М-холиноблокаторы

Атропин. Для премедикации атропин вводят в/м или в/в в дозе 0,01-0,02 мг/кг, обычная доза для взрослых составляет 0,4-0,6 мг. Антихолинергические свойства атропина позволяют эффективно блокировать вагальные рефлексы и снизить секрецию бронхиального дерева. Также применяются метацин, скополамин, гликопирролат

Наркотические анальгетики - включают в премедикацию только в том случае, когда их применение является бесспорно полезным (больным с выраженным болевым синдромом). Кроме того, использование опиатов позволяет усилить потенцирующий эффект премедикации.

Антигистаминные препараты. Применяются в премедикации с целью предупреждения гистаминовых эффектов в ответ на стрессовую ситуацию. Для премедикации антигистаминные средства первого поколения (дифенилгидрамин, прометазин) используются также благодаря седативным, снотворным, центральным и периферическим холинолитическим и противовоспалительным свойствам.

Дифенгидрамин (димедрол). Используется в виде 1% раствора в дозе 0,1-0,5 мг/кг внутривенно и внутримышечно.

Хлоропирамин (супрастин).Дозы – 0,3-0,5 мг/кг в виде 2% раствора внутривенно и внутримышечно.

Клемастин (тавегил) Дозы – 0,03-0,05 мг/кг в виде 0,2% раствора внутримышечно и внутривенно.

Снотворные средства. Фенобарбитал (люминал, седонал, адонал) назначают как снотворное средство накануне операции на ночь в дозе 0,1-0,2 г внутрь, у детей разовая доза 0,005-0,01 г/кг.

Нейролептики - дроперидол. Нейровегетативное торможение, продолжается 3-24 ч. Препарат оказывает также выраженное противорвотное действие. С целью премедикации используют в дозе 0,05-0,1 мг/кг в/м.

Транквилизаторы. Диазепам (валиум, седуксен, сибазон, реланиум). Доза для премедикации 0,2-0,5 мг/кг. Назначается за 30 мин до операции в дозе 0,1-0,3 мг/кг внутримышечно, 0,1-0,3 мг/кг – перорально, 0,075 мг/кг – ректально. Как вариант премедикации на столе возможно внутривенное введение непосредственно перед операцией в дозе 0,1-0,15 мг/кг вместе с атропином.

Мидазолам (дормикум, флормидал). Внутривенная доза для премедикации составляет 0,02-0,06 мг/кг, при внутримышечном введении – 0,06-0,08 мг/кг. Флунитразепам (рогипнол). Вводится внутримышечно в дозе 0,03 мг/кг, внутривенно – 0,015-0,03 мг/кг. Перорально - 0,2-2 мг за 20 мин до анестезии.

Каким образом производится выбор метода обезболивания и подготовка больных к хирургическому вмешательству у лиц пожилого и старческого возраста?

Для пожилого и старческого возраста характерно снижение компенсаторных и адаптационных возможностей при экстремальных воздействиях.

При легкой и умеренной степени выраженности психоэмоционального напряжения для премедикации можно использовать сибазон в дозе 0,2 мг/кг массы тела внутрь за 30-40 мин до анестезии. При выраженной степени психоэмоционального состояния в премедикацию следует включить анальгин 20 мг/кг, антигистаминные препараты – димедрол 10 мг, супрастин 25 мг внутрь.

При проведении плановых хирургических вмешательств показана седативная подготовка за несколько дней до нее (по 0,3 г триоксазина 3-4 раза в день, по 0,005 г седуксена, по 0,01 г элениума 2 раза в день). Накануне операции следует обеспечить хороший сон (на ночь по 0,1 г этаминал-натрия, фенобарбитал). Для местной анестезии можно использовать любой анестетик с добавлением адреномиметиков в обычной или уменьшенной дозировке.

Каким образом производится выбор метода обезболивания и подготовка больных к хирургическому вмешательству у лиц, страдающих гипертонической болезнью?

Пациентам, страдающими гипертонической болезнью, необходимы хорошая подготовка с использованием седативных, а иногда и гипотензивных средств, проведение эффективного обезболивания, так как эмоциональное напряжение и боль может спровоцировать гипертонический криз, на фоне которого нередко развивается острая левожелудочная недостаточность. При экстренном хирургическом вмешательстве у больного с высоким давлением показано внутривенное введение 0,5-1% раствора дибазола (40-60 мг) с 2,4% раствором эуфиллина (5-10 мл) или 25% раствора сульфата магния (10 мл).

При выраженном псиоэмоционального напряжении применяют седуксен в расчете 0,3 мг/кг массы тела внутрь за 30-40 мин, или внутривенное введение 0,5% раствора седуксена в указанной дозировке и раствора баралгина из расчета 30мг/кг массы тела одновременно.

При выраженной истерической реакции премедикацию проводит анестезиолог, вводя внутривенно седуксен (0,3 мг/кг), лексир (0,5 мг/кг), 0,1% раствор атропина сульфата (0,6 мл). На фоне премедикации седуксеном возможно проведение местной анестезии с добавлением в раствор анестетика адреналина в соотношении 1:100 000. Из местных анестетиков наиболее предпочтителен мепивакаин.

Каким образом производится выбор метода обезболивания и подготовка больных к хирургическому вмешательству у лиц с заболеваниями сердца?

У больных с хронической коронарной недостаточностью и ИБС необходимо предупредить опасность возникновения острых расстройств коронарного кровообращения. Этим больным перед хирургическим вмешательством должна быть проведена хорошая седативная подготовка. Показано применение антигистаминных препаратов (супрастин, диазолин), седкусена (0,3 мг/кг)+баралгина (30 мг/кг) внутривенно. Перед хирургическим вмешательством с профилактической целью применяют коронаролитики (валидол, нитроглицерин под язык, 1-2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида или 1-2 мл 2% раствора но-шпы внитримышечно). Желательно проводить вмешательство на фоне ингаляции кислорода.

У больных с приобретенными пороками сердца целесообразно перед стоматологическим и хирургическим вмешательством провести курс поддерживающей терапии сердечными гликозидами (строфантин или коргликон). У больных с ревматическими пороками сердца при наличии клинических признаков недостаточности кровообращения имеется и недостаточность функции надпочечников поэтому в премедикации применяются глюкокортикоиды. Стабилизации сердечно-сосудистой деятельности способствует применение седативных и антигистаминых препаратов. Накануне вмешательства показан прием снотворного средства на ночь (у плановых больных). Обязательно тщательное проведение местной анестезии, оксигенации перед и во время вмешательства.

Каким образом производится выбор метода обезболивания и подготовка больных к хирургическому вмешательству у лиц с заболеваниями легочной системы и бронхиальной астмой?

При эмфиземе легких и пневмосклерозе уменьшены жизненная емкость легких и дыхательно – перфузионный коэффициент. Это обусловливает развитие гипоксичной гипоксии и геперкапнии. Перед хирургическим стоматологическим вмешательством (особенно плановым) больным с эмфиземой следует назначить настойку термопсиса, теофедрин, эуфиллин, препараты йода с целью улучшения бронхиальной проходимости и условий газообмена. Для премедикации можно использовать седативные (седуксен, феназепам) и антигистаминные препараты. Перед вмешательством целесообразно ввести внутривенно 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

Бронхиальная астма – заболевание, этиологическим моментом которого являются аллергический и инфекционные компоненты. Плановым больным требуется предварительная подготовка (применение бронходилататоров – аэрозоль мезатона с изупрелом или алупентом; эфедрин по 25 мг 4-6 раз в сутки, эуфиллин внутривенно 2,4 % - 10 мл; гормональная терапия по показаниям). При экстренных вмешательствах показано введение 10-20 мг седуксена, 0,6-1 мл атропина, супрастин и эуфиллин в терапевтических дозировках. Иногда делают инъекцию преднизолона (1-2 мл), 1-2 мл 0,05% раствора алупента. Желательно проведение оксигенации. Учитывая отягощенность аллергологического анамнеза, следует назначать тримекаин и лидоикаин с добавлением адреналина в обычной дозировке.

Каким образом производится выбор метода обезболивания и подготовка больных к хирургическому вмешательству у лиц с эндокринной патологией?

У больных сахарным диабетом используют простой инсулин, снижая уровень сахара в крови до 6,66-7,77 ммоль/л (120-140 мг%). Применяют седуксен и антигистаминные препараты (супрастин). В условиях стационара можно применять промедол в половинной дозе и атропин. Подготовка больных сахарным диабетом к оперативному вмешательству желательно проводить с участием врача - эндокринолога. Желательно введение лексира (0,5 мг/кг). При выраженной степени псиоэмоционального напряжения рационально внутривенное введение в одном шприце седуксена (0,3 мг/кг) и баралгина (30 мг/кг).

Больные с легкой степенью тиреотоксикоза в специальной подготовке не нуждается, при средней тяжести и тяжелых формах показана подготовка микродозами йода в течение 6-8 дней, мерказолилом. Обязательно назначении транквилизаторов, витаминов С, В1,В6,В12, P. Должна быть предусмотрена гормонотерапия глюкокортикоидными препаратами, инсулинотерапия, так как у этих больных снижены функции надпочечников и инсулярного аппарата поджелудочной железы. Для улучшения функции печени назначают липокаин по 0,3 г 2 раза в день, метионин по 1 г 3 раза в день, 40%раствора глюкозы с инсулином. Для снижения тонуса нервной симпатической системы используют резерпин, иногда – более мощные ганглиоблокаторы (гексоний, гигорний, пентамин). Показана подготовка сердечными гликозидами, когда имеются признаки «тиреотоксического сердца». При необходимости проведения экстренного вмешательства следует применять седативные препараты в повышенных дозах, в стационаре – антигистаминные средства, наркотики и анальгетики внутримышечно за 45-60 мин до вмешательства (седуксен 10-20 мг, дроперидол 10-15 мг, пипольфен 50 мг, промедол 40 мг, атропин 0,5-1 мг). В условиях поликлиники при выраженной степени психоэмоционального напряжения премедикация может быть проведена седуксеном (0,3 мг/кг) и обзиданом (5 мг в жидком виде из ампулы) внутрь за 30-40 мин до анестезии и вмешательства. Обезболивание должно быть достаточным.

Каким образом производится выбор метода обезболивания и подготовка больных к хирургическому вмешательству у лиц с нарушениями функции печени и почек?

У больных больные с нарушением функции печени (хронический гепатитом, алкогольным циррозом печени, реже - механической желтухой) небольшие хирургические вмешательства могут быть проведены без корригирующей терапии. Для премедикации лучше использовать седуксен, дроперидол. Следует применять новокаин (как наименее токсичный препарат) с адреналином.

Премедикация у больных с почечной патологией направлена на достижение седативного, гипнотического и вагодепроссорного эффекта. Для премедикации можно применять седуксен, дроперидол, атропин, иногда – фентанил, промедол в терапевтической дозе.

Каким образом производится выбор метода обезболивания и подготовка больных к хирургическому вмешательству у лиц злоупотребляющих алкоголем?

Лица, злоупотребляющие алкоголем, нередко страдают циррозом печени, алкогольным гепатитом, гипертрофией сердца, легочной гипертензией. В этих случаях для премедикации можно использовать седуксен в сочетании с дроепридолом, атропин в терапевтических дозировках. При выборе местного анестетика следует руководствоваться положениями, изложенными для больных с заболеваниями печени. Клинический опыт показывает, что эффективность местной анестезии у больных алкоголизмом снижена. Связано это с особенностями метаболизма веществ на фоне хронической алкогольной интоксикации.

Каким образом производится выбор метода обезболивания и подготовка больных к хирургическому вмешательству у лиц с осложненным аллергологическим анамнезом?

Основной профилактики аллергических осложнений в условиях стоматологической поликлиники являются тщательно собранный анамнез (в том числе и аллергологический) и анализ его.

Данные анамнеза, по мнению А.С. Лопатина (1983), позволяют разделить всех больных на две категории: 1) с неотягощенным аллергологическим анамнезом и 2) с отягощенным аллергологическим и фармакологическим анамнезом.

Первая категория больных не входит в группу риска, вторая – требует особого внимания. Среди второй категории больных можно выделить три группы с соответствующей степенью риска возникновения лекарственного анафилактического шока.

Больные с I степенью риска – лица, у которых лекарственной аллергии в анамнеза нет, но имеются инфекционно-аллергические заболевания (экзема, ревматизм, бронхиальная астма, коллагенозы, поллинозы). Для профилактики анафилактического шока им нужно провести последовательно диагностические пробы: скарификационную, внутрикожную. При отрицательных результатах следует ввести лекарственный препарат в терапевтической дозе.

Больные со II степенью риска – лица с легкими аллергическими реакциями на некоторые лекарства в анамнезе и страдающие аллергией к отдельным пищевым продуктам и бытовым химическим веществам. Им необходимо провести последовательно капельную, скарификационную, внутрикожную пробы; при отрицательных результатах следует ввести терапевтическую дозу препарата.

Больные с III степенью риска – лица, которые не переносят многие лекарственные препараты или имели тяжелые аллергические реакции. Обследование их следует начать с проведения иммунологических лабораторных исследований (реакция лейколизиса, агломерации лейкоцитов, непрямой тест деструкции тучных клеток, базофильный тест и др.). Затем проводят диагностические пробы в той же последовательности, что и у больных со II степенью риска.

У больных с отягощенным аллергологическим анамнезом местные анестетики эфирной группы (новокаин) лучше не применять. Методом выбора при наличии аллергических реакций на местные анестетики у стоматологических больных является наркоз или обезболивание 1% раствором димедрола, 1% раствором супрастина.

В случае необходимости использования лекарственного средства, при котором возможна аллергическая реакция, следует провести профилактическое лечение в течение 2-3 дней антигистаминными и стероидными препаратами.

Для больных, имеющих аллергическую реакцию в анамнезе, характерна общая астенизация, которая сопровождается нейроциркулярной дистонией на фоне тревожной реакции. Использование седуксена нежелательно. Более рационально применение феназепама (0,3 мг/кг; 2-3 таблетки по 0,001 г), баралгина (30 мг/кг) или обзидана (5 мг) – внутрь за 30-40 мин до анестезии.

Как осуществляется выбор метода обезболивания у беременных?

Выбор метода обезболивания у беременных. Период беременности делят на тритриместра: I – до 12 нед, II – от 13 до 23 нед, III – от 24 до 40 нед. Первый триместр характеризуется высокой степенью риска медикаментозного повреждения плода, поэтому использование лекарственных средств должно быть сведено к минимуму, а проведение плановых стоматологических вмешательств – максимально безболезненно. Средняя треть беременностей наиболее благоприятна для санации полости рта. В последнюю треть беременности женщина наиболее чувствительна к эмоциональным нагрузкам, что существенно усложняет проведение стоматологических вмешательств и обезболивания.

Установлено, что эффективная нейровегетативная блокада у беременных достигается применением транквилизаторов (седуксен, реланиум), холинолитиков (атропин, метацил), спазмолитиков (баралгин).

Из местных анестетиков у беременных следует использовать препараты амидной группы – тримекаин и артикаин, и некоторые другие. Количество вводимого анестетика необходимо уменьшить, поэтому при показаниях интралигаментарная анестезия является предпочтительной. При проведении инфильтрационного или проводникового обезболивания не следует вводить 2% раствор лидокаина более 25 мл, а 2% раствор тримекаина – более 10 мл.

При отсутствии акушерской и экстрагенитальной патологии для премедикации используют седуксен, реланиум, сибазон из расчета 0,1-0,2 мг/кг массы тела внутрь.

При наличии компенсированной акушерской и экстаргенитальной патологии с тенденцией к гипотензии и обморочным состояниям, кроме седуксена, применяют метацин (0,5-1,0 мг внутрь), а при склонности к гипертензии – седкусен в сочетании с баралгином (20-30 мг внутрь).

В случае выраженной экстрагенитальной патологии (токсикоз беременности, угроза выкидыша, кровотечение) вмешательство следует проводить в условиях акушерского или общесоматического стационара с участием гинеколога, терапевта, анестезиолога.

Какие общие осложнения могут быть при местном обезболивании и какая помощь при них должна быть оказана? Обморок

Является наиболее типичным примером острой сосудистой недостаточности. Обморок – это внезапная кратковременная потеря сознания вследствие острой гипоксии мозга, которая развивается на фоне падения кровяного давления и нарушения мозгового кровообращения.

Обморочное состояние – результат потери сосудами способности к быстрым изменениям своего тонуса. Развившаяся вазодилятация приводит к относительной недостаточности объема циркулирующей крови (ОЦК) за счет депонирования крови в расширенных сосудах брюшной полости и конечностей. Недостаточный возраст крови к сердцу снижает его сердечный выброс, ухудшает мозговой кровоток, что вызывает гипоксию мозга.

Причины развития могут быть – психогенными, болевыми, симптоматическими (аритмии, физическое напряжение, гипервентиляция и пр.).

Обморок начинается со стадии предвестников, которая характеризуется дискомфортом, нарастающей слабостью, головокружением, тошнотой, неприятными ощущениями в области живота, сердца, потемнением в глазах, звоном в ушах.

Стадия нарушения сознания проявляется падением артериального давления до 50-60 мм рт.ст., брадикардией до 40-50 ударов в минуту. Кожные покровы и видимые слизистые бледнеют, подкожные вены спадаются, зрачок суживается, развивается брадипное, пульс слабый или не определяется. В легких случаях сознание теряется на несколько минут, в тяжелых – на 30-40 минут. При глубоком обмороке могут наблюдаться судороги. Стадия восстановления длится от нескольких минут до нескольких часов.

Оказание помощи: врач при обмороке обязан срочно уложить больного, лучше откинуть спинку зубоврачебного кресла, придать пациенту горизонтальное положение, поднять к верху нижние конечности, что способствует притоку крови к правому сердцу. Не следует наклонять туловище вниз (приток крови к органам брюшной полости) – этим достигается централизация кровообращения. Расстегнуть верхнюю одежду, обеспечить приток свежего воздуха в кабинете, дать вдохнуть (осторожно глаза!) нашатырный спирт – с целью рефлекторного воздействия на центры продолговатого мозга. Для восстановления тонуса сосудов необходимо ввести внутривенно 1 мл 10% раствора кофеина бензоата натрия или 2 мл кордиамина, 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата или метацина.

Стоматологические вмешательства могут быть проведены после выведения больного из обморочного состояния с принятием профилактических мер: лечение больного в горизонтальном положении под защитой премедикации (с применением седативных и стабилизирующих гемодинамику средств: бензодизепиновые транквилизаторы, М-холиноблокаторы – атропин или метацин) с адекватной местной анестезией.

В кабинете должна быть хорошая вентиляция, в максимальной степени исключены моменты отрицательного эмоционального воздействия. Целесообразно также убрать из поля зрения пациента инструменты, которые ассоциируются с болью: шприцы, иглы, скальпеля, хирургические щипцы и т.д.

Какие общие осложнения могут быть при местном обезболивании и какая помощь при них должна быть оказана? Коллапс.

Это одна из форм острой сосудистой недостаточности характеризующаяся: резким падением сосудистого тонуса (особенно венозного) и резким снижением артериального давления. В отличие от обморока в патогенезе его лежит тяжелое повреждение вазомоторных центров, что приводит к внезапно резкому уменьшению количества циркулирующей в кровяном русле крови и уменьшению притока ее к сердцу, в результате снижается его работа, ухудшается кровоснабжение центральной нервной системы.

Признаки коллапса – резкое ухудшение общего состояния, появление головокружения, слабости, бледности, мраморной окраски кожи, озноба. Больные сохраняют сознание, но безучастные к окружающему. Выступает холодный пот. Пульс слабый, частый, почти не прощупывается. Артериальное давление понижено, систолическое иногда до 70-60, диастолическое до 40 мм ртутного столба и даже может не определятся. Дыхание частое, поверхностное.

Оказание помощи: при коллапсе необходимо придать больному горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями, обеспечить доступ свежего воздуха или кислорода. До приезда бригады скорой помощи для возбуждения дыхательного и сосудодвигательного центра продолговатого мозга необходимо ввести внутривенно 1 мл кордиамина или 1 мл 10% раствора кофеина бензоата натрия, а с целью поднятия венозного тонуса – 1 мл 1% раствора мезатона, суживающего периферические сосуды. Тем самым усиливается работа сердца, улучшается кровоток. Этой же цели служит внутривенное введение гормональных препаратов, например, глюкокортикоидов – преднизолона (60-90 мг) или дексазона (8-16 мг). Эти препараты устраняют относительную гиповолемию, способствуют повышению артериального давления.

Стоматологическое вмешательство в поликлинике должно быть отложено и проведено в стационарных условиях после консультации и необходимой подготовки пациента врачом-терапевтом.

Больные, перенесшие коллапс, нуждаются в стационарном лечении в терапевтическом отделении.

Какие общие осложнения могут быть при местном обезболивании и какая помощь при них должна быть оказана? Интоксикация местным анестетиком.

Наиболее токсичны тримекаин и новокаин.

Клиническая картина острого отравления новокаином: бледность кожи лица и слизистой оболочки губ, бледно-синюшный оттенок промежуточной части губ, потливость, тошнота и судорожные движения конечностей и всего туловища, бредовое состояние, тахикардия, учащенное дыхание. В особо тяжелых случаях развиваются признаки коллапса, падения сердечной деятельности вплоть до полной остановки её и смерти. Интоксикация протекает более тяжело в том случае, если она возникла на фоне тяжелого общего заболевания (диабет, туберкулез, болезни печени, нефрит, малокровие, общее истощение и т.п.). Описаны случаи смерти в связи с новокаиновой анестезией.

Оказание помощи зависит от степени отравления; при легком отравлении больного следует уложить на кушетку или стоматологическое кресло, откинув его спинку назад, а ножной конец кресла поднять вверх – выше сидения, чтобы ноги больного оказались несколько выше головы; открыть окна и двери, обеспечив приток чистого воздуха, поднести к носу больного ватный тампон, смоченный раствором аммиака (или эфиром), дать вдыхать кислород, оросить лицо холодной водой, ввести подкожно раствор кофеина. При тяжелом отравлении, сопровождающемся судорогами и возбуждением, дают вдыхать эфир, хлороформ или вводят барбиталнатрий, а при симптомах коллапса предпринимают энергичные меры к стимуляции деятельности сердца: внутривенно 0.5 мл строфантина (0.05%), или 2-5 капель настойки строфанта в 1 мл дистиллированной воды либо физиологического раствора, или 1 мл этимизола (1%), или коразола (10%). В случае западения языка и угрозы асфиксии – роторасширителем открывают рот и захватывают язык языкодержателем.

Профилактика отравления новокаином: Собирая анамнез, выяснить, нет ли у больного повышенной чувствительности к новокаину; избегать передозировки новокаина;избегать попадания новокаина в кровеносный сосуд; Пользоваться свежими растворами новокаина; Не вводить новокаин больным натощак или, наоборот, недавно принимавшим пищу. Вводить анестезирующий раствор медленно, чтобы при проявлении малейших признаков отравления тотчас прекратить введение.

Какие общие осложнения могут быть при местном обезболивании и какая помощь при них должна быть оказана? Интоксикация адреналином

Интоксикация адреналином возникает при добавлении его к анестезирующему раствору с целью усиления и продления анестезии. Высшая разовая доза адреналина (0.1% раствора), вводимого под кожу, равна 1 мл, или 16-20 каплям. Но обычно стоматологи применяют значительно меньшее количество этого препарата – 1-2-5 капель. Тем не менее, случаи острого отравления адреналином в практике хирургов-стоматологов встречаются. Признаки отравления адреналином: появление отдышки, ощущение стеснения в груди, побледнение кожи, потеря сознания. Особенно опасным являются те случаи, когда у больных с идиосинкразией адреналин попадает непосредственно в ток крови (в крови токсичность адреналина увеличивается в 40 раз). Нужно помнить ещё о том, что при внутрисосудистом введении смеси адреналина с новокаином резко повышается токсичность новокаина.

Попадание адреналина в кровеносное русло у лиц, страдающих недостаточностью кровообращения, атеросклерозом и гипертонической болезнью, представляет большую угрозу для их жизни.

Лечение состоит в немедленном приеме нитроглицерина, валидола. Кроме того, нужно обеспечить ингаляции кислорода и приток свежего воздуха.

Профилактика. Не вводить одноразово раствор адреналина в количестве, превышающем 3-5 капель при больших операциях или 1-2 капли – при мелких амбулаторных операциях.

Какие общие осложнения могут быть при местном обезболивании и какая помощь при них должна быть оказана? Анафилактический шок.

Анафилактический шок – самое тяжелое и грозное проявление аллергической реакции, возникающее в ответ на введение разрешающей дозы антигена, к которому организм сенсибилизирован. При этом ни доза, ни путь введения антигена не имеют решающего значения. В результате образования комплексов антиген + антитело происходит выброс из тучных клеток медиаторов аллергии (гистамин, серотонин, ацетилхолин, брадикинин, каллидин, гепарин, медленно действующая субстанция анафилаксии, фактор активирующий тромбоциты и др.). Последствия выброса данных медиаторов анафилаксии сказываются в первую очередь на работе сердечно-сосудистой и дыхательной системе, что вызывает иногда необратимые повреждения организма в целом. Развиваются следующие изменения:

- нарушения гемодинамики, обусловленные:

- вазомоторным параличом (приводящим к резкому расширению сосу­дистого русла), что вызывает

- гиповолемию из-за несоответствия емкости сосудистого русла объему циркулирующей крови (ОЦК), в результате развивается

- падение артериального давления, и замедление кровотока,

- нарушению реологических свойств крови, которое ведет к ее

- секвестрации и усилению гиповолемии.

Нарушается проницаемость сосудистой стенки и возникают:

- интерстициальные отеки, прежде всего в мозге и легких;

- поражения эндотелия мелких сосудов;

- нарушается свертываемость крови.

Данные изменения могут приводить к петехиальным кровоизлияниям вокруг мелких сосудов в коже и жизненно важных органах — мозге, легких, печени, почках и др. В связи с переходом жидкости в интерстиций наблю­дается сгущение крови (увеличивается гемоглобин и гематокрит) и еще больше уменьшается ОЦК.

Со стороны дыхательной системы отмечается ларинго- и бронхиолоспазм, а присоединение интерстициального отека и накопление мокроты в дыхательных путях провоцируют экспираторное их закрытие. Связанные с этим гипоксия, респираторный и метаболический ацидоз еще больше увеличивают проницаемость сосудистых стенок, усиливая интерстициальные отеки и поражение легких, т.е. замыкается порочный круг. Отмечаются также спастические сокращения кишечника, мочевого пу­зыря, матки с соответствующей клинической картиной.

Наконец, если больной переживает острый период, в дальнейшем могут развиться органные расстройства, связанные с цито- и гистотоксическими эффектами аллергии; гемолиз и тромболиз с последующей коагулопатией, острой почечной и печеночной недостаточностью, а в более поздние сро­ки — поражение мозга, гепатит, нефрит, миокардит.

Клинически, и зависимости от преобладания симптомов поражения си­стем организма, выделяют следующие формы лекарственного анафилакти­ческою шока (ЛАШ):

- типичная форма (поражения различных систем организма);

• гемодинамическая или кардиальная (с преобладанием расстройств со с стороны сердечно-сосудистой системы);

• астмоидная или асфиксическая (основные симптомы поражения дыхательной системы);

• церебральная (основными являются неврологические симптомы);

• абдоминальная.

В зависимости от тяжести течения и времени развития симптоматики (от момента введения антигена) различают молниеносную (1-2 минуты), тяжелую (через 5-7 мин), средней тяжести (до 30 мин) и легкую формы ЛАШ. Чем короче время от введения препарата до возникновения клини­ки, тем меньше шансов на благополучный исход лечения.

Наиболее часто встречается типичная форма ЛАШ. Клиника: прогрессирующее беспокойство, больные испуганы, возникает страх смерти, жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, онемение губ, языка и лица, чувство жара и прилива крови, кожный зуд, чувство затруднения дыхания и сдавления в грудной клетке.

Кожные покровы гиперемированы, могут отмечаться элементы крапив­ницы, отек Квинке, акроцианоз, холодный пот. Дыхание шумное, одышка, пульс частый, нитевидный, резкое снижение АД (диастолическое падает до 40-50 мм. рт. ст). Характерна гипотония мышц, снижение температуры те­ла. Дыхание поверхностное, учащенное. Возможен отек легких. Могут развиваться тонические и клонические судороги. Иногда наблюдается быстрая потеря сознания.

Оказание помощи: при возникновении симптоматики ЛАШ на амбулаторном стоматологическом приеме необходимо четко и быстро приступить к проведению лечения (смерть может наступить через 5-30 минут).

1. Неотложная помощь состоит в срочной отмене лекарственного средст­ва, вызвавшего аллергию. На мероприятия по замедлению его поступления в кровоток не следует расходовать время, так как, в отличие от интоксика­ции, при аллергии нет четкой пропорциональной зависимости между тя­жестью патологического эффекта и дозой всосавшегося препарата.

2. Одновременно с мероприятиями вызываем бригаду скорой помощи.

неотложную помощь

3. Больной должен быть в горизонтальном положении.

Цель медикаментозного лечения - устранение гиповолемии, острой дыхательной недостаточности, нейтрализации медиаторов аллергичес­кой реакции (антигистаминная терапия), предупреждения поздних осложне­ний. Нормализация гемодинамики состоит в устранении вазодилятации и в увеличении ОЦК.

4. Вазодилятация устраняется применением сосудосуживающих средств — адреналина гидрохлорида, норадреналина гидротартрата, эфедрина гидрохлорида, мезатона. Адреналина гидрохлорид вводится любым возможным в данный момент способом вплоть до внутрисердечного (предпочтитель­нее внутривенно) — 0,1% раствор, 0,5-1,0 мл.

5. ОЦК восполняется трансфузией различных жидкостей: полиглюкин, реополиглюкин, при необходимости физиологический раствор и т.д. Наиболее рационально внутривенное, струйное вливание 0,5-1,5 л 5% раствора глюкозы, в первые 200 мл которой добавлены 0,5 мл 0,1% рас­твора адреналина гидрохлорида, а в следующие 200 мл — 0,5 мл 0,1% рас­твора норадреналина гидротартрата. Коррекция гиповолемии осуществля­ется под контролем АД.

6. Антигистаминная терапия включает внутривенное введение 2 мл 2% раствора хлоропирамина (супрастина) или 2 мл 0,1% раствора клемастина (тавегила), или 2-4 мл 1% раствора диффенгидрамина (димедрола). Обязательно внутривенное введение глюкокортикоидов как противошо­ковых и активных противоаллергических препаратов ингибирующих им­мунные реакции (нарушают синтез гистамина, уменьшают проницаемость сосудистой стенки): преднизолон 60-120 мг, или дексаметазон (дексазон) 10-20 мг.

7. Устранение острой дыхательной недостаточности достигается создани­ем свободной проходимости дыхательных путей и при возможности венти­ляцией легких кислородом.

Для снятия бронхоспазма внутривенно вводят изадрина 0,05% раствор 0,5-1 мл или 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, проводят ингаляцию аэрозо­ля (1-2 вдоха) 1,5% орципреналина сульфата (алупента). Если бронхиолоспазм сопровождается брадикардией, внутривенно применяется 0,1% рас­твор атропина сульфата 0,5-0,8 мл (медленно), разведенный физиологиче­ским раствором.

8. Симптоматическая терапия. Нередко ЛАШ сопровождается болевым и судорожным синдромом, при котором рекомендуется применение анальгетиков и противосудорожных препаратов. Наиболее часто с этой целью вводят: внутривенно трамадол (трамал) 50-100 мг и диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) 10-20 мг. При сердечной недостаточности применяют диуретики и сердечные гликозиды: вводят внутривенно, медленно 2-4 мл 1% фуросемида, 0,5-1 мл 0,06% раствора коргликона, разведенного в 20 мл физиологического раствора.

Путь введения препаратов при лечении ЛАШ внутривенный, при отсут­ствии эффекта указанные препараты вводят повторно.

До приезда бригады скорой помощи врач должен проводить весь ком­плекс вышеизложенных мероприятий, а при развитии терминального со­стояния — непрямой массаж сердца, искусственное дыхание.

После купирования острого состояния больной обязательно госпитали­зируется для дальнейшего лечения и наблюдения в специализированный стационар.

Задача врача во время стоматологического приема в плане профилакти­ки лекарственной аллергии должна заключаться в тщательном, педантич­ном сборе анамнеза, выяснении скрытой предрасположенности к аллергии. При необходимости следует получить консультацию врача-аллерголога. Особого внимания должны заслуживать больные с высокой степенью риска: это больные, страдающие различными аллергическими и инфекционно - аллергическими заболеваниями (ревматизм, бронхиальная астма, коллагенозы, экзема и т.д.); имеющие в анамнезе непереносимость какого-либо пищевого продукта, медикамента, бытовых химических веществ, пациенты у которых в прошлом наблюдались тяжелые аллергические реак­ции или грибковые заболевания. В амбулаторных стоматологических карточках у больных с выявленной аллергией на титульном листе должна быть предупреждающая запись о непереносимости больным соответствующего медикамента или иного аллергена.

Какие общие осложнения могут быть при местном обезболивании и какая помощь при них должна быть оказана? Крапивница.

Клиническая картина острой крапивницы представляет собой остро: возникающий отек сосочкового слоя дермы, характеризуется мономорфной сыпью, первичный элемент которой — волдырь. Заболевание начинается внезапно с интенсивного зуда кожи различных участков, а иногда всей поверхности тела. Вскоре на местах зуда появляют­ся гиперемированные участки сыпи, выступающие над поверхностью. При значительной экссудации в центре отека образует­ся пузырек с отслойкой эпидермиса. Крапивница может приобретать ге­моррагический характер за счет выхода из сосудистого русла форменных элементов крови. Длительность острого периода — от нескольких часов до нескольких суток. Крапивница может рецидивировать. Если общая продолжительность ее превышает 5-6 недель, заболевание переходит в хроническую форму.

Приступ острой крапивницы может сопровождаться недомоганием, го­ловной болью, нередко подъемом температуры тела до 38-39,5° С, тошно­той, иногда рвотой, болью в суставах, снижением артериального давления. Приблизительно в 30% случаев крапивница сопровождается ангионевротическим отеком Квинке.

Оказание помощи: при появлении симптомов крапив­ницы следует немедленно прекратить применение препарата, вызвавшего их, и начать противоаллергическую терапию. С этой целью следует вести внутривенно (медленно) один из имеющихся в наличие антигистаминных препаратов: хлоропирамин (супрастин) 2% — 2 мл, клемастин (тавегил) 0,1% — 2 мл или дифенгидрамин (димедрол) 1% от 2 до 4 мл и глюкокортикоидов (преднизолон 60-120 мг, дексазон или дексаметазон 8-16 мг);

При выраженном снижении артериального давления применяют сосудосуживающие средства (адреналина гидрохлорид 0,1% — 0,5 мл, норадреналина гидротартрат 0,2% — 0,5 мл, эфедрина гидрохлорид 5% — 1 мл, ме-1 затона 1% — 1 мл);

Для профилактики острой крапивницы возможно применение премедикации, содержащей антигистаминные средства второго поколения, например — 10 мг лоратадина.

Какие общие осложнения могут быть при местном обезболивании и какая помощь при них должна быть оказана? Отек Квинке.

Отек Квинке (ангионевротический отек, острый ограниченный отек, крапивница гигантская) — острая аллергическая реакция, рассматривается как одна из форм крапивницы. Остро возникающий отек Квинке относят к аллергическим состояниям, требующим неотложной помощи. Острый отек Квинке чаще всего развивается на фоне крапивницы, гипермии кожных покровов, иногда сопровождается незначительным снижением артериального давления. Отек обычно развивается быстро, внезапно, локализуется в участках рыхлой кожи и подкожной клетчатки (веки, губы, половые органы, волосистая часть головы, лицо, грудная клетка, конечности). Над уровнем кожи образуется плотная на ощупь припухлость эластичность консистенции различной величины со стертыми границами. Кожа бледная или слабо розовая, над местом отека напряжена, при надавливании ямка не возникает, характерна асимметричность локализации. В отличие от крапивницы, при отеке кожного зуда не бывает, так как процесс локализуется в подкожном слое, не распространяясь на чувствительные окончания кожных нервов. Отек держится несколько часов или несколько дней, может рецидивировать, при этом поражаются одни и те же области тела. Степень выраженности отеков может быть различной. При резко выраженном отеке лицо одутловато, напоминает маску, отечны щеки, губы и веки. Из-за отека век глаза почти закрыты. В 25% случаев отек лица сочетается с отеком, локализованным в области гортани.

При возникновении отека гортани сначала отмечается охриплость голо­са, «лающий кашель», затем нарастает затруднение дыхания с одышкой инспираторного, а затем инспираторно-экспираторного характера. Дыхание становится шумным, стридорозным. Цвет лица приобретает цианотичный оттенок, затем резко бледнеет. Больные беспокойны, мечутся. При распространении отека на слизистую оболочку трахеобронхмального дерева к кар­тине острого отека гортани присоединяется синдром бронхиальной астмы с диффузными хрипами экспираторного характера. В тяжелых случаях при отсутствии рациональной помощи больные могут погибнуть при явлениях асфиксии. При легкой и средней тяжести отек гортани продолжается от ча­са до суток. При стихании острого периода некоторое время остается охрип­лость голоса, боли в горле, затрудненное дыхание, над легкими прослуши­ваются сухие и влажные хрипы. Отек Квинке в области гортани требует не­замедлительной интенсивной терапии, вплоть до трахеостомии.

При локализации отека на лице в процесс могут вовлекаться серозные мозговые оболочки, что проявляется развитием менингеальных симптомов (таких как ригидность затылочных мышц), резкой головной боли, рвоты, иногда судорог. Изредка вследствие отека лабиринтных систем развивается синдром Меньера. Клинически он проявляется головокружением, тошно­той, рвотой.

Оказание помощи: больному оказывается неотложная терапия. При любой локализации отека Квинке необходимо вывести пациента из состояния острой аллергической реакции, так как имеется опасность дальнейшего распространения отека с возможным поражением жизненно важ­ных органов. Следует немедленно прекратить применение вызвавшего симптоматику препарата. Ввести внутривенно, медленно: антигистаминные препараты хлоропирамин (супрастин) 2% раствор 2 мл, клемастин (тавегил) 0,1% раствор 2 мл или дифенгидрамин (димедрол) 1 % раствор 2-4 мл и глюкокорти-коиды — преднизолон 60-120 мг, дексазон или дексаметазон 8-16 мг.

При выраженном снижении артериального давления вводят сосудосуживающие средства: адреналина гидрохлорид (0,1% — 0,5 мл), норадреналина гидрохлорид (0,2% — 1 мл), эфедрина гидрохлорид (5% — 1 мл), мезатон (1% — 1 мл).

Дегидратационная терапия проводится внутривенным введением моче­гонных препаратов: этакриновая кислота (урегид) 50-100 мг или фуросемид (лазикс) 40-80 мг.

Особенно экстренных мер требует отек гортани — при явлениях нарастающего цианоза с угрозой асфиксии показано проведение кониотомии или трахеотомии с отсасыванием слизи из дыхательных путей, применение оксигенотерапии и госпитализация.

Какие общие осложнения могут быть при местном обезболивании и какая помощь при них должна быть оказана? Заболевания сердечно-сосудистой системы.

Стенокардия, anginapectoris– клинический синдром, возникающий как результат острой преходящей кратковременной ишемии миокарда, на фоне недостаточности коронарного кровообращения. Основное клиническое проявление данного заболевания – приступ внезапной боли в области сердца. Длительность болевого приступа – несколько минут (до 20 минут).

При возникновении данного состояния врач должен как можно быстрее и полностью купировать болевой приступ, что предотвращает развитие некроза миокарда. Это достигается приданием пациенту спокойного, сидячего положения и применением валидола. Если первые 2-3 минуты валидол не помог, то для снятия приступа применяют нитроглицерин, нитросорбит, нитроглицерин в аэрозоле (при приеме нитроглицерина у пожилых пациентов возможны головокружения, головная боль, снижение АД) и успокаивающие средства (корвалол, валокордин). При отсутствии эффекта от этих препаратов дополнительно используют анальгетики.

При успешном лечении приступа больной наблюдается в течение 1 часа и при хорошем самочувствии, отсутствии аритмии, симптомов сердечной недостаточности (одышки, удушья), нормальном АД направляется на ЭКГ и на консультацию к кардиологу (терапевту). Если после трехкратного применения нитратов у больного ангинозный приступ не купируется и затягивается более чем на 10-20 минут, возникают подозрения на развитие инфаркта миокарда, необходима срочная консультация терапевта или кардиолога.

Стоматологическое лечение проводится только под комбинированным обезболиванием: обязательная премедикация одним из препаратов бензодиазепинового ряда, наиболее часто используют препараты диазепама (седуксен, реланиум, сибазона) и адекватное местное обезболивание амидными анестетиками – препаратами артикаина, лидокаина, мепивакаина с минимальным содержанием вазоконстриктора в местно-анестезирующем растворе, препаратами выбора могут быть «Ультракаин DS» и мепивакаин без адреналина.