Глава 8

ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Этот вид лечения называют еще условнорефлекторнои терапией, так как в его основе лежит угашение патологических и формиро¬вание адекватных условных рефлексов. Это лечение предназначено

для ликвидации заученных форм поведения (симптомов и синдро¬мов). В основу поведенческой терапии, или терапии поведения, положен принцип, согласно которому от любого болезненного или неадекватного проявления (симптома), возникшего рефлекторно, можно избавиться, следуя этим же путем, В сексопатологии это относится, в частности, к быстрому семяизвержению, сформиро¬ванному вследствие постоянной боязни быть застигнутым врасплох при практиковавшейся ранее мастурбации; ускоренному семяиз¬вержению, возникшему в результате установки на быстрое прекра¬щение интимной близости в связи с болезнью жены; синдрому закодированных сексуальных реакций, описанному К. Имелинским; гомосексуализму, эксгибиционизму, фетишизму и другим девиа¬циям, возникшим условнорефлекторным путем. Таким образом, целью поведенческой (бихевиориальной) терапии является разру¬шение патологических и формирование нормальных, приспособлен¬ных к действительности поведенческих программ. Она может быть применена также и при сексуальных расстройствах, развившихся по иным механизмам (например, на соматической основе), но в этих случаях ее успехи будут более скромными.

Когда говорят о создателях бихевиориальной психотерапии, то называют имена L. Wolpe (1958), Н. Eysenck (I960). Б. Д. Карва-сарский (1985) указывает, что это лечение основывается на тру¬дах И. П. Павлова и В. М. Бехтерева, и ссылается на статью И. Ф. Случевского (1957), в которой автор отмечает, что метод «сочетательно-рефлекторной» терапии был создан В. М. Бехтере¬вым еще в 1915—1918 гг., хотя приведенное название автор метода дал ему позднее.

В зависимости от характера применяющегося при лечении сти¬мула различают два варианта поведенческой терапии. Если реали¬зация (возможно, воображаемая) патологической программы соче¬тается с приятным стимулом (релаксация и т. п.), то речь идет о методе реципрокного торможения. Если же патологическая симп¬томатика сочетается с неприятными стимулами (применение рвот¬ных средств, электрического тока), то говорят о методе отучения (аверсионная терапия). В первом случае сочетание патологического проявления с приятными стимулами со временем приводит к уга-шению первого, во втором — патологическая симптоматика ниве¬лируется за счет возникновения ассоциации неприспособленного поведения (патосексологических проявлений) с неприятными ощу¬щениями.

Одну из частных методик реципрокного торможения разработал L. Wolpe (1958), назвавший ее систематической десенсибилизацией. Обычно этот вид терапии применяют для борьбы с фобиями. Сна¬чала составляют иерархию ситуаций по выраженности сопровож¬дающего их эмоционального напряжения. Пациент, предварительно обученный приемам релаксации по методике Джейкобсона, снача¬ла вызывает в своем воображении ситуацию, обладающую мини¬мальным фобическим потенциалом (15—40 с). Затем он переклю¬чает себя на представления успокаивающего или приятного со-держания и расслабляется. Это повторяется несколько раз. Затем

больной переходит к представлению ситуации, находящейся на

следующей ступеньке иерархической лестницы по степени выра¬

женности сопровождающего ее эмоционального напряжения. При

монофобиях «иерархическая шкала» включает 20 ситуаций. Для

контроля ситуации психотерапевтом используется следующая ин¬

дикация: если пациент уже не испытывает страха и волнений в

данной ситуации, то поднимает палец правой руки, а если испы¬

тывает — левой. Продолжительность каждого сеанса 20—30 мин.

Указанная терапия может проводиться и в гипнотическом состо¬

янии. Больной погружается в состояние глубокой релаксации, а

затем вызывает у себя представление волнующих сцен, начиная с

менее значимых. Если воображаемая ситуация вызывает у него

значительную отрицательную эмоциональную реакцию, то пациент

поднятием пальца сигнализирует об этом. Тогда врач либо углуб¬

ляет релаксацию и сеанс заканчивается, либо больной вновь вы¬

зывает у себя менее волнующую ситуацию. Описанная методика может с успехом применяться в комплексе лечения синдрома тре¬вожного ожидания неудачи, фобических формах виргогамии, ваги¬низма и т. п.

R. Auerbach, P. Kilman (1977) применили метод так называемой систематической десенситизации для лечения мужчин, страдающих вторичными нарушениями эрекций (в зарубежной литературе вто¬ричными принято называть сексуальные расстройства, возникшие в отличие от первичных не с начала, а после определенного периода нормальной половой жизни). 16 больных составили две группы: основную, где использовался данный метод, и контрольную. В ос¬новной группе проводили 15 лечебных занятий (45-минутные сеан¬сы релаксации), во время которых пациентам рекомендовалось вызывать в воображении предложенные сексуальные сцены в обыч¬ной для метода десенситизации последовательности. В контрольной группе были проведены эти же 15 сеансов, но без указанных реко мендации. Ьольным обеих групп сообщалось, что они могут наде¬яться на улучшение в состоянии здоровья. При сравнении эффекта от проведенного лечения в обеих группах оказалось, что в основной группе произошли более значительные положительные сдвиги. Па¬циенты этой группы сообщили также о значительном улучшении партнерских взаимоотношений в несексуальной сфере. Такое улуч¬шение сохранялось на протяжении трехмесячного срока наблюде¬ния за этими больными после окончания терапии.

Метод отучения используется в сексопатологии для лечения парафилий, прежде всего гомосексуализма, фетишизма, трансвес¬тизма. Впервые он был применен Srnec n^Freund (1953) для ле¬чения гомосексуалистов (цит. по К. Imielinski, 1974). После инъ¬екции апоморфина пациент смотрел фильм с раздеванием мужчин до плавок или донага. После просмотра этого фильма сразу же наступали тошнота и рвота. Во второй фазе лечения после введения 50 мл тестостерона показывали фильмы, где женщины представали в ситуациях, возбуждающих мужское сладострастие. Положитель-ные результаты были отмечены в 50% наблюдений. Об успеш¬ном лечении случая гомосексуализма методом аверсии сообщает В. James (1962). Автор отметил непродолжительность этого метода лечения по сравнению с психоаналитическим, а также возможность повторного лечения того же пациента. О плодотворных попытках снижения гомосексуальных наклонностей с помощью апоморфино-вой аверсии сообщает McConaghy (1970). Пациентам демонстри¬ровали фильм с обнаженными мужчинами, изображению которых на экране предшествовали зеленые треугольники, а также с об¬наженными женщинами, предваряемыми показом на экране крас¬ного цвета. Если вначале большинство мужчин указывали на ощу¬щение возрастания объема члена при рассматривании мужских образов и его уменьшение при рассматривании образов женщин, то спустя 2 нед лечения ситуация в этом плане изменялась, что являлось свидетельством перехода к более гетеросексуальному ти¬пу реакций. Larin, Thorpe (1961) применили этот метод для лечения трансвестизма, используя апоморфин, эметин, 12 цветных диапо¬зитивов с изображением пациента (одетого в различной степени), магнитофонную запись его голоса. М. Raymond (1956) получил хорошие результаты лечения методом аверсии фетишиста, рези¬стентного к другим методам терапии. Катамнез, полученный спустя 19 мес, свидетельствовал об отсутствии фетишистских наклонно¬стей. D. Clark (1963) также сообщает о случае успешного аверсион-ного лечения фетишизма. Strzyzewski J. и Zierhoffer M. (1968) знакомят с положительным результатом аверсионной терапии слу¬чая фетишизма с компонентом трансвестизма у 18-летнего юноши. Лечение проводилось следующим образом. Трижды в день в тече¬ние 5 дней вводился апоморфин в дозах 0,004 г или 0,005 г (всего 14 раз). С момента возникновения симптомов действия апоморфина в форме «шума в голове», тошноты, а подчас и рвоты пациенту на экране показывали его снимок с подчеркиванием фетиша, а также воспроизводили его ответы, предварительно записанные на магнитофонную ленту. Спустя 50 дней после начала лечения па¬циент перестал проявлять перверсивные наклонности. А. М. Свя-дощ (1988) также рекомендует использовать апоморфин в контек¬сте условнорефлекторной терапии гомосексуализма. Для этой цели применяется 1% или 0,5% свежеприготовленный раствор апомор¬фина гидрохлорида. Спустя 5—10 мин после его подкожного вве¬дения возникает чувство тошноты, сопровождающееся сердцебие¬нием и легкой одышкой, а также рвота. Больному не раскрывают механизм действия апоморфина, а сообщают, что будет дано ле¬карство, устраняющее гомосексуальное влечение. Поэтому все представления, связанные с объектом гомосексуальной привязан¬ности, а также гомосексуальными актами, станут противными. Вначале вводят 0,1—0,3 мл 1% раствора апоморфина гидрохло¬рида. Через 3—4 мин больному внушают безразличие к гомосек¬суальному партнеру и гомосексуальным актам и предлагают смот¬реть на фотографию объекта его гомосексуальной привязанности или вызывать у себя представления о гомосексуальных отношени-ях/ Постепенно возникает ассоциация между возникающим чувст¬вом тошноты и рвотой и гомосексуальными представлениями, в связи с чем последние приобретают отрицательную окраску. Если первоначальная доза апоморфина не вызвала тошноты или рвоты, то в следующий раз ее увеличивают на 0,1 мл. Не рекомендуется превышать дозу 0,5 мл 1% раствора. Курс лечения составляет 10—20 сеансов. Лечение апоморфином проводят до приема пищи или через 2—2,5 ч после ее приема. Спустя 12—15 инъекций апо¬морфина гидрохлорид может быть заменен изотоническим раство¬ром натрия хлорида. Автор рекомендует сочетать апоморфино-терапию с внушением наяву или в гипнотическом сне первона¬чально безразличия, а затем и отвращения к гомосексуальному партнеру и гомосексуальным актам. А. М. Свядощ сообщает, что описанный метод был с успехом применен им для устранения гомосексуальной привязанности у активного гомосексуалиста.

Трудности, связанные с аверсией с помощью рвотных средств, привели к использованию с этой целью электрического тока. В ли¬тературе сообщается о преимуществах этой разновидности авер-сивного лечения. Так, Barker (1964) перечисляет ряд преимуществ фарадической аверсии над фармакологической. В частности, автор указывает на равную продолжительность лечения при более прос¬той его технике, значительно меньшую его опасность для здоровья пациента, отсутствие трудностей в синхронизации условных и без¬условных стимулов и необходимости в изготовлении специальных стимулов (фотографий и т. д.). Кроме того, автор отмечает, что аверсия с помощью электрического тока гораздо менее неприятна для пациента, чем фармакологическая. Перечисляется и ряд дру¬гих преимуществ. Blakemore и соавт. (1963) получили хороший эффект при лечении электрическими разрядами мужчины, страдав¬шего трансвестизмом и до этого безуспешно лечившегося другими видами психотерапии. Лечение заключалось в том, что пациент надевал и снимал женскую одежду 400 раз, в то время как из электрической сети, находившейся на полу, следовали электриче¬ские разряды. Продолжительность лечения составила 6 дней. Ка-тамнез (через год) свидетельствовал о единственном срыве, сопро¬вождавшемся реализацией перверсного действия. Barker (1964) привел подробное описание техники лечения трансвестизма элект¬рической аверсией. О терапии ряда парафилий электрическим то¬ком сообщают McGuire и Vallance (1964) (гомосексуализм — 6 слу¬чаев, привычный онанизм — 3, трансвестизм—2, садизм, фети¬шизм и педофилия — по 1 случаю). Были получены следующие результаты: 3 гомосексуала прервали лечение, 1 пациент указывал на умеренное улучшение, 4 — на очень хороший эффект, а у 6 па¬циентов болезненные симптомы полностью исчезли. Терапия прово¬дилась трехдневными циклами в течение нескольких недель. Затем больные забирали аппарат домой и продолжали лечение самосто¬ятельно.

В ряде случаев поведенческая терапия сексуальных рас¬стройств может приобретать несколько необычные формы. Так, R. LaFemina (1977) сообщает о мужчине 55 лет, пережившем в детстве и молодости несколько сексуальных травм. В .возрасте 4—9 лет он спал с матерью, которая, не стесняясь присутствия сына, подчас совершала половые акты с различными мужчинами. Сестра его была проституткой. Женился в 19 лет и в течение 10 лет супружества многократно заставал свою жену во время сношения с другими мужчинами. Через год после развода опять вступил в брак. Его новая супруга страдала алкоголизмом. Она постоянно критиковала его мужское достоинство. Через 4 года развелся и ,с этой женой и в течение последующих 22 лет не имел сексуальных контактов. В этот период он мастурбировал по не¬скольку раз в течение года, хотя это и не доставляло ему большого удовольствия. В 54 года познакомился с 38-летней женщиной, но оказался несостоятельным в сексуальном отношении. По инициа¬тиве партнерши согласился на лечение, описанное'В. Мастерсом и В. Джонсон, которое в течение 4 нед не дало никакого эффекта. Тогда было применено следующее лечебное воздействие. Партнер¬ша пациента получила предписание в его присутствии прочитать текст, насыщенный многими эротическими подробностями. Паци¬ент, который никогда ранее не слышал подобного текста, признал его возбуждающим. Этот текст содержал описание сцен сексуаль¬ного контакта, включающее непристойные названия мужских и женских половых органов. Затем указанный текст был записан на пленку. Пациенту предлагали при прослушивании магнитофонной записи мастурбировать. Спустя некоторое время он получил ре¬комендацию заменить прослушивание пленки воспроизводящими текст образными представлениями. Последний этап лечения вклю¬чал сношения, непосредственно предваряемые произносимым парт¬нершей текстом, приближающимся к записанным на пленке. Лечение дало хорошие результаты. J. Godlewski, M. Szalankiewicz (1984) считают, что эффект применения терапии можно объяснить

главным образом тем, что, вероятно, в раннем периоде жизни пациента возникла ассоциация сексуального возбуждения с не¬пристойными элементами, применение которых с лечебной целью привело к ликвидации полового расстройства.

В заключение следует отметить, что поведенческая психотера¬пия должна включаться в общую систему лечебных (в том числе психотерапевтических) мероприятий, предусматривающую патоге¬нетическое воздействие, что позволит обеспечить ее более высокую эффективность.