Степень подвижности

Нестесненная подвижность дома и вне помещений

Нестесненная подвижность вне помещений со вспомогательными средствами

Нестесненная подвижность дома со вспомогательными средствами

Передвижение на кресле-каталке

Постельный режим - неспособность к передвижению

В категории 4-5 входят пациенты, для которых первичная ампутация может быть более предпочтительным вариантом лечения, чем реваскуляризация.

Методы разгрузки пораженной конечности

Учитывая локализацию язвенных дефектов на подошвенной поверхности стоп, одним из необходимых условий успешного консервативного лечения является создание ре­жима максимальной разгрузки пораженной конечности. С этой целью используется либо специальная индивидуальная разгрузочная повязка (ИРП), либо лечебно-разгрузочная обувь. Применение лечебной обуви возможно только в том случае, если язвенный дефект расположен в передней части одной стопы. При локализации дефекта в пяточной области или при двустороннем поражении использование этого способа разгрузки невозможно. В таких случаях разгрузка конечности осуществляется с помощью ИРП.

Послеоперационное наблюдение

Программа послеоперационного контроля особенно необходима при вторичном заживлении раны в случае проведения реваскуляризации или без нее. После операции подошвенная поверхность стопы оказывается деформированной и даже при нормальном кровоснабжении эти деформации являются фактором риска язвенных рецидивов и даже ампутации. Классификация Симмса позволяет предсказать вероятность ампутации. Эта классификация содержит три легко оцениваемые категории: нейропатия, деформация стопы и хирургия стопы в анамнезе представлена в табл. 8.

Таблица 8.

Классификация Симмса или профиль риска

	Нейропатия	Деформация стопы	Хирургия стопы
Категория 0	-	-	-
Категория 1	+	-	-
Категория 2	+	+	-
Категория 3	+	+	+

Третья категория относится к случаю деформированной стопы с пониженной чувствительностью после оперативного вмешательства, для которой вероятность ампутации в последующие 2 года составляет 20,9%. Пользуясь этой простой классификацией можно определить частоту, с которой должен наблюдаться амбулаторный пациент.

Меры профилактики поражений нижних конечностей

1. Для профилактики синдрома диабетической стопы необходим анализ факторов, приводящих к поражению стоп. К числу таких факторов относятся хроническая декомпенсация СД, приводящая к диабетической нейропатии и ангиопатии. В связи с этим первичная профилактика поражений стоп состоит в достижении и поддержании близкого к нормальному уровня гликемии, целевых значений АД и показателей липидов крови. Здесь чрезвычайно важна роль врача-интерниста. При наличии факторов риска поражения стоп (нарушение чувствительности, снижение магистрального кровотока, деформация стопы и т.д.) больного следует направить в специализированный кабинет «диабетической стопы», где будет осуществляться комплекс мер по вторичной и третичной профилактике образования язв и гангрены стопы.

2. Спонтанный некроз кожи возможен лишь при критической ишемии, нейропатической форме поражения, доля которых составляет лишь 5-10% от всех больных с СДС. При нейропатической форме для развития трофической язвы или иного деструктивного процесса необходим «пусковой фактор» - небольшое и часто не замечаемое пациентом повреждение тканей. Это повреждение может быть как однократным (травма острым предметом, ожог), так и длительно действующим (сдавление тесной обувью, инородный предмет в обуви, аномальное распределение нагрузок на стопу вследствие ее деформации). Такая травма часто является «пусковым фактором» и при ишемической форме СДС, когда еще нет критического снижения кровообращения. В подавляющем большинстве случаев эти повреждения можно предотвратить с помощью обучения пациента специальным правилам поведения.

3. Для этого в программу лечения и обучения в обязательном порядке включа­ются занятия, посвященные профилактике поражений стоп. Пациенты должны получать эту информацию и от лечащего врача-эндокринолога, интерниста, хирурга и др. С вопросами об уходе за ногами, предотвращении и лечении поражений нижних конечностей при СД пациенты обращаются не только в кабинет «диабетическая стопа», а чаще - к врачам других специальностей. Поэтому все врачи должны быть способны дать больному диабетом грамотные и всеобъемлющие рекомендации, направленные на сохранение нижних конеч­ностей, предотвращение СДС, гангрены и ампутации.

Вопросы для самоконтроля

1. Классификация синдрома диабетической стопы (СДС - Нидерланды, 1991 г.).

2. Классификация поражений стоп в зависимости от глубины разрушения тканей (по Вагнеру).

3. Классификация ишемических поражений стоп (по Фонтейну-Покровскому).

4. Методы оценки микрогемодинамики нижних конечностей.

5. Диагностика нейропатии.

6. Основные принципы терапии СДС.

7. Перечислить группы препаратов, применяемых при лечении СДС.

8. Принципы лечения нейропатии.

9. Принципы эмпирической и этиотропной антибактериальной терапии.

10. Показания к оперативному лечению СДС.

11. Меры профилактики поражений нижних конечностей при СДС.

Ситуационные задачи

1. У больного 57 лет длительно страдающего сахарным диабетом II типа появились боли в нижних конечностях при ходьбе. Беспокоит резкое похолодание обеих стоп. На подошвенной поверхности правой стопы появилась трофическая язва с гнойным отделяемым. Беспокоит стойкий болевой синдром. Обе стопы бледные. Выраженная сухость кожных покровов обеих нижних конечностей. Пульс на правой подколенной артерии ослаблен. На артериях правой стопы пульс не определяется. Какова тактика лечения?

Ответы: ангиография и сосудорасширяющие препараты; повторная консультация эндокринолога для решения о назначении инсулина; ампутация правой стопы.

2. У больной 70 лет появились трещины в межпальцевых промежутках левой стопы с краевой мацерацией кожи и гиперемией тыла стопы. Выраженная сухость кожных покровов нижних конечностей. Ногти ломкие, легко крошатся. Резко выраженный гиперкератоз обеих пяточных областей. Стопы холодные на ощупь, мраморной окраски. Больная страдает ожирением II степени. Пульс на бедренных и подколенных артериях обеих нижних конечностей удовлетворительных качеств. На артериях стоп пульс резко ослаблен. При лабораторных исследованиях выявлена гипергликемия - 9,5 ммоль/л. Какова тактика лечения?

Ответы: направить к дерматологу для выявления микоза стоп; проконсультировать эндокринологом и назначить сосудорасширяющую терапию; наложить мазевые повязки на трещины межпальцевых промежутков.