Какие осложнения могут возникнуть при проведении мандибулярной анестезии?

При проведении мандибулярной анестезии возможны: 1.Флегмоны поджевательного или крыловидночелюстного пространства. 2. Временный парез мимической мускулатуры - если продвинуть иглу слишком далеко кзади, то обезболивающий раствор может просочиться по направлению к околоушной железе и стволу лицевого нерва. 3. Временное ограничение подвижности нижней челюсти, вызванное повреждением внутренней крыловидной мышцы – в лечении применяется физиотерапия, механотерапия, инъеции раствора пирогенала. 4.Ранения сосудов (гематома, попадание анестетика в кровеносное русло, появление зон ишемии на коже нижней губы и подбородка) и нервов. С целью предотвращения осложненй необходимо не продвигать иглу глубже, чем на 2 см, не слишком кпереди, проводить аспирационную пробу. 5. Затруднение глотания – игла была введена медиально, раствор попал на двигательные окончания мышц мягкого неба. 6. Боль или странные ощущуения в области уха или виска (медиальное направление иглы – анестезия chordatympani; высокое и глубокое продвигание иглы – анестезияn. аuriculotemporalis). 7. Перелом иглы – необходимо использовать качественные иглы, строго соблюдать технику анестезии, непогружать иглу в ткани до канюли, не произвощдить грубых и резких перемещений иглы. Удаляют иглу в условиях стационара ппри показаниях (боли, контрактура, воспаление); иногда сломанная игла инкапсулируется и не вызывает жалоб у больных.

Зона распространения анестезии: ½ нижней челюсти (горизонтальная часть нижней челюсти, зубы, мягкие ткани, ½ нижней губы, языка, переходной складки, дно рта соответствующей стороны). От середины 5 до середины 7 - сохраняется чувствительность (необходимо дополнительно ввести 0,5 мл анестетика по типу инфильтрационной анестезии) Полная анестезия – моляры и премоляры, у резцов – гипестезия (анастомозы).

Как проводиться торусальная анестезия по Вейстбрему?

Обезболивание в области нижнечелюстного валика по М.М. Вейсбрему (торусальная анестезия). М.М. Вейсбрем, назвал нижнечелюстным возвышением torusmandibulaeплоский костный выступ, расположенный впереди и выше язычка нижней челюсти. Этот выступ образован скрещением плоских гребешков, идущих книзу от суставного и венечного отростков, и проецируется на слизистую оболочку полости рта в бороздке, которая образуется при широком открытом рте между краем крылочелюстной складки и слизистой оболочкой, покрывающей височный гребень (внутренний край ретромолярной ямки). В рыхлой клетчатке крылочелюстного пространства на уровне нижнечелюстного возвышения проходят нижнелуночковый язычный и щечный нервы. Таким образом, обезболивающий раствор, введенный в область нижнечелюстного возвышения, прерывает одновременно проводимость всех трех нервов.

При максимально широко открытом рте шприц располагается на молярах противоположной стороны; вкол иглы производится в бороздку, образованную латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки и слизистой щеки на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего (второго) большого коренного зуба. Иглу продвигают до кости (на глубину от 0,25 до 2 см), после проведения аспирационной пробы вводят 2-3 мл анестетика.

Зона обезболивания: те же ткани, что и при анестезии у отверстия нижней челюсти, а также ткани, иннервируемые щечным нервом - слизистая и кожа щеки, слизистая альвеолярного отростка от середины второго малого коренного зуба до середины второго большого коренного зуба (не всегда).

Как можно обезболить щечный нерв?

Обезболивание в области щечного нерва происходит при проведении: торусальной анестезии, концевые веточки при проведении инфильтрационной анестезии в зоне иннервации нерва, а также существует проводниковая анестезия щечного нерва.

Проводиться она следующим образом: при широко открытом рте вкол иглы делают в слизистую щеки, направляя шприц с противоположной стороны. Место вкола – точка, образованная пересечением горизонтальной линии, проведенной на уровне жевательных поверхностей верхних моляров и вертикальной линии, являющейся проекцией переднего края венечного отростка на слизистую щеки. Иглу продвигают на глубину 1-1,5 см, вводят 1-2 мл раствора анестетика.

Как можно обезболить язычный нерв?

Обезболивание в области язычного нерва.

Язык отводят шпателем в противоположную сторону, вкол иглы делают в слизистую челюстно-язычного желобка на уровне середины коронки третьего моляра, вводят 2 мл анестетика.

Как проводиться ментальная анестезия?

Foramenmentaleнаходится на ½ высоте тела нижней челюсти между первым и вторым премолярами или под альвеолой второго премоляра. При отсутствии зубов – разделить пополам расстояние от переднего края жевательной мышцы до средней линии, через точку деления провести вертикальную линию, на 12 мм выше от нижнего края нижней челюсти – горизонтальную линию. Точка пересечения этих линий – ментальное отверстие. Раствор анестетика нужно вводить внутриканально.

Внутриротовой метод.

Проводя анестезию на правой половине нижней челюсти, удобнее вставать справа и сзади от больного; на левой половине нижней челюсти – справа и кпереди. При сомкнутых зубных рядах отодвинуть нижнюю губу и щеку, иглу вкалывают в переходную складку над серединой коронки первого моляра, направление иглы – внутрь, вниз, вперед, на глубину 0,75-1 см; введя 0,5 мл анестетика, находят подбородочное отверстие. Проникают в канал на глубину 3-5 мм, выпускают 0,5 мл анестетика.

Внеротовой метод.

Пальпируют ментальное отверстие, вкол – выше и позади отверстия на 0,5 см, направление иглы - вниз, внутрь и вперед до соприкосновения с костью. Введя 0,5 мл анестетика, находят подбородочное отверстие, входят в канал на глубину 3-5 мм, выпускают 0,5 мл анестетика. Анестезия наступает через 5 минут.

Осложнения: 1. Ранения сосудов – кровоизлияние в ткани, образование гематомы, появление участков ишемии на коже подбородка и нижней губы. 2. Неврит подбородочного нерва.

Зона обезболивания: Кожа ½ подбородка, ½ губы, альвеолярный отросток, зубы от 5 до 3, резцы- чувствительность сохраняется (анастомозы) . Болезненность от 5 до 1 в слизистой (надкостнице) с язычной стороны. Для полной анестезии – добавить терминальную анестезию с язычной стороны между 4 и 5 и у средней линии.

Как проводиться блокада двигательных волокон по Берше?

Для выключения жевательного нерва вкол иглы производят перпендикулярно кожным покровам под нижний край скуловой дуги, отступя кпереди от козелка ушной раковины на 2 см. Иглу продвигают горизонтально к средней линии на глубину 2-2,5 см через вырезку нижней челюсти. Вводят 3-5 мл анестетика, эффект – через 5-10мин. Применяется при воспалительной контрактуре нижней челюсти в сроки до 10 дней после ее развития.

Как проводиться блокада двигательных волокон по Егорову?

Врач находится справа от больного и просит его повернуть голову в сторону, противоположную инъекции. Ногтевую фалангу большого пальца левой руки помещают на наружную поверхность головки мыщелкового отростка и суставного бугорка. Чтобы уточнить положение головки мыщелкового отростка, больного просят открыть и закрыть рот, сместить нижнюю челюсть вправо и влево. Концевую часть ногтевой фаланги располагают на суставном бугорке, а ее середину – под нижним краем скуловой дуги. Обработав кожу дезинфицирующим веществом, вкалывают иглу под нижний край скуловой дуги у ногтевой фаланги и продвигают ее несколько вверх (под углом к коже 65-75⁰) до наружной поверхности скуловой кости. Это расстояние отмечают и извлекают иглу на 0,5-1 см. Затем вновь погружают иглу в мягкие ткани на отмеченную глубину, направляя ее под прямым углом к поверхности кожи. При этом конец иглы оказывается у нижнего края подвисочного гребня в верхнем отделе крыловидно-височного пространства. Раствор анестетика (1-2 мл), введенного в этот участок, распространяется по клетчатке к двигательным ветвям нижнечелюстного нерва.

Как проводится обезболивание верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов (стволовая анестезия)?

Верхнечелюстной нерв можно блокировать у круглого отверстия в крыло небной ямке и нижнечелюстной – у овального отверстия. Наиболее простым и доступным ориентиром при блокаде IиIIветвей тройничного нерва является наружная пластика крыловидного отростка клиновидной кости. Крыловидно – верхнечелюстная щель, которой крыловидно-небная ямка открывается кнаружи, и овальное отверстие находятся в одной плоскости с наружной пластинкой крыловидного отростка. Вход в крыловидно – небную ямку расположен кпереди, а овальное отверстие – кзади от нее. Учитывая небольшой объем крыловидно – небной ямки, выполненной сосудами, нервами и клетчаткой, достаточно ввести анестетик в нее с тем, чтобы он проник к круглому отверстию и пропитал верхнечелюстной нерв. Необходимо использовать иглу длинной 7-8 см.

Обезболивание верхнечелюстного нерва. Подусколокрыловидный путь обезболивания в крыловидно – небной ямке по С.Н. Вайсблату. С.Н. Вайсблат доказал, что проекция наружной пластинки крыловидного отростка находится на середине предложенной им козелково – глазничной линии (траго – орбитальной), проведенной от козелка ушной раковины до середины отвесной линии, которая соединяет наружный край глазницы с передненижним участком скуловой кости. Вкол иглы производят в середине траго – орбитальной линии у нижнего края скуловой дуги. Иглу продвигают внутрь в горизонтальной плоскости строго перпендикулярно кожным покровам до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. Отмечают глубину погружения иглы (обычно 4-6 см) предварительно насаженным на нее кусочком стерильной резинки. Иглу извлекают несколько больше чем на половину, поворачивают ее кпереди под углом 15-20º и вновь погружают в ткани на отмеченную глубину. При этом игла достигает крыловидно – небной ямки, куда вводят 2-4 мл раствора анестетика. Через 10-15 мин наступает анестезия.

Подскуловой путь. Вкол иглы делают в место пересечения нижнего края скуловой кости с вертикальной линией, проведенной от наружного края глазницы. Иглу направляют кнутри и несколько вверх до соприкосновения с верхнечелюстным бугром. Затем, скользя иглой по кости (шприц отводят кнаружи), продвигают ее на 4-5 см кзади и кнутри, после чего игла попадает в крыловидно – небную ямку несколько выше ее середины. Вводят 2-4 мл раствора анестетика. Орбитальный путь. Вкол иглы делают в области верхней границы нижненаружного угла глазницы. Иглу продвигают по наружной стенке глазницы кзади на глубину 4-5 см строго горизонтальной плоскости. При этом игла не должна терять контакта с костью и отклоняться вверх. На этой глубине игла достигает области круглого отверстия, где вводят5 мл анестетика.

Небный путь (внутриротовый). Иглу вводят в крыловидно – небную ямку через большое небное отверстие и большой небный канал. Войдя в большое небное отверстие, иглу продвигают вверх и кзади по каналу на глубину 3-3,5 см до крыловидно – небной ямки. Вводят 1,5-2 мл анестетика. Способ введения иглы в большое небное отверстие приведен при описании анестезии большого небного нерва.

Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие иннервацию от IIветви тройничного нерва.

Обезболивание нижнечелюстного нерва у овального отверстия по С.Н. Вайсблату. Через середину траго–орбитальной линии иглу погружают до наружной пластинки крыловидного отростка так же, как при блокаде верхнечелюстного нерва. Затем извлекают ее кнаружи от подкожной клетчатки и, развернув иглу на 1 см кзади, погружают ее в ткани на первоначальную глубину. Игла при этом достигает уровня овального отверстия. Вводят 2-3 мл обезболивающего раствора. Анестезия наступает через 10-15 мин.

Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие иннервацию от III ветви тройничного нерва.

Какие возможны осложнения стволовой анестезии?

Осложнения стволовой анестезии. При проведении стволовой анестезии иглой можно попасть в полость носа или в слуховую трубку и, следовательно, внести инфекцию к основанию черепа. Могут возникнуть диплопия, механическое повреждение отводящего и глазодвигательных нервов. Пропитывание новокаином с адреналином зрительного нерва может привести к временной потере зрения. Возможно повреждение внутренней челюстной, осново - небной артерии, средней артерии мозговой оболочки, крыловидного венозного сплетения. Профилактика осложнений – тщательное соблюдение техники проведения анестезии.

Какие местные осложнения могут возникать при проведении местного обезболивания, как оказывается помощь?

К местным осложнениям во время или непосредственно после инъекции относятся: 1. Осложнения, связанные с действием инъецируемых растворов; 2. Осложнения, связанные с погрешностями в технике обезболивания.

К числу первых относятся: ишемия соответствующей зоны лица, диплопия, паралич или парез мимических мышц; ко второй группе – ранения сосудов, нервов, мышц, поломка иглы и др.

Ишемия кожи чаще всего наблюдается при инфраорбитальной анестезии. Возникает она из-за местного спазмирующего действия новокаин-адреналинового раствора на сосуды. На лице образуются очаг резкого побледнения кожи, которая несколько холоднее по сравнению с окружающей. Лечения в таких случаях не требуется, так как ишемия кожи постепенно исчезает самостоятельно – по мере рассасывания указанного раствора.

Диплопия возникает при инфраорбитальной внеротовой анестезии и связана с попаданием раствора анестетика через подглазничный канал в орбиту, в результате чего возникает парез глазодвигательных мышц (как следствие воздействия новокаина на глазодвигательные нервы). Проникновение раствора в орбиту возможно при незначительной длине нижнеглазничного канала, то есть когда он имеется лишь в непосредственной близости у нижнеглазничного края, а затем, теряя верхнюю стенку, превращается в желобок дна орбиты. Через несколько часов диплопия исчезает самостоятельно и никакого лечения не требует.

Функциональный паралич или парез мимических мышц обычно имеет место при инфильтрационной анестезии в зачелюстной или околоушной области. Он возникает в результате пропитывания всего ствола или отдельных разветвлений лицевого нерва новокаиновым раствором, что ведет к нарушению двигательной функции нерва. Кроме того, имеет при этом значение и чисто механическое сдавление лицевого нерва раствором и отечными тканями.

Сравнительно редко парез развивается при проводниковой анестезии. Патогенез и клинические проявления этого осложнения можно характеризовать следующим образом. Производя мандибулярную анестезию, можно вызвать полный паралич мышц всей половины лица вследствие того, что новокаиновый раствор воздействует на барабанную струну, анастомозирующую с язычным и лицевым нервами. Если при мандибулярной анестезии пропитывается раствором ушно-височный нерв (анастомозирующий с лицевым), возникает парез мышц лба, уха и глаза. В случае попадания раствора на щечные ветви лицевого нерва будет иметь место парез или паралич мышц щеки и угла рта.

ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. ПРЕМЕДИКАЦИЯ. РЕАНИМАЦИЯ

Какие цели преследует проведение премедикации?

Условно в предоперационной подготовке можно выделить два момента: психологический и фармакологический. Психологический момент предоперационной подготовки во многом определяется консультацией анестезиолога и его беседой с больным. Даже краткое описание плана анестезиологического пособия и операции снимает у пациента страх неизвестности и необходимости некоторое время быть в бессознательном состоянии.

Фармакологическая подготовка - это премедикация. Правильное использование препаратов для премедикации обеспечивает больному минимальное беспокойство и страх при доставке его в операционную, желательно, чтобы у этих препаратов не было побочных эффектов.

1. Амнезия. Некоторые бензодиазепины, например дормикум лоразепам, способны вызывать как антеградную, так и ретроградную амнезию.

2. Подавление страха. Порой посещение анестезиолога и беседа перед операцией с подробным объяснением предстоящих манипуляций могут быть более эффективными, чем назначение транквилизаторов.

3. Антациды. Цель их применения – снизить остаточный объем желудочного содержимого (меньше 25 мл) и увеличить рН.

4. Подавление рвотного рефлекса.

5. Анальгезия. Она наиболее эффективна, если проводится до возникновения болевой реакции.

6. Подавление гиперсаливации. Этот эффект весьма желателен при кетаминовом наркозе или хирургических манипуляциях в полости рта, но он может иметь и нежелательные последствия (сгущение мокроты или антихолинергические проявления).

7. Вегетативная стабилизация. Бета-блокаторы позволяют предупредить гипертензию, возникающую при ларингоскопии и интубации. Внутривенное использование ваголитиков может достаточно эффективно защитить пациента от возникновения вагусных рефлексов, например окулокардиального.

8. Профилактика аллергии. Пациенты с неблагоприятным аллергологическим анамнезом или лица, имеющие определенную гиперчувствительность, могут получить премедикацию антагонистами Н₁-рецепторов за сутки до операции в сочетании с антагонистами Н₂-рецепторов за 1-2 ч до индукции в наркоз.

9. Продолжение специфической мекаментозной терапии. Неблагоприятный эффект во время анестезии возникает при отмене (или перерыве в приеме) обычно употребляемых больным препаратов. Они должны составлять часть назначаемой премедикации.

10. Дополнение к специфической терапии. До операции может потребоваться профилактика инъекции или тромбоза глубоких вен. Для всех пациентов, до операции получавших стероиды в течение года, они дополнительно включаются в премедикацию.

Какие лекарственные средства наиболее часто применяются для премедикации?

Для получения эффектов, являющихся целью премедикации (снятие психического напряжения, седативного эффекта, предупреждения нежелательных нейровегетативных реакций, уменьшения саливации, бронхиальной секреции, а также усиления действия анестезирующих агентов), применяется комплекс фармакологических препаратов.

Перемедикация при плановых стационарных вмешательствах чаще всего состоит из двух этапов. Вечером, накануне операции, назначают внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами и антигистаминными препаратами. Особо возбудимым больным эти препараты повторяют за 2 ч до операции. Кроме того, обычно всем больным за 30-40 мин до операции вводят антихолинергические средства и анальгетики.

При амбулаторных вмешательствах премедикация осуществляется в один этап (за 30-40 мин до начала анестезии и операции), но в некоторых случаях она также может быть двухэтапной.

Применяются следующие препараты: