд. мед. наук Э. М. Поповой.

Все пожелания, высказанные читателями, будут с благодарностью приняты авторами.

Глава 1

МЕСТО ПСИХОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ СЕКСУАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

Необходимо отметить, что психотерапия используется практически при всех формах половых расстройств, но ее доля в комплексе лечебных мероприятий далеко не всегда одинакова. Это и понятно, так как сексуальные дисфункции в одних случаях являются преимущественно психогенными, а в других — соматогенными. Естественно, при психогенных формах сексуальных расстройств ведущим лечебным методом является психотерапия в различных ее формах, a в случаях соматогенно обусловленных сексуальных дисфункций значительно увеличивается удельный вес других методов лечения. Так, например, при неврозе ожидания неудачи используется большой арсенал психотерапевтических методик, а применение транквилизаторов и других средств имеет вспомогательное значение, хотя эти средства могут явиться серьезным терапевтическим подспорьем. Вместе с тем половые расстройства, обусловленные сексуальной инволюцией, требуют для своей коррекции в первую очередь применения адаптогенов и других групп фармакологических препаратов, что, впрочем, не исключает необходимости использования психотерапевтических методов, хотя и в меньшем объеме.

Важно, однако, чтобы расстройство любого происхождения правильно оценивалось самим больным, так как неадекватное восприятие своего заболевания может привести к различным неблагоприятным последствиям. Половые расстройства в силу большой личностной значимости сексуальной сферы могут привести к различным невротическим нарушениям, депрессии, нередко сопровождающимся суицидальными тенденциями, что еще более повышает значение психотерапии в лечении таких больных, В связи с этим следует стремиться к тому, чтобы врачебная концепция болезни, хотя и в упрощенной форме, стала концепцией больного. Исключение составляют онкологические заболевания и терминальные состояния, при которых полная правдивая информация может стать мощным психотравмирующим фактором, способным резко ухудшить общее состояние больного. Для того чтобы пациент адекватно относился к своему заболеванию, требуется, по меньшей мере, проведение разъяснительной психотерапии. В некоторых случаях

этого бывает недостаточно, и тогда проводится целенаправленная Коррекция ошибок суждения, построенная на обучении больно-

го мыслить логически (рациональная психотерапия в понимании. Д, В. Панкова).

Кроме того, назначение любого фармакологическою препарата какой-либо процедуры должно сопровождаться информацией

об их лечебном действии с приведением примерив, и том числе вымышленных, полной или частичной ликвидации дефекта в результате их применения (так называемая косвенная психотерапия). Это особенно важно при сексуальных нарушениях, так как в связи об их большой значимостью больные с нетерпением ожидают назначения медикаментозных препаратов или процедур, способных чуть ли не одномоментное ликвидировать чти нарушения.

Мы неоднократно убеждались в том, что назначение лекарственных средств «стратегического» действия, результатов, применения которых можно было бы ожидать лишь спустя какое-то время, давало моментальный лечебный эффект. Так, у одного из наших больных с полисиндромным сексуальным расстройством, в структуре которого были, в частности, хронический простатит и невротическая реакция ожидания неудачи, назначение таблеток эритромицина обусловило быстрое улучшение эрекции во время полового акта. Как выяснилось при анализе, пациент считал, что этот препарат положительно влияет на качество эрекции, и в преддверии интимной близости он был спокоен и уверен в себе. Таким образом, нивелировалось патогенное влияние фактора ожидания неудачи, а эритромицин сыграл роль проводника психотерапевтического воздействия.

Большое значение психотерапии при некоторых формах сексуальных расстройств психогенной природы мы неоднократно обнаруживали после углубленного сексологического обследования с психотерапевтическим опосредованием. Во время такого обследования периодически вслух констатировалась сохранность органов и систем, участвующих в обеспечении сексуальных функций, а после его окончания говорилось, что расстройство носит временный, преходящий характер и вскоре ликвидируется, если больной во всем будет слушать врача. Иногда этого было вполне достаточно, чтобы расстройство нивелировалось еще до «начала лечения» (в понимании пациента), так как повышало уверенность больного в своих сексуальных возможностях, создавало лечебную перспективу, что устраняло тревожное ожидание неудачи и приводило к нормализации эрекций.

Следует также помнить о том, что при некоторых сексуальных расстройствах проведение одного или нескольких гипнотических сеансов может заменить прием большого количества не безразличных для организма фармакологических препаратов. Накопленный нами опыт, как и опыт других сексопатологов и психотерапевтов, свидетельствует о том, что положительного эффекта от использования гипносуггестивной терапии можно добиться не только при психогенных сексуальных расстройствах, но и при парафилия непсихотического генеза и других нарушениях сексуальной

Учитывая большую роль психотерапии в лечении названного контингента больных, Г. С. Ваеильченко (1983) указывает, что «...ни один врач, если он не владеет всеми основными методами психотерапии, не может быть аттестован как профессиональный сексопатолог», а К- Imielinski (1986) отмечает: «Психотерапия играет наиболее важную роль в сексологическом лечении. Во многих случаях она является единственной формой сексологического лечения; в других же (даже при хирургическом лечении) она используется как форма дополняющего лечения или как один из компонентов комплексного лечения. Таким образом, в сексологической практике психотерапию используют, как правило, при любой схеме лечения». В пользу последнего утверждения свидетельствует и публикация В. В, Кондрашова (1985) под названием «О необходимости психотерапии при хирургическом лечении импотенции».

Для лечения больных с сексуальными расстройствами применяются различные методы психотерапии. При этом речь редко идет об использовании какого-либо одного метода (например, разъяснительной или рациональной психотерапии). Как правило, для получения лечебного эффекта необходимы два и более методов психотерапии, объединенных в систему.

Нарушение сексуального взаимодействия может быть обусловлено не только заболеваниями, так как неблагополучие интимных взаимоотношений определяется нередко социальными и психологическими факторами, несоответствием темпераментов партнеров, разнообразными изъянами сексуальной техники и т. п. Часто речь идет о сочетанном взаимодействии нескольких этиологических моментов. Г. С. Васильченко (1983) указывает: «Социальный заказ, возложенный на сексопатолога обществом, не может сводиться к решению чисто медицинских задач. Любое сексуальное проявление вплоть до самых элементарных (эрекция и эякуляция) адекватно реализуется только в рамках межличностного взаимодействия, традиционной формой которого является брачный союз». Г. С. Васильченко, Ю. А. Решетняк (1978) разработали концепцию 5 брачных факторов, основывающуюся на исходном положении полифунк-Циональности брачного союза, призванного объединять материально-экономические, культурные и сексуальные потребности партнеров в условиях тесного и длительного контакта. Соответствие супругов по каждому из выделенных факторов (физическому, материальному, культурному, сексуальному и психологическому) в конечном счете, определяет благополучие и стабильность брака, Z. Lew-Starowicz (1985) отмечает несколько уровней сексуального взаимодействия партнеров: физиологический, эротический, интуитивный, чувственный, вербальный и ценностный. К. Imieliri-ski (1986) в монографии «Человек и секс» указывает, что сексуальное приспособление мужчин и женщин определяется взаимодействием многих факторов, среди которых большую роль играет связывающее партнеров чувство любви, взаимная сексуальная привлекательность, соответствие сексуальных шифров, а также сексуальная культура.

Многомерность взаимодействия брачных партнеров, определяющая их интимное благополучие, в полной мере учитывает парный подход к диагностике и лечению сексуальных расстройств, предложенный W. H. Masters, V. Е. Johnson (1970). Этот подход получил развитие и в нашей стране [Буртянский Д. Л., Кришталь В. В., 1982; Кришталь В. В., Агишева Н. К., 1986; Буртянский Д. Л. и др., 1987]. В. В. Кришталь (1985) указывает, что им был предложен системный анализ сексуальной гармонии, принципиально соответствующий структурному анализу сексуальных расстройств, разработанному Г. С. Васильченко (1977). Системный анализ сексуальной гармонии супружеской пары в зависимости от ряда факторов (характерологическое соответствие, ролевое взаимодействие, соответствие по темпераменту, адекватность сексуальной техники, сохранность сексуальных функций и т. п.) предусматривает выделение ее четырех компонентов: социального, психологического, социально-психологического и медико-биологического [Кришталь В. В., 1990].

Учет роли в развитии сексуальной дисгармонии факторов, не имеющих отношения к заболеваниям, предполагает расширение диапазона применения психотерапевтических методов, что еще больше подчеркивает их значение для коррекционной работы в сексологической практике. •