arkhiv patologii_3_2005

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти, особенно среди населения в промышленно развитых странах мира. По данным рабочей группы ВОЗ (1997 г.), Россия по смерт­ ности от ишемической болезни сердца (ИБС) занимает одно из первых мест в Европе [2].

Ишемическая (коронарная) болезнь сердца клиниче­ ски может проявляться в виде стабильной стенокардии, скрытой ишемии, нестабильной стенокардии (НС), ин­ фаркта миокарда (ИМ), сердечной недостаточности и внезапной сердечной смерти [7]. При этом НС, ИМ и внезапную сердечную смерть принято относить к острым коронарным синдромам (ОКС) [9]. Само понятие "ост­ рые коронарные синдромы" стало встречаться в литера­ туре с начала 90-х годов. Возникновение этого термина связано с появлением новых данных о механизмах раз­ вития различных форм ИБС, синтезом и внедрением в клиническую практику новых групп фармакологических препаратов. Как известно, в основе развития ОКС и дру­ гих форм ИБС лежат два процесса — атеросклероз и по­ следующий тромбоз коронарных артерий.

Многие годы считалось, что возникновение и разви­ тие инфаркта миокарда связаны с прогрессивным ростом атеросклеротической бляшки, которая настолько стенозирует просвет, что вызывает абсолютную недостаточ­ ность коронарного кровотока. Гиполипидемическая те­ рапия у данного контингента больных, проводилась в на­ дежде на то, что с помощью снижения уровней липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеидов очень низкой плотности удастся добиться регрессии ко­ ронарного атеросклероза. В настоящее время ведущая роль отводится не размерам, а качественным характери­ стикам и структуре атеросклеротической бляшки, что позволило доказать патогенетическую общность всех ва­ риантов ОКС. Единый патогенез в данном случае связан с единым морфологическим субстратом — нестабильной (мягкой, желтой) атеросклеротической бляшкой. Само понятие "уязвимая" или "ранимая" бляшка (vulnerable plaque) было введено американским кардиологом Дж. Мюллером в 1994 г. Данный тип бляшек характеризовал­ ся как наиболее склонный к разрыву (вследствие тонкой фиброзной покрышки и крупного липидного ядра) и ле­ жащий в основе сердечного приступа.

Согласно данным A. Frimerman и соавт. [14], полу­ ченным уже в настоящее время, при проведении интракоронарного ультразвукового исследования у пациентов с острым ИМ 69% всех обнаруженных бляшек подпадали под категорию "мягких", с низкой эхогенностью и лишь

в31% случаев были найдены высокоэхогенные "плот­ ные" бляшки больших размеров, чем "мягкие". R. Virmani и соавт. [36] показали в своей работе, что более чем в 75% случаев нестабильные бляшки (НБ) незначительно стенозируют просвет артерии (менее 50%) и имеют массив­ ный (около 2—3 мм) участок некроза в центральной час­ ти. Что же касается толщины фиброзной покрышки, то

вНБ она варьирует от 65 до 150 нм [12].

Следует отметить, что в последнее время сам термин "нестабильная бляшка" был несколько расширен за счет быстрорастущих бляшек и бляшек с высокой вероятно­ стью тромботических осложнений. Кроме того, введены понятия "нестабильная кровь" с высокой склонностью к тромбообразованию и "нестабильный миокард", склон­ ный к развитию фатальных аритмий [24, 25].

Тем не менее очевидно, что тонкая фиброзная по­ крышка "классической" ранимой бляшки — слабый барьер между циркулирующей кровью с ее свертываю­ щими факторами и тромбогенными составляющими (на­ пример, тканевым фактором) липидного ядра. Поэтому ключевым звеном патогенеза ОКС является нарушение целостности структуры НБ — разрывы, изъязвления, "дырки", трещины с последующим пристеночным или интрамуральным тромбозом и обтурацией просвета ко­ ронарной артерии, что и обусловливает весь спектр кли­ нических проявлений острой коронарной недостаточно­ сти и прежде всего острого ИМ [31].

В своей последней работе, посвященной современ­ ным проблемам атеросклероза, О. П. Шевченко и А. О. Шевченко [4] показали, что разрушение НБ может про­ являться в двух вариантах в зависимости от того, проис­ ходит или нет разрыв фиброзной покрышки бляшки, от­ деляющей сердцевину атеромы от ее поверхностных сло­ ев. При первом типе разрушения сама целостность фиб­ розной покрышки не нарушена, повреждение ограничи­ вается лишь поверхностными слоями интимы с десквамацией эндотелия (эрозия). Известно, что эндотелий, помимо выполнения чисто барьерной функции, активно препятствует адгезии и агрегации тромбоцитов за счет синтеза простациклина, эндотелиального релаксирующего фактора, а также активаторов плазминогена ткане­ вого и урокиназного типов; кроме того, на поверхности эндотелиальных клеток обнаружен гликопротеид тром­ бом одулин, обладающий способностью к связыванию и инактивации тромбина. Таким образом, в участках десквамации эндотелия создаются предпосылки для тромбообразования. Необходимо учитывать и предшествующие десквамации изменения эндотелия, к которым относятся его морфологическая гетерогенность в виде "кластериза­ ции" клеток близкого размера и формы, а также сниже­ ние пролиферативной активности клеток [1].

При втором варианте имеет место разрыв покрышки с нарушением целостности структуры бляшки. При этом наиболее ранимый участок атеромы представляет собой место соединения ядра бляшки со здоровыми отделами сосудистой стенки, получившее название "плечо" или "перешеек". На этот участок приходится максимальное напряжение, кроме того, именно в этих участках опре­ деляется большое количество макрофагов. Разрыв по­ крышки бляшки приводит к контакту ее атероматозного содержимого с плазмой крови. Именно в результате та­ кого "тесного" контакта и запускается наиболее выра­ женное тромбообразование, сопровождающееся разви­ тием ОКС. Считается, что в подавляющем большинстве случаев (до 75%) причиной развития ИМ является имен-

но глубокий разрыв покрышки НБ и только около 1/4 случаев инфаркта связано с наличием поверхностной эрозии.

Кроме того, известно, что определяющим фактором для развития того или иного варианта О КС — НС или ИМ — являются исключительно качественные особен­ ности самого процесса тромбообразования: продолжи­ тельность и степень тромботической окклюзии коронар­ ной артерии.

Так, при ограничении коагулогического каскада в рамках начальной, тромбоцитарно-сосудистой, стадии происходит развитие клинико-лабораторного симптомокомплекса НС, проявляющейся длительным или реци­ дивирующим ангинозным болевым синдромом с форми­ рованием микроочагов некроза в миокарде, выявляемых только с помощью ранних и высокочувствительных мар­ керов.

В случае последовательной реализации всех стадий тромбогенеза с конечным образованием фибрин-поли­ мера и построением фибринового каркаса тромба ОКС, как правило, манифестирует развитием трансмурального ИМ с наличием характерных клинико-лабораторных по­ казателей.

Таким образом, становится очевидным, что для де­ тального изучения всех особенностей взаимоотношений ОКС и НБ необходим морфологический анализ крите­ риев "нестабильности", которая и является пусковым ме­ ханизмом для тромбообразования. Согласно общепри­ нятым воззрениям [4], прочность атеросклеротической бляшки, препятствующая разрыву, определяется нали­ чием в ней белков внеклеточного матрикса и прежде все­ го коллагена, образуемых гладкомышечными клетками (ГМК) стенки сосуда. Факторы, оказывающие отрица­ тельное влияние на этот процесс, соответственно вызы­ вают ухудшение механических свойств фиброзной по­ крышки. Таким образом, основными морфологически­ ми признаками легкоранимой атеросклеротической бляшки, имеющей высокую предрасположенность к по­ вреждению с образованием большого тромба, являются: увеличение содержания связанных с протеогликанами липидов в "перешейке" бляшки; увеличение содержания макрофагов; небольшое количество ГМК. Кроме того, один из основных моментов формирования НБ — это развитие воспалительного процесса внутри атеромы, включающего взаимодействия между воспалительными клетками (нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, макро­ фаги) и клетками сосудов (эндотелий, ГМК). Располо­ женный на границе между тканями и кровью эндотелий находится в самом центре воспалительных процессов. Поскольку здоровый эндотелий представляет собой важ­ нейшую естественную защиту от атеросклероза, повреж­ дение его или снижение функциональной активности неизбежно приводит к появлению атеромы. Протективную роль также могут играть и резервные клетки, назван­ ные камбиальными, присутствующие в эндотелиальной выстилке аорты человека, так как они обладают высоким пролиферативным потенциалом и способны формиро­ вать колонии в культуре клеток. При этом относительное содержание камбиальных клеток достоверно снижается с возрастом и при возникновении видимых атеросклеротических поражений. Кроме того, показано, что в усло­ виях сокультивирования и отсутствия других клеточных типов интимальные ГМК способны регулировать функ­ циональное состояние эндотелия: экспрессию различ­ ных классов молекул клеточной адгезии и адгезивные свойства клеток в отношении лейкоцитов перифериче­ ской крови [1].

Что же касается механизма инициации воспаления, то, вероятнее всего, он связан с окислением липидов или липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), содержа­ щихся в больших количествах в составе липидного ядра бляшки. Окисленные ЛПНП путем хемотаксиса привле­ кают моноциты как на ранней, так и на поздней стадиях атерогенеза и способствуют накоплению в НБ пенистых клеток, являясь мощными ингибиторами подвижности

макрофагов; также они обладают и цитотоксическими свойствами по отношению к эндотелиальным клеткам, вызывая их повреждение и снижение их функции. Ин­ тересно, что регенерирующие после повреждения окис­ ленными ЛПНП эндотелиальные клетки способны за­ хватывать повышенное количество ЛПНП, увеличивая липидное ядро бляшки [12]. Кроме того, окисленные ЛПНП приводят к последующей активации Т-лимфоци- тов и макрофагов в рамках так называемой "концепции локальной иммунологической активации", предложен­ ной в 2001 г. L. Partyka и соавт. [27]. При этом у-интер- ферон, выделяемый Т-лимфоцитами, ингибирует выра­ ботку коллагена ГМК, что усугубляет истончение фиб­ розной покрышки НБ.

Кроме того, разрушение белков внеклеточного мат­ рикса матриксными металлопротеиназами (ММП) также приводит к истончению фиброзной капсулы и создает предпосылки для разрушения бляшки. Интересно, что из всех ММП в нормальном участке сосудистой стенки можно обнаружить только ММП-2, тогда как в НБ оп­ ределяется не менее 5 различных вариантов — ММП 1, 2, 7, 9, 12, экспрессируемых макрофагами. Известно, что даже пенистые клетки в сердцевине атеромы сохраняют способность активно образовывать различные классы ММП [4]. Помимо экспрессии в НБ, ММП определяют­ ся и в циркулирующей крови, причем их уровень повы­ шен у пациентов с различными вариантами ОКС. Более того, концентрация плазменной ММП-9 была значи­ тельно выше у умерших пациентов с сердечно-сосуди­ стой патологией, чем у выживших; таким образом, опре­ деление ее уровня может быть критерием риска развития смертельного исхода [8]. Кроме того, усиленная экспрес­ сия ММП отмечалась и после операции ангиопластики при формировании рестеноза [17]. В настоящее время показана стимулирующая роль мембранного СО40-ЛИ- ганда (CD40L) и растворимого SCD40L в отношении Т- лимфоцитов, тромбоцитов и активации ММП; обе фор­ мы CD40L отнесены к триггерам ОКС [6]. Однако, по­ мимо ММП, макрофаги, активированные Т-лимфоцита­ ми, выделяют эластолитические ферменты, такие, как катепсин S и К, липопротеидлипаза и липокиназа, кото­ рые также способны к разрушению волокон коллагена в покрышке бляшки и деструкции межклеточного матрик­ са. При этом количество самих макрофагов в бляшке также имеет большое значение: участки в НБ, насыщен­ ные макрофагами, чаще встречались у пациентов с НС и ИМ без зубца Q [23]. Таким образом, уменьшение со­ держания ГМК и формирование воспалительного ин­ фильтрата с большим количеством лимфоцитов и мак­ рофагов в бляшке определяют ее нестабильность. Кроме того, предлагается учитывать и роль апоптоза клеток вос­ палительного инфильтрата, способных к коллагенсинтетической функции с последующей атрофией и истонче­ нием фиброзной покрышки НБ [21].

Более современная концепция нестабильности атеро­ склеротической бляшки, связанная с наличием в ней анойкиза (anoikis), была представлена J. B. Michel [22] в октябре 2003 г. Под термином "анойкиз" понимается за­ программированная клеточная смерть, связанная с поте­ рей клеточно-матриксных взаимодействий, т. е. утратой способности клеток к адгезии. Наличие адгезии к струк­ турным гликопротеинам экстрацеллюлярного матрикса является необходимым условием для выживания и дифференцировки клеток кардиоваскулярной системы [эндотелиальных клеток и кардиомиоцитов, экспрессирующих сосудистые (VCAM-1) и межклеточные (ICAM-1) молекулы адгезии и Е-селектин], а также мезенхимальных (стромальных) стволовых клеток. Кроме того, нали­ чие адгезивных свойств у клеток вызывает их агрегацию и тормозит сигналы апоптоза. Таким образом, протеазы, способные к деградации адгезивных гликопротеинов, та­ ких, как фибронектин, индуцируют анойкиз в сосуди­ стых "адгезивных" клетках. При этом сами активные про­ теазы секретируются непосредственно клетками воспа­ лительного инфильтрата. Помимо макрофагов в процес-

се их синтеза участвуют: полиморфно-ядерные лейкоци­ ты, выделяющие эластазу и катепсин G; тучные клетки, продуцирующие химазу и триптазу; лимфоциты, секретирующие гранзимы. Другим механизмом продукции ак­ тивных протеаз является образование их из циркулирую­ щих зимогенов, активирующихся при тесном контакте с клетками. В данном случае происходит перицеллюлярная конверсия плазминогена в плазмин, который и вы­ зывает деградацию фибронектина и индуцирует анойкиз.

При этом фибронектин считается главным фактором, способствующим выживанию и дифференцировке кле­ ток. Интересно, что уровень плазменного фибронектина у больных с коронарным атеросклерозом значительно выше, чем у пациентов с неизмененными коронарными артериями, и может выступать в качестве предиктора атеросклеротических изменений. Однако уровень фиб­ ронектина не коррелировал с выраженностью коронар­ ного атеросклероза [26]. Вероятно, можно говорить о том, что повышение уровня плазменного фибронектина характерно именно для НБ, незначительно стенозирующих просветы коронарных артерий.

Что касается других компонентов экстрацеллюлярного матрикса и провоспалительных факторов, то уровень их экспрессии существенно различался у пациентов с различными вариантами ОКС. Так, во фрагментах бля­ шек и на эндотелиальных клетках, полученных у паци­ ентов с НС и ИМ без зубца Q, отмечалось значительное повышение уровня экспрессии Р-селектина по сравне­ нию с пациентами со стабильной стенокардией [32, 34]. При определении уровней экспрессии про- и противо­ воспалительных факторов также были получены инте­ ресные данные. Высокий уровень экспрессии IL-6, IL18, MCSF, МСР-1, CD40L и sCD40L, а также циркули­ рующих ММП (сывороточной ММП-2 и ММП-9) харак­ терен для пациентов с НС и ИМ в отличие от пациентов со стабильной стенокардией и группой контроля [6, 16, 18, 19, 37]. Избыток других провоспалительных цитокинов — IL-1, IL-8, TNFcc также обнаруживался и в самих НБ. К маркерам воспалительного процесса в НБ отно­ сится и концентрация С-реактивного белка (CRP) в сы­ воротке крови, которая отражает степень выраженности воспалительного процесса в НБ и, следовательно, одно­ временно является предиктором разрыва бляшки [5]. Также показано, что высокий уровень CRP сопровожда­ ется и увеличением концентрации сывороточного фиб­ риногена. Кроме того, в результате реакции гибридиза­ ции in situ mRNA CRP обнаруживалась во фрагментах атером коронарных артерий, а после проведения транс- криптазно-полимеразной цепной реакции — и в культу­ ре ГМК человеческой коронарной артерии [20].

Одновременно констатирован низкий уровень экс­ прессии в НБ противовоспалительного цитокина IL-10, что было подтверждено и в эксперименте на животных (низкий уровень IL-10 провоцировал появление обшир­ ных и нестабильных атеросклеротических бляшек). Та­ ким образом, при развитии атеросклероза 1L-10 отводит­ ся протективная роль [28]. К другим противовоспали­ тельным факторам относится TGFp. При формировании атеромы цитокиновая активация клеток эндотелия одно­ временно повышает синтез TGFp, и активирует его ла­ тентную форму. Показано, что активный TGFp, проду­ цируется эндотелиальными клетками in vitro при их сокультивировании с перицитами или ГМК. TGFp, регу­ лирует цитокининдуцированную экспрессию Е-селекти- на и молекул адгезии (VCAM-1) в эндотелиальных клет­ ках и ГМК, значительно снижает экспрессию МСР-1, стимулированную IL-1 и TNFa. Более того, TGFp, ингибирует lL-8-зависимую миграцию лейкоцитов через активированный эндотелий и тормозит продукцию вос­ палительных цитокинов макрофагами [35].

В работе М. В. Grant и соавт. [15] показана роль сис­ темы IGF в патогенезе обструктивных коронарных изме­ нений. Так, было установлено, что IGF-1, рецепторы к нему и связывающие протеины (ВР) не обнаруживались на ГМК нормальных коронарных артерий. Вместе с тем

на ГМК впервые образованных (de novo) и рестенотических атеросклеротических бляшек были найдены рецеп­ торы к IGF-1; уровень экспрессии IGF-1 — рецепторов был значительно выше в бляшках, образованных de novo. IGFBP 1, 2, 3, 4, 5 также экспрессировались в цитоплаз­ ме ГМК и в экстрацеллюлярном матриксе.

К факторам, способствующим нестабильности, отно­ сится и "патологическая" васкуляризация НБ, связанная с действием различных факторов роста, стимулирующих ангиогенез — VEGF, bFGF, PDGF [27]. Новообразован­ ные сосуды увеличивают доступ лейкоцитов внутрь бляшки, которые, выделяя медиаторы воспаления, уси­ ливают атерогенез. Кроме того, различные медиаторы воспаления способны привлекать "примитивные" ство­ ловые клетки костно-мозгового происхождения, кото­ рые дифференцируются в эндотелиальные клетки, также вызывающие ангиогенез [29]. Следует учитывать, что вновь образованные микрососуды легко ранимы, для них характерны частые разрывы с формированием интрамуральных гематом, что в свою очередь может вызвать раз­ рушение структуры бляшки и запустить процесс тромбообразования и на ее поверхности [4].

Что касается фокусов обызвествления в НБ, то между данными изменениями и развитием ОКС также выявле­ ны определенные корреляции. Согласно полученным статистическим данным (при помощи двухсекторной спиральной компьютерной томографии исследованы 884 обызвествленные бляшки у 50 пациентов), было показа­ но, что незначительная степень кальцификации бляшек характерна для пациентов с ОКС, в то время как бляшки с выраженным обызвествлением ассоциировались с хро­ нической сердечно-сосудистой патологией [33]. Вместе с тем наличие самих очагов обызвествления в коронарных артериях у пациентов старше 60 лет отнесено к факторам риска развития ОКС [30]. Механизм развития обызвест­ вления традиционно связывают с наличием особых по­ пуляций ГМК, которые способны к усиленному захвату ионов кальция под воздействием определенных цитоки­ нов (аналоги белков костной ткани и TGFp). Также иг­ рает роль и повышенное содержание в бляшке карбоксилированной у-глутаминовой кислоты, связывающей ионы кальция и усиливающей ее минерализацию [4]. В этой связи особенно интересны последние работы, по­ священные проблеме стволовых клеток, где предлагается иная патогенетическая трактовка данных изменений. Показано, что при атеросклерозе происходит увеличение потока универсальных стромальных клеток костного мозга в кровяное русло, а оттуда — в бляшки, где они пы­ таются "залечивать" повреждения, трансформируясь в клетки костной ткани. Таким образом, кальцификация бляшек рассматривается как нормальная реакция ство­ ловых клеток на "неполадки" в сосудистой системе. Оче­ видно, именно поэтому у больных атеросклерозом кост­ ный мозг обеднен универсальными стромальными клет­ ками [3]. В одной из последних работ М. R. Davies и со­ авт. [10] обнаружили в сосудистой стенке клетки с остеобластоподобным фенотипом, расценив их как возмож­ ный этиологический фактор обызвествления сосудов; при это'м экспрессия остеокальцина рассматривалась как маркер их остеобластической функции. В последнее вре­ мя предложена и концепция "эндохондральной оссификации" [13], согласно которой мезенхимальные клетки дифференцируются в хондробласты и начинают проду­ цировать хрящевой матрикс, который впоследствии ремоделируется в костную ткань. Так, в сердечной мышце экспериментальных взрослых крыс обнаруживались хондроциты и участки хрящевой ткани. В этих участках вы­ являлись многие маркеры хрящевой и костной ткани — кислая фосфатаза и протеины костного матрикса, остеокальцин, остеопонтин, остеонектин, костный сиалопротеин, хрящи II, X типов и проколлаген I типа. Вероятно, хондроциты сердца обеспечивают процесс обызвествле­ ния и в коронарных артериях, поскольку многие протеи­ ны, ассоциированные с кальцификацией в костях, при­ сутствовали и в хряще, находящемся в сосудистой ткани.

Кроме того, выявлена экспрессия двух модуляторов остеокластогенеза — остеопротегерина (OPG) и его лиганда (OPGL) в нормальной сосудистой стенке и на ранних этапах формирования атеросклеротической бляшки. В хорошо сформированных, кальцифицированных бляш­ ках OPG определялся в участках обызвествлений, а OPGL — только в экстрацеллюлярном матриксе, окру­ жающем депозиты кальция. Таким образом, показана роль данных модуляторов в процессе атерогенеза и кальцификации [11].

Обобщая особенности межклеточных взаимодейст­ вий и молекулярные механизмы процесса формирования НБ, следует отметить, что многие его звенья взаимообу­ словлены и зависимы и создают эффект "порочного кру­ га". Так, окисленные ЛПНП привлекают в бляшку мо­ ноциты крови, способные синтезировать TNFa, IL-6, IL-1, активируют Т-лимфоциты и макрофаги, продуци­ рующие соответственно у-интерферон и ММП, вызыва­ ют миграцию ГМК и их активную пролиферацию. Эндотелиальные клетки в области бляшки под действием TNFa и IL-1 начинают экспрессировать на поверхности молекулы Е- и Р-селектинов, под воздействием IL-6 продуцируют CRP. При участии у-интерферона и ГМК начинается экспрессия ICAM-1 и VCAM-1 на их поверх­ ности, у-Интерферон также стимулирует выработку IL- 6, МСР-1, MCSF, способствующих дальнейшей транс­ миграции моноцитов в зону НБ, и ингибирует выработку коллагена ГМК. TNFa вызывает продукцию IL-8, при­ влекающего нейтрофилы, и наряду с PDGF стимулирует ГМК, секретирующие МСР-1. В свою очередь CRP эндотелиального происхождения стимулирует моноциты к повторной выработке TNFa, IL-6, IL-1, активирует сис­ тему комплемента и фагоцитоз, наряду с другими цитокинами и ГМК усиливает экспрессию ICAM-1 и VCAM- 1 на поверхности эндотелиальных клеток.

Таким образом, в НБ имеет место шаткий баланс процессов стабилизации и дестабилизации: даже незна­ чительное усиление активности воспалительного про­ цесса и потеря нормальных межклеточных и матричноклеточных взаимодействий приводят к ранимости бляш­ ки с разрывом ее покрышки и развитию того или иного варианта ОКС.

ЛИ Т Е Р А Т У Р А

1.Романов Ю. А. Структурно-функциональные осо­ бенности эндотелия человека в норме и при атеро­ склерозе: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2003.

2.Сироткина О. В., Шварц Е. И. // Тромбы, кровото­ чивость и болезни сосудов. — 2003. — Приложение № 2. - С. 89-91.

3.Смирнов В. Ц Наука и жизнь. — 2001. — № 8. — С. 57-62.

4.Шевченко О. П., Шевченко А. О. Статины — инги­ биторы ГМГ-КоА-редуктазы. — М., 2003.

5.Ablij H. С, MeindersA. Е. // Ned. T. Geneesk. - 2003. -Vol. 147, N 1. - P. 15-20.

6.Aukrust P., Muller F., Ueland T. et al. // Circulation. — 1999. - Vol. 100, N 6. - P. 614-620.

7.Bertrand M. E., Simoons M. L., Fox K. A. A. et al. // Eur. Heart J. - 2000. - Vol. 21. - P. 1407-1426.

8.Blankenberg S., Ruppecht H. J., Poirier O. et al. // Circularion. - 2003. - Vol. 107, N 12. - P. 1579-1585.

9.Davies M. J. // Heart. - 2000. - Vol. 83. — P. 361— 366.

10.Davies M. R., Lung R. J., Hruska K. A. // J. Am. Neph­ rol. - 2003. - Vol. 14, N 6. - P. 1559-1567.

11.Dhore С R., Cleutjens J. P., Lutgens E. et al. // Arteriocler. Thromb. Vase. Biol. — 2001. — Vol. 21, N 12. - P. 1998-2003.

12.FayardZ. A., Fuster V. // Circ. Res. - 2001. - Vol. 89. - P. 305.

13.Fitzpatrick L. A., Turner R. Т., Ritman E. R. et al. // En­ docrinology. - 2003. - Vol. 144, N 6. - P. 22142219.

14.Frimerman A., Miller H J., Siegel R. J. et al. // Int. J.

Cardiovasc. Intervent. - 1999. - Vol. 2, N 2. -

P. 101-107.

15.Grant M. В., Wargovich T. J., Ellis E. A. et al. // Regul. Pept. - 1996. - Vol. 67, N 3. - P. 137-144.

16.Hop Y, Ikeda U., TakahashiM. et al. //Atherosclerosis.

-2002. - Vol. 161, N 2. - P. 403-408.

17.Ikeda U., Matsui K., Murakami Y. et al. // Clin. Cardiol.

-2002. - Vol. 25, N 7. - P. 143-147.

18.Ikeda U., Shimada K. // Clin. Cardiol. - 2003. - Vol. 26, N 2. - P. 55-59.

19.Kai H, Ikeda H, Yasukawa H. et al. //J. Am. Coll. Car­ diol. - 1998. - Vol. 32, N 2. - P. 368-372.

20.Kobayashi S., Inouse N, Ohashi Y. et al. // Arterioscler.

Thromb. Vase. Biol. - 2003. - Vol. 23, N 8. -

P.1398-1404.

21.Kolodgie F. D., Burke A. P., Farb A. et al. // Curr. Opin. Cardiol. - 2001. - Vol. 16, N 5. - P. 285-292.

22.Michel J. B. // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. — 2003. - Vol. 23, N 12. - P. 2146-2154.

23.Moreno P. R., Falk E., Palacious I. F. et al. // Circula­ tion. - 1994. - Vol. 90, N 2. - P. 775-778.

24.Naghami M., Libby P., Muller J. et al. // Circulation. — 2003. - Vol. 108, N 14. - P. 1664-1672.

25.Naghami M., Libby P., Muller J. et al. // Circulation. — 2003. - Vol. 108, N 15. - P. 1772-1778.

26.Orem C, Durmes I. J., Kirlick et al. // Coron. Artery Dis.. - 2003. - Vol. 14, N 3. - P. 219-224.

27.Partyka L., Hartwich J., Kiec-Wilk B. et al. // Przegl. Lek. - 2001. - Vol. 58, N 12. - P. 1067-1070.

28.Perez Fernandez R., Kaski J. С // Rev. Esp. Cardiol. — 2002. - Vol. 55, N 7. - P. 738-750.

29.Ren G, Dewald O., Frangogiannis N. B. // Curr. Grug

Targets Infiamm. Allergy. - 2003. - Vol. 2, N 3. -

P.242-256.

30.Ryu S. K., Hong B. K., Kevon H M. et al. // Yansei Med. J. - 2003. - Vol. 44, N 3. - P. 445-453.

31.Saltzman A. J., Waxman S. // Curr. Opin. Cardiol. — 2002. - Vol. 17, N 6. - P. 633-637.

32.Shebuski R. J., Kilgore K. S. // J. Pharmacol. Exp. Ther.

-2002. - Vol. 300, N 3. - P. 729-735.

33.Shemesh J., Apter S., Itzchak Y. et al. // Radiology. — 2003. - Vol. 226, N 2. - P. 483-488.

34.Tanaglia A. N, Buda A. J., Wilkins R. Gg. et al. // Am. J. Cardiol. - 1997. - Vol. 79, N 6. - P. 742-747.

35. Tedgui A., Mallat Z. // Circ. Res. - 2001. - Vol. 88.

- P. 887.

36.Virmani R., Burke A. P., Kolognie F. D. et al. // J. Intererv. Cardiol. - 2002. - Vol. 15, N 6. - P. 439-446.

37.Yamaoko-Tojo M., Tojo Т., Masuda T. et al. // Heart Vessels. - 2003. - Vol. 18, N 4. - P. 183-187.

Поступила в редакцию 25.06.04

MORPHOGENESIS OF UNSTABLE ATHEROSCLE­ ROTIC PLAQUE AND ITS ROLE IN DEVELOPMENT OF ACUTE CORONARY SYNDROME (ACS)

L. O.Severgina

I.M.Sechenov Moscow Medical Academy, 119881, Moscow

S u m m a r y — There is a combination of inflammation in­ side unstable atherosclerotic plaque and reparation of its fi­ brous cover. Increase of the inflammation activity with pro­ duction of various proteases results in thinning of fibrous cover and loss of normal intercellular and matrix-cell interactions. Later rupture of the plaque takes place with development of a variant of ACS.

Ark. Pathol., 2005, N. 3, P. 51-54.

© А. И. ХАЗАНОВ, 2004

УДК 616.36-002.2-022(049.32)

Хронический вирусный гепатит / Под. ред. В. В. Се­ рова, 3. Г. Апросиной. — М.: Медицина, 2004.

Давно не выходила такая значительная и интересная книга по патологии печени. В этом виден серьезный ус­ пех коллектива одного из ведущих гепатологических коллективов страны — академической группы РАМН (руководитель — акад. РАМН проф. В. В. Серов), рабо­ тающей в плодотворном содружестве с клиникой нефро­ логии, внутренних и профессиональных болезней им. И. М. Тареева, руководимой акад. РАМН проф. Н. А. Мухиным.

Книга по построению, пожалуй, близка к руково­ дству, хотя одновременно содержит и элементы моногра­ фии.

Тема хронического вирусного гепатита (ХВГ) пред­ ставлена широко и глубоко. Очень редко в одном труде удается объединить эти две характеристики. В моногра­ фии подобное объединить удалось, и в этом одно из глав­ ных ее достоинств. Сразу бросается в глаза превосходное знание вопроса. Это и не удивительно — авторы занима­ ются гепатологией десятки лет и начинали свой путь во времена незабвенного Евгения Михайловича Тареева. Итак, блестящее знание проблемы в сочетании с завидно обширными собственными материалами делает это мо­ нографическое руководство особенно ценным помощ­ ником для гепатолога.

Рассмотрим отдельные главы.

Много внимания уделено проблемам эпидемиологии, в первую очередь факторам риска заражения вирусами гепатита. Особенно интересно и обстоятельно представ­ лены вопросы патогенеза хронической инфекции, обу­ словленной вирусами гепатита. В этой области в послед­ ние годы наметился серьезный прогресс, и как результат имеет место необозримый поток публикаций. Авторы хо­ рошо ориентируются в этом вопросе и дополнили дан­ ные литературы собственным материалом.

Удачно изложены важные и сложные для клиники разделы: факторы, определяющие темпы прогрессирования вирусной инфекции; механизмы поражения печени и внепеченочных органов и систем. Осветить эти про­ блемы широкомасштабно, ясно и убедительно удается очень немногим. Авторам это удалось.

Все большее значение приобретают сочетанные ви­ русные поражения, в первую очередь поливирусные и вирусно-алкогольные, и этот вопрос разбирается с самых современных позиций, притом интересно.

Рассматривая одну из основных проблем развития ХВГ, авторы утверждают, что "более важное значение в большинстве случаев имеют не факторы вируса, а гене­ тическая основа хозяина".

Впоследние годы заметно изменилось отношение к "антигеноносительству гепатита В". Этот вопрос имеет важное эпидемиологическое и клиническое значение. Желательно при переиздании включить эти материалы, тем более что работы подобного плана в коллективе вы­ полнялись.

Внастоящее время в ряде руководств и особенно мо­ нографий "теряют больного": приводится множество ла­ бораторных и морфологических данных, которые все же ближе к деталям патологии, а целостная картина болез­ ни, как ее видит врач, фактически затуманивается. Боль­ шое достоинство главы "Своеобразие клинических про­ явлений болезни" заключается как раз в том, что авторам удалось очень трудное: объединить важнейшие "детали"

икартину болезни в целом. Приятно, что этому важней­ шему вопросу уделено достаточно внимания. В частно­

сти, обстоятельно рассмотрены вопросы развития и кли­ нической картины циррозов печени, гепатоцеллюлярной карциномы, связи с аутоиммунным гепатитом. Полага­ ем, что эту главу врачи будут читать с особым интересом.

Большого внимания заслуживает изложение систем­ ных проявлений ХВГ. В этой области 3. Г. Апросина и В. В. Серов являются одними из крупнейших специали­ стов в мире. Нельзя не вспомнить, что монография 3. Г. Апросиной "Хронический активный гепатит как системное заболевание" вышла в свет в 1981 г. В то время взгляды на системные проявления гепатита в представ­ ленном объеме являлись совершенно новыми. А в ны­ нешней книге перед нами проходит вся богатая гамма системных поражений. Впечатляет большое число де­ тально отслеженных собственных наблюдений.

Гепатологию можно отнести к тем разделам внутрен­ ней медицины, где морфология во многих случаях играет доминирующую роль в принятии клинических решений. Восприятие морфологических данных, особенно не адаптированных для клиники, нередко представляет для врача определенные трудности. В. В. Серову и его по­ мощникам удалось представить наиболее важные вопро­ сы клинической морфологии печени в адаптированном виде. В первую очередь это касается вопросов гистоло­ гической активности и процессов фиброгенеза, которые в настоящее время представлены или должны быть пред­ ставлены в каждом клиническом диагнозе хронического гепатита.

Интересными являются особенности морфологиче­ ских характеристик HBV- и HCV-инфекций, а также ал­ когольно-вирусных поражений печени.

Несомненно, у врачей вызывает одобрение выделе­ ние в отдельную главу проблемы установления диагноза. Соображения авторов, опытнейших клиницистов и мор­ фолога, по чисто диагностическим вопросам представля­ ют особую ценность. Оттенены особенности идентифи­ кации этиологического агента, суждение об активности патологического процесса, его стадиях. Представлены вопросы дифференциальной диагностики, а также фор­ мулировки диагноза. Все это является исключительно значимым для практической работы врача. Думаем, что эту главу можно в дальнейшем расширить, представив развернутые примеры диагностических удач и неудач. Желательно было бы также разобрать вопросы вирусной нагрузки в диагностическом плане, учитывая разные взгляды на эту проблему.

Рецензируемый труд завершается обсуждением прин­ ципов лечения и профилактики ХВГ. Проблемы лечения составляют на сегодня один из труднейших разделов уче­ ния о ХВГ. Всего четверть века назад врачи были бес­ сильна помочь значительной части таких больных. Сей­ час ситуация изменилась: большей части пациентов врач может помочь. Но все-таки многие проблемы остаются нерешенными, такие, как нередкая неэффективность ле­ чения, также нередкие побочные эффекты применения лекарственных препаратов и настоящий бич лечения — его дороговизна. Возможно, эти три уязвимых места по­ родили появление массы "противовирусных" средств, эффективность которых не подтверждается большинст­ вом мультицентровых исследований. К ним, в частности, относится значительная часть иммуномодулирующих или иммунотропных препаратов. Такая мозаичная ситуа­ ция с лечением очень затрудняет полноценное освеще­ ние этой проблемы.

Авторы хорошо справились с этой трудной задачей, в чем им помог, пожалуй, самый большой опыт в стране по лечению ХВГ. Учитывая исключительную важность

вопроса, при переиздании книги было бы желательно расширить эту главу: подробнее разобрать "чистую" про­ тивовирусную терапию как интерферонами, так и нуклеозидами. Все вопросы сочетанной терапии, включая комбинации с иммуносупрессивными препаратами, це­ лесообразно сосредоточить в одном месте. В решении этой сложной и противоречиво излагаемой многими проблемы авторы обладают особенно большим опытом, поэтому хотелось бы увидеть ее в самом детальном изло­ жении.

Необходимо остановиться и на иммунотропных пре­ паратах. С одной стороны, их довольно широко приме­ няют, с другой — о них мало пишут. Врачи буквально дезориентированы противоположными высказываниями на этот счет. Позиция авторов была бы выслушана с большим вниманием.

Желательно коснуться вопроса о стоимости противо­ вирусного лечения. Профилактика представлена факти­ чески только вакцинацией. Значение ее неоспоримо. Но для больных ХВГ важны также меры вторичной профи­ лактики. Эффективность ее разные гепатологи оценива­ ют неодинаково, но обходить эту проблему молчанием вряд ли стоит.

По поводу последних двух глав у нас возникло наи­ большее число пожеланий, которые частично объясня­ ются особой краткостью изложения проблемы. Однако представленный материал заслуживает самой высокой оценки.

Оценивая книгу в целом, следует отметить, что напи­ сана она хорошо и содержит огромный объем информа­ ции. В ней буквально видно, как гепатология поднима­ ется на новую ступень. Однако есть несколько пожела­ ний, которые авторы, возможно, учтут при переиздании.

Желательно дополнить книгу разделом "Вирусный цирроз печени — исход хронического гепатита" по ана­ логии с очень удачным разделом "Алкогольная болезнь печени". Обилие информации легче воспринималось бы читателем при наличии предметного указателя. Жела­ тельно облегчить восприятие 2-й и 3-й глав, дополнив их специальным справочным материалом: создать неболь­ шой словарь наиболее современных, еще не полностью освоенных врачами терминов. Желательно также расши­ рить использование отечественной литературы по изло­ женным проблемам.

В заключение можно отметить, что гепатологи, гаст­ роэнтерологи и инфекционисты получили долгождан­ ную книгу по важнейшим проблемам патологии печени. Редкой особенностью ее является сочетание современ­ ной научной базы с четкой клинической направленно­ стью. Книга поможет врачам лучше разобраться в пони­ мании, диагностике и лечении больных ХВГ.

Есть все основания поздравить коллектив авторов с большим успехом.

Проф. А. И. Х а з а н о в (Москва)

18 ноября 2004 г. в Москве на базе Московской ме­ дицинской академии им. И. М. Сеченова состоялся I Пленум президиума Российского общества патолого­ анатомов (РОП). В работе пленума приняли участие чле­ ны президиума, ревизионной комиссии и Совета старей­ шин РОП, а также научные сотрудники и врачи-патоло­ гоанатомы из более чем 30 городов России.

С отчетом выступил президент РОП проф. Л. В. Кактурский. Он отметил, что после Учредительного съезда РОП (14—15 апреля 2004 г.)'проведена регистрация РОП

вМинюсте России, оформлены учредительные докумен­ ты, создан сайт общества в Интернете (http:// www.trap.org.ru). За прошедший период с организацион­ ным участием РОП проведен ряд конференций: Всерос­ сийская научно-практическая конференция "Инфекция

вхирургии, травматологии и ортопедии" (4—25 июня, Калуга); Чтения, посвященные 80-летию со дня рожде­ ния академика РАМН Д. С. Саркисова (2 сентября, Мо­ сква); Всероссийская конференция "Клиническая мор­ фология щитовидной железы" (21—22 сентября, Белго­ род); конференция "Клиническая морфология новообра­ зований эндокринных желез" (17 ноября, Москва). Под эгидой региональных отделений РОП запланированы Юбилейная конференция патологоанатомов Рязанской области (10 декабря 2004 г., Рязань), Юбилейная конфе­ ренция патолого-анатомического отделения Московско­ го НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского (22 февраля 2005 г.). В 2005 г. РОП организует Всероссий­ ский симпозиум "Эндотоксикозы: природа, диагностика,

'См. отчет в журнале "Архив патологии". — 2004. — Вып. 5. - С. 63-64.

принципы коррекции" (24—26 мая, 2005 г., Волгоград), Всероссийскую конференцию "Актуальные вопросы ин­ фекционной патологии и иммуноморфологии" с плену­ мом президиума РОП (31 мая—2 июня 2005 г., г. Орел).

Пленум президиума РОП принял решение кооптиро­ вать в состав президиума А. А. Бобылева (Магнитогорск),

Ю. Г. Пархоменко (Москва), Н. Н. Петровичева (Мо­ сква).

С целью оперативного решения текущих организаци­ онных вопросов работы РОП утверждено Бюро прези­ диума в составе: член президиума РОП акад. РАН и

РАМН М. А. Пальцев, президент РОП (проф. Л. В. Кактурский), 3 вице-президента РОП (профессора О. Д. Мишнев, В. Л. Белянин, О. В. Зайратьянц), председатель Совета старейшин РОП (акад. РАЕН Г. Г. Автандилов), казначей РОП (проф. О. А. Трусов) и генеральный секретарь РОП

(проф. А. И. Щеголев).

Утвержден размер членских взносов — 500 руб. в год, для учащихся — 100 руб. в год. Члены Совета старейшин освобождены от уплаты взносов. Взносы собираются ре­ гиональными обществами, в РОП идут отчисления в раз­ мере 50%.

Определены основные направления деятельности президиума РОП и кураторы этих направлений:

—вопросы организации патолого-анатомической службы (главный патологоанатом МЗ и СР РФ О. Д. Миш­ нев, главные патологоанатомы федеральных округов, Москвы и Санкт-Петербурга);

—вопросы лицензирования и патолого-анатомиче­ ской экспертизы (В. Л. Коваленко, А. Г. Жук);

—вопросы научно-исследовательской деятельности

(А. В. Кононов, Ю. Н. Соловьев, Г. А. Франк);

—вопросы консультационно-диагностической дея­ тельности (И. А. Казанцева);

—вопросы до- и последипломного образования

(Г. Г. Автандилов, Н. М. Аничков);

—вопросы международного сотрудничества (В. А. Цинзерлинг, О. В. Макарова, А. Г. Талалаев);

—связь РОП с РАН и РАМН (М. А. Пальцев);

—вопросы телепатологии (Ю. Л. Перов, Л. С. Хода­ севич);

—вопросы издательской деятельности (А. А. Доманин, Г. Б. Ковальский).

В рамках пленума в соответствии с приказом МЗ и СР РФ № 163 от 18 октября 2004 г. состоялось открытое ра­ бочее совещание главных патологоанатомов федераль­ ных округов РФ по вопросам организации патолого-ана- томической службы (председатель — главный патолого­ анатом МЗ и СР О. Д. Мишнев).

С программным докладом о перспективах развития патолого-анатомической службы Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об об­ щих принципах организации законодательных (предста­ вительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации"» и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" выступил начальник отдела нормативно-правового регулирования специализиро­ ванной медицинской помощи МЗ и СР РФ Н. Н. Хасабов. Докладчик осветил основные стратегические задачи здравоохранения в современных условиях: повышение эффективности имеющихся резервов здравоохранения с учетом трех уровней финансирования (муниципальный, субъекта Федерации, федеральный); приведение в соот­ ветствие оказания медицинской помощи и финансиро­ вания; укрепление материально-технической базы меди­ цинских учреждений. В связи с этим для дальнейшего развития патолого-анатомической службы необходимы создание приоритетной программы развития патологоанатомической службы страны, создание стандартов по исследованию операционно-биопсийного и аутопсийного материала на разных уровнях оказания медицинской помощи, участие РОП в оказании помощи по вопросам лицензирования и материально-технического обеспече­ ния патолого-анатомических подразделений и учрежде­ ний, создание при главном патологоанатоме МЗ и СР РФ научно-практического федерального центра патоло­ го-анатомических исследований, разработка образова­ тельных программ по патологической анатомии для под­ готовки кадров и совершенствования образования вра­ чей-патологоанатомов.

Затем были заслушаны отчеты главных патологоана­ томов федеральных округов Российской Федерации о ра­ боте патолого-анатомической службы в 2003 г. и проде­ ланной организационной работе в 2004 г.: Ю. В. Камин­ ский (Дальневосточный федеральный округ), В. Л. Белянин (представитель главного патологоанатома СевероЗападного федерального округа), И. А. Казанцева (Цен­ тральный федеральный округ), И. С. Дерижанова (Юж­ ный федеральный округ), Т. А, Федорина (Приволжский федеральный округ), В. Л. Коваленко (Уральский феде­ ральный округ). В своих выступлениях они отметили, что в условиях постоянного ежегодного роста количества па­ толого-анатомических исследований операционного, биопсийного, аутопсийного и цитологического материа­ ла в субъектах Федерации имеют место крайне плохая материально-техническая база патолого-анатомической службы и низкий процент укомплектованности врачеб­ ными и лаборантскими кадрами, обратили внимание на снижение исполнительской дисциплины главных пато­ логоанатомов субъектов РФ при представлении ежегод­ ных отчетов. В прениях выступили Г. Г. Автандилов,

А.Е. Доросевич, О. В. Зайратьянц, Г. Л. Резникова,

Г.А. Франк, А. Л. Черняев.

По итогам рабочего совещания приняты следующие решения:

—Подготовить проект "Концепции развития пато­ лого-анатомической службы России на 2006—2015 гг." и внести соответствующие коррективы в проект приказа о патолого-анатомической службе.

—Обратиться в МЗ и СР РФ с ходатайством о соз­ дании при главном патологоанатоме МЗ и СР РФ Феде­ рального центра патолого-анатомических исследований

свыделением соответствующего финансирования.

—Обратить внимание главных патологоанатомов федеральных округов и субъектов Российской Федера­ ции на необходимость строгого соблюдения исполни­ тельской дисциплины в своевременном ежегодном пред­ ставлении (до 15 февраля) годовых отчетов.

—Обратиться в МЗ и СР РФ с ходатайством о необ­ ходимости представления годовых отчетов о патологоанатомической службе главными специалистами ве­ домств.

—Обратиться в МЗ и СР РФ с ходатайством о необ­ ходимости согласования с президиумом РОП кандидатур главных патологоанатомов федеральных округов, субъ­ ектов РФ, ведомств.

—Обратиться в МЗ и СР РФ с ходатайством о раз­ решении возможности работы медицинских сестер в ка­ честве лаборантов патолого-анатомических отделений и расширении подготовки лаборантов в медицинских кол­ леджах.

—Рекомендовать выделить в журнале "Архив пато­ логии" раздел "Вопросы организации патолого-анатоми­ ческой службы".

—Продолжить работу по разработке стандартов па­ толого-анатомических исследований на разных уровнях оказания медицинской помощи.

—Продолжить работу по разработке и рецензирова­ нию стандартов по исследованию операционного, био­ псийного и аутопсийного материала.

—Принять участие в разработке образовательных программ для подготовки кадров и совершенствования образования врачей-патологоанатомов и лаборантовгистологов.

—Поручить главным патологоанатомам МЗ и СР РФ, Уральского федерального округа и Магнитогорска провести организационную работу по подготовке рабо­ чего совещания "Патолого-анатомическая служба малых городов России с крупными градообразующими пред­ приятиями" (Магнитогорск, 2006).

Второе пленарное заседание проходило в форме круг­ лого стола по теме "Спорные вопросы классификации, клиники и патологической анатомии сепсиса".

Открыл дискуссию проф. О. Д. Мишнев (зав. кафед­ рой патологической анатомии лечебного факультета РГМУ, главный патологоанатом МЗ и СР РФ), охарак­ теризовавший современное состояние проблемы сепси­ са. Докладчик отметил, что прошедшая Калужская со­ гласительная конференция (2004) заложила основы меж­ дисциплинарного взаимопонимания отечественных кли­ ницистов и патологоанатомов по кардинальным вопро­ сам диагностики сепсиса. При этом принципы междис­ циплинарного взаимопонимания клиницистов и патоло­ гоанатомов должны основываться на четкой нозологиче­ ской идентификации сепсиса с непременным использо­ ванием шифров МКБ-10. Наиболее сложными для пато­ лого-анатомической диагностики являются наблюдения леченого сепсиса в плане танатогенеза и установления непосредственной причины смерти. Наблюдения сепси­ са, диагностированного посмертно, должны стать пред­ метом обсуждения на клинико-анатомических конфе­ ренциях. По мнению О. Д. Мишнева, необходимо соз­ дание комплексной междисциплинарной программы по изучению сепсиса с привлечением патологоанатомов и использованием современных методик — иммуногистохимических, электронно-микроскопических, молеку- лярно-генетических на операционном, биопсийном и аутопсийном материале, а также на адекватных экспери­ ментальных моделях.

Доклад члена-корр. РАМН И. А. Ерюхина (профессор кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицин­ ской академии, Санкт-Петербург) был посвящен спор­ ным и нерешенным вопросам классификации, клиники и патоморфологии сепсиса. Успехи и неуспехи в лечении сепсиса должны быть ориентированы на больных с тя­ желым сепсисом, нуждающихся в специализированном лечении с использованием сложных технологий и доро­ гостоящего медикаментозного обеспечения. Эта форма сепсиса требует углубленного исследования пато- и мор­ фогенеза с общепатологических позиций.

Проф. С. А. Шляпников (зав. кафедрой хирургических инфекций Санкт-Петербургской государственной меди­ цинской академии им. И. И. Мечникова) охарактеризо­ вал клинический и патолого-анатомический подходы к проблеме сепсиса. По мнению докладчика, существую­ щие клинико-лабораторные диагностические критерии сепсиса, принятые на Чикагской конференции (1991 г.) и получившие широкое распространение среди клини­ цистов, никоим образом не должны вступать в противо­ речие с традиционными диагностическими критериями сепсиса, используемыми патологоанатомами, что требу­ ет постоянных рабочих контактов клиницистов и пато­ логоанатомов.

Сообщение проф. Б. Р. Гельфанда (кафедра факуль­ тетской хирургии РГМУ, Москва) было посвящено влия­ нию интенсивной терапии на патоморфоз сепсиса. Ука­ зано, что использование современных антимикробных препаратов и инфузионной терапии значительно изме­ няет патолого-анатомическую картину сепсиса за счет предотвращения гематогенного распространения мик­ робных эмболов из очага инфекции (отсутствие септикопиемии при аутопсии). Проведение искусственной вентиляции легких с использованием "традиционных" параметров респираторной поддержки приводит к фор­ мированию баро-, волюмо-, биотравмы и ателектатической травмы и как следствие к локальному легочному воспалению, развитию нозокомиальной пневмонии.

Проф. М. Г. Рыбакова (зав. кафедрой патологической анатомии Санкт-Петербургского государственного ме­ дицинского университета им. акад. И. П. Павлова) про­ демонстрировала морфологические изменения в органах и тканях при синдроме системной воспалительной реак­ ции (СВР), на основании чего сделала заключение, что СВР при сепсисе не имеет специфических структурных проявлений. Она также выделила варианты прогрессирования локального воспаления: септицемия, септикопиемия, септический шок.

Проф. В. Л. Белянин (зав. кафедрой патологической анатомии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования) изложил проблемы мор­ фологической диагностики септицемии. Докладчик от­ метил, что при детальном анализе клинических и лабо­ раторных данных, особенно результатов микробиологи­ ческого исследования (в том числе посмертного), обяза­ тельном тщательном цитологическом и микроскопиче­ ском, а также бактериоскопическом изучении органов умерших возможно в большинстве случаев выявить сеп­ тический процесс без макро- и микроскопических при­ знаков местной воспалительной реакции, называемый в отечественной литературе септицемией.

Обстоятельный доклад проф. Ю. Г. Пархоменко (зав. лабораторией инфекционной патологии НИИ морфоло­

гии человека РАМН, Москва) был посвящен патологи­ ческой анатомии и патогенезу сепсиса. Патогенез сепси­ са определяется сложным и тесным взаимодействием трех факторов: возбудитель инфекции (вид, доза, виру­ лентность), состояние первичного очага инфекции (ло­ кализация, состояние тканей и кровообращения, лече­ ние), реактивность организма (нарушение ее является фоном, на котором местная гнойная инфекция перехо­ дит в генерализованную форму). Ю. Г. Пархоменко под­ черкнул, что сепсис — это генерализованная бактериаль­ ная инфекция и хотя природа ее полиэтиологическая, но основными возбудителями являются все же микроорга­ низмы стрепто-стафилококковой группы, вызывающие септикопиемию. Основным морфологическим критери­ ем генерализации этого процесса является метастатиче­ ский гнойный очаг. Заболевание, вызванное грамотрицательной флорой, протекает по типу бактериального (эндотоксинового) шока, и при этом основным морфо­ логическим критерием генерализации инфекции являет­ ся развитие ДВС-синдрома с некрозами и кровоизлия­ ниями в гипофизарно-надпочечниковой системе.

Проф. О. В. Зайратъянц (зав. кафедрой патологиче­ ской анатомии Московского государственного медикостоматологического университета, главный патологоана­ том Департамента здравоохранения Москвы) остановил­ ся на принципах оформления диагноза при сепсисе и требованиях МКБ-10 к его кодированию. По его мне­ нию, клиницистам и морфологам крайне важно согласо­ вать ясные определения таких основных понятий, как сепсис, септикопиемия, септицемия, септический шок, синдром СВР, синдром полиорганной недостаточности, поскольку отсутствие четких дефиниций является неред­ ко одной из главных причин бесплодных дискуссий ме­ жду клиницистами и морфологами. Затем докладчик указал, когда сепсис должен фигурировать в рубрике ос­ новного заболевания и когда в рубрике осложнения ос­ новного заболевания.

Впрениях выступили профессора И. С. Дерижанова,

В.А. Цинзерлинг, А. В. Кононов, В. С. Барсуков, А. Л. Чер­ няев, подчеркнувшие необходимость более четких опре­ делений новых терминов, важность клинико-морфоло- гических сопоставлений при анализе летальных исходов больных с сепсисом.

Взаключительном слове проф. Л. В. Кактурский от­ метил, что наиболее спорные вопросы проблемы сепсиса касаются унификации его классификации, рассмотрения сепсиса с позиций синдрома СВР, разработки надежных критериев септицемии, и подчеркнул важность выработ­ ки единых позиций клиницистов и патологоанатомов. В этом отношении большую роль в деле укрепления меж­ дисциплинарных связей сыграли Калужская согласи­ тельная конференция (июнь 2004 г.) и инициативы в этом направлении главного патологоанатома МЗ и СР РФ. Первоочередными задачами являются изучение патоморфоза сепсиса, выяснение клинико-морфологиче- ских критериев синдрома СВР, необходимость введения двойного кодирования в медицинских свидетельствах о смерти.

Президент РОП проф. Л. В. К а к т у р с к и й , генеральный секретарь РОП проф. А. И. Щ е г о л е в (Москва)

В соответствии с планом работы представительства МЗ и СР РФ в Уральском федеральном округе и Мин­ здрава Челябинской области с 21 по 23 сентября 2004 г. в Магнитогорске на базе латолого-анатомического отде­ ления автономной некоммерческой организации "Меди­ ко-санитарная часть Администрации Магнитогорска и ОАО ММК" (МСЧ ММК) состоялась научно-практиче­ ская конференция заведующих патолого-анатомически- ми отделениями лечебно-профилактических учреждений и патолого-анатомических бюро субъектов Уральского федерального округа (ФО). В рамках конференции про­ ведена школа-семинар для молодых патологоанатомов Уральского ФО. В конференции приняли участие 122 че­ ловека из 6 субъектов Уральского ФО (Челябинской, Свердловской, Курганской, Тюменской областей, Хан­ ты-Мансийского и Ямало-Ненецкого автономных окру­ гов), а также гости из других субъектов РФ (Кировской, Омской, Оренбургской, Пермской, Ростовской облас­ тей, Краснодарского края, Республики Чувашия, СанктПетербурга и Москвы), в том числе 15 профессоров и докторов медицинских наук, 19 кандидатов медицин­ ских наук, 78 врачей высшей и первой квалификацион­ ной категории.

Открывая конференцию, министр здравоохранения Челябинской области В. А. Шепелев отметил важную роль патолого-анатомической службы (ПАС) в системе здравоохранения на современном этапе, необходимость обсуждения научных основ организации контроля каче­ ства ПАС в регионе и в России, системы оказания ме­ дицинских услуг населению, роль Российского общества патологоанатомов в решении кардинальных проблем ор­ ганизации ПАС. Эти вопросы широко обсуждались на конференции.

За 2 рабочих дня заслушаны доклады:

—главного патологоанатома МЗ и СР РФ, первого вице-президента Российского общества патологоанато­ мов проф. О. Д. Мишнева "Основные вопросы организа­ ции патолого-анатомической службы Российской Феде­ рации" и "Патолого-анатомические критерии сепсиса: современное состояние проблемы";

—президента Российского общества патологоанато­ мов, директора НИИ морфологии человека РАМН проф.

Л.В. Кактурского "Российское общество патологоанато­ мов: задачи и перспективы" и "Внезапная сердечная смерть: классификация, факторы риска и танатогенетические механизмы";

—главного патологоанатома Уральского ФО членакорр. РАМН, проф. В. Л. Коваленко "Дефекты оказания медицинской помощи — вопросы медицинского и юри­ дического анализа";

—главного патологоанатома Магнитогорска А. А. Бо­ былева "Патолого-анатомическая служба Магнитогорска: состояние, результаты деятельности, перспективы";

—главного патологоанатома Тюменской области доц. С. П. Гладышева "Место патолого-анатомических исследований в условиях научно-технического прогресса в медицине";

—проф. А. И. Щеголева (Москва) "Стандартизация патоморфологического изучения операционного мате­ риала печени";

—проф. В. А. Варшавского (Москва) "Роль вирусной инфекции в патогенезе первичного гломерулонефрита и некоторых нефропатий";

—проф. Е. Л. Куренкова (Челябинск) "Патоморфология и морфогенез приобретенных эпителиальных по­ липов желудка";

—проф. Л. М. Гринберга (Екатеринбург) Этиология, патогенез и патологическая анатомия пневмоний" и "Си­ бирская язва и биотерроризм";

—проф. Г. Г. Фрейнд (Пермь) "Морфогенез билиарных аномалий у детей";

—проф. Е. Л. Казачкова (Челябинск) "Современное учение о хронической обструктивной болезни легких";

—проф. А. В. Кононова (Омск) "Венская классифи­ кация неоплазий пищеварительного тракта: реалии и ил­ люзии принципа ex consilio" и "Биопсия в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: традиция или необходимость?";

—канд. мед. наук Л. Н. Зайцевой (Екатеринбург) "Ре­ гиональные аспекты патологической анатомии клещево­ го энцефалита на Среднем Урале";

—А. В. Спирина (Екатеринбург) "Региональные осо­ бенности материнской смертности в Екатеринбурге по данным патолого-анатомических исследований".

Взаключение участники конференции обсудили и приняли следующие рекомендации:

1. Главным внештатным патологоанатомам субъектов РФ в связи с тем, что специализированная медицинская помощь, в том числе оказание медицинских услуг по специальности "патологическая анатомия", организуется и финансируется субъектами РФ (областной, краевой бюджет), что предопределено федеральными законами (№ 85-фз от 4 июня 2003 г. "Об общих принципах орга­ низации законодательных и исполнительных органов го­ сударственной власти субъектов РФ" и № 131-фз от 6 ок­ тября 2003 г. "Об общих принципах организации мест­ ного самоуправления в РФ"), на основе анализа деятель­ ности учреждений и подразделений ПАС, предложений заведующих отделениями и главных врачей лечебнопрофилактических учреждений, разработать и предста­ вить в управление здравоохранения субъектов Федера­ ции проекты:

—совершенствования организационной структуры ПАС субъекта Федерации;

—целевой программы повышения качества работ и услуг по специальности "патологическая анатомия в субъектах РФ".

2.Разработать стандарты ресурсов, технологий, тре­ бований к конечному результату работ и услуг по специ­ альности "патологическая анатомия" на основе системы стандартизации медицинских услуг в РФ в подразделе­ ниях и учреждениях ПАС в субъектах Федерации в зави­ симости от группы их мощности.

3.Региональным отделениям Российского общества патологоанатомов принять активное участие в разработ­ ке стандартов работ и услуг по специальности "патоло­ гическая анатомия", в повышении квалификации пато­ логоанатомов, охране здоровья сотрудников и профилак­ тике профессиональных заболеваний.

4.Во всех учреждениях и подразделениях ПАС совер­ шенствовать систему управления качеством медицин­ ских работ и услуг, аудита, обеспечивать эффективность

еена всех этапах внутриведомственного контроля; в ос­ нову разработки менеджмента качества должны быть по­ ложены принципы, изложенные в руководстве по при­ менению стандарта ИСО 9001:2000 в области здравоохра­ нения.

5.В каждом учреждении/подразделении ПАС разра­ ботать перспективный план укрепления материальнотехнической базы патолого-анатомических отделений с учетом медико-экономических стандартов и защиты со­ трудников от возможности заражения инфекционными заболеваниями, прежде всего соответствие помещений и

рабочих мест сотрудников требованиям СНиП и СанПиН и табелю оснащения в зависимости от группы мощ­ ности отделения.

6.Считать обязательным внедрение в патолого-ана- томические отделения медицинских информационных систем, обеспечивающих хранение, переработку меди­ цинской информации на основе средств вычислитель­ ной техники, оснащение компьютерами отдельных рабо­ чих мест врачей-патологоанатомов и создание локаль­ ных вычислительных сетей, предоставление возможно­ сти консультаций по вопросам патолого-анатомической диагностики в ведущих подразделениях региона и стра­ ны путем создания региональных и местных систем те­ лепатологии.

7.Профессиональная информированность врача-па­ тологоанатома — важнейшее условие его качественной работы, что требует оснащения патолого-анатомических отделений современными руководствами, книгами, стандартами, методическими рекомендациями, а также

©В. Д. ФЕДОРОВ, А. И. ЩЕГОЛЕВ, 2005

электронными версиями формализованных руководств по морфологической диагностике, предоставления воз­ можности выхода в интернет для получения информа­ ции, необходимой для выполнения комплекса медицин­ ских работ и услуг.

8.Расчеты стоимости работ и услуг по специальности "патологическая анатомия", нормативная нагрузка вра­ ча-патологоанатома должны быть основаны на учете ко­ личества проведенных аутопсий, обследованных пациен­ тов (исследование операционно-биопсийного материала

ипоследов) с учетом категории сложности оказываемых услуг.

9.Предусмотреть финансирование учреждений/под­ разделений ПАС, а также вознаграждение работников патолого-анатомической службы с учетом количества и качества выполняемых работ.

Член-корр. РАМН В. Л. К о в а л е н к о (Челябинск), проф. А. И. Щ е г о л е в (Москва)

2 сентября 2004 г. в Москве на базе Института хирур­ гии им. А. В. Вишневского РАМН состоялись Чтения, посвященные 80-летию со дня рождения академика РАМН Д. С. Саркисова. В заседании приняли участие более 300 сотрудников медицинских вузов и НИИ, Рос­ сийской академии медицинских наук, практических вра­ чей.

Открыл Чтения директор Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН акад. РАМН В. Д. Федо­ ров. С приветственным словом выступил президент Рос­ сийской академии медицинских наук акад. РАМН

В. И. Покровский.

Программный доклад "Вклад Д. С. Саркисова в развитие общей патологии" сделал ректор ММА им. И. М. Сеченова акад. РАН и РАМН М. А. Пальцев. Он осветил основные заслуги Д. С. Саркисова в разра­ ботке вопросов общей патологии, создании классифика­ ции общепатологических процессов, изучении механиз­ мов компенсаторно-приспособительных реакций. Наи­ большее значение в научном наследии Д. С. Саркисова, по мнению докладчика, имеет современное учение о бо­ лезни как важнейшем разделе общей патологии.

Доклад акад. РАМН К П. Бочкова и проф. А. А. Пальцына "Научный почерк ученого Д. С. Саркисова" был посвящен научному стилю печатных работ и докладов Д. С. Саркисова. Подчеркнуты характерные особенности научных работ: строгая логика и завершенность, ориги­ нальность и широкие знания освещаемого предмета, смелость, обеспеченная широчайшей эрудицией, фило­ софский обхват любой разрабатываемой темы, несо­ мненный литературный талант.

Проф. В. Ю. Мороз в докладе "Д. С. Саркисов и Ин­ ститут хирургии им. А. В. Вишневского" остановился на основных этапах 42-летней работы Д. С. Саркисова в ин­ ституте, его научной и общественной деятельности, роли в формировании коллектива и определении научных на­ правлений.

В докладе акад. РАМН В. Д. Федорова и проф. А. И. Щеголева "Научно-творческое наследие академика Д. С. Саркисова" были изложены основные научные достижения и труды, выполненные Д. С. Саркисовым. Представлены результаты исследований проблем пато­ логии печени и поджелудочной железы, сердца и легких, ожоговых поражений и сепсиса, вопросов обратимости патологически измененных органов. Отмечены сотруд­ ники отдела патологической анатомии Института хирур­ гии им. А. В. Вишневского и других учреждений, участ­ вовавших в этих исследованиях.

Главный патологоанатом МЗ и СР РФ проф. О. Д. Мишнев в докладе "Вопросы организации патолого-анато­ мической службы на современном этапе в свете идей Д. С. Саркисова" отметил роль Д. С. Саркисова в совер­ шенствовании отечественной патологической анатомии. При этом, по словам докладчика, Донат Семенович са­ мым активным образом сохранял и укреплял теснейшую взаимосвязь между патологической анатомией и клини­ кой. Его идеи и дела по организации патолого-анатоми­ ческой службы должны иметь достойное продолжение в наши дни.

В докладе профессоров А. А. Алексеева, В. П. Тумано­ ва и С. В. Попова "Современные методы лечения обож­ женных с использованием культивированных клеток ко­ жи человека: вопросы истории" были изложены основ­ ные этапы хирургического лечения обширных ожоговых ран. Подчеркнута пионерская роль Института хирургии им. А. В. Вишневского и лично Д. С. Саркисова в созда­ нии в 1983 г. лаборатории культивирования тканей. Ито­ гом коллективной работы явилась разработка принципи­ ально нового, не имеющего аналогов в мировой практи­ ке метода лечения ожоговых ран, предполагающего трансплантацию культивированных в лабораторных ус­ ловиях аллофибробластов на подготовленную в резуль­ тате предшествовавшего комплексного лечения раневую поверхность.

Доклад проф. Г. И. Кунцевич "Роль ультразвуковых методов исследования в изучении атеросклероза" был посвящен диагностике ранних атеросклеротических из­ менений с помощью ультразвуковых методов исследова­ ний. Подчеркнута важность клинико-анатомических со­ поставлений и роль морфологических методов в обосно­ вании ультразвуковых изображений и спектра допплеровского сдвига частот.

В докладе акад. РАМН В. Д. Федорова и проф. А. А. Пальцына "О законе комбинационных преобразований Д. С. Саркисова" дан подробный анализ предпосылок и этапов изучения одного из механизмов качественных из­ менений в живых системах — рекомбинационных пре­ образований. Раскрыта суть сделанного Д. С. Саркисо­ вым открытия в области философии: свойства (качества) системы определяются сочетанием составляющих ее эле­ ментов и изменяются при их перестановке, перегруппи­ ровке, рекомбинации; это свойство распространяется на все системы Вселенной и является разновидностью дви­ жения материи, не описываемой другими законами диа­ лектики.

Завершились чтения прекрасным кинофильмом, представляющим собой кинохронику официальных и