arkhiv patologii_3_2005

рирует важную роль эстрогенов и прогестерона в морфогенезе лейомиом и возможность того, что лейомиомы со слабой и выраженной пролиферативной активностью могут являться фазами разви­ тия этих опухолей.

З а к л ю ч е н и е

Выявленные особенности морфогенеза и ангиогенеза обычных и клеточных лейомиом позволяют выделить их варианты со слабой и выраженной пролиферативной активностью опухолевых миоцитов и разной активностью процессов неоангиогенеза, которые, по-видимому, могут быть либо фазами развития, либо различными типами опухо­ ли. Лейомиомы со слабо выраженной пролифера­ тивной активностью составляют большинство на­ блюдений, локализуются интрамурально или субсерозно, гистологически представлены обычными лейомиомами, отличаются невысокой активно­ стью периваскулярных зон роста и процессов неоангиогенеза, повышенной синтетической актив­ ностью миоцитов опухоли с продукцией компо­ нентов экстрацеллюлярного матрикса. Опухоли с выраженной пролиферативной активностью со­ ставляют около 1/3 наблюдений лейомиом, лока­ лизуются субмукозно или интрамурально, гистоло­ гически представлены обычными лейомиомами с множеством зон роста или клеточными лейомио­ мами. Они характеризуются выраженной активно­ стью периваскулярных зон роста и процессов неоангиогенеза, низкой синтетической активностью миоцитов опухоли и слабо выраженной продукци­ ей компонентов экстрацеллюлярного матрикса. Применение препаратов — блокаторов гонадотропинов при быстро растущих лейомиомах с выра­ женной пролиферативной активностью угнетает процессы пролиферации миоцитов опухоли и ак­ тивирует стромообразование.

ЛИТЕРАТУРА

1.Леваков С. А. Варианты развития миомы матки (простая и пролиферирующая): Дис.... д-ра мед. на­ ук. - М., 2001.

2.Серов В. В., Василевская Л. Н. // Миома матки. Не­ которые вопросы патогенеза, клиники и лечения. — М., 1970. - С . 11-18.

3.Сидорова И. С, Леваков С. А., Капустина И. И., Маметбекова Р. Б. // Материалы II Российского фору­ ма "Мать и дитя". - М., 2000. - С. 294.

4.Сидорова И. С, Зайратьянц О. В., Леваков С. А. //

Диагностическая медицинская морфометрия. — М., 2002. - С. 192-199.

5.Хмельницкий О. К. Патоморфологическая диагно­ стика гинекологических заболеваний. — СПб., 1994.

6.Яковлева И. А., Кукутэ Б. Г. Морфологическая ди­ агностика предопухолевых процессов и опухолей матки по биопсиям и соскобам. — Кишинев, 1979.

7.Folkman J. // Nature Med. - 1995. - Vol. 1. - P. 2731.

8.Gordon J., Shifren J., Foulk R. et al. // Obstet. Gynecol. Surv. - 1995. - Vol. 50. - P. 688-697.

9.Guo Y, Kyphanou N. // Cancer Res. - 1999. - Vol. 59.

-P. 1366-1371.

10.Morgan K., Wilkinson N., Buckley С // J. Pathol. - 1996. - Vol. 179. - P. 317-320.

11.Oliva E., Young R. H., Clement P. B. et al. // Am. J. Surg. Pathol. - 1995. - Vol. 19. - P. 757-768.

12.Quade B. J. // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 1995. -

Vol. 7. - P. 35-57.

13.Risau V. //Nature. - 1997. -Vol. 386. - P. 671-674.

14.World Health Organization of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs / Eds A. Fattaneh et al. — Lyon, 2003. — P. 217-259.

Поступила в редакцию 07.12.04

MORPHOAND ANGIOGENETIC CHARACTERIS­ TICS OF UTERINE LEIOMYOMA

O.V.Zairatiants1, I.S.Sidorova2, S.A.Levakov2, E.M.Levin3, K. V. Opalenov'

'Moscow State Medical Stomatological University, 127473, Moscow; T.M.Sechenov Moscow Medical Academy, 119881, Moscow; 3City Clinical Hospital N.55, 113152, Moscow

Summary — Ordinary and cellular leiomyomas of 147 pa­ tients (age 23 - 65 years) were studied histologically and immunomorphologically. Five females with rapidly growing tu­ mors were operated after therapy with gonadotropines block­ ers. Variants with weak and pronounced proliferative activity of neoplastic myocytes and various activity of neoangiogenesis were distinguished. The latter may be either phases of devel­ opment or different tumour types. Use of gonadotropine blockers inhibits myocyte proliferation and activates forma­ tion of stroma.

Ark. Pathol., 2005, N. 3, P. 29-31.

Аденомиоз (AM) — частая разновидность генитального эндометриоза, при которой гетеротопия эндометриоидной ткани обнаруживается в миометрии. В последние годы заболеваемость генитальным эндометриозом увеличивается, при этом час­ тота поражения тела матки составляет от 15 до 90 % [1, 3, 17]. В литературе сложилось мнение, что AM возникает не в результате ретроградной менструа­ ции через маточные трубы, как гласит распростра-

ненная транслокационная теория патогенеза "ис­ тинного эндометриоза", а развивается при пенетрации железистого и стромального компонентов базального слоя эндометрия в подлежащий миометрий [7, 20]. Не исключается возможность раз­ вития AM вследствие диссеминации фрагментов эндометрия по сосудистой системе миометрия [10]. Вместе с тем некоторые авторы связывают возник-

новение AM с метаплазией мультипотентных мезенхимальных клеток миометрия [10, 22].

Принято считать, что AM характеризуется низ­ кой степенью функциональной активности экто­ пического эндометрия и в целом гетеротопические очаги достаточно слабо реагируют на воздействие экзогенных гормонов, что определяет неэффектив­ ность консервативной гормональной терапии AM [17].

В последние годы появляется все больше сооб­ щений об увеличении частоты сочетания AM с доб­ рокачественными гиперпластическими процесса­ ми эндометрия и лейомиомой матки (ЛМ) [4, 6]. Существует мнение, что одним из гистологических критериев AM, помимо появления эндометриоидных гетеротопий на 2—3 мм ниже уровня базального слоя эндометрия, является гиперплазия гладкомышечных клеток миометрия [6, 15, 18]. Нали­ чие сочетанной патологии рассматривают не как случайное совпадение изолированных процессов, а как единое целое, отражающее состояние репро­ дуктивной системы с развитием доброкачествен­ ных гиперпластических гормонально-зависимых процессов [7—9].

Сочетание AM с ЛМ встречается в 50—85% всех случаев AM [1, 2, 11, 19]. По данным ряда авторов [6, 13, 21], между частотой и степенью поражения AM и ЛМ имеется обратно пропорциональная за­ висимость: при доминировании AM реже отмеча­ ется наличие ЛМ. Однако в исследованиях с морфофункциональной оценкой AM и ЛМ было обна­ ружено, что при AM II—III степени ЛМ, как пра­ вило, множественные и растущие. Исследование апоптоза и пролиферативной активности позволи­ ло обосновать положение о взаимной стимуляции АМиЛМ [14].

Распознавание параллельно существующих AM и ЛМ представляет собой сложную задачу для кли­ нициста, что связано со сходством многочислен­ ных проявлений этих заболеваний и отсутствием симптомов, характерных для каждого из них в от­ дельности. Это определяет ведущее значение мор­ фологического исследования операционного мате­ риала для решения вопросов о частоте и особенно­ стях течения сочетанной патологии [6]. Однако данные литературы о взаимоотношении AM и ЛМ в пораженном органе, об особенностях их гистоло­ гических проявлений скудны и противоречивы. Это во многом определяет неясность морфофункциональных взаимоотношений и критериев диаг­ ностики этих заболеваний при сочетании их раз­ личных клинико-морфологических форм [1, 5]. Мы не обнаружили работ по изучению гистотопографических взаимоотношений AM и ЛМ, а также морфофункциональных особенностей AM, соче­ тающегося с ЛМ и/или с гиперплазией гладкомышечных клеток миометрия.

Проведен анализ 200 наблюдений AM с субтотальным гистологическим изучением операционного материала. Средний возраст пациенток составил 45 ± 1,3 года. Все женщины не получали предварительного гормонального лечения и были оперированы в раннюю фазу секреции менструального цикла.

Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, альциановым синим, пикрофуксином по ван Гизону, по методу Маллори и с помощью ШИК-реак- ции. Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование (10 наблюдений AM III степени диффузной формы) выпол­

няли по авидин-биотиновой методике с использованием моноклональных антител к рецепторам прогестерона, эстрогена, антител SMA к гладкомышечному актину ("Dako", Дания; за техническую помощь приносим бла­ годарность канд. мед. наук В. Н. Эллиниди). Положи­ тельное окрашивание рецепторов эстрогена и прогесте­ рона определялось по различной интенсивности корич­ невой окраски ядер эпителиальных клеток, цитогенной стромы и лейомиоцитов. Экспрессию антигена SMA оп­ ределяли в виде различной интенсивности коричневой окраски в цитоплазме гладкомышечного и сосудистого компонентов тканей. Анализ осуществляли при увеличе­ нии окуляра 40. Для каждого случая подсчитывали по 500 ядер в эпителиальных клетках и в клетках цитогенной стромы очагов AM, в лейомиоцитах миометрия и опре­ деляли процент окрашенных клеток. Оценку интенсив­ ности ИГХ-реакции проводили по трехбалльной шкале на 100 клеток: 0 — отсутствие реакции, 1 — слабая реак­ ция, 2 — промежуточная, 3 — интенсивная.

Гистологический диагноз AM устанавливали только при обнаружении эндометриальных желез и стромы в миометрии ниже уровня базального слоя эндометрия на 2—3 мм. Верификацию AM проводили по степени рас­ пространения процесса [7] и морфофункциональной ха­ рактеристике гетеротопических очагов [12]. В ходе гис­ тологического исследования материал был разделен на 2 группы: 1-я — AM без ЛМ (50 наблюдений), 2-я — AM в сочетании с ЛМ (150 наблюдений).

Макроскопически при AM удаленные матки, как правило, имели шаровидную форму и были увеличены за счет диффузного утолщения мышеч­ ного слоя от 2 до 5 см. При сочетании AM и ЛМ размеры и форма матки определялись характером лейомиоматозных узлов, диаметр которых варьи­ ровал от 2 до 9 см, составляя в среднем 5+1,5 см. По локализации мы выделяли субсерозные лейомиомы (15%), интрамуральные (10%), интраму- рально-субсерозные (30%), субмукозные (15%), смешанные (30%).

При гистологическом исследовании операцион­ ного материала было установлено отсутствие раз­ личий между AM как самостоятельным заболева­ нием и AM в сочетании с ЛМ. В обеих группах наи­ более распространенной являлась диффузная фор­ ма II—III степени. AM характеризовался мультицентричностью стромально-железистых эндометриоподобных очагов с варьирующим количествен­ ным соотношением стромы и желез и различным их морфофункциональным состоянием. Стромальный AM встречался редко.

При изучении морфофункционального состоя­ ния AM было выявлено наличие двух направлений эволюции его очагов — прогрессия и регрессия. Для очагов прогрессирующего AM наиболее часты­ ми и типичными были: пролиферация эпителия желез различной степени выраженности, нередко с формированием ложных сосочков, секреторные изменения желез, децидуализация цитогенной стромы. Очаги регрессирующего AM характеризо­ вались наличием кистозной трансформации желез, атрофией эпителия, фибропластической пере­ стройкой и ангиоматозом цитогенной стромы. Од­ нако в 1-й группе по сравнению со 2-й отмечались некоторые особенности строения очагов AM. Для 1-й группы оказалась характерной большая частота стромальной формы и макрокистозной узловой трансформации. Отчетливо наблюдалась тенден­ ция к проявлениям функциональной активности — возобновление в регрессивных очагах и кистах про­ лиферации с развитием ложных и истинных сосоч-