Целевые показатели гликемии, которых следует добиваться у пациентов сд 2 типа

Показатели	Низкий риск ангиопатий	Риск макро-ангиопатии	Риск микро­ангиопатий
Гликированный гемоглобин (НЬА1с%)	<6,5	>6,5	>7,5
Гликемия натощак, ммоль/л в плазме венозной крови в капиллярной крови	<6,5 <5,5	>6,0 >5,5	>7,0 >6,0
Постпрандиальная гликемия, моль/л (через 2 часа после еды) в плазме венозной крови в капиллярной крови	<7,5 <7,5	>7,5 >7,5	>9,0 >9,0

Хроническое превышение этих показателей чревато опасностью развития макро- и микроангиопатий. Наряду с гипергликемией на развитие ангиопатий значительное влияние оказывает величина артериального давления и уровень липидов, в частности, наиболее атерогенных липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Целевые показатели липидного обмена и уровня АД, рекомендованные European Diabetes Policy Group (1998-1999), представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Показатели контроля артериального давления и липидного обмена

Показатели	Низкий риск ангиопатий	Умеренный риск ангиопатий	Высокий уровень ангиопатий
Уровень АД, мм рт. ст.	< 130/80	130-140/80-85	>140/85
Общий холестерин, ммоль/л ()	<4,8(<185)	4,8-6,0(185-230)	>6,0(>230)
ХС ЛНП, ммоль/л ()	<3,0(<115)	3,0-4,0(115-155)	>4,0(>155)
ХС ЛПВП, ммоль/л ()	>1,2(>46)	1,0-1,2(39-46)	<1,0(<39)
Триглицериды, ммоль/л ()	<1,7(<150)	1,7-2,2(150-200)	>2,2(>200)

Диабетическая остеоартропатия, которая развивается вместе с диабетической нейропатией, является одним из ее основных проявлений. Newman классифицировал формы не­инфекционных поражений костей и суставов при диабетической нейропатии: остеопороз, гиперостоз, остеолиз, собственно сустав Шарко, патологические переломы и спонтанные вывихи. Многие авторы предлагают объединить разновидности патологических измене­ний костей и суставов под термином «стопа Шарко». Большое значение имеет определение стадийности развития «стопы Шарко».

Классификация диабетической остеоартропатии:

1. наличие отека стопы, гипертермия и гиперемия;

2. формирование деформации стопы: рентгенологически определяются костные изменения в виде остеопороза, костной деструкции, фрагментации костных структур;

3. выраженная деформация стопы, спонтанные переломы и вывихи;

4. образование язвенных дефектов, при инфицировании возможно быстрое развитие гангрены.

Наличие у больного нейропатии может маскировать спонтанные переломы костей стопы, которые диагностируются лишь при рентгенологическом обследовании. Наибольшая эффективность терапевтического воздействия возможна на 1 и 2 стадиях.

Болезни периферических сосудов нижних конечностей в сочетании с «малой» травмой могут приводить к образованию болезненных ишемических язв. Наиболее рациональ­ной в клиническом аспекте представляется классификация ишемических поражений стоп (по Фонтейну-Покровскому).

Классификация ишемических поражений стоп (по Фонтейну-Покровскому):

1. 1 – боль в конечности возникает после длительной ходьбы (около 1 км);

2. 2а – дистанция безболевой ходьбы (средним шагом со скоростью около 3 км/ч) более 200 м.;

3. 2б – пациент проходит менее 200 м.;

4. 3а – появляется «боль покоя», т.е. в горизонтальном положении, что заставляет периодически опускать ногу вниз (до 3-4 раз за ночь);

5. 3б – (критическая ишемия) - отек голени и стопы;

6. 4a – (критическая ишемия) - некрозы в пальцах стопы;

7. 4б – гангрена стопы или голени (требуется высокая ампутация).

При сочетании нейропатии и ишемии (нейро-ишемические язвы), симптомы могут отсутствовать, несмотря на тяжелую периферическую ишемию. Диабетическая микроангиопатия при этом часто не является первопричиной образования язв. Сахарный диабет значительно ускоряет и утяжеляет атеросклеротический процесс, который связан с возрастом. Эти изменения наблюдаются не только при явном сахарном диабете, но и при нарушении толерантности к глюкозе. Другие факторы риска, как гиперлипидемия и гипертония, способствуют манифестации диабета через инсулинорезистентность. Морфологически атеросклеротические поражения при диабете не отличаются от таковых в общем плане. Однако при сахарном диабете они не только чаще встречаются и более выражены, но и имеют определенные особенности. Атеросклеротический процесс носит диффузный ха­рактер. Имеется выраженная предрасположенность к поражению периферических арте­риальных сегментов. Поэтому до возникновения перемежающейся хромоты у таких боль­ных появляются боли в ногах при интенсивной физической нагрузке. Наряду со случаями ярко выраженного поражения артериального русла, крайне важное значение для лечебной тактики и прогноза заболевания имеют субклинические формы, при которых, особенно в сочетании с артериальной гипертензией, часто развиваются инфаркт миокарда, инсульт или резкое усиление ишемии нижних конечностей. Это нередко сопровождается леталь­ным исходом. Риск развития данных событий при субклиническом поражении сосудисто­го русла выше у пациентов с длительно существующим СД. К субклиническим формам поражения сосудов относятся те случаи, когда лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) равен или превышает 0,9, утолщены стенки сонных артерий с их стенозированием до 25%, а также регистрируются изменения на ЭКГ.