salivatorius superiors. Чувствительные и секреторные волокна объединяют под названием промежуточный нерв, n. intermedius, а двигательная часть волокон – собственно лицевой нерв, n. facialis.

Лицевой нерв, nervus facialis

Двигательный, имеет одно двигательное ядро, которое располагается в мосте и проецируется в верхнем треугольнике ромбовидной ямки, волокна заходят в лицевой бугорок, сolliculus facialis, образуют петлю и выходят из мозга между мостом и оливой продолговатого мозга в мосто-моз- жечковом углу. Затем нерв направляется к задней поверхности пирамиды и через porus acusticus internus заходит в meatus acusticus internus u саnа1is facialis. В лицевом канале нерв идет горизонтально, направляясь кнаружи, затем поворачивает под прямым углом и спускается вертикально вниз, выходя из череnа через foramen stylomastoideum. По выходе из черепа нерв изгибается вперед, входит в околоушную железу, glandula parotis, в толще которой формирует околоушное сплетение, plexus parotideus, и делится на конечные ветви. На своем пути нерв дает 9 ветвей:

1.Стремечковый нерв, n. stapedius, отходит в лицевом канале и иннервирует одноименную мышцу стремечка.

2.Задний ушной нерв, n. аuricularis posterior, после выхода из лицевого канала иннервирует мышцы ушной раковины и затылочное брюшко надчерепной мышцы, venter occipitalis m. epicranius.

3.Двубрюшная ветвь, ramus digastricus, иннервирует заднее брюшко m. digastricus.

4.Шило-подъязычная ветвь, ramus stylohyoideus, к одноименной мышце. Конечные пять ветвей образуют большую гусиную лапку, pes anserinus major, и иннервируют все мимические мыш-

цы лица, причем эти нервы идут кпереди от козелка ушной раковины веерообразно, многократно разделяясь на концевые ветви, поэтому делать на лице вертикальные разрезы не рекомендуется.

5.Височные ветви, rami temporales, иннервируют m.m. auricularis anterior, orbicularis oculi, epicranius (venter frontalis).

6.Скуловые ветви, rаmi zygomatici, иннервируют m.m. zygomatici et orbicularis oculi.

7.Щечные ветви, rami buccales, иннервируют m.m. risorius, buccalis, levator labii superiores, orbicularis oris, levator anguli oris et nasales.

8.Краевая ветвь, ramus marginalis mandibulae, – идет по краю нижней челюсти до подбородка,

иннервирует m.m. depressor labii inferiores, mentаlis, depressor anguli oris.

9.Шейная ветвь, ramus colli, проходит вниз позади угла нижней челюсти и иннервирует m. platysma, образуя с поперечным нервом шеи из шeйного сплетения поверхностную шейную петлю, ansa cervicalis superficialis.

Промежуточный нерв, n. intermedius

Нерв смешанный, содержит парасимпатические волокна и чувствительные (специальной чувствительности) волокна. Имеет два ядра, проецирующиеся на ромбовидную ямку:

–парасимпатическое верхнее слюноотделительное ядро, nucleus salivatorius superior;

–чувствительное ядро отдельного пучка, nucleus tractus solitarii, общее для VII, IХ и Х пары.

Волокна идут вместе с лицевым нервом и заходят в лицевой канал. В области коленца лицевого канала, geniculum canalis facialis, находится периферический чувствительный узел, ganglion geniculi, который состоит из ложноуниполярных клеток, периферические отростки которых идут к органам, а центральные направляются в мозг, к ядру одиночного пути. После узла образуются два нерва:

1.Большой каменистый нерв, n. рetrosus major, – состоит из парасимпатических волокон. Выходит из лицевого канала на переднюю поверхность пирамиды височной кости через hiatus canalis nervi petrosi majoris, идет в одноименной борозде до рваного отверстия, foramen lacerum, где соединяется с глубоким каменистым нервом, n. рetrosus profundus, образуя Видиев нерв или нерв крыловидного канала, nervus pterygoideus. Этот нерв по крыловидному каналу, canalis pterygoideus, заходит в крылонебную ямку и подходит к одноименному узлу. От узла вегетативные волокна подходят к n. maxillaris, затем к n. zygomaticus, в составе соединительных ветвей отходят к слезному нерву n.1acrimalis и в виде rr. 1аcrimales направляются к слезной железе, которую и иннервируют.

2.Барабанная струна, chorda tympani, состоит из чувствительных, вкусовых и парасимпатических волокон. Продолжает путь по лицевому каналу, затем входит в барабанную полость через ее

71

заднюю стенку, проходит между молоточком и наковальней и выходит из барабанной полости через каменисто–барабанную (Глазерову) щель, fissura petrotympanica. Далее идет вниз между крыловидными мышцами и присоединяется к язычному нерву, n. lingualis. Парасимпатические волокна барабанной струны иннервируют слюнные железы полости рта, а вкусовые волокна – сосочки языка, кроме желобоватых.

При поражении двигательного ядра или корешка лицевого нерва развивается периферический паралич мимических мышц, утрачиваются надбровный и роговичный рефлексы. Поражение нерва на уровне мосто-мозжечкового угла сочетается с поражением преддверно-улиткового нерва и сопровождается нарушением вкуса в передних 2/3 языка, сухостью глаз и слизистой оболочки полости рта, отсутствием слуха на стороне повреждения. Если нерв поражен в лицевом канале ниже отхождения VIII пары, но выше отхождения большого каменистого нерва, то наряду с параличом наблюдается сухость глаза, расстройство вкуса, слюноотделение. В случае поражения нерва ниже отхождения большого каменистого нерва, появляется слезотечение, вследствие нарушения тонуса слезного мешка. Поражение лицевого нерва после выхода его из черепа, характеризуется только параличом мимических мышц и слезотечением.

VIII ПАРА – ПРЕДДВЕРНО-УЛИТКОВЫЙ НЕРВ, NERVUS VESTIBULOCOCHLEARIS. СЛУХОВОЙ И ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ ПУТИ

Нерв специальной чувствительности, состоит из двух частей – улитковой и преддверной, образующих соответствующие нервы, улитковый (слуховой), n. cochlearis, и преддверный (статокинетический) n. vestibularis.

Улитковый нерв, nervus cochlearis

Первый нейрон улиткового нерва располагается в спиральном узле, ganglion spirale (Cortii), который находится в спиральном канале стержня улитки, cana1is spiralis modioli. Дендриты идут к рецепторам Кортиева органа, а аксоны образуют слуховой нерв. Через дно внутреннего слухового прохода, которое примыкает к основанию стержня, нерв заходит во внутренний слуховой проход, проходит в нем и выходит в полость черепа через роrus acusticus internus. Нерв направляется назад и в мостомозжечковом углу, латеральнее VII пары, заходит в мозг, где подходит к слуховым ядрам, проецирующимся в латеральном углу ромбовидной ямки. Есть два ядра улиткового нерва: nucleus cochlearis ventralis et dorsalis, которые являются 2 нейроном слухового нерва. Волокна дорсального ядра делают полный перекрест, образуя мозговые полоски IV желудочка, striae medullares ventriculi quarti, а после этого идут в составе латеральной петли, 1еmniscus lateralis. Волокна, идущие от вентрального ядра, прерываются в ядре трапециевидного тела моста, nucleus trapezoideus, своей и, главным образом, противоположной стороны. Для этих волокон ядро трапециевидного тела будет 3 нейроном слухового пути и его отростки присоединяются к латеральной петле. Латеральная петля является продолжением трапециевидного тела и ее волокна идут к подкорковым центрам слуха – медиальным коленчатым телам, сorpus geniculatum mediale, и нижним холмикам крыши среднего мозга, colliculus inferior tecti mesencephali. Третьим подкорковым центром являются срединные ядра таламуса, связанные с подкорковым чувствительным центром экстрапирамидной системы. От ядер медиальных коленчатых тел волокна через заднее бедро внутренней капсулы, образуя слуховую лучистость, radiatio acustica, направляются к корковому концу слухового анализатора, который находится в средней части верхней височной извилины, gyrus temporalis superior, в глубине Сильвиевой борозды, во вторичных извилинах Гешля. Аксоны клеток ядер нижних холмиков формируют покрышечно-спинномозговой и покрышечно-ядерные пути, которые направляются к двигательным ядрам передних рогов спинного мозга и черепных нервов.

Преддверный нерв, nervus vestibularis

Нерв специальной чувствительности, проводит импульсы, дающие информацию о положении и движении тела в пространстве. Первый нейрон располагается в преддверном узле, ganglion vestibulare, который находится на дне внутреннего слухового прохода. Дендриты через отверстия в дне слухового прохода и в костном лабиринте следуют к рецепторам, находящимся в ампуллярных гребешках полукружных каналов и в пятнах маточки и мешочка преддверия лабиринта внутреннего уха, образуя передний, задний и средний ампуллярные нервы, n.n. ampullares anterior, posterior et lateralis, мешотчатый нерв, n. saccularis, маточковый нерв, n. utricularis. Аксоны клеток преддверного узла образуют преддверный нерв, который идет по внутреннему слуховому про-

72

ходу meatus acusticus internus, через рогus acusticus internus проникает в полость черепа, входит в мозг вместе с n. cochlearis, латеральнее n. facialis и заканчивается на четырех ядрах, проецирующимся в латеральном углу ромбовидной ямки, боковых карманах, recessus lateralis или area vestibularis.

Ядра называются:

1.Верхнее преддверное ядро, nucl. vestibularis superior (Бехтерева).

2.Латеральное преддверное ядро, nucl. vestibularis lateralis (Дейтерса).

3.Медиальное преддверное ядро ядро, nucl. vestibularis medialis (Швальбе.)

4.Нижнее преддверное ядро, nucl. vestibularis inferior (Роллера).

Эти клетки являются вторыми нейронами преддверного пути. Восходящие волокна заканчиваются на клетках верхнего ядра, нисходящие – на трех остальных. Аксоны клеток вестибулярных ядер формируют несколько пучков, которые направляются в спинной мозг (tr. vestibulospinalis), в мозжечок (tr. vestibulocerebellaris), в состав заднего и медиального продольных пучков, (fasciculus longitudinalis posterior et medialis), а так же в таламус (tr. vestibulothalamicus) с последующим продолжением к корковому вестибулярному анализатору. Отростки вторых нейронов направляются по нижним ножкам мозжечка к ядру шатра, nucl. fastigii, мозжечка, которое будет третьим нейроном преддверного пути, который заканчивается в коре червя мозжечка. Другая часть волокон латеральных и медиальных ядер через зрительный бугор, заднюю ножку внутренней капсулы, направляется в корковый конец преддверного анализатора, который находится в средней и нижней височных извилинах, gyrus temporalis medius et inferior. Третья часть волокон нижнего ядра формирует преддверно-спинномозговой путь, tractus vestibulospinalis, который идет в передних канатиках спинного мозга до самых нижних сегментов спинного мозга, отдавая посегментно волокна к двигательным ядрам спинного мозга.

В результате частичного перекреста слуховых путей в стволе мозга, одностороннее поражение слуховых путей выше стволовой части мозга нарушений слуха не вызывает, так как функция полностью компенсируется противоположным полушарием. Поражение слуховых путей ниже ствола мозга, сопровождается или снижением слуха – гипакузией, или полной утратой его – анакузия.

При поражении преддверного нерва возникают расстройства ориентации в пространстве, равновесия, координация движений т.к. нарушается связь с мозжечком, нистагм – с ядрами глазодвигательных нервов, головокружение, рвота – влияние блуждающего нерва. Эти расстройства могут быть в результате заболеваний внутреннего уха, патологии в мосто-мозжечковом углу, мозговом стволе, мозжечке и коре головного мозга. Следует отметить, что в результате тренировок наступает привыкание к вестибулярным раздражениям.

IX ПАРА – ЯЗЫКОГЛОТОЧНЫЙ НЕРВ, NERVUS GLOSSOPHARYNGEUS

Нерв смешанный, содержит двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна. Имеет три ядра, расположенные в продолговатом мозге и проецирующиеся на ромбовидную ямку

вобласти треугольника блуждающего нерва:

–двигательное, двойное ядро, nucleus ambiguus, общее с Х и XI парами;

–парасимпатическое, нижнее слюноотделительное ядро, nucleus salivatorius inferior;

–чувствительное, ядро одиночного пути, nucleus tractus solitarii, общее с VII и Х парами черепных нервов.

Нерв выходит из мозга в верхней части задней латеральной борозды продолговатого мозга. Из черепа нерв выходит через яремное отверстие, foramen jugulare. Здесь находится верхний чувствительный узел, ganglion superius, языкоглоточного нерва. Затем нерв направляется на нижнюю поверхность пирамиды височной кости, где в каменистой ямочке, fossula petrosa, находится нижний чувствительный узел, ganglion inferius. После этого ствол языкоглоточного нерва располагается позади внутренней сонной артерии, а. cаrоtis interna, изогнувшись дугой идет по латеральному

краю шилоглоточной мышцы к корню и спинке языка, где и заканчивается. Таким образом, чувствительные волокна нерва представлены периферическими отростками псевдоуниполярных клеток верхнего и нижнего узлов, центральные отростки которых заканчиваются на ядре одиночного пути. Двигательные волокна являются аксонами клеток двойного ядра, а парасимпатические волокна идут от нижнего слюноотделительного ядра.

На своем пути нерв дает ветви:

1. Барабанный нерв, n. tympanicus – отходит после нижнего узла, состоит из чувствительных и парасимпатических волокон, идет через барабанный каналец, canaliculus tympanicus, в барабанную

73

полость, где в слизистой оболочке образует барабанное сплетение, plexus tympanicus, которое вместе с симпатическими волокнами, из внутреннего сонного сплетения, nn. caroticotympanici, иннервирует слизистую барабанной полости и слуховой трубы. Из этого сплетения образуется парасимпатический малый каменистый нерв, n. petrosus minor, выходящий из барабанной полости через расщелину канала малого каменистого нерва, hiatus canalis nervi petrosi minoris. Из черепа этот нерв выходит через клиновидно-каменистую щель, fissura sphenopetrosa и подходит к ушному узлу, ganglion oticum. Постганглионарные ветви в составе ушно-височного нерва пятой пары направляются к околоушной слюнной железе. Весь этот путь, включающий барабанный нерв, барабанное сплетение и малый каменистый нерв называется Якобсонов анастомоз.

2.Глоточные ветви, rr. pharyngei – вместе с гортанно-глоточными ветвями от верхнего шейного узла симпатического ствола и одноименными ветвями блуждающего нерва участвуют в образовании глоточного сплетения.

3.Миндаликовые ветви, rr. tonsillares – иннервируют слизистую оболочку небной миндалины

инебных дужек.

4.Ветвь шилоглоточной мышцы, r. stylоpharyngeus – двигательная, иннервирует одноименную мышцу.

5.Язычные ветви, rr. linguales – их чувствительная часть иннервирует слизистую задней трети языка, вкусовые волокна иннервируют желобоватые сосочки, а парасимпатические – мелкие слюнные железы языка.

6.Синусная ветвь, r. sinus carotici, иннервирует сонный синус и сонный клубочек синокаро-

тидной зоны в области бифуркации общей сонной артерии.

7. Соединительная ветвь с ушной ветвью блуждающего нерва, r. communicans cum r. auricularis n. vagi, участвует в иннервации кожи наружного слухового прохода.

Итак, языкоглоточный нерв осуществляет иннервацию общую и вкусовую чувствительную слизистой оболочки задней трети языка, чувствительную слизистой оболочки глотки, небных дужек, миндалин, барабанной полости, слуховой трубы, наружного слухового прохода, синокаротидной зоны. Двигательную иннервацию шилоглоточной мышцы и парасимпатическую (секреторную) – околоушной слюной железы.

При поражении этого нерва наблюдается следующий симптомокомплекс:

1.Утрата вкуса на одноименной стороне на задней трети языка – агевзия.

2.Незначительное расстройство глотания, т.к. большее значение в иннервации глотки имеет блуждающий нерв.

3.Анестезия слизистой верхней половины глотки.

Одностороннее выключение из функции околоушной слюной железы не ведет к сухости рта из-за компенсирующего влияния остальных слюнных желез.

Х ПАРА – БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ, NERVUS VAGUS

Самый длинный из черепных нервов. Нерв смешанный, состоит из двигателъных, чувствительных и парасимпатических волокон. Имеет три ядра, проецирующиеся в нижнем треугольнике ромбовидной ямки, т.е. в продолговатом мозге:

–двигательное двойное ядро, nucl. ambiguus, общее для IХ, Х и ХI пар черепных нервов;

–чувствительное ядро одиночного пучка, nucl. tractus solitarii, обшее для VII, IХ и Х пар;

–парасимпатическое заднее (дорсалъное) ядро, nucl. dorsalis nervi vagi.

Из мозга нерв выходит через заднюю боковую борозду продолговатого мозга 5-6 корешками, которые затем объединяются в один ствол и через яремное отверстие, foramen jugulare, покидает полость черепа. В яремном отверстии имеется утолщение – чувствительный верхний узел, g. superius. На 1-1,5 см ниже располагается нижний чувствителъный узел, g. inferius. Оба узла состоят из чувствительных клеток, отростки которых составляют чувствительную порцию нерва. В центральном направлении, к мозгу (к чувствительным ядрам) направляются центральные отростки, на периферию, в составе ветвей блуждающего нерва – периферические. Затем нерв идет на шее в составе сосудисто-нервного пучка, состоящего из сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Все три образования покрыты соединительнотканной оболочкой и располагаются вначале сбоку от гортани, затем сбоку от щитовидной железы и трахеи. При переходе в грудную полость правый блуждаюший нерв проходит впереди правой подключичной артерии, а левый по передней поверхности дуги аорты. Оба нерва в грудной полости отклоняются кзади, идут по задней поверхности корня легкого и в заднем средостении подходят к пищеводу. Правый

74

блуждающий нерв идет по задней поверхности пищевода и образует там заднее пищеводное сплетение, а левый идет на переднюю поверхность и образует соответственно переднее пищеводное сплетение. Эти сплетения тянутся вдоль пищевода и проходя через диафрагму, образуют передний и задний ствол блуждающего нерва, truncus anterius et posterius. В брюшной полости передний ствол идет по передней поверхности кардиальной части желудка и распадается на отделъные веточки, часть из них идет к печени, остальные образуют переднее сплетение желудка, plexus gastricus anterius. Задний ствол идет по задней поверхности желудка, отдает небольшое количество ветвей к его стенкам, а осталъная большая часть веточек идет к чревному (солнечному) сплетению, р1ехus coeliacus seu solaris, и участвует в его образовании. Желудочные ветви блуждающего нерва иннервируют мышцы, железы и слизистую оболочку желудка. От чревного сплетения вегетативные волокна идут по кровеносным сосудам ко всем органам брюшной полости за исключением нижних отделов толстой кишки (нисходящая ободочная и сигмовидная) и органов малого таза и иннервируют их. По ходу крупных сосудов образуется еще целый ряд сплетений.

Топографически весь ствол блуждающего нерва делится на 4 отдела:

1.Головной отдел – между верхним и нижним чувствительными узлами.

2.Шейный отдел – между нижним чувствительным узлом и местом отхождения возвратного гортанного нерва.

3.Грудной отдел – от места отхождения возвратного гортанного нерва до диафрагмы.

4.Брюшной отдел – от диафрагмы до входа в малый таз.

Ветви блуждающего нерва.

В головном отделе блуждающий нерв дает:

1.Оболочечная ветвь, r. meningeus, начинается от верхнего узла, через яремное отверстие идет

вполость черепа и иннервирует твердую мозговую оболочку задней черепной ямки.

2.Ушная ветвь, r. auricularis, отходит от верхнего узла, заходит в яремное отверстие и через canalliculus mastoideus проникает в барабанную полость, выходит из последней через барабаннососцевидную щель, fissura tympanomastoidea, подходит к задней стенке наружного слухового прохода и иннервирует ее (вот почему при раздражении кожи наружного слухового прохода появляется кашель) и кожу наружной поверхности ушной раковины.

3.Соединительная ветвь с IX парой, r. communicans cum n. glossopharingeus, – соединяет верх-

ний чувствительный узел с нижним узлом языкоглоточного нерва.

4.Верхний анастомоз, r. communicans superior, – соединяет верхний чувствительный узел с верхним шейным симпатическим узлом.

5.Соединительная ветвь c XI парой, r. communicans cum n. accessorius,

Ветви шейного отдела:

1.Нижний анастомоз, r. communicans inferior, – соединяет нижний чувствительный узел блуждающего нерва с верхним шейным симпатическим узлом.

2.Соединительная ветвь с ХII парой, r. communicans cum n. hypoglossus.

3.Верхний гортанный нерв, n. 1агуngeus superior, – идет к боковой стенке гортани и разделя-

ется на две ветви – наружную и внутреннюю. Наружная ветвь преимущественно двигательная и иннервирует m. cricothyroideus et m. constrictor pharyngis inferior. Внутренняя ветвь – чувствительная, через membrana thyrohyoidea заходит в полость гортани и иннервирует слизистую гортани выше голосовой щели, надгортанник и корень языка.

4.Глоточные ветви, rr. pharyngei, – идут к задней стенке глотки и в области среднего сжимателя глотки, m. constrictor pharyngis medius, участвуют в образовании глоточного сплетения, р1ехus pharyngeus. От него идут волокна к мышцам глотки, слизистой и мышцам мягкого неба за исключением m. tensor veli palatini, которую иннервирует V пара.

5.Нерв, понижающий кровяное давление, n. depressor, – состоит, в основном из чувствителъных волокон, идет к дуге аорты и к сердечному сплетению, заканчиваясь барорецепторами.

6.Верхние шейные сердечные ветви, rr. сагdiaci cervicales superiores, – содержат чувствительные и парасимпатические волокна, идут по стенке общей сонной артерии к сердцу, где входят в состав глубокого сердечного сплетения, р1ехus cardiacus profundus.

7.Возвратный гортанный нерв, n.1агуngeus recurrens, – правый отходит от блуждающего нер-

ва на уровне нижнего края правой подключичной артерии и поднимается вверх по ее задней поверхности, а левый – начинается на уровне нижнего края дуги аорты и идет назад вверх по ее зад-

75

ней поверхности. Затем оба нерва идут в борозде между трахеей и пищеводом и доходят до гортани. Возвратный гортанный нерв содержит чувствительные, двигательные и парасимпатические волокна и на своем пути дает следующие ветви:

–нижние шейные сердечные ветви, rr. cardiaci cervicales inferiores, идут к поверхностному сердечному сплетению, соединяясь с ветвями симпатического ствола;

–трахеальные ветви, rr. tracheales – иннервируют трахею (слизистую оболочку, железы, глад-

кие мышцы);

–пищеводные ветви, rr. esophagei – иннервируют слизистую оболочку пищевода, железы и мышцы;

–нижний гортанный нерв, n. 1агуngeus inferior, конечная ветвь возвратного гортанного нерва,

вобласти гортани распадается на ветви, которые иннервируют: все мышцы гортани, за исключением перстнещитовидной, слизистую оболочку гортани ниже голосовой щели, а также щитовидную, паращитовидные железы, тимус и лимфатические узлы шеи.

Ветви грудного отдела:

1.Бронхиальные ветви, rr. bronchiales, образуют бронхиалъное, а затем легочное сплетение, р1ехus pulmonalis, иннервируют гладкие мышцы и железы бронхов и осуществляют чувствительную иннервацию бронхов и легких.

2.Трахеальные ветви, rr. tracheales, – иннервируют трахею.

3.Пищеводные ветви, rr.esophagei, – образуют переднее и заднее пищеводные сплетения.

4.Перикардиальные ветви, rr. pericardici, – направляются к перикарду и иннервируют его.

5.Грудные сердечные ветви, rr. cardiaci thoracici, участвуют в формировании сердечных спле-

тений.

Ветви брюшного отдела:

1.Передний блуждающий ствол, truncus vagalis anterior, от которого отходят передние желудочные ветви, rr. gastrici anteriores, и печеночные ветви, rr. hepatici.

2.Задний блуждающий ствол, truncus vagalis posterior, от которого отходят задние желудочные ветви, rr. gastrici posteriores, чревные ветви, rr. coeliaci.

В составе ветвей чревного сплетения (смотри выше – ход блуждающего нерва) волокна блуждающих нервов достигают органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки, тонкая и толстая кишка до нисходящей ободочной), в которых иннервируют гладкую мускулатуру, железы и слизистые оболочки.

При одностороннем повреждении блуждающего нерва, наблюдается свисание мягкого неба на стороне повреждения, неподвижность или отставание его на данной половине при произнесении звука «А». Язычок отклонен в здоровую сторону. Голос становится хриплым вследствие одностороннего паралича голосовой связки.

При двустороннем поражении блуждающего нерва наблюдается носовой гнусавый оттенок голоса, выливание жидкой пищи через нос вследствие паралича мягкого неба. Возможна даже полная афония – шепотная, беззвучная речь. Паралич надгортанника приводит к поперхиванию во время еды, кашлю. Возможна тахикардия и замедление дыхания. Полное двустороннее поражение блуждающих нервов приводит к летальному исходу из-за остановки сердца и дыхания.

XI ПАРА – ДОБАВОЧНЫЙ НЕРВ, NERVUS ACCESSORIUS

Является двигательным нервом, имеет два двигательных ядра, одно черепное - nucl. ambiquus (общее с IX и X парами), располагается в продолговатом мозге, второе – спинномозговое ядро, nucl. spinalis nervi accessorii, которое находится в спинном мозге на протяжении шести верхних сегментов, ближе к передним рогам. От ядер идут два корешка:

1.Черепные корешки, radices craniales, – выходят из мозга в нижней трети задней латеральной борозды продолговатого мозга.

2.Спинномозговые корешки, rаdices spinales, – выходят из спинного мозга между передними

изадними корешками, поднимаются вверх, через foramen magnum заходят в полость черепа и, со-

единяясь с черепными корешками, образуют ствол добавочного нерва.

Из черепа добавочный нерв выходит через яремное отверстие, foramen jugulare, и сразу делится на две ветви:

1. Внутренняя ветвь, гаmus internus, (преимушественно волокна от черепного ядра) подходит к

76

блуждающему нерву и идет в его составе.

2.Наружная ветвь, гаmus externus, – идет вниз, на уровне угла нижней челюсти подходит под m. sternocleidomastoideus, дает к ней ветви, затем направляется к m. trapezius, которую и иннервирует.

При поражении нерва наблюдается периферический паралич трапециевидной и грудиноключичнососцевидной мышц.

XII ПАРА – ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ НЕРВ, NERVUS HYPOGLOSSUS

Нерв двигательный, имеет одно двигательное ядро, nucleus nervi hypoglossi, проецирующееся в нижнем углу ромбовидной ямки в треугольнике подъязычного нерва, trigonum nervi hypoglossi. Из мозга нерв выходит между пирамидой и оливой продолговатого мозга в передней латеральной борозде 10-15 корешками. Из черепа нерв выходит через канал нерва, canalis hypoglossi. Идет вниз на шею, располагаясь между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, затем поворачивает вперед и вверх, идет по дну ротовой полости, вступает в толщу языка, где и заканчивается. На своем пути нерв отдает следующие ветви:

1.Верхний корешок, radix superior, отходит от нерва в месте его изгиба, соединяется с нижним корешком, radix inferior, отходящим от шейного сплетения (мышечные ветви), образуя петлю подъязычного нерва, аnsa nervi hypoglossi или глубокую шейную петлю, ansa cervicalis profundus. От петли идут ветви к мышцам, расположенным ниже подъязычной кости: m. sternohyoideus, m. omohyoideus, m. sternothyroideus, m.thyrohyoideus.

2.Язычные ветви, rr. lingualis, являются конечными ветвями подъязычного нерва и иннервируют все мышцы языка.

При поражении нерва развивается периферический парез или паралич соответствующей половины языка с атрофией и истончением мышц. В случае поражения ядра – фибриллярные подергивания мышц языка. Одностороннее поражение нерва не вызывает заметных функциональных нарушений за счет компенсаторных механизмов (переплетение волокон) противоположной стороны. Однако двустороннее поражение ведет к нарушению речи, которая становится заплетающейся, неотчетливой – дизартрия. При полном двустороннем поражении нерва речь становится невозможной, язык неподвижен, не высовывается изо рта – анартрия.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АНОМАЛИИ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ

Выше было указано, что процесс миелинизации черепных нервов в первую очередь идет в двигательных волокнах и лишь затем этому процессу подвергаются смешанные и чувствительные нервные проводники. исключение составляют лишь волокна вестибулярной части VIII пары, которые к моменту рождения бывают почти полностью миелинизированы. В возрасте 1-1,5 лет почти все нервные волокна черепных нервов полностью миелинизированы. Окончательное формирование Гасссерова узла тройничного нерва происходит к 7 годам, языкоглоточного и блуждающего нервов – еще позже. У новорожденных в двигательных черепных нервах нередко обнаруживают скопления ганглиозных клеток спинального типа, которые после 4-летнего возраста постепенно исчезают.

С возрастом по мере роста головы увеличиваются длина и диаметр стволов черепных нервов. их утолщение частично идет за счет увеличения количества соединительной ткани в эпиневрии и эндоневрии. В старческом возрасте количество соединительной ткани в эндоневрии уменьшается, а в эпиневрии, напротив, увеличивается. В целом возрастные изменения черепных нервов подчиняются закономерностям возрастной перестройки нервов.

Особенностью протекания процессов старения в нервной системе (и черепных нервах в частности) является то, что предшественники нервных клеток прекращают деление в конце эмбрионального или в самом начале постэмбрионального периода. Вследствие этого количество нервных клеток в течение жизни организма только снижается. Есть экспериментальные данные о том, что количество нейронов у старых людей уменьшается на 25 %, снижается концентрация нервных окончаний, а также нейромедиаторов в различных органах. Возрастные изменения со стороны черепных нервов полностью коррелируют с процессом старения, протекают во всех

77

структурах нервной системы.

Аномалии и пороки развития черепных нервов тесно связаны с врожденными пороками ЦНС и являются следствием нарушения одного или нескольких основных процессов развития мозга: образование нервной трубки, разделение ее краниального отдела на парные образования, миграция и дифференцировка нервных клеточных элементов. Так, нарушения развития стволовых отделов представляют гипоплазию или аплазию ядерных групп (например глазодвигательных или блоковых нервов). Нарушения в развития Варолиева моста приводят к врожденным порокам развития тройничного, отводящего, лицевого и преддверно-улиткового нервов с соответствующей клинической картиной.

Нарушения развития продолговатого мозга находятся в стадии дальнейшего изучения. Однако, известно, что при очаговых эктопиях и аплазиях ядер наблюдаются врожденные нарушения языкоглоточного, блуждающего, добавочного и подъязычного нервов с соответствующей симптоматикой.

При врожденных нарушениях развития известны гипоплазия и аплазия ядер черепных нервов, одностороннее отсутствие почти всех черепных нервов.

78

VI. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

ФИЛОГЕНЕЗ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

У многих низших животных нервная система представлена в виде сети, равномерно развитой во всех участках тела. Обособление переднего и хвостатого концов тела, формирование сегментов тела привели к концентрации нервных клеток в узлы, где клетки имеют возможность образовывать большую взаимную связь.

В связи с прогрессивным развитием органов чувств и других систем у более высоко организованных животных, например хордовых, сетевидная нервная система дифференцировалась на соматическую (анимальная) и вегетативную (автономная). Соматическая система иннервирует тело, а вегетативная — регулирует деятельность внутренних органов и проводит адаптационно-трофи- ческие импульсы к клеткам и тканям. У ланцетника во внутренних органах уже имеются сплетения с мелкими узлами; отсутствуют узлы околопозвоночные и на головном конце тела.

У хрящевых, костных рыб и круглоротых (миноги) имеются развитые вегетативные нервы и сплетения. Хорошо дифференцированы блуждающий нерв и симпатический ствол. В стенках внутренних органов находятся вегетативные сплетения. Начиная с амфибий, экстраорганные сплетения с предпозвоночными и головными узлами выражены более четко. Эти филогенетические данные свидетельствуют о том, что с усложнением строения организма наблюдается функциональная и соответствующая структурная перестройка вегетативного отдела нервной системы, усложняются высшие механизмы ее регуляции.

ОНТОГЕНЕЗ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Вонтогенезе вегетативная нервная система возникает из общего с анимальной частью источника – нейроэктодермы, что доказывает единство всей нервной системы. Но, являясь частью единой нервной системы, она характеризуется особенностями дифференцировки нервноклеточных компонентов.

Развитие сегментраных вегетативных центров происходит из общей закладки с соматическими нервными центрами с последующим разделением их в результате групповой миграции клеток. Например, при формировании серого вещества спинного мозга из мантийной зоны нервной трубки за счет усиленного размножения ее клеток вначале формируются передние и задние столбы серого вещества (соматические центры). Затем наблюдается масссовая миграция клеток в дорсальном направлении, в результате чего образуется боковой столб серого вещества, который впоследствии дифференцируется как сегментарный вегетативный симпатический центр.

Высшие вегетативные центры появляются в эмбриогенезе позже сегментарных. Источником их формирования служит центральное серое вещество, окружающее полость нервной трубки. В результате направленной миграции клеток этого вещества формируются стволовые и подкорковые вегетативные ядра, а также кора полушарий большого мозга и мозжечка.

Источником нейронов периферического отдела ВНС является ганглиозная пластинка, которая возникает из нервных валиков в период замыкания нервной трубки. Название «ганглиозная» обусловлено тем, что из этой пластинки формируются практически все нервные узлы (ганглии), как соматические, так и вегетативные. Спинномозговые узлы (смешанные) образуются из сегментарно расположенных фрагментов, на которые разделяется ганглиозная пластинка. Каждый ее фрагмент соответствует одному спинномозговому узлу.

Воснове образования вегетативных узлов лежит миграция клеток (нейробластов) из ганглиозной пластинки на периферию со скоростью около 50 мкм/ч. Естественно, что закладка вегетативных узлов происходит гетерохронно: чем дальше от ганглиозной пластинки располагается вегетативный узел, тем позже он образуется. Первыми закладываются узлы I порядка (околопозвоночные) – зародыш человека 6-7 мм длины, несколько позже – узлы II порядка (предпозвоночные) и, наконец, узлы III порядка (органные). Нарушение миграционных процессов может явиться причиной различных заболеваний, например врожденный аганглиоз толстой кишки (болезнь Гиршспрунга), мочевого пузыря. Гетерохронность наблюдается не только во время закладки вегетативных узлов, но и во время созревания и дифференцировки отдельных групп нейронов, а также дифференцировки целых частей вегетативной нервной системы. Вначале формируются те ее части, которые обеспечивают функцию самых ранних систем жизнеобеспечения (например, регуляцию

79

кровообращения).

Вегетативные нервные волокна различной функциональной принадлежности появляются также неодновременно, что связано с гетерохронной дифференцировкой (специализацией) различных групп нейронов. Первыми появляются афферентные и преганглионарные волокна (зародыш человека 10 мм длины). По мере дифференцировки нейронов вегетативных нервных узлов появляются постганглионарные волокна, которые направляются к месту иннервации, где образуют эффекторные окончания.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Свое наименование вегетативная нервная система (vegetatio – растительность) получила в связи с тем, что она обеспечивает регуляцию функций общих для животных и растительных организмов – питание, дыхание, выделение, размножение и циркуляцию жидкостей. Фунции же, свойственные исключительно животным организмам, – двигательные реакции скелетной мускулатуры и восприятие раздражений из внешней среды – обеспечиваются анимальной нервной системой.

Второе свое название – автономная – вегетативная нервная система получила в связи с тем, что она, якобы, не контролируется нашим сознанием, не подвластна воздействию коры большого мозга. Но это утверждение вызывает ряд возражений. Во-первых, воздействуя на человека с помощью гипнотического внушения, можно вызвать многочисленные изменения в работе внутренних органов. Во-вторых, существует возможность выработки различных условных вегетативных рефлексов при непременном участии коры больших полушарий. И, наконец, существование определенной группы людей (йоги), обладающих способностью управлять своей вегетативной нервной системой. Приведенные факты говорят о том, что вегетативная нервная система, являясь специализированной частью единой нервной системы, находится под контролем высших центров, и прежде всего – коры больших полушарий.

По функциональному признаку ВНС делят на две основные части: симпатическую, pars sympathica, и парасимпатическую, pars parasympathica.

Симпатический отдел является трофическим, это – система «защиты». Активизируя деятельность многих органов, усиливая окислительные процессы, повышая уровень обмена веществ, эта система мобилизует резервы всего организма, обеспечивая его адаптацию. Переводя жизненно важные процессы на более высокий энергетический уровень, симпатическая система оказывает, как правило, органостимулирующее влияние.

Парасимпатический отдел – это система текущей регуляции физиологических процессов. Оказывая, в основном, тормозное воздействие на деятельность многих физиологических систем, например сердечно-сосудистой, выполняет органоохранительную функцию, поддерживает постоянство внутренней среды организма.

Принцип взаимодействия двух частей ВНС неоднозначен. Большинство органов и систем получают двойную иннервацию (сердце, ЖКТ, бронхи, гладкие мышцы радужки и т. д.), проявляя антагонизм (разнонаправленность) действия симпатического и парасимпатического отделов. Но антагонизм является относительным, поскольку при различных функциональных состояниях того или иного органа взаимодействие симпатического и парасимпатического отделов может измениться на синергическое (однонаправленное). Некоторые органы получают только симпатическую иннервацию (потовые и сальные железы, селезенка, надпочечники, волосковые мышцы кожи, магистральные сосуды), другие – в основном парасимпатическую (мочевой пузырь). Наряду с функциональными, имеется ряд морфологических отличий симпатической и парасимпатической частей ВНС.

Выделяют и третий отдел ВНС – метасимпатический, или энтеральный. Это внутриорганная часть вегетативной нервной системы, представленная нервными сплетениями, в которых присутствуют все три вида нейронов (афферентный, вставочный, эфферентный) осуществляющих рефлекторную реакцию внутри органа. Благодаря ей сохраняется местная рефлекторная регуляция органа (например, при его трансплантации). Роль нервного центра в данном случае осуществляют интрамуральные ганглии, расположенные в стенке данного органа.

80

СХЕМА ОБЩЕГО ПЛАНА СТРОЕНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПО ФУНКЦИОНАЛЬНОМУ ПРИЗНАКУ

вегетативная нервная система

Метасимпатический отдел (внутриорганная часть – локальная иннервация органов)

ТОПОГРАФИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

По топографическому принципу вегетативную нервную систему, как и анимальную, делят на

центральную и периферическую части (отделы).

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Центры ВНС расположены в спинном и головном мозге. Их следует представлять как согласованно действующие ансамбли нейронов, ответственных за выполнение той или иной функции. Вегетативные центры разделяют на высшие (надсегментарные) и низшие (сегментарные). Координирующее влияние сегментарных центров распространяется на отдельные функции и осуществляется через определенные нервы. Надсегментарные центры контролируют деятельность сегментарных вегетативных центров, осуществляют их интеграцию с центрами соматической нервной системы и другими регулирующими системами – эндокриннной, кровеносной и т. д.

Сегментарные вегетативные нервные центры образованы телами нейронов, которые по своему положению в рефлекторной дуге являются вставочными.

По функции выделяют симпатические и парасимпатические вегетативные центры.

По топографии различают центры головного мозга (краниальные) и спинного мога (спинальные).

В отличие от строго сегментарного расположения соматических (анимальных) центров, для вегетативных нервных центров характерна очаговость. Имеются четыре таких очага:

1.Мезенцефалический (парасимпатический) – добавочное ядро III пары черепных нервов, nucl. accessorius.

2.Понто-бульбарный (парасимпатический) – верхнее и нижнее слюноотделительные ядра VII и IX пары – nucl. salivatorius superior, nucl. salivatorius inferior, и вегетативное ядро X пары

– nucl. dorsalis n. vagi.

Оба эти очага являются краниальными.

3.Тораколюмбальный (симпатический) – в боковых рогах спинного мозга (nucl. intermediolaterales) на протяжении сегментов С8, Th1-L2.

4.Сакральный (парасимпатический) – nucl. parasympathici sacrales, в сером веществе сег-

ментов S2-S4.

Перечисленные очаги, или сегментарные вегетативные центры, находятся под контролирую-

щим и коррегирующим воздействием надсегментарных (высших) центров, которые расположе-

81

ны в стволе мозга, мозжечке, подкорковых структурах и в коре полушарий головного мозга. Эти центры не являются специализированными (симпатическими или парасимпатическими), а объединяют в себе регуляцию обоих отделов вегетативной нервной системы. Так, в стволе головного мозга существенную роль в регуляции вегетативных функций играет ретикулярная формация, formatio reticularis, (около 100 ядер), ядра которой формируют дыхательный, сосудодвигательный, пищеварительный центры. В мозжечке – центры, регулирующие трофику кожи, сосудодвигательные рефлексы, сокращение мышц, поднимающих волосы, mm. arrectores pili. Важную роль в обеспечении вегетативных функций отводят гипоталамической области. Здесь сосредоточены центры, ответственные за поддержание постоянства внутренней среды организма (гомеостаз). Благодаря наличию обширных нервных и сосудистых связей между гипоталамусом и гипофизом, обе эти структуры объединяют в единую гипоталамо-гипофизарную систему, осуществляющую нейро-гу- моральную регуляцию деятельности всех органов растительной жизни, желез внутренней секреции. В подкорковых базальных ядрах (corpus striatum et corpus amygdaloideum) содержатся центры терморегуляции, слюно- и слезоотделения.

Особое место среди высших вегетативных центров занимает лимбическая система. Это – структуры среднего, промежуточного и конечного мозга (сводчатая извилина, миндалевидное тело, мозговая полоска таламуса, гипоталамус, гиппокамп, свод, прозрачная перегородка и др.). Все эти структуры объединяют в общее понятие – висцеральный мозг, в который поступает весь поток сенсорной информации и на базе ее первичного синтеза формируются определенные биологические потребности – мотивации, обеспечивается эмоциональная окраска как вегетативных так и соматических реакций организма.

И, наконец, корковые вегетативные центры, которые сосредоточены преимущественно в лобных и теменных долях и осуществляют объединение (интеграцию) вегетативных и анимальных функций всего организма.

Как отмечалось выше, в основе взаимоотношения вегетативных центров лежит принцип иерархии – объем регулирующего влияния тем больше, чем выше положение центра, причем действие высших центров реализуется не только через низшие, но и через другие регулирующие системы – эндокринную, кровеносную (например, гипоталамо-гипофизарная система).

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ОТДЕЛ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

К периферическому отделу ВНС относятся:

1.Вегетативные рецепторы, receptorus autonomici.

2.Вегетативные нервы, ветви и нервные волокна, выходящие из головного и спинного мозга, nn., rr. et neurofibrae autonomici.

3.Вегетативные узлы, ganglia autonomici.

4.Вегетативные (висцеральные) спетения, plexus autonomici.

Рассмотрим последовательно каждый из перечисленных компонентов периферического отдела ВНС

ВЕГЕТАТИВНЫЕ РЕЦЕПТОРЫ

Рецепторы, расположенные во внутренних органах и стенках сосудов и воспринимающие изменения внутренней среды организма, называются висцерорецепторами. С их помощью осуществляется рефлекторная регуляция деятельности органов. Эти рецепторы реагируют на изменение давления в просвете сосудов (барорецепторы), степень растяжения стенки органа (механорецепторы), на электролитный состав жидкостей организма (осмо- и хеморецепторы) и др. Сигналы от этих рецепторов направляются по висцеральным афферентам или в спинной мозг вместе с соматическими чувствительными волокнами (в этом случае тела их клеток лежат в спинальных ганглиях), либо идут в составе блуждающего, лицевого, языкоглоточного нервов, – и тогда их тела располагаются в чувствительных узлах соответствующих черепных нервов.

Поступающая в ЦНС информация о состоянии внутренних органов необходима для возникновения различных мотиваций (жажды, голода и др.). Следствием их является формирование сложных реакций организма.

ВЕГЕТАТИВНЫЕ НЕРВЫ

Большая часть вегетативных волокон (афферентных и эфферентных) входит в состав всех спинномозговых и III, VII, IX, X пар черепных нервов, образуя их вегетативную порцию. Однако

82

существуют и строго специализированные вегетативные нервы. К ним можно отнести белые соединительные ветви, rr. communicantes albi, серые соединительные ветви, rr. communicantes grisei,

межузловые ветви, rr. interganglionares, а также внутренностные (органные) нервы, nn. splanchnici, - симпатические и парасимпатические.

ВЕГЕТАТИВНЫЕ ВОЛОКНА

Вегетативные волокна подразделяются, как и анимальные, на афферентные и эфферентные. Источниками афферентных вегетативных волокон являются:

∙нейроны спинномозговых узлов;

∙нейроны чувствительных узлов черепных нервов;

∙собственные чувствительные нейроны вегетативной нервной системы (клетки Догеля II

типа).

Первые два вида волокон имеют миелиновую оболочку, их диаметр составляет 3-22 мкм, ско-

рость проведения нервного импульса – 12-120 м/с. Отростки клеток Догеля II типа (находятся в вегетативных ганглиях) не имеют миелиновой оболочки, их диаметр не более 2 мкм, скорость проведения сигнала – 1-2 м/с.

Эфферентные нервные волокна подразделяются на преганглионарные (предузловые), постганглионарные (послеузловые) и межузловые.

Преганглионарные волокна, rr. preganglionares, представлены двумя группами волокон. Первая группа – это аксоны нейронов вегетативных симпатических ядер спинного мозга (nu-

cll. intermediolaterales cornulates C8, Th1-L2), которые выходят из спинного мозга в составе переднего корешка, radix anterior, затем входят в состав ствола спинномозгового нерва, truncus n. spinalis, и по выходе из позвоночного канала отделяются, образуя белые соединительные ветви, rr. communicantes albi. Эти волокна покрыты миелиновой оболочкой, благодаря чему имеют беловатый цвет. Эти ветви подходят ко всем грудным (включая шейно-грудной) и двум верхним поясничным узлам симпатического ствола, образуя синапсы на телах третьих нейронов.

Вторая группа преганглионарных волокон формируется из отростков нейронов вегетативных ядер черепных нервов (III, VII, IX, X пар) и входит в состав соответствующих нервов. Эти преганглионарные волокна подходят к конечным (парасимпатическим) ганглиям III порядка, образуя синапсы на телах клеток этих ганглиев.

Можно выделить еще и третью группу преганглионарных волокон. Это аксоны клеток парасимпатических ядер крестцового отдела, nucl. parasympathici sacrales, которые входят в состав крестцовых нервов, а затем, отделяясь от них, подходят к терминальным ганглиям в составе внутренностных крестцовых нервов, n. splanchnici sacrales s. pelvini.

Диаметр преганглионарных волокон колеблется от 1,5 до 5 мкм и более, скорость проведения возбуждения – 1,5-4 м/с в симпатических и 10-20 м/с в парасимпатических образованиях. Длина преганглионарных волокон неодинакова и зависит от удаленности вегетативных узлов от ЦНС. Поэтому наибольшую длину имеют парасимпатические преганглионарные волокна. Все преганглионарные волокна в своих концевых отделах многократно ветвятся (явление мультипликации) и образуют синапсы на нейронах вегетативных узлов.

Постганглионарные волокна, rr. postganglionares.

Это отростки (аксоны) эфферентных нейронов вегетативных узлов, не имеющие миелиновой оболочки, чем обуcловлен их серый цвет. Диаметр их не превышает 1-2,5 мкм, а скорость проведения импульса – 1 м/с. Послеузловые волокна симпатической нервной системы, отходящие от узлов симпатического ствола, расходятся в двух направлениях. Часть из них идет к внутренним органам, иннервируя их, и получают в связи с этим название вегетовисцеральные (симпатовисцеральные). Другая же часть образует серые соединительные ветви, rr. communicantes grisei, входящие в состав спинномозговых нервов. В составе последних постганглионарные волокна достигают соматических органов (аппарат движения и кожа), в которых иннервируют сосуды и железы (потовые, сальные). Эти волокна получили наименование вегетосоматических (симпатосоматических).Подводя итог вышесказанному, можно отметить: белые соединительные ветви имеют только те спинномозговые нервы, которые выходят из сегментов спинного мозга, содержащих вегетативные симпатические ядра – С8, Th1-L2. Серые соединительные ветви входят в состав всех спинномозговых нервов. Вегетативные волокна тоньше соматических и гораздо медленнее проводят нервные импульсы.

МЕЖУЗЛОВЫЕ ВЕТВИ

83

Межузловые ветви, rr. interganglionares, – это нервные волокна, соединяющие между собой соседние узлы симпатического ствола. Эти ветви могут быть одиночными (в грудном отделе), двойными и даже множественными (в шейном отделе).

В состав межузловых ветвей входят также преганглионарные волокна, направляющиеся к шейным, нижним поясничным, крестцовым и копчиковому узлам, которые прошли, не прерываясь (транзитом), через соответствующие грудные и верхние поясничные узлы.

ВЕГЕТАТИВНЫЕ ГАНГЛИИ

Вегетативный узел (ганглий) – это орган с присущими ему местонахождением, формой, размерами, источниками кровоснабжения и иннервации. Размеры вегетативных узлов зависят от количества образующих их нервных клеток (от единиц до многих тысяч).

Одни узлы (симпатический ствол, чревные) видны при обычном анатомическом препарировании, другие (внутриорганные) различимы только на гистопрепаратах.

Каждый узел заключен в соединительнотканную капсулу. Каждый нейрон ганглия окружен глиальными клетками, выполняющими опорную, защитную и трофическую функции. Кровоснабжение осуществляется ветвями близлежащих артерий. Иннервация вегетативных узлов обеспечивается афферентными нейронами спинномозговых узлов и собственными афферентными вегетативными нейронами.

Вегетативные ганглии по локализации делятся на три группы:

1.Околопозвоночные, gangl. paravertebralia, – узлы первого порядка, симпатические. Они лежат по сторонам от позвоночного столба и образуют симпатические стволы, trunci sympathici.

2.Предпозвоночные, gangl. prevertebralia, или промежуточные, gangl.intermedia, - узлы второго

порядка, симпатические. Находятся впереди аорты одиночно или в виде групп возле ее ветвей (чревные, брыжеечные, подчревные и др.).

3. Конечные, gangl. terminalia, – узлы третьего порядка, парасимпатические. Они располагаются либо вблизи иннервируемого органа (околоорганные), либо в его стенке (внутриорганные).

В отличие от чувствительных узлов (спинномозговых и черепных), которые принадлежат афферентному звену рефлекторной дуги и образованы телами псевдоуниполярных чувствительных нейронов и по сути являются анимально-вегетативными, ганглии ВНС расположены в эфферентном отделе рефлекторной вегетативной дуги. В них происходит переключение возбуждения с преганглионарного волокна на тело эффекторного нейрона. Так как число нервных клеток в ганглиях в несколько раз превышает число приходящих к ганглию преганглионарных волокон, каждое такое волокно сильно ветвится и образует синапсы на многих клетках ганглия. Тем самым достигается расширение зоны влияния преганглионарных волокон (явление мультипликации). По мнению многих авторов, вегетативные ганглии являются как бы аналогами нервных центров, вынесенных на периферию, для них характерны все свойства нервных центров, расположенных в ЦНС.

ВЕГЕТАТИВНЫЕ СПЛЕТЕНИЯ

Для периферического отдела вегетативной нервной системы характерно образование сплетений, plexus. В основе этого лежат перечисленные ранее свойства вегетативных волокон: отсутствие у большинства из них миелиновой оболочки и их малый диаметр – то есть они настолько тонки и немощны, что не в состоянии самостоятельно подойти к иннервируемому органу – им требуется проводник. Таким проводником служат кровеносные сосуды, питающие данный орган или участок сомы. Вегетативные волокна на стенках кровеносных сосудов образуют первичные (сосудистые) сплетения, которые доходят по сосудам до соответствующего органа и иннервируют его. Как правило, эти сплетения образованы постганглионарными симпатическими волокнами.

Вторая группа вегетативных сплетений – внутриорганные (вторичные) сплетения. Внутриорганные сплетения в паренхиматозных органах располагаются на стенках трубчатых систем данного органа (сосудах, бронхах, выделительных протоках и др.). В полых органах эти сплетения располагаются внутри стенки органа соответственно его слоям (например: подсерозное, межмышечное, подслизистое в стенке желудка, кишки). Эти сплетения, в основном, образоваными парасимпатическими постганглионарными волокнами. Все вегетативные сплетения содержат вегетативные узлы (2-го порядка в сосудистых сплетениях и 3-го порядка во внутриорганных сплетениях) и состоят из симпатических, парасимпатических и чувствительных волокон.

КЛАССИФИКАЦИЯ СТРУКТУР ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПО ТОПОГРАФИЧЕСКОМУ ПРИНЦИПУ

84

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

ВЕГЕТАТИВНАЯ РЕФЛЕКТОРНАЯ ДУГА

Вегетативная нервная система, так же как и соматическая, функционирует по принципу рефлекторной регуляции. Морфологическим субстратом вегетативных рефлексов является рефлекторная дуга, строение которой отличается существенно от строения рефлекторной дуги соматического рефлекса.

Рассмотрим структуру простой трехнейронной вегетативной рефлекторной дуги. Первое звено рефлекторной дуги – это чувствительный (афферентный) нейрон, тело которого располагается или

вспинномозговом узле (для симпатического отдела), или в чувствительном узле черепного нерва (для парасимпатического отдела). Это висцерочувствительные нейроны, периферические отростки которых (дендриты) имеют чувствительные окончания, – висцерорецепторы, – в органах и тканях. Центральные отростки (аксоны) в составе задних корешков спинномозговых нервов или чувствительных корешков черепных нервов направляются к ядрам спинного или головного мозга. Эта часть рефлекторной дуги вегетативного рефлекса аналогична рефлекторной соматической дуге. Поэтому чувствительные узлы являются смешанными анимально-вегетативными узлами.

Второе звено вегетативной рефлекторной дуги является эфферентным и представлено двумя нейронами. На этом уровне можно проследить отличия соматических и вегетативных дуг. Тело первого эфферентного нейрона (или второго по счету – вставочного) вегетативной рефлекторной дуги помещается в вегетативных ядрах, nucll. intermediolaterales, боковых рогов спинного мозга для симпатической дуги или в парасимпатических ядрах, nucll. parasympathici sacrales, крестцового отдела спинного мозга и в парасимпатических ядрах ствола мозга для парасимпатической дуги,

вотличие от чувствительных ядер задних рогов или ствола головного мозга для соматической дуги. Аксоны же этих вставочных нейронов выходят за пределы ЦНС в составе передних корешков спинномозговых нервов или в парасимпатической порции III, VII, IX, X пар черепных нервов и, отделяясь от спинномозгового или черепного нервов, подходят к одному из вегетативных ганглиев. Вставочный же нейрон соматической дуги заканчивается синапсом на двигательных ядрах передних рогов или ствола головного мозга, оставаясь в пределах ЦНС.

Второй эфферентный нейрон (эффекторный) вегетативной дуги полностью располагается за пределами ЦНС. Тело его лежит в одном из вегетативных ганглиев, gangll. trunci sympathici, gangll. prevertebralia, gangll. terminalia. В соматической дуге тело третьего (эффекторного) нейрона лежит в ядрах передних рогов спинного мозга.

85

Волокно первого эфферентного нейрона вегетативной рефлекторной дуги является преганглионарным. Оно покрыто миелиновой оболочкой и имеет белый цвет. Волокно второго эфферентного нейрона является постганглионарным. Миелиновая оболочка у него отсутствует и он имеет сероватую окраску. Таким образом, главными признаками вегетативной рефлекторной дуги являются двухнейронность ее эфферентной части и расположение третьего (эффекторного) нейрона вне центральной нервной системы.

Рис. 11. Схема рефлекторной вегетативной дуги в сравнении с соматической спинномозговой дугой.

1 – чувствительный соматический нейрон; 2 – вставочный соматический нейрон; 3 – двигательный нейрон; 4 – чувствительный вегетативный нейрон; 5 – вставочный вегетативный нейрон (1-й эфферентный); 6 – вегетативный ганглий; 7 – эффекторный вегетативный нейрон (2-й эфферентный).

МЕДИАТОРЫ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Все нейроны вегетативной нервной системы по качеству медиатора, выделяемого их окончаниями, делятся на холинэргические (ацетилхолин) и адренэргические (норадреналин, дофамин). Медиатором всех преганглионарных волокон, симпатических и парасимпатических, является ацетилхолин, который взаимодействует с М- и Н-холинорецепторами ганглиозных клеток, вызывая их возбуждение. М-холинорецепторы (мускариночувствительные) теряют чувствительность к ацетилхолину под влиянием мускарина (яд, выделяемый из гриба мухомора) и атропина. Н-холиноре- цепторы (никотиночувствительные) – под влиянием никотина и подобных ему ганглиоблокаторов (гексоний). Кроме того в вегетативных ганглиях функцию медиаторов, или нейромодуляторов выполняет ряд других биологически активных веществ, например, субстанция Р, дофамин и др.

Холинергическими являются также окончания всех парасимпатических и симпатических нервов, которые иннервируют потовые железы и обеспечивают расширение сосудов работающих мышц (вазодилататоры). Адренергическими являются все остальные постганглионарные симпатические нейроны, которые образуют синапсы с α- и β-адренорецепторами мембран иннервируемых ими органов.

Вбольшинстве органов находятся оба вида адренорецепторов, которые могут вызывать разные реакции, например в кровеносных сосудах. Соединение медиатора с α-адренорецепторами вызывает сужение артериол, а соединение с β-адренорецепторами – расширение. Возможны также

иодинаковые реакции органа при наличии обоих видов адренорецепторов, как в кишечнике, где, воздействуя на α- и β-адренорецепторы, можно вызвать лишь торможение гладкой мускулатуры.

Вдругих же органах – сердце, бронхах – имеются лишь β-адренорецепторы, при взаимодействии с которыми происходит усиление сердечных сокращений и расширение бронхов.

Кроме ацетилхолина и норадреналина в окончаниях вегетативных нервов найдены и другие медиаторы (дофамин, серотонин), эффект которых аналогичен действию ацетилхолина, но сохраняется после блокады холинорецепторов (кишечник, матка).

К медиаторам вегетативной нервной системы относят также пуриновые соединения – адено-

86

зин, инозин, аденозинтрифосфорную кислоту. Нейроны, в окончаниях которых выделяются эти вещества, получили название пуринергических. Их возбуждение тормозит активность гладкой мускулатуры желудка, кишечника, способствует расслаблению сфинктеров желудочно-кишечного тракта.

Роль медиатора вегетативной нервной системы в ряде случаев может играть гистамин, обладающий широким спектром действия, а также широко распространенный в синапсах центральной нервной системы тормозный медиатор ГАМК (гамма-аминомасляная кислота), обнаруженная в звездчатом, нижнем брыжеечном, чревных узлах.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОМАТИЧЕСКОЙ И ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМ

87

торые являются эфферентными, входят также афферентные волокна. Это дендриты нейронов спинномозговых узлов, а также аксоны нейронов Догеля II типа, расположенных в вегетативных узлах. Висцеральные, или органные, ветви симпатического ствола отходят к внутренним органам и сосудам и имеют соответствующие им названия (сердечные, легочные ветви, внутренний сонный нерв и т.д.). Эти ветви иннервируют органы не только своей, но и противоположной стороны благодаря поперечным связям, что особенно выражено в брюшной полости.

В симпатическом стволе различают четыре отдела: шейный, грудной, поясничный, крестцовый. В каждом отделе, обычно, содержится меньше узлов, чем соответствующих сегментов спинного мозга.

Рис. 12. Симпатическая часть вегетативной нервной системы.

1 – truncus sympathicus; 2 – ganglion cervicothoracicum; 3 – ganglion cervicale medium; 4 – ganglion cervicale superius; 5 – a. carotis interna; 6 – plexus celiacus; 7 – plexus mesentericus superior; 8

– plexus mesentericus inferior.

89

ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ

Простирается от основания черепа до шейки первого ребра. Представлен тремя узлами и соединяющими их межузловыми волокнами. К этим узлам преганглионарные волокна проходят от симпатических ядер С8-Th6-7 сегментов в составе межузловых ветвей грудного отдела симпатического ствола.

Верхний шейный узел, ganglion cervicale superius, – один из наиболее крупных узлов симпатического ствола, длиной 1,5-2 см, шириной 0,5 см, располагается впереди поперечных отростков II-III шейных позвонков, позади внутренней сонной артерии и медиальнее n. vagus. Форма его чаще веретенообразная.

Средний шейный узел, ganglion cervicale medium, – непостоянный, небольшой узел, располагается кпереди от поперечного отростка VI шейного позвонка в месте перекреста a. thyroidea inferior и шейного отдела симпатического ствола (старое его название – ganglion thyroideum). Он имеет овальную или треугольную форму.

Нижний шейный узел, ganglion cervicale inferius, – непостоянный по своей топографии, форме и размерам. Располагается между поперечным отростком VII шейного позвонка и головкой первого ребра. Длина до 2 см, ширина 0,8-1 см, веретенообразной или многоугольной формы. Этот узел часто сливается с верхним грудным узлом, образуя крупный шейно-грудной, или звездчатый, узел, ganglion cervicothoracicum s. stellatum.Узлы шейного отдела симпатического ствола отдают соединительные и висцеральные ветви.

Соединительные ветви представлены только межузловыми и серыми соединительными ветвями, так как в шейных сегментах спинного мозга (кроме С8) отсутствуют симпатические ядра и, как следствие, белые соединительные ветви. Серые соединительные ветви состоят из постганглионарных волокон нейронов шейных симпатических узлов и входят в состав всех шейных спинномозговых нервов.

Висцеральные ветви образованы, в основном, постганглинарными волокнами, являющимися отростками нейронов шейных симпатических узлов, а также преганглионарными, прошедшими транзитом через шейные ганглии и заканчивающимися на превертебральных (промежуточных) узлах.Висцеральные ветви можно разделить на две группы:

висцеральные ветви к сосудам;

висцеральные ветви к органам.

К первой группе относятся ветви, направляющиеся к сосудам головы и шеи, вокруг которых они образуют сплетения и носят соименные названия:

внутреннее сонное сплетение, plexus caroticus internus, от которого отделяются глубокий каменистый нерв, n. petrosus profundus, и глазничное сплетение, plexus ophtalmicus. Продолжением внутреннего сонного сплетения является пещеристое сплетение, plexus cavernosus;

наружное сонное сплетение, plexus caroticus externus, распространяется по ветвям одноименной артерии;

яремное сплетение, plexus jugularis, поднимается к чувствительным узлам IX и X пар черепных нервов и стволе XII пары, благодаря чему в состав ветвей перечисленных пар черепных нервов входят и симпатические волокна;

подключичное сплетение, plexus subclavius, продолжается на сосуды верхней конечности;

позвоночное сплетение, plexus vertebralis.

Ко второй группе висцеральных ветвей шейного отдела относятся ветви, следующие к органам, получая их название:

шейные сердечные нервы, nn. cardiaci cervicales superior, medius et inferior, вступают в глубокое сердечное сплетение;

гортанно-глоточные нервы, nn. laryngopharyngei, образуют глоточное сплетение вместе с ветвями языкоглоточного и блуждающего нервов.

ГРУДНОЙ ОТДЕЛ

Грудной отдел симпатического ствола представлен цепочкой из 9-12 узлов, ganglia thoracica, расположенных впереди головок ребер, позади внутригрудной фасции и париетальной плевры и соединяющими их межузловыми ветвями. Узлы в основном треугольной формы, размером 0,3-0,5 см. Ко всем узлам грудной части подходят белые соединительные ветви (преганглионарные волокна).

90

От узлов грудного отдела отходят серые соединительные и висцеральные ветви. Серые соединительные ветви направляются и входят в состав межреберных нервов. Висцеральные ветви направляются к органам:

грудные сердечные ветви, rr. cardiaci thoracici, отходят от пяти верхних узлов и участвуют в образовании поверхностного сердечного сплетения;

легочные ветви, rr. pulmonales, образуют легочное сплетение;

средостенные ветви, rr. mediastinales, участвуют в образовании сплетений вдоль сосудов средостения (непарная и полунепарная вены, грудной лимфатический проток), а также образуют грудное аортальное сплетение, plexus aorticus thoracicus, и пищеводное сплетение, plexus esophageus.

Висцеральные ветви симпатического ствола, следующие к органам и сосудам брюшной полости, формируют большой и малый внутренностные нервы.

Большой внутренностный нерв, n. splanchnicus major, образован ветвями, отходящими от V-IX-го грудных узлов, и состоящими, в основном, из преганглионарных волокон, которые прошли транзитом (не прерываясь) через эти узлы. Слившись в один общий ствол на уровне IX грудного позвонка, нерв проникает в брюшную полость между мышечными пучками диафрагмы и входит в состав чревного сплетения, заканчиваясь в его узлах (gangl. coeliaca, gangl. aororenalia, gangl. mesentericum superior).

Малый внутренностный нерв, n. splanchnicus minor, формируется висцеральными ветвями X-XI грудных узлов и также имеет в своем составе преимущественно преганглионарные волокна. Этот нерв, проникая в брюшную полость, часть своих волокон отдает к узлам чревного сплетения, а часть – к аорто-почечным узлам.

Низший внутренностный нерв, n. splanchnicus imus, непостоянный, начинается от XII грудного узла и заканчивается в gangl. aortorenalia почечного сплетения.

ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ

Поясничный отдел симпатического ствола представлен 3-5 узлами, ganglia lumbalia, и соединяющими их межузловыми ветвями. Узлы веретенообразной формы, размером 0,6 см и более. Расположены не передне-боковой поверхности тел поясничных позвонков. Узлы правого и левого симпатического стволов соединяются поперечными соединительными ветвями. К первым двум поясничным узлам подходят белые соединительные ветви.

От каждого поясничного узла отходят:

серые соединительные ветви, rr. communicantes grisei, направляющиеся к поясничным спинномозговым нервам;

поясничные внутренностные нервы, nn. splanchnici lumbales, которые направляются к предпозвоночным сплетениям брюшной полости и сосудистым сплетениям – селезеночному, печеночному, желудочному, почечному и др.

КРЕСТЦОВЫЙ (ТАЗОВЫЙ) ОТДЕЛ

Представлен, как правило, четырьмя узлами, ganglia sacralia, веретенообразной формы, размером 0,5 см. Узлы располагаются на тазовой поверхности крестца медиально от тазовых отверстий и соединяются продольными и поперечными межузловыми ветвями. Направляясь книзу, оба ствола сближаются и на уровне I копчикового позвонка сливаются в непарном узле, ganglion impar.От крестцовых узлов отходят:

серые соединительные ветви к крестцовым и копчиковому спинномозговым нервам;

крестцовые органные нервы, nn. splanchnici sacrales, участвующие в формировании подчревных сплетений.

ПРЕДПОЗВОНОЧНЫЕ СПЛЕТЕНИЯ

Предпозвоночный отдел симпатической нервной системы представлен сплетениями, расположенными на аорте и ее ветвях. Анатомически этот отдел нервной системы напоминает сеть с ячейками различной величины и формы, образованную пре- и постганглионарными волокнами, а также вегетативными ганглиями (II порядка). В вегетативных узлах располагаются тела вторых нейронов эфферентной части вегетативной рефлекторной дуги, аксоны которых формируют висцеральные нервы. В состав предпозвоночных сплетений входят также афферентные и парасимпати-

91

ческие волокна. Топографически выделяют предпозвоночные сплетения шеи, грудной, брюшной и тазовой полостей.

Нервные сплетения шеи образуются ветвями шейных и первого-второго грудных симпатических узлов. В состав сплетений входят также афферентные и парасимпатические волокна. Примером такого сплетения может служить глоточное сплетение, plexus pharyngeus, расположенное в стенке восходящей глоточной артерии, a. pharyngea ascendens, и ее ветвей. В состав сплетения входят постганглионарные симпатические волокна, исходящие из шейных и верхних грудных ганглиев симпатического ствола, преганглионарные парасимпатические и чувствительные волокна блуждающего и языкоглоточного нервов.

В грудной полости превертебральные сплетения локализуются в области сердца, ворот легкого, вдоль нисходящей аорты и вокруг пищевода.

Сердечные сплетения, plexus cardiacus, формируются симпатическими (от шейных и верхних грудных ганглиев), парасимпатическими (волокна блуждающего нерва) и афферентными нервными волокнами. Выделяют поверхностное (между дугой аорты и бифуркацией легочного ствола) и глубокое (между дугой аорты и бифуркацией трахеи) сердечные сплетения. В сердечных сплетениях выявляется большое количество нервных клеток и узелков. Ветви сердечных сплетений сопровождают сосуды сердца до их конечных ветвлений и носят соответствующие названия.

Легочное сплетение, plexus pulmonalis, располагается в области корней легких и формируется средостенными ветвями от пяти верхних грудных симпатических узлов и ветвями n. vagus. От легочного сплетения нервы распространяются по ходу сосудов и бронхов в доли, сегменты и дольки. По ходу сплетений обнаруживаются многочисленные внутриорганные нервные узелки. От грудных узлов симпатического ствола отходят аортальные и пищеводные ветви, формирующие одноименные сплетения.

Предпозвоночные сплетения брюшной и тазовой полостей. Располагаются впереди брюшной аорты (plexus aorticus abdominalis) и вокруг ее ветвей, простираются от диафрагмы до дна тазовой полости. Самое крупное в составе брюшного аортального сплетения – это чревное, или солнечное, сплетение, plexus coeliacus s. plexus solaris. Это сплетение называют мозгом брюшной полости. Оно располагается в виде подковы вокруг чревного ствола. В его состав входят два чревных узла, ganglia coeliaca, s. ganglia solaria, s. ganglia semilunaria, полулунной формы, расположенных по бокам от чревного ствола, два аортопочечных узла, ganglia aortorenalia, у места отхождения почечных артерий и непарный верхний брыжеечный узел, ganglion mesentericum superior, лежащий у начала одноименной артерии. Между симметричными узлами обнаруживаются соединяющие ветви (комиссуры).

К чревному сплетению подходят большие и малые внутренностные нервы, висцеральные ветви верхних поясничных симпатических узлов, волокна заднего блуждающего нерва, а также чувствительные (афферентные) волокна правого диафрагмального нерва.

От чревных узлов отходят ветви, образующие одноименные сосудистые сплетения: печеночное, plexus hepaticus, селезеночное, plexus lienalis, желудочные, plexus gastrici, поджелудочное, plexus pancreaticus, надпочечниковые, plexus suprarenales, диафрагмальное, plexus phrenicus. В состав сосудистых сплетений входят симпатические постганглионарные, парасимпатические преганглионарные и афферентные волокна. Исключение составляют волокна, иннервирующие мозговое вещество надпочечников. Они состоят из симпатических преганглионарных волокон, а роль ганглиев выполняют мозговые эндокриноциты, имеющие общее происхождение с симпатической нервной системой.

От чревных и аортопочечных узлов отходят также ветви, образующие парное почечное сплетение, plexus renalis, переходящее в мочеточниковое, plexus uretericus, яичковое, plexus testicularis, у мужчин и яичниковое, plexus ovaricus, у женщин сплетения.

От верхнебрыжеечного узла отходят ветви, формирующие верхнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus superior, которое продолжается по ходу одноименной артерии и ее ветвей, достигая тонкую, слепую, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки.

У места отхождения нижней брыжеечной артерии располагается нижний брыжеечный узел, ganglion mesentericum inferior, ветви которого формируют нижнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus inferior. В формировании нижнего брыжеечного сплетения принимают также участие ветви чревного и верхнего брыжеечного сплетения, которые вступают в него из межбрыжеечного сплетения (часть брюшного аортального сплетения между верхней и нижней брыжеечными артериями). Оно распространяется вдоль одноименной артерии и ее ветвей и достигает левой полови-

92

ны поперечной, нисходящей, сигмовидной ободочных и верхней части прямой кишок. Конечные отделы этих сплетений формируют в стенках полых органов соответственно их слоям, подслизистые, межмышечные и подсерозные сплетения.

Брюшное аортальное сплетение продолжается по ходу подвздошных артерий в парное подвздошное сплетение, plexus iliacus, а также в непарное верхнее подчревное сплетение, plexus hypogastricus superior, которое располагается ниже бифуркации аорты на телах нижних поясничных позвонков. Это сплетение имеет вид нервноволоконной пластинки, к которой подходят нервные волокна от ганглиев поясничного и крестцового отделов симпатического ствола. На уровне мыса верхнее подчревное сплетение делится на два подчревных нерва, nn. hypogastrici dexter et sinister, которые позади брюшины спускаются в малый таз. Подчревные нервы дают начало парному тазовому, plexus pelvinus, или нижнему подчревному, plexus hypogastricus inferior, сплетению. Это одно из наиболее крупных вегетативных сплетений, в образовании которого, помимо симпатических элементов, принимают участие парасимпатические внутренностные нервы и афферентные волокна. Сплетение имеет вид пластинок, расположенных по обе стороны от прямой кишки. Узлы нижнего подчревного сплетения имеют различную форму и величину. От них начинаются вторичные сплетения, названия которых соответствуют иннервируемым ими органам малого таза: среднее и нижнее прямокишечные, plexus rectalis medius et inferior, мочепузырное, plexus vesicalis, семявыносящего протока, plexus deferentialis, и предстательное, plexus prostaticus, у мужчин, ма- точно-влагалищное, plexus uterovaginalis, у женщин.

Подводя итог вышесказанному, еще раз подчеркиваем, что превертебральные сплетения являются смешанными: в их образовании участвуют как эфферентные (симпатические и парасимпатические), так и афферентные нервные волокна. Симпатические волокна – пре- и постганглионарные, парасимпатические – преганглионарные. Все преганглионарные волокна покрыты миелиновой оболочкой, постганглионарные – безмиелиновые. Помимо нервных волокон в состав сплетений входят симпатические ганглии II порядка. К ним подходят преганглионарные волокна, которые прошли транзитом через ганглии truncus sympathicus, и заканчиваются на телах нейронов этих ганглиев. От ганглиев отходят постганглионарные волокна, направляющиеся к иннервируемому субстрату.

ПАРАСИМПАТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Парасимпатический отдел, в отличие от симпатического, имеет меньшую область распространения. Парасимпатическую иннервацию не получают: скелетная мускулатура, ЦНС, большая часть кровеносных сосудов, потовые и сальные железы.

Парасимпатические центры делятся на краниальные, представленные ядрами III, VII, IX и X пар черепных нервов и спинальные (сакральные) – парасимпатические крестцовые ядра.

Периферический отдел парасимпатической нервной системы представлен нервными узлами, стволами и сплетениями. Он так же делится на краниальную и крестцовую части. К первой относятся преганглионарные волокна, идущие от краниальных центров в составе III, VII, IX и X пар черепных нервов. Ко второй – преганглионарные волокна от крестцовых центров в составе передних корешков, и далее в составе крестцовых спинномозговых нервов.

Все преганглионарные волокна подходят к конечным (терминальным) ганглиям, которые располагаются или вблизи органа (околоорганные, экстрамуральные), или в его стенке (внутриорганные, интрамуральные). Все преганглионарные парасимпатические волокна гораздо длиннее аналогичных симпатических волокон, покрыты миелином, а скорость проведения нервного импульса в них больше. Передача возбуждения в парасимпатических ганглиях происходит с помощью медиатора – ацетилхолина. Парасимпатические сплетения – вторичные (органные), образованы постганглионарными нервными волокнами. Делятся на внутриорганные и внеорганные.

ПАРАСИМПАТИЧЕСКИЕ ГАНГЛИИ

К околоорганным парасимпатическим ганглиям относятся ресничный, крылонебный, поднижнечелюстной, подъязычный и ушной.

Ресничный узел, ganglion ciliare, расположен в толще жировой клетчатки глазницы латеральнее зрительного нерва. Преганглионарные волокна, являющиеся аксонами центральных ядер (nucl. accessorius n. oculomotorii – ядро Якубовича) входят в состав глазодвигательного нерва и вместе с ним вступают в глазницу через верхнеглазничную щель, затем по короткому корешку

93

этого нерва достигают узла и заканчиваются на его нейроцитах. Постганлгионарные волокна формируют короткие ресничные нервы, nn. ciliares breves, направляются к глазному яблоку и иннервируют гладкие мышцы – мышцу, суживающую зрачок, m. sphincter pupillae, и ресничную мышцу, m. ciliaris, обеспечивающую аккомодацию. К этому узлу подходят также чувствительные волокна – длинный корешок, radix longus, от носоресничного нерва, n. nasociliaris, и симпатические постганглионарные волокна от верхнего шейного симпатического узла в составе внутреннего сонного и глазничного сплетений. Но и первые, и вторые проходят узел транзитом и в составе его nn. ciliares breves направляются к глазному яблоку, осуществляя его чувствительную иннервацию и расширяя зрачок.

Рис. 13. Парасимпатическая часть вегетативной нервной системы (схема).

III – n. oculomotorius; VII – n. facialis; IX – n. glossopharyngeus; X – n. vagus; 1 – ganglion ciliare; 2 – ganglion pterygopalatinum; 3 – ganglion oticum; 4 – ganglion submandibulare; 5 – ganglion sublinguale; 6 – nuclei parasympathici sacrales; 7 – ganglia pelvica.

Крылонебный узел, ganglion pterygopalatinum, располагается в жировой клетчатке крылонебной ямки. Преганглионарные волокна – это аксоны центральных нейронов верхнего слюноотде-

94

лительного ядра покрышки моста, nucl. salivatorius superior, входящие в состав лицевого (промежуточного) нерва. Эти волокна отделяются от лицевого нерва в области коленца, образуют большой каменистый нерв, n. petrosus major, который объединяется с симпатическим нервом (n. petrosus profundus от внутреннего сонного сплетения) около рваного отверстия, образуя смешанный крыловидный нерв, n. pterygoideus, (Видиев). Последний через крыловидный канал входит в крыловидно-небную ямку, где парасимпатические волокна заканчиваются на нейроцитах крылонебного узла.

Постганглионарные волокна присоединяются к верхнечелюстному нерву и далее следуют в составе его ветвей, иннервируя слезную железу (r. communicans cum nervo zygomatico), железы слизистой оболочки полости носа, неба и глотки (nn. nasales posteriores laterales et mediales, n. nasopalatinus, nn. palatini major et minores, r. pharyngeus). Симпатические волокна глубокого каменистого нерва и чувствительные волокна (nn. ganglionares от верхнечелюстного нерва) проходят узел транзитом, после чего в составе вышеназванных нервов осуществляют чувствительную и симпатическую иннервацию слезной железы.

Поднижнечелюстной узел, ganglion submandibulare, расположен на медиальной поверхности одноименной слюнной железы.

Подъязычный узел, ganglion sublinguale, непостоянный, локализуется на наружной поверхности одноименной слюнной железы. К обеим этим узлам подходит другая группа преганглионарных парасимпатических волокон промежуточного нерва в составе его ветви – барабанной струны, chorda tympani, которая достигает язычного нерва, n. lingualis, (из III ветви тройничного нерва) и в его составе направляется к указанным узлам, на нейроцитах которых и заканчивается. Постганглионарные волокна вступают в паренхиму одноименных слюнных желез в составе железистых ветвей, rr. glandulares. К обоим узлам подходят также чувствительные (от язычного нерва) и симпатические (от наружного сонного сплетения) ветви, но проходят его транзитом и в составе железистых ветвей направляются к одноименным слюнным железам, обеспечивая их чувствительную и парасимпатическую иннервацию.

Ушной узел, ganglion oticum, расположен на основании черепа в области овального отверстия. Преганглионарные волокна представлены аксонами центральных нейронов нижнего слюноотделительного ядра, nucl. salivatorius inferior, продолговатого мозга, входящими в состав языкоглоточного нерва (IX пара). Парасимпатическая порция этого нерва отделяется от ствола в области его нижнего узла (fossula petrosa), образуя барабанный нерв, n. tympanicus. Последний вступает в барабанную полость, где участвует в образовании plexus tympanicus вместе с симпатическими ветвями от наружного сонного сплетения, и, выйдя из барабанной полости в виде малого каменистого нерва, n. petrosus minor, через рваное отверстие подходит к ушному ганглию, на клетках которого и заканчивается.

Постганглионарные нейроны присоединяются к ушно-височному нерву, n. auriculotemporalis, из III ветви тройничного нерва и вступают в околоушную слюнную железу.

Как и в предыдущих случаях, к ушному ганглию помимо парасимпатических подходят симпатические (от среднеоболочечного сплетения) и чувствительные (от нижнечелюстного нерва) волокна, которые проходят его транзитом, а далее в составе ушно-височного нерва направляются в околоушную слюнную железу, обеспечивая ее чувствительную и симпатическую иннервацию.

Большая часть парасимпатической иннервации приходится на долю блуждающего нерва, n. vagus, (X пара). Это самый крупный нерв, обеспечивающий иннервацию многих органов шеи, грудной и брюшной полости. Аксоны парасимпатического ядра блуждающего нерва (nucl. dorsalis n. vagi) в продолговатом мозгу формируют его парасимпатическую порцию и являются преганглионарными волокнами. Эти волокна заканчиваются на нейронах многочисленных вегетативных узлов, входящих в состав органных вегетативных сплетений пищеварительной и дыхательной систем, сердца, кровеносных сосудов шеи, грудной и брюшной полостей. Постганглионарные волокна иннервируют гладкую мускулатуру и железы внутренних органов шеи, груди, живота и сердечную мышцу.

Крестцовая часть периферического отдела парасимпатической нервной системы представлена преганглионарными волокнами, которые являются аксонами парасимпатических ядер II-IV крестцовых сегментов спинного мозга, тазовыми (парасимпатическими) узлами, ganglia pelvina, и постганглионарными волокнами.

Отростки клеток парасимпатических ядер входят в состав передних корешков крестцовых сегментов спинного мозга, далее крестцовых спинномозговых нервов, а по выходе их через тазовые

95

крестцовые отверстия ответвляются, образуя тазовые внутренностные нервы, nn. splanchnici pelvini. Эти нервы втсупают в нижнее подчревное сплетение, продолжаются по его ветвям и заканчиваются на нейроцитах парасимпатических тазовых узлов, которые располагаются в органных сплетениях наружных и внутренних половых органов, органов мочевой системы, расположенных в полости малого таза, а также отделов толстой кишки, ниже ее левого изгиба.

Постганглионарные волокна достигают иннервируемого субстрата, заканчиваясь на клетках гладкой мускулатуры, сосудов и железах указанных выше органов.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИМПАТИЧЕСКОГО И ПАРАСИМПАТИЧЕСКОГО ОТДЕЛОВ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

ивазодилататоров).

6.Центральные Спинальный – торакоКраниальные:

96

длины пре- и на короче постганглионых. постганглионарнарных.

ных волокон.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ, ВАРИАНТЫ СТРОЕНИЯ, АНОМАЛИИ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

У новорожденного имеются все части вегетативного отдела нервной системы, присущие взрослому человеку. Макроскопически более четко, чем у взрослого, видны экстраорганные сплетения, околопозвоночные и превертебральные симпатические узлы. У взрослого вследствие увеличения жировой ткани и утолщения соединительнотканных волокон увидеть нервные волокна вегетативных сплетений не всегда удается. Естественно, что у детей размеры и толщина вегетативных узлов и нервов меньше, чем у взрослого. Симпатические и парасимпатические узлы содержат главным образом мелкие клетки, которые увеличиваются в размерах к 3 годам. Только между 3 и 16 годами наблюдается быстрый рост дендритов симпатических и парасимпатических клеток, отмечается образование большего числа синапсов и уменьшение пигментных зерен.

Верхний шейный узел симпатического ствола варьирует по форме и величине. Изредка он разделен на три узла (промежуточные узлы), соединенные ветвями.

Верхний шейный сердечный нерв может начинаться от симпатического ствола. Часто верхний шейный сердечный нерв соединен с ветвями возвратного нерва, с ветвями нижнего шейного узла симпатического ствола.

Шейная часть симпатического ствола изредка раздваивается. Средний шейный узел часто связан соединительной ветвью с диафрагмальным нервом своей стороны. Шейно-грудной (звездчатый) узел иногда удваивается, редко утраивается, изредка образует соединительную ветвь с диафрагмальным нервом. Наружное сонное сплетение может отдавать ветви к крылонебному узлу. Отмечается наличие добавочного верхнего или нижнего ресничных узлов. Длинные корешки ресничного узла (преганглионарные парасимпатические волокна) берут начало от тройничного узла, от начальной части лобного нерва или (очень редко) от слезного нерва.

Количество грудных узлов симпатического ствола варьирует от 5 до 13. От первого грудного узла часто отходит соединительная ветвь к нижнему шейному сердечному нерву.

Большой внутренностный нерв иногда берет начало от второго и третьего грудных симпатических узлов. Аортальное грудное сплетение часто связано с задним легочным сплетением. Редко симпатический ствол прерывается на уровне между последним поясничным и I крестцовым позвонками. Количество поясничных узлов в симпатическом стволе индивидуально варьирует от 1 до 7, крестцовых – от 2 до 6 (чаще 4 узла).

Аномалии и пороки развития вегетативной нервной системы представлены аномалиями иннервации желудочно-кишечного тракта.

Врожденный аганглиоз кишечника (болезнь Гиршпрунга, истинный врожденный мегаколон) –агенезия ганглиев межмышечного (ауэрбахова) и подслизистого (мейсснерова) нервных сплетений на определенных участках кишечника. Частота 0,2 случая на 1000 новорожденных. Зона аганглиоза простирается на различные расстояния вверх от анального канала. В связи с этим принято разделение на ректальную форму (21,9% всех случаев аганглиоза толстой кишки), ректосигмоидальную (69,2%), субтотальную – с поражением поперечной ободочной или более проксимальных отделов толстой кишки (3,2%), тотальную – аганглиоз всей толстой кишки (0,6%) и сегментарную (5,1%). В последнем случае зона аганглиоза обнаруживается между двумя участками кишки с сохраненными нервными сплетениями, или участок здоровой кишки располагается между двумя аганглионарными. В 1% случаев аганглиоз захватывает тонкую кишку, при этом, помимо аплазии ганглиозных клеток, могут отсутствовать и нервные волокна. В 82,2% случаев болезни Гиршпрунга клеточный компонент ганглиев полностью отсутствует, в 17,8% случаев отмечается дефицит нейронов с их морфологическими изменениями. На месте нервных сплетений выявляются пучки сильно извитых, безмиелиновых нервных волокон. Пусковым моментом в развитии болезни Гиршпрунга является аплазия холинергических нейронов межмышечного сплетения, координирующих перистальтику кишечника. Это сопровождается отсутствием симпатических терминалей, оказывающих ингибирующее влияние на ганглии. В результате нарушается рефлекс расслабления внутреннего анального сфинктера в ответ на растяжение прямой кишки. Состояние усугубляется

97

избытком холинергических нервных волокон в мышечной оболочке, вызывающих стойкий спазм кишечной мускулатуры.

Наличие аганглиозного, спазмированного, неперистальтирующего сегмента приводит к развитию стойких запоров или динамической кишечной непроходимости. Вышележащие отделы кишечника расширяются, стенки их гипертрофируются, возникает мегаколон. Под воздействием постоянной каловой интоксикации развивается жировая дистрофия печени. Состояние может осложняться перфорацией, расширенной толстой кишки, развитием энтероколита. При рентгенологическом исследовании находят характерную конусообразную зону перехода между суженным и расширенным супрастенотическим сегментами.

Развитие болезни Гиршпрунга связывают с нарушением процесса миграции нервных элементов в закладку кишечной трубки либо с нарушением дифференцировки мигрировавших пронейробластов. Иногда наблюдается сочетание с мегауретером (2,5–4%) и другими аномалиями: мочевыводящих органов, что свидетельствует о поражении тазовой парасимпатической системы.

Ахалазия пищевода (ахалазия кардии, мегалоэзофагус, кардиоспазм)– нарушение рефлекторного расслабления кардиального сфинктера в ответ на растяжение пищевода, приводящее к расширению и гипертрофии последнего.

Морфологическим субстратом ахалазии пищевода является уменьшение или полное отсутствие ганглиозных клеток в кардиальном отделе пищевода, в норме осуществляющих координацию перистальтических волн (при болезни Гиршпрунга имеет место аналогичный механизм). В качестве этиологических факторов предполагались поражения трипаносомами, которые, как известно, могут вызвать аганглиоз толстой кишки (болезнь Чагаса), авитаминоз, бактериальная или вирусная инфекция, эмоциональный стресс. В то же время имеется ряд случаев ахалазии пищевода у 2, 3 и даже 4 сибсов, позволяющих предполагать наследственный характер заболевания с поздним проявлением. Сочетание ахалазии и микроцефалии описано у 3 сестер и, возможно, их брата и, по мнению авторов, наследуется аутосомнорецессивно.

Клинически проявляется дисфагией, рвотой с последующим истощением и развитием пневмонии. При рентгеноскопии выявляется резко расширенный пищевод, сигарообразно суживающийся в кардиальной области; небольшое количество бария проникает в желудок спустя длительное время.

КРАТКИЙ ОБЗОР ВЕГЕТАТИВНОЙ ИННЕРВАЦИИ ОРГАНОВ

Как отмечалось выше, большинство внутренних органов, за некоторым исключением, иннервируются двумя отделами вегетативной нервной системы – симпатическим и парасимпатическим. Обозначим общие принципы вегетативной иннервации органов по отделам и на примерах отдельных органов опишем пути их иннервации вегетативной нервной системой.

ОРГАНЫ ГОЛОВЫ И ШЕИ

1.Парасимпатическими центрами являются парасимпатические ядра среднего мозга, моста

ипродолговатого мозга. Их аксоны, являясь преганглионарными волокнами, входят в состав III, VII, IX и X пар черепных нервов и по ветвям этих нервов подходят к терминальным ганглиям (около- и внутриорганным), где и заканчиваются, образуя синапсы на узловых нейронах. Аксоны узловых нейронов, являясь постганглионарными, иннервируют орган.

2.Центры симпатической иннервации расположены в боковых рогах нижнего шейного и верхних грудных сегментов спинного мозга. Преганглионарные волокна идут в составе передних корешков, затем соответствующих спинномозговых нервов, далее отделяются в виде белых соединительных ветвей и подходят к грудным узлам симпатического ствола своего уровня, не прерываясь, проходят их транзитом и в составе межузловых ветвей следуют к соответствующим шейным симпатическим узлам, где образуют синапсы на узловых нейронах. Постганглионарные волокна образуют нервные сплетения и по ветвям наружной и внутренней сонной артерий достигают соответствующего органа.

Приведем пример вегетативной иннервации слезной железы.

Парасимпатический центр – слезное ядро, nucl. lacrimalis, в составе верхнего слюноотделительного ядра, nucl. salivatorius superior, расположенного в ретикулярной формации моста. Преганглионарные нейроны образуют парасимпатическую порцию лицевого (промежуточного) нерва.

98

В лицевом канале на уровне колена часть волокон отделяется, формирует большой каменистый нерв, n. petrosus major, который достигает крылонебного ганглия, объединившись ранее с симпатическим глубоким каменистым нервом, n. petrosus profundus, в смешанный крыловидный нерв, n. pterygoideus, (Видиев). В узле преганглионарные парасимпатические волокна заканчиваются, образуя синапсы на узловых нейронах. Постганглионарные волокна в составе верхнечелюстного нерва, n. maxillaris, (вторая ветвь n. trigeminus), далее его скуловой ветви, n. zygomaticus, через соединительныую ветвь, r. communicans cum nervo lacrimali, следуют к слезному нерву (ветвь глазничного нерва).

Симпатический центр – nucl. intermediolateralis в боковых рогах четырех верхнегрудных сегментов. Преганглионарные волокна в составе передних корешков, затем соответствующих спинномозговых нервов, далее белых соединительных ветвей достигают верхние грудные узлы симпатического ствола и, не прерываясь в них, по межузловым ветвям подходят и заканчиваются в верхнем шейном узле симпатического ствола. Постганглионарные волокна начинаются в названном узле и в составе внутреннего сонного сплетения, plexus caroticus internus, его глазничной ветви, plexus ophtalmicus, достигают слезного нерва.

От слезного нерва отходят слезные ветви, rr. lacrimale, в составе которых симпатические, парасимпатические и чувствительные волокна иннервируют железу.

ОРГАНЫ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

1.Центром парасимпатической иннервации является заднее ядро блуждающего нерва, nucl. dorsalis n. vagi, залегающее в области треугольника блуждающего нерва ромбовидной ямки. В составе ветвей блуждающего нерва аксоны центральных нейронов, являясь преганглионарными волокнами, подходят к интрамуральным ганглиям и заканчиваются на узловых нейронах, образуя синапсы. Интрамуральные ганглии входят в состав внутриорганных сплетений. Постганглионарные волокна направляются от узлов к иннервируемому субстрату.

2.Центром симпатической иннервации является латеральное промежуточное ядро, nucl. intermediolateralis, 5-6 верхних грудных сегментов. Преганглионарные волокна, идущие в составе передних корешков спинного мозга, далее в составе спинномозговых нервов соответствующих сегментов, по выходе из позвоночного канала отделяются, образуя белые соединительные ветви, rr. communicantes albi, направляются к соответствующим грудным узлам симпатического ствола и

заканчиваются на узловых нейронах, образуя синапсы. От узлов постганглионарные волокна в составе сосудистых и висцеральных сплетений достигают органов.

Путь вегетативной иннервации легких.

Парасимпатические преганглионарные волокна начинаются в заднем ядре блуждающего нерва и в составе легочных его ветвей подходят к легочному сплетению, plexus pulmonalis, где и заканчиваются на клетках интрамуральных ганглиев этого сплетения. Постганглионарные волокна образуют окончания в гладкой мускулатуре бронхов и бронхиальных железах, вызывая сужение бронхов и бронхиол и усиление секреции желез.

Симпатические преганглионарные волокна выходят из боковых рогов спинного мозга верхних грудных сементов (Th2-Th6) и заканчиваются в звездчатом и верхних грудных узлах симпатического ствола. Здесь же начинаются постганглионарные проводники, которые в виде тонких симпатических легочных нервов отходят от узлов и образуют легочные сплетения вокруг бронхиальных артерий. Постганглионарные волокна образуют эфферентные окончания в гладкой мускулатуре и железах бронхов, а также в стенках легочных сосудов, вызывая расширение бронхов и уменьшение секреции желез.

Легочное сплетение, образованное ветвями блуждающего нерва и симпатического ствола, подразделяется (условно) на две части – вне- и внутриорганную. Внеорганная часть расположена в воротах легкого. Внутриорганная часть представляет собой непосредственное продолжение в паренхиме легкого внеорганной части, распространяющейся по ходу ветвлений бронхов и сосудов.

ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

1. Центром парасимпатической иннервации органов брюшной полости является парасимпатическое ядро блуждающего нерва, nucl. dorsalis n. vagi. Преганглионарные волокна в составе соответствующих ветвей вагуса направляются к терминальным узлам, находящимся в стенках полых органов и паренхиме желез. Постганглионарные волокна от этих узлов иннервируют неисчерченную мускулатуру и железистую ткань этих органов, усиливая моторику и секрецию.

99

2. Центром симпатической иннервации является латеральное промежуточное ядро нижних грудных (Th6-Th12) и верхних поясничных (L1-L2) сегментов спинного мозга. Симпатические преганлионарные волокна в составе передних корешков, далее ствола спинномозгового нерва соответствующего сегмента выходят из позвоночного канала и, отделившись от нерва, в виде белых соединительных ветвей направляются к нижним 5-6 грудным и верхним двум поясничным узлам симпатического ствола. К нижним поясничным узлам преганглионарные волокна подходят в составе межузловых ветвей. Большая часть преганглионарных волокон проходит узлы транзитом и в составе большого и малого внутренностных нервов (от грудных узлов) и поясничных внутренностных нервов (от поясничных узлов) направляются к чревному сплетению и заканчиваются на превертебральных ганглиях этого сплетения и его ветвей.

Постганглионарные проводники в составе сосудистых сплетений направляются к органам, оказывая, преимущественно, тормозящее влияние на функции органов брюшной полости.

Путь вегетативной иннервации желудка.

Источником парасимпатической иннервации желудка служит заднее ядро блуждающего нерва. Преганглионарные волокна, входящие в состав левого блуждающего нерва, образуют переднее желудочное сплетение, а ветви правого – заднее. Ветви этих сплетений направляются к интрамуральному нервному аппарату желудка, который состоит из подсерозного, мышечно-кишечного и подслизистого сплетений, и заканчиваются на ганглиях этих сплетений. Постганглионарные волокна подходят к иннервируемому субстрату – неисчерченным мышцам, железам и сосудам стенки желудка, стимулируя их деятельность и расширяя сосуды.

Центры эфферентной симпатической иннервации расположены в боковых рогах серого вещества V-X грудных сегментов спинного мозга. Преганглионарные волокна направляются по передним корешкам спинномозговых нервов, по белым соединительным ветвям к нижним грудным узлам симпатического ствола, проходят их транзитом и в составе больших и малых внутренностных нервов следуют к чревному сплетению. На нейроцитах его чревного узла, ganglion coeliacum, преганглионарные волокна образуют синапсы; постганглионарые волокна направляются по сосудистым сплетениям артерий желудка к гладким мышцам, железам и сосудам стенки желудка, оказывая тормозное влияние и вызывая спазм сосудов.

ОРГАНЫ МАЛОГО ТАЗА

1. Центральный отдел парасимпатической иннервации представлен парасимпатическими ядрами, nucll. parasympathici sacrales, в сером веществе крестцовых сегментов (S2-S4) спинного мозга. Преганглионарные волокна в составе передних корешков, далее спиномозговых нервов участвуют в образовании соматического крестцового сплетения, plexus sacralis. Затем, отделившись от сплетения, в виде внутренностных тазовых нервов, nn. splanchnici pelvini, направляются к терминальным узлам органов, где и заканчиваются, образуя синапсы на узловых нейронах. Короткие постганглионарные проводники направляются к гладкой мускулатуре, сосудам и железам, вызывая расслабление мускулатуры, расширение сосудов, повышение секреции желез.

2. Центром симпатической иннервации является латеральное промежуточное ядро поясничного отдела спинного мозга (L1-L2). Аксоны нейронов этого ядра, являясь прегаглионарными, в составе передних корешков спинномозговых невов, затем белых соединительных ветвей направляются к двум верхним узлам поясничного отдела симпатического ствола, а также в составе межузловых ветвей к нижним узлам поясничного и крестцового отделов. Преганглионарные волокна, проходя узлы симпатического ствола транзитом, направляются к нижнему брыжеечному узлу, ganglion mesentericum inferior, где переключаются, а постганглионарные волокна в составе подчревных нервов и нижнего подчревного (тазового) сплетения следуют к иннервируемым органам по ветвям внутренней подвздошной артерии.

Путь вегетативной иннервации мочевого пузыря.

Парасимпатический центр представлен парасимпатическими ядрами промежуточного серого вещества II-IV крестцовых сегментов спинного мозга. Преганглионарные волокна в составе крестцовых спинномозговых нервов участвуют в образовании крестцового сплетения и, отделившись от него, по тазовым внутренностным нервам следуют к около- и внутриорганным узлам мочевого пузыря, на нейроцитах которого заканчиваются синапсами. От узлов начинаются парасимпатические постганглионарные волокна, которые образуют эффекторные окончания на гладкой мускулатуре мочевого пузыря, вызывая расслабление сфинктера, m. sphincter vesicae, и сокращение мышцы, изгоняющей мочу, m. detrusor urinae, то есть обеспечивают опорожнение мочевого

100

пузыря.

Симпатический центр находится в боковых рогах серого вещества двух верхних поясничных сегментов спинного мозга. Преганглионарные волокна направляются к нижнему брыжеечному узлу. Постганглионарные волокна в составе подчревных нервов нижнего подчревного сплетения, нижнего пузырного сплетения, plexus vesicalis inferior, направляются к органу, вызывая сокращение сфинктера и расслабление m. detrusor urinae, то есть обеспечивают наполнение мочевого пузыря. Однако влияние симпатического отдела на функцию мочевого пузыря незначительно.

ВЕГЕТАТИВНАЯ ИННЕРВАЦИЯ СКЕЛЕТНОЙ МУСКУЛАТУРЫ

Как отмечалось выше, скелетная мускулатура иннервируется соматической нервной системой, регулирующей ее сократительную функцию. Однако, не менее важная роль в иннервации отводится и вегетативной нервной системе, регулирующей трофику мышц.

Ко всем кровеносным сосудам, содержащим в своей стенке гладкомышечные клетки, в том числе и к сосудам, питающим скелетные мышцы, подходят симпатические волокна. Нервные импульсы, приходящие по этим волокнам:

∙принимают участие в поддержании сосудистого тонуса (длительное возбуждение гладкомышечной ткани сосудистой стенки);

∙регулируют просвет сосудов, обеспечивая оптимальный уровень кровоснабжения мышцы в

соответствии с ее функциональной активностью.

Кровеносные сосуды скелетной мускулатуры, как было отмечено, иннервируются только сим-

патической нервной системой, оказывающей, как правило, сосудосуживающий эффект. Однако, некоторые симпатические волокна, образующие синапсы на капиллярах микроциркуляторного русла скелетной мышцы, выделяют ацетилхолин, обеспечивая тем самым сосудорасширяющий эффект. Регуляция сосудистого тонуса поперечнополосатых мышц, как и всех других органов, осуществляется через безусловно- и условнорефлекторные реакции.

Афферентные проводники входят в состав соответствующих спинномозговых (для мышц туловища и конечностей) и черепных (для мышц головы) нервов. Центральные отделы – это сердеч- но-сосудистый центр продолговатого мозга, оказывающий влияние на спинномозговой сегментарный симпатический центр, расположенный в С8-L2 сегментах. Эфферентное звено – это преганглионарные волокна, симпатический узел и постганглионарные волокна, которые подходят к данной мышце по двум путям:

∙в виде серой соединительной ветви в составе соответствующего спинномозгового нерва;

∙в виде сосудистого сплетения в стенке сосуда, питающего данную мышцу.

Вегетативная иннервация мышц верхней конечности.

Афферентная иннервация осуществляется чувствительными волокнами и нервами плечевого

сплетения. Центром симпатической иннервации служат вегетативные ядра латерального промежуточного вещества С8-Th5-6. Преганглионарные волокна в составе передних корешков, далее соответствующих спинномозговых нервов и белых соединительных ветвей подходят к верхним пя- ти-шести грудным узлам симпатического ствола и пройдя их транзитом в составе межузловых ветвей направляются к среднему и нижнему шейным узлам, на нейроцитах которых и заканчиваются, образуя синапсы. Постганглионарные волокна от узлов отходят по двум путям:

∙в виде серых соединительных ветвей направляются к V-VIII шейным спинномозговым

нервам, образующим плечевое сплетение, и по длинным ветвям этого сплетения – к мышцам верхней конечности;

∙несколько ветвей образуют подключичное сплетение, plexus subclavius, продолжающееся на

сосуды верхней конечности, питающие скелетные мышцы (a. subclavia, a. axillaries, a. brachialis, a. ulnaris, a. radialis и т. д.).

ВЛИЯНИЕ РАЗДРАЖЕНИЙ ВНС НА НЕКОТОРЫЕ ОРГАНЫ И ФУНКЦИИ ОРГАНИЗМА

101

102

VII. КОЖА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ФИЛОГЕНЕЗА

Филогенез кожи

Кожа животных и человека состоит из эпидермиса (эпителий) и дермы (собственно кожа), образованной волокнистой соединительной тканью. У всех беспозвоночных эпидермис однослойный, а соединительная часть развита слабо; и лишь у иглокожих и головоногих моллюсков волокнистые структуры образуют мощный слой. У некоторых беспозвоночных образовались производные кожного эпителия, например, раковины моллюсков, хитиновый скелет членистоногих. У позвоночных в процессе эволюции образовался многослойный эпидермис с разнообразными придатками, сильно развилась дерма с гиподермой.

Укруглоротых рыб эпидермис многослойный неороговевающий и содержит множество слизистых желез. Верхний рыхловолокнистый слой дермы рыб содержит чешую. У земноводных поверхностные клетки эпидермиса ороговевают, в верхнем слое дермы залегают многочисленные слизистые железы. У пресмыкающихся эпидермис ороговевает очень сильно, образуя чешую и щитки.

Кожа птиц отличается сильным развитием производных эпидермиса – перьев, а сам эпидермис и волокнистые структуры дермы развиты слабее.

Умлекопитающих (кроме китов) кожа имеет придатки – волосы, ногти, сальные и потовые железы. Дерма вдается в эпидермис в виде соединительнотканных сосочков, что улучшает питание эпидермиса (это сосочковый слой дермы). Глубжележащий слой дермы млекопитающих называется сетчатым (ретикулярным). Оба слоя дермы пронизаны сетью эластических волокон.

Орган обоняния

По роли обоняния и степени развития обоняния животных делят на макросматиков, микросматиков и аносматиков. К первой группе относятся животные с хорошо развитым обонятельным аппаратом (к ним относятся большинство млекопитающих). Вторая группа включает птиц и приматов. К третьей группе относятся зубатые киты (дельфины и кашалоты), у которых органы обоняния отсутствуют. У человека обоняние играет значительно меньшую роль, чем зрение и слух. Однако его роль возрастает при слепоте и особенно полной глухонемоте, когда оно остается основным видом дистантной чувствительности.

Унизших беспозвоночных орган обоняния входит в состав других видов сенсорной рецепции

ичаще представлен специализированным органом – осфрадиями. Органами обоняния насекомых являются специализированные чувствительные сенсиллы (расположены в усиках). У низших позвоночных органы обоняния представлены парными носовыми ямками, покрытыми чувствительным эпителием. У млекопитающих строение обонятельного отдела усложняется за счет развития раковин и многочисленных выростов решетчатой кости. У человека орган обоняния подвергся редукции и занимает сравнительно небольшой отдел в верхнезадней части полости носа.

Орган вкуса

В эволюционном ряду происходит усложнение организации вкусового анализатора. Так, у насекомых вкусовой анализатор образуют 4-5 нервных клеток, содержащихся в сенсорных волосках. У рыб имеются вкусовые почки. Вкусовой анализатор амфибий позволяет различать все вкусовые качества пищи и воду. У птиц вкусовой анализатор развит недостаточно, хотя вкусовые почки описаны у птиц разных видов.

Орган зрения

Способность к зрению в рудиментарном виде присуща простейшим одноклеточным организмам (реакция на свет). В ходе эволюции выделились специальные фоточувствительные клетки, избирательно реагирующие на световой раздражитель (например, у червей). Глаз, как орган восприятия света появляется у членистоногих. В результате эволюции выделились два его вида: сложный

– фасеточный глаз – у беспозвоночных и в виде оптической камеры – у позвоночных животных. В основе зрения и тех и других лежит поглощение света в слое фоточувствительных клеток и возникновение вследствие этого нервного сигнала, передаваемого в мозг (фоторецепция).

Наибольшего совершенства орган зрения достигает у человека. Он включает в себя оптический аппарат глаза, сетчатку, зрительный нерв, зрительный тракт, подкорковые и корковые зрительные центры.

Орган слуха

На низших ступенях развития прототипом лабиринта служит статический пузырек, характер-

103

ный для беспозвоночных животных, живущих в воде.

У позвоночных животных форма пузырька усложняется путем обособления особых трубкообразных придатков статического аппарата – полукружных каналов. У круглоротых появляется два полукружных канала, благодаря чему они могут передвигаться в двух направлениях. Начиная с рыб и других позвоночных, имеющих три полукружных канала, движение осуществляется во всех направлениях.

Орган слуха у водных животных находится в зачаточном состоянии и развивается лишь с выходом из воды на сушу, когда осуществляется восприятие воздушных колебаний. С выходом на сушу орган слуха обосабливается из лабиринта и закручивается в спиральную улитку и сюда же присоединяется звукопроводящий аппарат. Так, у амфибий появляется среднее ухо – барабанная полость со слуховыми косточками и барабанной перепонкой. Апогея развития достигает акустический аппарат млекопитающих, который имеет спиральную улитку со сложноустроенным звукочувствительным прибором (отдельный нерв, подкорковые и корковые центры в головном мозгу). У них же появляется наружное ухо с ушной раковиной и углубленным наружным слуховым проходом.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОНТОГЕНЕЗА

Кожа и ее производные

Кожа развивается из двух зачатков – эктодермального и мезодермального зародышевых листков. Эпидермальная часть кожи образуется из эктодермы. На втором месяце беременности у эмбриона человека образуется двухслойный эпидермис. К 6 месяцам внутриутробного развития плоские клетки эпидермиса отторгаются, а призматические клетки второго слоя (глубокого) усиленно делятся, в результате чего эпидермис становиться многослойным. На 4-5 месяце в эпидермис врастают нервные окончания. Характерный рельеф кожи (бороздки, выступы) на ладонях, стопах появляются на 3-4 месяце. Дерма и гиподерма эмбриона первого месяца состоит из мезенхимных и блуждающих клеток. Первыми образуются ретикулярные волокна. К 4-му месяцу внутриутробного развития появляется придаток эпидермиса. Начиная с 3-го месяца ретикулярные волокна частично перестраиваются в коллагеновые. Дальнейшие изменения дермы связаны с увеличением волокнистых структур.

Орган обоняния

Вобласти первичной ротовой полости между лобными и верхнечелюстными отростками на 3-

йнеделе эмбриогенеза происходит погружение дифференцирующихся из эктодермы обонятельных ямок, дно которых, истончаясь, открывается на 7-й неделе в ротовую полость. Из верхнечелюстных отростков развиваются небные валики. Формирующееся небо разделяет ротовую и носовую полости. как продолжение перпендикулярной пластинки решетчатой кости развивается перегородка носа.

Впроцессе развития эпителиальная выстилка полости носа дифференцируется в разные виды эпителия – в многослойный плоский в области преддверия, многорядный призматический мерцательный – в остальной части, за исключением отдельных участков верхней и средней носовых раковин и перегородки носа, где дифференцируется обонятельный эпителий.

Орган вкуса

Язык развивается из вентральных концов жаберных дуг. Его передний отдел закладывается спереди от ротоглоточной перепонки, покрыт эктодермальным эпителием, а задний отдел происходит из первичной глотки и выстлан энтодермальным эпителием. У зародыша 4 недель появляются 3 зачатка языка (утолщения I жаберной дуги), которые к 6-й неделе сливаются между собой. Язык растет в длину и ширину, в него врастают мышцы. Закладка желез в языке происходит у зародыша 10-11 недель. В этот же период закладываются сосочки языка. Вкусовые почки обнаруживаются у человеческого плода в возрасте 3 месяцев. Начинает функционировать вкусовой анализатор. Все структуры закладываются вначале в корне языка. Затем в его теле. В конце внутриутробного развития у плода хорошо выражены сосочки, железы, мышцы, сосуды и нервы. Онтогенез проводникового и коркового отделов вкусового анализатора изложены в разделе «Онтогенез черепных нервов».

Орган зрения

У зародышей человека на 3-й неделе внутриутробного развития в стенке нервной пластинки головного отдела появляются глазные бороздки, которые углубляются и образуют глазные пузыри, представляющие в дальнейшем сферические выпуклости латеральных стенок переднего мозго-

104

вого пузыря. В начале 5-й недели дистальная часть глазных пузырей втягивается внутрь и образуются глазные чаши (бокалы) с одновременной дифференцировкой их стенок: наружный слой превращается в пигментный, а внутренний – в сетчатку. В конце 6-й начале 7-й недели из глазного стебелька образуется двустенная эпителиальная трубка, внутри которой лежат сосуды. Одновременно с этим аксоны зрительно-ганглионарных нейроцитов сетчатки подходят к сосудам, лежащим в этой трубке. В результате все большее количество сосудов проникает в глазной стебелек.

К 8 месяцу внутриутробного развития волокна внутричерепной части зрительного нерва покрываются миелиновой оболочкой, а первоначальная ткань глазного стебелька исчезает.

Орган слуха

Развитие органа слуха и равновесия осуществляется из различных источников. У зародыша 3,5 недель по обеим сторонам ромбовидного мозга появляется утолщение эктодермы – слуховая плакода. Она погружается в мезенхиму и постепенно превращается в слуховой пузырек, который является зачатком перепончатого лабиринта. На 6 неделе в нем дифференцируются полукружные каналы и улитка, а также образуются ганглии преддверно-улиткового нерва. Вокруг перепончатого лабиринта закладывается хрящевая капсула, которая затем превращается в костный лабиринт.

Среднее ухо имеет энтодермальное происхождение. Барабанная полость и слуховая труба развиваются из I жаберного кармана. Производными мезенхимы I-II висцеральных дуг являются слуховые косточки. Наружный слуховой проход формируется из I жаберной борозды, а ушная раковина из тканей I-II жаберных дуг. Завершается органогенез отдельных элементов органа слуха и равновесия только к 5 месяцам внутриутробного развития.

КОЖА, CUTIS

Кожа является сложнейшей чувствительной системой организма. В ней заложены рецепторы, с помощью которых человек ощущает боль, холод, тепло, прикосновения, давление, вибрацию. Одних только болевых воспринимающих аппаратов на коже, сигнализирующих об опасности, насчитывается более трех миллионов. Установлено, что чувствительные рецепторы распределены неравномерно на кожной поверхности. В среднем на 1 см2 кожи находится 2 тепловых, 12 холодовых, 25 осязательных и 150 болевых точек. Участки кожи, где имеется наибольшая концентрация рецепторов, воспринимающих внешнее раздражение, называют активными точками (например, в ушной раковине их более сотни). Кроме того, кожа выполняет ряд существенных функций: теплорегуляцию, выделение секретов (пот, сало), вместе с которыми удаляются вредные вещества, дыхание.

Общая поверхность кожи у взрослого человека приблизительно 1,5-1,8 м2. Кожа состоит из поверхностного эпителиального слоя, происходящего из эктодермы и получившего название эпидермиса, epidermis. Более глубокий слой кожи развивается из мезодермы и называется собственно кожей или дермой, corium (dermis). С подлежащими тканями кожа соединяется подкожной основой, в которой между соединительнотканными пучками залегают жировые клетки, образующие жировые дольки. В эпидермисе различают поверхностный роговой слой, состоящий из плоских ороговевающих клеток, светлого (блестящего) слоя, зернистого, в клетках которого содержатся зерна кератогиалина и, более глубокого росткового или мальпигиевого слоя, в клетках и межклеточном пространстве которого располагается пигмент кожи. Дерма состоит из волокнистой соединительной ткани с примесью эластических и неисчерченных мышечных волокон (напр. мышцы подниматели волос). Кожа состоит из двух слоев – сосочкового и ретикулярного. Сосочковый слой вдается в эпидермис, содержит кровеносные, лимфатические капилляры и нервные окончания. На вершинах сосочков, образующих гребешки, открываются выводные протоки потовых желез.

К вспомогательному аппарату кожи относятся волосы (pilus) и ногти (ungues). В волосе различают часть, погруженную в кожу – корень, и часть, свободно выступающую над кожей – стержень. Ногти, как и волосы, производные эпидермиса, состоят из ногтевой пластинки и ногтевого ложа, откуда происходит рост ногтя.

Рецепторы в коже принадлежат к трем основным функциональным типам:1.-рецепторы с низким порогом по отношению к температурным изменениям – терморецепторы; 2.-рецепторы с низким порогом к механическим стимулам – механорецепторы; 3.– рецепторы с низким порогом по отношению к повреждениям, вызывающим ощущение боли – ноцирецепторы.

Рецепторы кожи являются чувствительными нервными окончаниями периферических отростков ложноуниполярных клеток, находящихся в спинномозговых узлах. Морфологически чув-

105

ствительные рецепторы разделяют на свободные и инкапсулированные. Свободные нервные окончания, проникающие в дерму, извилисты и расширены, окружают волосяные фолликулы. В эпидермисе располагаются свободные нервные окончания в виде дисков Меркеля. К инкапсулированным нервным окончаниям относятся тельца Фатер-Пачини, Мейснера, Руффини и концевые колбы Краузе. Располагаются они, в основном, в дерме и подкожной ткани. Миелинизированное нервное волокно подходя к инкапсулированным нервным окончаниям, теряет миелиновую оболочку, проникает под капсулу и ветвится, образуя терминальные окончания различной формы.

Каждый чувствительный нервный рецептор является терминалью периферического отростка ложноуниполярных нервных клеток спинномозгового узла. Центральный отросток этих клеток в составе заднего корешка заходит в спинной мозг и заканчивается на собственных ядрах задних рогов. Отсюда начинаются восходящие пути кожной чувствительности, которые следуют в составе спинно-таламического пути. Отростки собственных ядер спинного мозга, после полного перекреста, по боковым канатикам спинного мозга поднимаются вверх и, присоединяясь к медиальной петле, идут вместе с ней через мост, средний мозг в латеральные ядра зрительного бугра. От зрительного бугра через заднюю ножку внутренней капсулы в составе таламо-кортикального пути, волокна направляются в соматосенсорную зону больших полушарий и заканчиваются в задней центральной извилине.

Следует отметить, что восприятие вибрации и тактильная чувствительность проводится по нежному и клиновидному пучкам к одноименным ядрам продолговатого мозга. Отростки этих ядер образуют медиальную петлю и вместе со спинно-таламическим путем достигают зрительного бугра и далее соматосенсорной зоны коры больших полушарий.В коже различают три вида желез – сальные, потовые и молочные. Строение первых двух рассматривается в курсе гистологии.

Молочные железы, mammae (mastes), являются производными потовых желез. Располагаются на фасции большой грудной мышцы на уровне от III до VI ребра, доходя медиально до края грудины. Примерно на середине железы находится сосок, papilla mammae, окруженный околососковым кружком, areola mammae, который также как и сосок пигментирован. На верхушке соска открываются 10-15 выводных млечных протоков, вокруг него – железы околососкового кружка и сальные железы. В коже околососкового кружка и соска залегают гладкие мышечные волокна, расположенные как продольно так и циркулярно, вызывающие напряжение соска. Тело молочной железы состоит из 15-20 долек, разделенных прослойками рыхлой волокнистой соединительной ткани, которые поддерживают железу. Доли, имеющие сложное альвеолярно – трубчатое строение по отношению к соску располагаются радиарно, открываясь своими выводными протоками – млечными ходами (ductuli lactiferi) на вершине соска молочной железы. Об этом следует помнить хирургам, производя радиарные разрезы молочной железы при маститах.

В детском возрасте молочная железа недоразвита, созревает к моменту половой зрелости. При беременности железистая часть железы разрастается, после окончания вскармливания ребенка размеры железы уменьшаются. В климактерическом периоде происходит частичная инволюция железы и разрастание жировой ткани.

Кровоснабжение осуществляется латеральной грудной артерией, передними и задними межреберными артериями. Поверхностные вены образуют широкопетлистую подкожную сеть. Отток идет по венам, сопровождающим одноименные артерии.

Объемные процессы молочной железы представляют собой часто встречающуюся патологию. Поэтому важно знать пути лимфооттока от молочной железы, по которым происходит метастазирование злокачественных опухолей. Лимфатическая система молочной железы подразделяется на внутри- и внеорганную. Внутриорганная делится на поверхностную и глубокую. Глубокая представлена капиллярами и сосудами, идущими по междольковым перегородкам, вдоль млечных протоков, кровеносных сосудов и нервов, а поверхностная – лимфатическими сосудами и сплетениями кожи и подкожной жировой клетчатки. От передних отделов молочной железы лимфа оттекает в подареолярный лимфатический коллектор, а от задних – в ретромаммарное лимфатическое сплетение. Внеорганная лимфатическая система молочной железы представлена отводящими сосудами и регионарными лимфатическими узлами. Различают следующие пути оттока лимфы от молочной железы:

1.Подмышечный путь – примерно 80% лимфы оттекает в передние и центральные подмышечные лимфоузлы. Это в основном отток от верхних и латеральных участков железы.

2.Парастернальный путь – в основном от медиальной части железы по ходу прободающих сосудов в парастернальные лимфоузлы. Выносящие сосуды этой группы узлов направляются чаще

106

всего в под- и надключичные лимфоузлы, особенно в узел, лежащий в области венозного угла (сторожевой узел Труазье).

3.Подключичный путь – в основном от верхних и задних участков железы в подключичные лимфоузлы. Часть лимфатических сосудов молочной железы может огибать ключицу спереди и впадать в глубокие лимфоузлы шеи.

4.Позадигрудинный путь – от центральных и задних отделов железы. Прободающие грудную стенку сосуды минуют парастернальные лимфоузлы и подходят к медиастинальным и бронхопульмональным лимфоузлам (путь метастазирования в легкие).

5.Перекрестный путь – через кожную и подкожную лимфатическую сеть молочной железы возможно метестазирование в лимфоузлы противоположной стороны.

6.Следует учитывать, что имеется связь между лимфатическими сосудами молочных желез и лимфатическими сосудами плевры, диафрагмы и печени.

Чувствительную ииннервацию железа получает, в основном, от межреберных нервов. В иннервации кожи, покрывающей железу, принимает участие надключичный нерв из шейного сплетения. Симпатические нервы проникают по ходу сосудов.

ОРГАН ВКУСА, ORGANUM GUSTUS

Значение органа вкуса состоит в распознавании достоинств пищи.

Периферическая часть органа вкуса – это вкусовые почки, также называемые вкусовыми сосочками (caliculus gustatorius). Они состоят из модифицированных эпителиальных клеток, расположенных перпендикулярно поверхности эпителия, покрывающего язык и выстилающего ротовую полость и зев. Вкусовые почки состоят из вторичных чувствительных эпителиальных клеток, окруженных поддерживающими клетками. Они многочисленны в желобоватых сосочках языка, в несколько меньшем количестве расположены в листовидных сосочках. Вкусовые почки имеются также в грибовидных сосочках языка, а также расположены на мягком небе, небно-язычных дужках, на поверхности надгортанника и стенке ротовой части глотки.

Различают четыре группы вкусовых ощущений: сладкое и соленое воспринимаются на кончике языка; кислое и горькое – по краям языка или на корне языка.

Вкусовые почки передних двух третей языка иннервируются волокнами барабанной струны лицевого нерва, которые являются периферическими отростками псевдоуниполярных нервных клеток, локализующихся в коленчатом узле лицевого нерва. Центральные отростки этого узла продолжаются в лицевом (промежуточном) нерве в стволовую часть мозга и оканчиваются в ядре одиночного пути (см. VII пару черепных нервов). Вкусовые почки поверхности мягкого неба обеспечиваются нервами, главным образом, той же системы. Однако, вкусовые почки желобоватых сосочков задней трети языка, небно-язычных дужек, ротовой части глотки иннервируются волокнами языкоглоточного нерва. Эти волокна, связанные, в основном, с горьким вкусом, являются периферическими отростками псевдоуниполярных нервных клеток, находящихся в нижнем языкоглоточном узле. Центральные отростки этих клеток идут в составе языкоглоточного нерва в ствол мозга и оканчиваются в ядре одиночного пути (см. IX пару черепных нервов).

При этом нужно помнить, что некоторые вкусовые почки корня языка и надгортанника иннервируются блуждающим нервом. К ним идут периферические отростки псевдоуниполярных клеток, расположенных в нижнем узле блуждающего нерва, а центральные отростки идут в составе блуждающего нерва в ствол мозга к ядру одиночного пути (см. X пару черепных нервов).

107

Рис. 14. Сосочки языка:

1 – надгортанник; 2 – язычные фолликулы; 3 – желобоватые сосочки; 4 – нитевидные сосочки; 5 – грибовидные сосочки; 6 – конические сосочки; 7 – листовидные сосочки.

Таким образом, центральные отростки вкусовой части лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов заканчиваются в ядре одиночного пути, nucleus solitarius nn. intermedii, glossopharyngei et vagi, которое расположено в мосте и продолговатом мозге. Отростки нейронов ядра одиночного пути пересекают среднюю линию и поднимаются к добавочному дугообразному ядру таламуса. Отсюда часть отростков клеток таламуса идут к корковому концу вкусового анализатора, расположенного в крючке парагиппокампальной извилины и, по некоторым данным, в коре островка. Другая часть оканчивается в гипоталамусе и других структурах лимбической системы, посредством которой осуществляется связь с вегетативной нервной системой и эмоциональной сферой человека.

ОРГАН ОБОНЯНИЯ, ORGANUM OLFACTUS

Обонятельный аппарат является наиболее древним органом чувств. Его рецепторы расположены в носовой полости. Функционально носовая полость состоит из двух областей. Примерно четвертая часть покрыта обонятельным эпителием и носит название обонятельной области, regio olfactoria, а остальная часть полости имеет многорядный цилиндрический реснитчатый эпителий с бокаловидными клетками и называется дыхательной областью, regio respiratoria. Слизистая оболочка обонятельной области имеет желтоватый цвет из-за наличия пигмента. На латеральной стенке она распространяется по всей верхней носовой раковине, а на медиальной стенке – приблизительно на один сантиметр вниз по носовой перегородке.

108

Рис. 15. Обонятельная область.

Слизистая оболочка обонятельной области состоит из трех видов клеток: обонятельные рецепторы; поддерживающие (опорные) клетки; базальные клетки. Обонятельные клетки (рецепторные) представляют собой чувствительные биполярные нейроны, каждый из которых имеет тело, от верхнего конца которого отходит дендрит, а от более глубоко расположенного конца – аксон, направляющийся в собственную пластинку слизистой. Дендрит каждой биполярной клетки оканчивается в виде утолщения, называемого обонятельной булавой или обонятельным пузырьком, который несет на себе обонятельные реснички. Аксон, отходящий от рецепторной клетки, направляется через собственную пластинку слизистой оболочки и соединяется с другими аксонами, образуя обонятельные нити, fili olfactorii, которые проходят через многочисленные отверстия продырявленной пластинки решетчатой кости и направляются к обонятельным луковицам, bulbi olfactoria, где находятся вторые нейроны обонятельного пути (см. I пару черепных нервов).

В обонятельной области содержатся трубчато-альвеолярные железы, называемые Боуменовыми. Эти железы выделяют секрет, который выводится по протокам на поверхность эпителия. Роль его, по-видимому, заключается в постоянном обновлении тонкого слоя жидкости, омывающего обонятельные реснички, так как последние являются хеморецепторами. Таким образом, вещества обуславливающие запахи, должны растворяться в этой пленке. В области нижнего носового хода, по обе стороны от передней части носовой перегородки располагается вомероназальный или Якобсонов орган. Он имеет вид парных эпителиальных трубок, замкнутых с одного конца и открывающихся другим концом в полость носа. Орган содержит интраэпителиальные трубчатые железы, секрет которых участвует в проведении растворяемых химических веществ, Орган, вероятно, является дополнительной (периферической) частью обонятельной системы и принимает уча-

109

стие в регуляции сексуального поведения, эмоциональной сферы через рецепцию фермонов и вомероферинов.

Отростки клеток, залегающих в обонятельных луковицах, в составе обонятельного тракта, tractus olfactorius, направляются в обонятельный треугольник, переднее продырявленное пространство, а затем в центральные отделы обонятельного мозга, представленные как более древним отделом – гиппокампом, так и более молодыми – зубчатой и сводчатыми извилинами, сводом и корковым концом обонятельного анализатора – крючком парагиппокампальной извилины

Функции обонятельной системы все еще представляют тайну. Вкусовая рецепция, молекулы запахов стимулируют обонятельные клетки, адсорбируясь на слизистом слое. Запахо-продуциру- ющие молекулы диффундируют в реснички рецепторных нейронов и связываются со специфическими молекулами узнавания.

Обонятельный мозг является центральной составляющей лимбической системы, так как поведенческие реакции формировались на основе обоняния – первого, исторически самого древнего, дистантного анализатора.

ОРГАН ЗРЕНИЯ, ORGANUM VISUS

Орган зрения – это периферический отдел зрительного анализатора, обеспечивающий в целом восприятие объектов, формирование зрительного образа и ощущений путем анализа и интеграции зрительных раздражений.Орган зрения (organum visus) представлен глазным яблоком (bulbus oculi) и вспомогательным аппаратом (organa oculi accessoria).

Глазное яблоко состоит из капсулы (3 оболочки) и ядра глазного яблока. Оболочки глазного яблока:

–фиброзная оболочка глазного яблока (tunica fibrosa);

–сосудистая оболочка (tunica vasculosa);

–внутренняя (чувствительная) оболочка (tunica interna, или сетчатка – retina).

1.Фиброзная оболочка (tunica fibrosa). Передняя 1/6 части фиброзной оболочки представлена роговицей, corneа. Она имеет форму выпуклой линзы, прозрачная, так как в ней отсутствуют кровеносные сосуды, а коллагеновые волокна расположены параллельно друг другу. Отсутствие кровеносных сосудов и наличие большого количества межклеточного вещества способствует успешной гомо- и аллотрансплантации , так как межклеточное вещество связывает лимфоциты, предотвращая реакцию «антиген-антитело», ведущую к отторжению органа.

Задняя часть (5/6) фиброзной оболочки называется склерой или белочной оболочкой – sclera. Она состоит из плотной соединительной ткани и составляет каркас глазного яблока, выполняя защитную функцию.

На границе роговицы и склеры располагается круговой венозный синус склеры, sinus venosus sсlerae (Шлемов канал), принимающий участие в циркуляции водянистой влаги камер глаза.

2. Сосудистая оболочка (tunica vasculose) – средняя оболочка глазного яблока, имеющая большое количество сосудов и пигмента.В ней различают 3 части: передняя часть – радужка (iris), средняя часть – ресничное тело (corpus ciliare); задняя часть – собственно сосудистая оболочка (choroidea).

Радужка благодаря наличию гладких мышц играет роль диафрагмы, в центре ее расположено отверстие – зрачок (pupila). Мышцы зрачкового края, в основном, представлены мышцей, суживающей зрачок, а периферический край радужки – это радиарно расположенные мышцы, расширяющие зрачок. Радужка в строме содержит различное количество клеток, содержащих пигмент – меланоцитов. Большое количество пигментных клеток придает радужке черный или коричневый цвет; небольшое их количество обусловливает голубой цвет глаз, а отсутствие пигмента характеризуется красным цветом радужки за счет просвечивающихся кровеносных сосудов оболочек глаза (альбиносы). В радужно-роговичном углу (angulus iridocornealis) расположены щелевидные пространства (Fontana), играющие определенную роль в циркуляции внутриглазной жидкости.

110

Рис. 16. Глазное яблоко, правое, полусхематично.

C радужкой cвязано направление медицинской науки, получившее название иридодиагностики, изучающее органные знаки в различных сегментах радужной оболочки в виде пятен, колец, лакун, которые, как считают специалисты, свидетельствуют об определенной патологии организма.

Ресничное тело – это часть сосудистой оболочки, расположенная между радужкой и собственно сосудистой оболочкой в виде циркулярного валика на границе склеры и роговицы. Задний край ресничного тела называется ресничным кружком (orbiculus ciliaris), а передним краем ресничное тело соединяется с радужкой – это ресничный венец (corona ciliaris). Впереди от ресничного кружка расположены от 60 до 80 ресничных отростков (processus ciliares), функцией которых является выработка водянистой влаги камер глаза. Хрусталик и ресничное тело соединены специальной связкой – ресничным пояском. В толще ресничного тела расположена ресничная мышца. Она состоит из меридиональных, радиальных и циркулярных волокон. Сочетанное сокращение пучков ресничной мышцы (меридиальные волокна способствуют расслаблению капсулы хрусталика, а циркулярные наоборот приводят к уплощению хрусталика и более развиты у дальнозорких людей), обеспечивает реакцию аккомодации или способность глаза видеть предметы на различном расстоянии.

Собственно сосудистая оболочка – это тонкая, богатая сосудами мембрана, занимающая 5/6 задней поверхности глазного яблока. Ее подвижность обусловливает реакцию аккомодации, а соб-

111

ственные капиллярные сплетения (самые крупные в человеческом организме) обеспечивают кровоснабжение всех структур глазного яблока, являясь также энергической базой для синтеза зрительного пурпура рецепторов сетчатки.

3. Внутренняя оболочка – сетчатка (retina), покрывает изнутри сосудистую оболочку и играет роль периферического рецепторного отдела зрительного анализатора. По функции и строению она делится на 2 части: зрительную (pars optica) и слепую (pars caecа). Пограничной линией между ними является зубчатый край (ora serrata). Слепая часть сетчатки покрывает цилиарное тело и заднюю поверхность радужки. Это просто устроенная часть сетчатки, имеющая только пигментный слой. Более сложно устроена зрительная часть, расположенная кзади от зубчатой линии и покрывающая изнутри собственно сосудистую оболочку. В ней содержатся фоторецепторы, воспринимающие световые раздражения и превращающие их в нервный процесс. Наружный слой сетчатки светочувствительный, содержит зрительные клетки, имеющие на своих концах фоторецепторы (палочки и колбочки). Палочки содержат в себе зрительный пурпур, продуцируемый клетками пигментного слоя, они содержат рецепторы сумеречного или ночного видения. Колбочки не содержат зрительного пурпура, они воспринимают форму и цвет (дневное видение). Гистологически в сетчатке различают десять слоев, которые являются, по существу связями трех нейронов, расположенных вертикально:

–1 нейрон – палочки и колбочки; он расположен во 2, 3, 4 и 5 слоях сетчатки;

–2-й нейрон – слой биполярных клеток. Тела и аксоны клеток второго нейрона локализуются в 6 и 7 слоях сетчатой оболочки;

–3-й нейрон – это ганглиозные клетки, аксоны которых формируют зрительный диск и нерв. Третий нейрон с отростками локализуется в 8, 9 и 10 слоях сетчатки.

Путь нервного импульса см. в разделе «Черепные нервы» (зрительный нерв).

При исследовании глазного дна на сетчатке определяется желтое пятно (macula lutea), диск зрительного нерва (discus n. optici) и сосуды сетчатки. В желтом пятне концентрируется фокус световых лучей – это место наилучшего видения, в котором находятся только колбочки. Желтое пятно расположено на сетчатке латеральнее диска зрительного нерва. Диск зрительного нерва – это место выхода его из сетчатки. Здесь, в толще зрительного нерва, проходят центральная артерия и вена сетчатки. Его называют слепым пятном (macula caeca), т.к. здесь нет светочувствительных элементов. От диска по сетчатке расходятся артерии и по этому сосудистому рисунку можно судить о состоянии кровеносных сосудов всего организма.

Внутреннее ядро глаза.

Ядро глазного яблока состоит из 3-х частей: хрусталика (lens), стекловидного тела (corpus vitreum) и водянистой влаги камер глаза (humor aquosus camera bulbi).

Хрусталик представляет прозрачную, двояковыпуклую линзу, помещается позади зрачка и прилежит к зрачковому краю радужки. Он покрыт капсулой и в силу своей потенциальной, преломляющей свет способности, играет важную роль в реакции аккомодации (аккомодация – способность глаза видеть предметы на различном расстоянии). В хрусталике различают экватор и два полюса – передний и задний. Полюса соединяет линия, которая называется осью хрусталика. К капсуле хрусталика по экватору прикрепляется поддерживающая связка, ее волока опоясывают хрусталик и носят название Цинновой связки. Она удерживает хрусталик в определенной позиции, позволяя ему становиться более выпуклым. С возрастом вещество хрусталика теряет воду, он становиться менее эластичным, что приводит к ухудшению реакции аккомодации, следствием чего является развитие дальнозоркости. В пожилом возрасте, в силу вышеопи-санных причин увеличивается плотность хрусталика, он становится светонепроницаемым, матовым, что в итоге может привести к развитию катаракты (помутнению хрусталика) и, в дальнейшем, к слепоте. В настоящее время получили широкое распространение операции по замене хрусталика.

Стекловидное тело заполнят полость глазного яблока кнутри от сетчатки. Это прозрачная, желеобразная масса (гидрогель), состоящая на 99% из воды, а 1% составляет гликопротеин и гиалуроновая кислота. Снаружи стекловидное тело покрыто плотной тканью – гиалуроновой мембраной (membrana vitrea), которая передней своей поверхностью прилежит к задней поверхности хрусталика, образуя для него ямку (fossa hyaloidea). В стекловидном теле нет кровеносных и лимфатических сосудов, только в центре имеется гиалоидный канал (canalis hyaloideus), в котором во время внутриутробного развития функционировала одноименная артерия.Таким образом, стекловидное тело спереди фиксирует на своем месте хрусталик, а сзади способствует плотному приле-

112

ганию наружного и внутреннего слоев сетчатки. Поэтому даже небольшая потеря массы стекловидного тела приводит к разделению слоев сетчатки. Основной функцией его является участие в процессах метаболизма сетчатки.

В состав ядра глазного яблока входит водянистая влага передней и задней камер глазного яблока (сamera buldi anterior et posterior). Передняя камера расположена между передней поверхностью радужки и задней стороной роговицы. Эти две поверхности по окружности сходятся и образуют радужно-роговичный угол (angulus iridocornealis), содержимым которого является щелевидные (Фонтановы) пространства. Эти пространства соединены с расположенным в толще склеры венозным синусом (Шлемов канал). Задняя камера глаза расположена между хрусталиком и задней поверхностью радужки и сообщается с передней камерой посредством отверстия зрачка. В состав задней камеры входят пространства, локализирующиеся между волокнами ресничного пояска (Петитов канал).

Продукция и циркуляция водянистой влаги глазного яблока.

Водянистая влага вырабатывается отростками ресничного тела и выделяется в заднюю камеру глаза (рис. 3). Оттуда через зрачок 2/3 объема внутриглазной жидкости оттекает в переднюю камеру, откуда через фонтановы пространства иридокорнеального угла – в венозный (Шлемов) синус склеры. Из синуса через водоворотные вены (vv. varticosa) отток идет в глазничные вены, далее через кавернозные синусы попадает во внутренние яремные вены. 1/3 объема жидкости из задней камеры глаза через гиалоидный канал оттекает в стекловидное тело, обеспечивая его гомеостаз. Небольшое количество внутриглазной жидкости через ресничное тело оттекает в околососудистое пространство – spatium perichoroidale, из которого поступает в периневральное пространство зрительного нерва и далее – в субарахноидальное пространство головного мозга.

Увеличение давления внутриглазной жидкости (водянистой влаги), связанное с нарушением ее всасывания в венозную систему, приводит к повышению внутриглазного давления и развитию глаукомы. Это приводит к атрофии сетчатки и зрительного нерва, что в итоге явится причиной слепоты.

Вспомогательный аппарат глаза.

К вспомогательным органам глаза относятся: двигательный аппарат – мышцы глазного яблока (mm. bulbi); защитный аппарат глаза – веки (palpebrae superior et inferior), брови (supercilium), ресницы (cilia), конъюнктива (tunica conjunctiva), слезный аппарат глаза (apparatus lacrimalis).

Мышцы глазного яблока.

Глазное яблоко приводится в движение поперечнополосатыми мышцами: четырьмя прямыми

– верхней, нижней, медиальной и латеральной (mm. recti superior, inferior, medialis et lateralis) и двумя косыми – верхней и нижней (mm. obliquus superior et inferior). Эти мышцы обеспечивают движение глазного яблока во всех направлениях.

Все мышцы, за исключением нижней косой, начинаются в глубине глазницы вокруг зрительного канала от общего сухожильного (циннова) кольца anulus tendineus communis. Нижняя косая мышца начинается от латеральной поверхности ямки слезного мешка, направляется под глазное яблоко, проходит под нижней прямой мышцей и прикрепляется к задней части экватора. При сокращении нижней косой мышцы глаз поворачивается кверху и кнаружи. Там же прикрепляется и верхняя косая мышца. При ее сокращении глаз поворачивается книзу и кнаружи. Сухожилия 4-х прямых мышц прикрепляются к склере впереди экватора. Медиальная прямая мышца обеспечивает поворот глаза кнутри, а латеральная прямая – кнаружи. Линия прикрепления верхней и нижней прямых мышц расположена косо, поэтому при сокращении верхней прямой мышцы глаз поворачивается кверху и кнутри, а нижней прямой – книзу и кнутри.

Веки – palpebrae (греч. blepharon)- это две тонкие подвижные складки, защищающие глаз. Плотной основой век служит хрящевая пластинка – tarsus. Верхнее (palpebrae superior) и нижнее (palpebrae inferior) веки, соединяясь концами, образуют медиальную и латеральную спайки. Веки представлены вековой частью круговой мышцы глаза, покрытой рыхлой соединительной тканью и кожей. Свободный край обеих век представлен передними и задними гранями (limbus palpebralis anterior et posterior). Между свободными краями век находится глазная щель (rima palpelrarum).По передней грани век расположены волосяные фолликулы ресниц, снабженные сальными железами. Их гнойное воспаление называется «ячмень». В задней части свободного края век находятся Мейбониевы железы (gl. tarsales), которые являются разновидностью сальных

113

желез. Нижнее веко неподвижно, подвижность верхнего века обеспечивает собственная мышца – m. levator palpebrae superior. Важную защитно-механическую роль играют ресницы и брови – производные волосяного покрова.

Конъюнктива (conjunctiva) – это соединительнотканная прозрачная оболочка, покрывающая внутреннюю поверхность век и часть склеры. Она делится на 2 части: конъюнктива век (tunica conjunctiva palpebrarum) и конъюнктива глазного яблока (tunica conjunctiva bulbi). В местах перехода конъюнктивы век на конъюнктиву глазного яблока образуются соответственно верхний и нижний своды (fornix conjunctivaе superior et inferior) Они являются запасными складками, необходимыми для движения глаза и век. В области медиального угла глазной щели образуется полулунная складка (plica semilunaris conjunctivae), a еще медиальнее на дне слезного озера расположено слезное мясцо (caruncula lacrimalis), представляющее собой отделившуюся в процессе развития часть нижнего века. Части и своды конъюнктивы образуют конъюнктивальный мешок – saccus conjunctivae. В конъюнктиве содержатся сальные (gll. sebaceae), конъюнктивальные (gll.conjunctivales) и ресничные (gll. ciliares) железы.

Соединительнотканные образования глазницы.

К соединительнотканным образованиям глазницы относятся: надкостница глазницы (periorbita), глазничная перегородка (septum orbitale), влагалище глазного яблока (vagina bulbi) (Тенонова капсула), мышечные фасции (fascial musculares), жировая клетчатка (тело) – corpus adiposum orbitale.

Надкостница глазницы выстилает глазницу изнутри и сзади соединяется с оболочкой зрительного нерва. Глазничная перегородка – это соединительнотканная пластинка, закрывающая спереди глазницу. Начинаясь от надкостницы верхнего и нижнего краев глазницы она прикрепляется соответственно к хрящам верхнего и нижнего века.

Влагалище глазного яблока или Тенонова капсула – это соединительнотканная двухслойная пластинка, соответствующая по форме заднему отделу глазного яблока, которая, образует для него дно или суставную ямку. Она отделяет глазное яблоко от жирового тела. Мышечные фасции окружают мышцы глазного яблока до влагалища глазницы. Жировое тело глазницы залегает позади глазного яблока и занимает там все пространство между органами, т.е. составляет мягкую эластичную подушку для глаз. Через него проходят сосуды и нервы.

Слезный аппарат глаза.

Слезный аппарат глаза состоит из слезной железы (glandula lacrimalis), слезных канальцев (canaliculi lacrimalis), слезного мешка (saccus lacrimalis), носослезного протока (ductus nasolacrimalis). Слезная железа располагается в одноименной ямке лобной кости и вырабатывает сложную слабощелочную жидкость (слезу), обладающую выраженными бактерицидными свойствами, а также увлажняющую конъюнктивный мешок и роговицу. Слеза, вырабатываемая слезными железами, представляет собой прозрачную, слабощелочную жидкость. Она содержит 98% воды, а остальное составляет белок, сахар, натрий, калий, слизь, жир и бактериостатический фермент – лизоцим. В тканях человека лизоцим локализован в лизосомах. В биологические жидкости и межклеточное вещество лизоцим секретируют макрофаги. Данный фермент катализирует гидролиз сложных аминокислот в клеточной стенке бактерий, чем вызывает их растворение (лизис) и в дальнейшем гибель. По строению слезная железа – сложная альвеолярно-трубчатая, ее протоки, ductuli exeretorti (около 12) открываются в верхний свод конъюнктивы. При сомкнутых веках слеза течет по слезному ручью (rivus lacrimalis) – углубления на задних краях век. При открытых глазах слеза стекает от латерального угла глаза к медиальному за счет мигательных движений. В медиальном углу глазной щели расположено слезное озеро (lacus lactimales). Слезы из слезного озера всасываются через два слезных канальца (верхний и нижний) и попадают в слезный мешок. Он расположен в одноименной ямке на медиальной стенке глазницы. Мышечные волокна охватывают слезный мешок в виде петли и при мигательных движениях век то сдавливают его, то расширяют, способствуя удалению слезы в носослезный проток. Носослезный проток (Феррейна) является продолжением слезного мешка книзу и располагается в одноименном костном канале, открываясь в передний отдел нижнего носового хода. При закупорке какой-либо части этой системы протоков или при гиперпродукции слезной жидкости, слезы стекают по лицу.

Орган слуха и равновесия состоит из 3 частей: наружного, среднего и внутреннего уха (аuris externa, media, interna).

ПРЕДДВЕРНО-УЛИТКОВЫЙ ОРГАН (ОРГАН СЛУХА И РАВНОВЕСИЯ), ORGANUM

114

VESTIBULO-COCHLEARE (ORGANUM STATUS ET AUDITUS)

Рис. 17. Наружное, среднее и внутреннее ухо, правое (фронтальный распил через наружный слуховой проход).

Наружное ухо состоит из ушной раковины (auricula) и наружного слухового прохода (meatus acusticus externus). Границей между наружным и средним ухом служит барабанная перепонка (membranа tympani)

Ушная раковина представлена хрящом, который со всех сторон покрыт кожей. Дугообразный наружный край называется завитком (helix), параллельно завитку расположен противозавиток (anthelix) Кпереди от наружного слухового прохода расположен козелок (tragus), а на нижней границе противозавитка находится противокозелок (antitragus). В нижней части ушной раковины отсутствует хрящ, этот отдел состоит из жировой ткани и называется мочкой (lobulus). В последнее время широкое распространение получил метод аурикулодиагностики и аурикулотерапии. В основе метода лежит принцип проецирования органов на ушную раковину.

Наружный слуховой проход имеет S-образную форму и состоит из хрящевой и костной частей. Внутреннее отверстие его закрыто барабанной перепонкой (membranа tympani). Кожа наружного слухового прохода характеризуется наличием волосков и специальных церулинозных желез, продуцирующих серу. По строению – костно-фиброзное образование.

Барабанная перепонка – это тонкая конической формы мембрана, в центре которой расположен пупок (umbo). Она является границей между наружным и средним ухом. Верхняя ненатянутая часть ее называется pars flaccida. Остальная часть натянута – pars tensa.

Среднее ухо представлено барабанной полостью (cavitas tympanica), и расположенными в ней слухвыми косточками (ossiculi auditus), сосцевидными ячейками (cellulae mastoidea) и слуховой (Евстафьевой) трубой (tuba auditiva).

Барабанная полость представляет собой пространство височной кости между наружным и внутренним ухом, в котором расположены слуховые косточки. Барабанная полость соединена с носоглоткой посредством слуховой трубы. По форме барабанная полость являет собой неправильный куб с шестью стенками, которые получили свое название от прилегающих к ним анатомических образований. Латеральная стенка – paries membranaceus образована барабанной перепонкой, которая представляет собой слабо просвечивающую мембрану, толщиной 1 мм. Ее принято делить на

115

квадранты: передне-верхний, передне-нижний, задне-верхний и задне-нижний. Медиальная стенка обращена в сторону лабиринта внутреннего уха и называется лабиринтной стенкой – paries labyrinthicus. В центре этой стенки расположен костный выступ – мыс (promontorium), который образован латеральной стенкой купола улитки. На поверхности мыса проходят бороздки, которые углубляясь, образуют костные каналы. В этих каналах проходят нервы барабанного сплетения (plexus tympanicus). Верхняя стенка образована одноименной структурой пирамидки височной кости и поэтому носит название покрышечной – paries tegmentalis. Она представлена тонкой пластинкой в которой имеются щели (дигесценции), благодаря которым структуры твердой мозговой оболочки контактируют со слизистой оболочкой барабанной полости. Нижняя стенка проецируется на яремную ямку и поэтому называется paries jugularis. Нижний край барабанной перепонки расположен выше дна барабанной полости, образуя углубление – recessus hypotympanicus, в котором при воспалительных заболеваниях может скапливаться жидкость. Через дно барабанной полости проходят барабанный нерв, нижняя барабанная артерия и вена. Передняя стенка – paries caroticus – отделяет барабанную полость от внутренней сонной артерии и соответствует одноименному каналу височной кости. Верхнюю часть передней стенки занимает устье слуховой трубы, диаметром 5 мм; ниже находится канал мышцы, напрягающей барабанную перепонку. В передней стенке проходят канальцы, содержащие нервные волокна и сосуды, происходящие из plexus caroticus internus. Сзади барабанная полость сообщается с ячейками сосцевидного отростка и поэтому задняя стенка носит название сосцевидной – paries mastoideus. Она содержит костное пирамидное возвышение eminentia pyramidalis, внутри которого расположена стременная мышца m. stapedius. Кнаружи от этого возвышения имеется отверстие барабанной струны (chorda tympani). При длительных вялотекущих отитах возможно распространение инфекции в воздухоносные ячейки сосцевидного отростка, что приводит к развитию мастоидитов.

Внутри барабанной полости расположены слуховые косточки: молоточек (malleus), наковальня (incus) и стремя (stapes), соединенные между собой подвижными миниатюрными суставами. Сочленение между наковальней и молоточком носит название наковальне – молоточкового сустава (articulatio incudo-malleolaris), который имеет тонкую капсулу. Большим объемом движений отличается сочленение наковальни со стременем – наковальне-стременной сустав (articulatio incudostapedia), который подкреплен двумя связками – задней и верхней. Их функция – односторонняя передача воздушных колебаний с поверхности барабанной перепонки на основание стремени, которое в свою очередь, закрывает окно преддверия (fenestra vestibuli). Основание стремени покрыто хрящом, который посредством кольцевидной связки соединяется с хрящевым краем овального окна. Кольцевидная связка, во-первых, закрывает щель и, во-вторых, обеспечивает подвижность стремени. Механическая передача звуковых колебаний осуществляется, благодаря двум мышцам. Первая – мышца, напрягающая барабанную перепонку m. tensor tympani. Эта мышца оттягивает рукоятку молоточка, напрягает барабанную перепонку. Иннервируется эта мышца одноименной веточкой от третьей ветви тройничного нерва. Вторая мышца – стременная m. stapedius прикрепляется к задней ножке стремени у головки. Эта мышца – функциональный антагонист предыдущей, иннервируется n. facialis, который отдает маленькую веточку – n. stapedius.

Слуховая или Евстахиева труба соединяет барабанную полость с носоглоткой и таким образом уравновешивает давление в барабанной полости с атмосферным. Она состоит из костной (pars ossea) и хрящевой (pars cartilaginea) частей. Ее длина 3,5-4 см. У глоточных отверстий слуховой трубы расположены трубные миндалины (tonsila tubaria), причем слизистые поверхности трубы соприкасаются и труба открывается только при глотании, что и рекомендуется делать при авиаперелетах.

Внутреннее ухо состоит из костного (labyrinthus osseus) и перепончатого лабиринтов (labyrinthus membranaceus). Причем перепончатый лабиринт расположен внутри костного, повторяя его форму. Внутри перепончатого лабиринта циркулирует эндолимфа, а между перепончатым и костным лабиринтами – перилимфа.

Костный лабиринт расположен внутри пирамиды височной кости и состоит из 3 частей: костное преддверие – vestibulum osseum; костные полукружные каналы – саnales semicirculares ossei; костная улитка – cochlea оsseum. Центральной частью лабиринта является преддверие. Оно изнутри костным гребнем преддверия делится на 2 кармана: сферический (recessus sphericus) и эллипсовидный (recesus ellipticus), куда открываются 5 отверстий полукружных каналов. На наружной стенке преддверия расположены 2 окна: окно преддверия (fenestra vestibuli), оно обращено в

116

барабанную полость и закрыто основанием стремени и окно улитки (fenestra cochleaе). Оно затянуто вторичной барабанной перепонкой (membrana tympani secundaria), которая гасит колебания перилимфы барабанной лестницы.

Три полукружных канала расположены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: передний, задний и латеральный (canales semicirculares anterior, posterior et lateralis). Каждый канал имеет дугу и 2 ножки. Одна ножка каждого полукружного канала расширена и называется ампулой (crura ossea ampullaria). Передний и задний каналы образуют общую ножку (crus osseum commune), a латеральный канал – простую ножку (crus osseum simplex). Таким образом, полукружные каналы открываются в преддверье пятью отверстиями.

Костный лабиринт улитки – это костная трубка, завернутая в 2,5 оборота вокруг своей оси или стержня (modiolus). Полостью стержня является канал – canalis modiolus. Внутри спирального канала улитки находится костная спиральная пластинка (lamina spiralis ossea), которая вместе с базальной мембраной делит его полость на две части: лестницу преддверия (scala vestibuli) – распложенную выше костной пластинки и барабанную лестницу (scala tympani), которая является нижней лестницей.

Перепончатый лабиринт расположен внутри костного, в основном, повторяя его форму, однако его стенки состоят из соединительной ткани. В нем различают 3 части: перепончатое преддверье (vestibulum membranacei); перепончатые полукружные протоки (ductuli semicircularis membranacei); перепончатая улитка (cochlea membranacei) или улитковый ход (ductus cochlearis).

К перепончатому лабиринту преддверия относятся маточка (utriculus) и мешочек (sacculus). Маточка располагается в эллиптическом кармане, а мешочек – в сферическом. Они соединяются между собой маточно-мешочковым протоком (ductus utriculosaccularis) В заднюю стенку маточки открываются 5 отверстий перепончатого лабиринта полукружных каналов. На внутренней поверхности маточки и мешочка расположены пятна – macula utriculi и macula sacculi. Они являются рецепторами вестибулярного нерва и состоят из волосковых клеток чувствительного вестибулярного эпителия, окруженного опорными клетками. Считается, что рецепторы маточки и мешочка воспринимают силу тяжести и линейное ускорение, т.е. обеспечивают равновесие тела, находящегося в покое.

В перепончатом лабиринте полукружных протоков (переднем, заднем и латеральном) особое место занимают рецепторы ампулярных ножек, представленные чувствительными гребешками с нейроэпителиальными клетками, которые воспринимают угловое ускорение и являются органами динамического равновесия, т.е. обеспечивают равновесие тела движущегося в пространстве.

К перепончатому лабиринту улитки относят улитковый ход, который лежит в преддверной лестнице, имеет треугольную форму и ограничен 3-мя стенками. Верхней стенкой является вестибулярная (Рейснерова) мембрана. Нижняя стенка – это базальная мембрана, на которой расположен Кортиев орган. Латеральная стенка представлена надкостницей костного канала улитки и выстлана специальным эпителием сосудистой полоски, капилляры которой продуцируют эндолимфу.

Кортиев орган располагается на базальной мембране и содержит чувствительные волосковые клетки, окруженные сетью опорных клеток. Эти клетки охватываются нервными волокнами спирального узла (ganglion spirale), расположенного у основания стержня улитки, образуя I нейрон слухового пути (слуховой путь и путь равновесия см. в описании VIII пары черепных нервов).

Путь проведения звука.

Звуковые волны, направляясь в наружный слуховой проход, вызывают вибрацию барабанной перепонки. Эти звуковые колебания через систему слуховых косточек передаются на перилимфу преддверия. Колебания перилимфы распространяются по лестнице преддверия вверх до вершины улитки, где через просветленное отверстие (геликотрему) передаются перилимфе барабанной лестницы, по ней спускаются вниз до улиткового окна, где гасятся вторичной барабанной перепонкой. Через Рейснерову (преддверную) мембрану колебания перилимфы передаются эндолимфе улиткового протока и далее базальной мембране, на которой расположен рецептор слухового анализатора (Кортиев орган). Здесь механические колебания эндолимфы трансформируются в электрические (нервные импульсы).

Циркуляция пери- и эндолимфы.

Перилимфа циркулирует по перилимфатическому пространству внутреннего уха (полукружные каналы, костное преддверье лестницы улитки) и оттекает по перилимфатическому протоку

117

ductus perilymphaticus в субарахноидальное пространство. Перилимфатический проток расположен в улитковом канальце canaliculus cochlea. Этот каналец с отверстием apertura interna canaliculi cochleae проходит поперек пирамиды и открывается под отверстием внутреннего слухового прохода в воронкообразном углублении своим наружным отверстием – apertura externa canaliculi cochlea и далее продолжается в подпаутинное пространство. Вследствие этого воспаления оболочек головного мозга (менингиты) часто осложняются восполениями внутреннего уха.Эндолимфа циркулирует по замкнутому пространству перепончатого лабиринта, не сообщаясь с окружающей средой. Из улиткового протока (ductus cochlearis) по соединяющему протоку (ductus reuniеns) эндолимфа попадает в мешочек (sacculus). Из полукружных протоков (ductuli semicirculares anterior, posterior, lateraralis) она направляется в маточку (utriculus). Из маточки и мешочка по маточко-мешочковому протоку (ductus utriculosaccularia) оттекает в эндолимфатический проток (ductus endolymphaticus). Этот проток направляется в водопровод преддверия aquveductus vestibuli. Начинаясь на внутренней стенке recessus ellipticus костного предверия своим внутренним отверстием apertura interna aqueductus vestibuli, водопровод дугообразно идет в пирамиде височной кости, где затем открывается наружным своим отверстием – apertura externa aqueductus vestibuli, расположенном латеральнее внутреннего слухового прохода. Эндолимфатический проток, пройдя через водопровод предверия, заканчивается между слоями твердой мозговой оболочки слепым расширением – эндолимфатическим мешком – saccus endolymphaticus.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ, АНОМАЛИИ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ КОЖИ И ОРГАНОВ ЧУВСТВ

В старости наблюдается снижение функций почти всех органов чувств. Уменьшается способность глаза к аккомодации, так как слабеют глазодвигательные мышцы и изменяется структура вещества хрусталика. Это ведет к пресмиопии или старческой дальнозоркости. У старых людей хрусталик часто мутнеет – развивается катаракта. Острота зрения падает.

Снижается чувствительность органа слуха особенно к волнам высокой частоты. Старый человек хуже различает запах и вкус. У него нарушается чувство равновесия.

После 50 лет проявляются признаки старения кожи: рубцы пигментные пятна, бородавки, родинки и морщины (из-за потери подкожного жира). Уменьшается число потовых желез, что делает кожу сухой и шершавой. Уменьшение коллагена в коже ведет к снижению эластичности, кожа становится дряблой. Наблюдается выпадение и поседение волос.

Кожа

По клинико-морфологическим проявлениям среди врожденных пороков кожи и ее придатков различают: нарушение роста волос, кератинизацию, диспластические генодерматозы, аномалии соединительной ткани.

Гипертрихоз – избыток волос.

Альбинизм – отсутствие (уменьшение) меланина в коже, волосах и радужной оболочке глаза. Меланизм – диффузная гиперпигментация (локти, колени).

Лентигиноз – обильные высыпания в виде мелких темных пигментных пятен.

Ихтиоз – поражение кожи с различными клиническими проявлениями (роговой панцырь, трещины и т.д.).

Эритрокератодермии – эритроматозные очаги различной формы.

Буллезный ихтиозиформный гиперкератоз – пузыри и крупнопластинчатое отслоение эпидермиса.

Пахионихия – поражение ногтевых пластинок (мутные утолщенные ногти). Дисплазии – недоразвитие эпидермиса и придатков кожи.

Невус (родинка) – ограниченный дефект развития кожи (гиперпигментированные пятна). Гемангиома – опухолевидное разрастание кровеносных сосудов.

Папиллома – доброкачественное разрастание эпидермиса. Дерматолизис – нарушение развития эластических волокон.

Кисты кожи – различают дермоидные, эпидермоидные и пилонидальные. Анонихия – отсутствие ногтевой пластинки.

Полимастия – избыточное количество молочных желез.

Орган обоняния

Аринэнцефалия – аплазия обонятельных луковиц, борозд, трактов и пластинок с нарушением в ряде случаев гиппокампа. Порок сопровождается аплазией продырявленной пластинки решетча-

118

той кости и петушиного гребня, отсутствием или гипоплазией прямых извилин лобных долей. Аринэнцефалия может встречаться в виде изолированного порока, но чаще является составным компонентом некоторых генных и хромосомных синдромов (Меккеля и Патау).

Орган вкуса

Среди пороков развития наиболее часто встречаются:

–увеличение размеров языка (макроглоссия, мегалоглоссия);

–«складчатый язык» – по его поверхности проходят складки и борозды;

–незаращение слепого отверстия – одно из проявлений свищей шеи;

–струма корня языка – добавочная щитовидная железа в области слепого отверстия;

–аномалии уздечки – укорочение, приводящее к нарушению артикуляции речи.

Орган зрения

Пороки развития первичного глазного пузыря

Анофтальмия – отсутствие глазных яблок. Связано с отсутствием закладки глаза.

Циклопия – наличие единственного или удвоенного глаза в одной орбите по средней линии в области лба. Порок связан с неправильным развитием закладки глаза в первые недели беременности.

Врожденная киста глаза – кистозная полость на месте отсутствующего глазного яблока.

Колобомы

Колобома – очаговое отсутствие (щелевидный дефект) той или иной оболочки глаза. Колобомы цилиарного тела – чаще наблюдаются при трисомии.

Хориоидальные колобомы – чаще являются продолжением колобомы радужки и цилиарного тела.

Колобома диска зрительного тела – дефект в виде кратерообразного углубления в центре или на периферии диска.

Колобоматозная киста – своеобразный придаток глаза в виде кисты, располагающийся в орбите в области бывшей зародышевой щели глазного бокала.

Аномалии размеров глаз

Микрофтальмия – уменьшение всех размеров глазного яблока. Мегалофтальмия – гармоничное увеличение глазного яблока.

Миопия (близорукость) – снижение зрения вдаль, наследуется как аутосомно-доминантно, так и аутосомно-рецессивно.

Врожденный гидрофтальм – увеличение глазного яблока, сопровождающееся изменением сагиттальной оси, увеличением диаметра роговицы.

Пигментные аномалии

Альбинизм – наследственная пигментная недостаточность, обусловлена отсутствием тирозиназы, в связи с чем нарушается синтез меланина.

Врожденный меланоз – гиперпигментация всех оболочек глаза.

Пороки и аномалии развития век

Криптофтальм – порок, при котором отсутствуют веки, глазная щель, конъюнктива и рогови-

ца.

Колобома века – поперечный щелевидный дефект века (чаще верхнего). Микроблефарон – уменьшение вертикального размера век.

Эпикант – полулунная вертикальная складка у внутреннего угла глаза, прикрывающая слезное мясцо.

Врожденный птоз – опущение верхнего века. Анкилоблефарон – частичное сращение краев век.

Врожденный антропион – порок века, при котором свободный край века завернут к глазному яблоку, что приводит к повреждению роговицы ресницами.

Врожденный эктропион – выворот века, глазная щель не смыкается. Гипертрихоз – увеличение числа и длины ресниц.

Дистихиаз – двойной ряд ресниц, что приводит к трению роговицы и воспалению.

Пороки развития конъюнктивы

Аблефария – отсутствие конъюнктивы.

Эпитарзус – врожденные складки или пленчатые образования конъюнктивы.

Аномалии развития склеры

Голубые склеры – обусловлены просвечиванием сосудистой оболочки через истонченную

119

склеру.

Меланоз склеры – пятна аспидного цвета на склере.

Очаговое желтое окрашивание склер – вследствие нарушения углеводного обмена.

Охропоз – отложение в хрящах, эписклере, склере черных однородных меланиноподобных масс гомогентизиновой кислоты.

Аномалии формы склер – ее истончение и растяжение с последующим выпячиванием, то есть образованием стафиломы.

Пороки и аномалии развития роговицы

Врожденное полное отсутствие роговицы – наблюдается при криптофтальме. Микрокорнеа – роговица, имеющая размер менее 11 мм в диаметре. Макрокорнеа – увеличение размеров роговицы.

Плоская роговица – отсутствие кривизны роговицы, что резко снижает зрение. Кератоконус – коническое выпячивание истонченной и рубцово-измененной роговицы. Келоид роговицы – избыточная рубцовая ткань.

Центральное помутнение роговицы – обычно двусторонний процесс.

Задний эмбриотоксон – периферическое помутнение роговицы в виде кольца. Склерокорнеа – диффузное помутнение роговицы.

Врожденная стафилома роговицы – выпячивание рубцово-измененной и инфильтрированной лейкоцитами роговицы.

Дермоид роговицы – полушаровидные образования в области лимба.

Пороки и аномалии развития сосудистого тракта

Зрачковая мембрана – остаток переднего отдела сосудистой сумки хрусталика, расположенный над зрачком.

Аниридия – отсутствие радужки.

Кисты и фолликулы радужки – располагаются в различных отделах радужки. Коррэктомия – врожденное смещение зрачка.

Дискория – «кошачий глаз», зрачок в виде щели.

Пороки и аномалии развития сетчатки

Групповая пигментация – разобщенные пигментные зоны в виде сектора. Гипоплазия сетчатки – уменьшение ганглиозных клеток и их отростков. Врожденная отслойка сетчатки – наблюдается при микрофтальмии и колобомах. Гипоплазия желтого пятна – порок сочетается с микрофтальмией, колобомой.

Пороки и аномалии развития хрусталика

Афакия – отсутствие хрусталика.

Микрофакия – уменьшение хрусталика в размере. Сферофакия – шаровидная форма хрусталика. Бифакия – двойной хрусталик.

Катаракта – врожденное помутнение хрусталика. Эктопия хрусталика – подвывих или вывих хрусталика.

Пороки и аномалии развития зрительного нерва

Аплазия зрительного нерва – отсутствие волокон – аксонов сетчатки. Гипоплазия зрительного нерва – уменьшение количества нервных волокон.

Друзы зрительного нерва – одиночные, полупрозрачные бляшки, расположенные на диске.

Аномалии развития стекловидного тела

Эти аномалии связаны с задержкой обратного развития эмбрионального стекловидного тела (в частности артерии). Остатки этой артерии обнаруживаются на задней поверхности хрусталика, на диске зрительного нерва.

Орган слуха

Аномалиями развития органа слуха и равновесия являются:

–недоразвитие внутреннего уха – сопровождается полной глухотой;

–резорбция слуховых косточек – приводит к снижению слуха;

–дисплазии ушной раковины – расщепления, изменения ее формы.

120

VIII. КРОВОСНАБЖЕНИЕ, ВЕНОЗНЫЙ И ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ОТТОК, ИННЕРВАЦИЯ ОРГАНОВ И ЧАСТЕЙ ТЕЛА

КРОВОСНАБЖЕНИЕ, ВЕНОЗНЫЙ И ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ОТТОК, ИННЕРВАЦИЯ ОРГАНОВ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Основными сосудами, обеспечивающими кровоснабжение областей головы и шеи, являются системы общей сонной и подключичной артерий (a. carotis communis et a. subclavia). Эти артерии входят в состав двух крупных сосудисто-нервных пучков, первый – представленный a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus направляется к голове; второй – a. subclavia et v. subclavia проходит на границе между шеей и областью груди, направляясь к верхней конечности. Основным венозным коллектором, куда собирается венозная кровь головы и шеи, является внутренняя яремная вена, v. jugularis interna. Она простирается от основания черепа до надключичной ямки, где сливается с подключичной веной, v. subclavia, образуя плечеголовную вену, v. brachicephalica. Внутренняя яремная вена собирает большую часть венозной крови из полости черепа и от мягких тканей головы и органов шеи. Кроме внутренней яремной вены, венозную кровь от мягких тканей головы и шеи собирает также наружная яремная вена, v. jugularis externa. Основными источниками соматической иннервации являются черепно-мозговые нервы и шейное сплетение. Центры симпатической иннервации представлены nuc. intrmediolateralis C8-Th4 сегментов спинного мозга, откуда преганглионарные волокна достигают шейных узлов симпатического ствола, в которых становятся постганглионарными и направляются к органам и мягким тканям головы и шеи. Центрами парасимпатической иннервации являются вегетативные ядра III, VII, IX и X пар череп- но-мозговых нервов. Преганглионарные волокна переключаются в терминальных узлах расположенных в непосредственной близости от органов. Основным коллектором лимфы от данных областей является яремный ствол (truncus jugularis), который впадает в ductus thoracicus (слева) и ductus lymphaticus dexter (справа), либо самостоятельно открывается в v. subclavia.

МЫШЦЫ ГОЛОВЫ

Мышцы свода черепа

M. epicranius, надчерепная мышца:

1)m. occipitofrontalis, затылочно-лобная мышца:

-venter occipitalis, затылочное брюшко

Кровоснабжение: a. occipitalis, a. auricularis posterior. Венозный отток: v. occipitalis (в v. jugularis externa).

Лимфатический отток: lnn. occipitales.

Иннервация: n. auricilaris posterior (из n. facialis).

-venter frontalis, лобное брюшко

Кровоснабжение: a. supraorbitalis (из a. ophthalmica), rr. frontales aa. temporalis superficialis. Венозный отток: v. supraorbitalis (в v. ophthalmica superior).

Лимфатический отток: lnn. parotidei.

Иннервация: rr. temporales nn. facialis.

2) m. temporoparietalis, теменно-височная мышца: m. auricularis anterior, передняя ушная мышца; m. auricularis superior, верхняя ушная мышца; m. auricularis posterior, задняя ушная мышца (мышцы ушной раковины)

Кровоснабжение: a. temporalis superficialis, a. auricularis posterior.

Венозный отток: v. temporalis superficialis (в v. retromandibularis), v. auricularis posterior (в v. jugularis externa).

Лимфатический отток: lnn. mastoidei et parotidei. Иннервация: n. auricularis posterior (из n. facialis).

Мимические мышцы

Мышцы, окружающие глазную щель: m. corrugator supercilii, мышца, сморщивающая бровь; m. orbicularis oculi, круговая мышца глаза; m. procerus, мышца гордецов

121

Кровоснабжение: a. supraorbitalis, a. supratrochlearis, a. palpebralis medialis (все из a. ophthalmica), a. temporalis superficialis.

Венозный отток: v. ophthalmica superior, v. facialis.

Лимфатический отток: lnn. parotidei.

Иннервация: rr. temporales nn. facialis.

Мышцы, окружающие носовые отверстия: m. nasalis, носовая мышца; m. depressor septi nasi, мышца, опускающая перегородку носа

Кровоснабжение: a. angularis, a. labialis superior (все из a. facialis).

Венозный отток: v. facialis.

Лимфатический отток: lnn. parotidei, buccales. Иннервация: rr. buccales nn. facialis.

Мышцы, окружающие ротовую щель: m. orbicularis oris, круговая мышца рта; m. zygomaticus major, большая скуловая мышца; m. zygomaticus minor, малая скуловая мышца; m. levator labii superioris, мышца, поднимающая верхнюю губу; m. levator anguli oris, мышца, поднимающая угол рта; m. risorius, мышца смеха; m. buccinator, щечная мышца («мышца трубачей»).

Кровоснабжение: aa. labiales superior et inferior (из a. facialis), a. mentalis (из a. alveolaris inferior), a. transversa faciei (из a. temporalis superficialis), aa. buccalis et infraorbitalis (из a. maxillaris).

Венозный отток: vv. labiales superior et inferior (в v. facialis). Лимфатический отток: lnn. parotidei, buccales, submentales, submandibulares. Иннервация: rr. buccales nn. facialis.

M. depressor anguli oris, мышца, опускающая угол рта; m. depressor labii inferioris, мышца, опускающая нижнюю губу; m. mentalis, подбородочная мышца

Кровоснабжение: a. labialis inferior (из a. facialis), a. mentalis (из a. alveolaris inferior).

Венозный отток: v. facialis.

Лимфатический отток: lnn. submentales et submandibulares. Иннервация: r. marginalis mandibulae nn. facialis.

Жевательные мышцы

M. masseter, жевательная мышца

Кровоснабжение: a. masseterica (из a. maxillaris), a. transversa faciei (из a. temporalis superficialis).

Венозный отток: plexus venosus pterygoideus (в v. retromandibularis). Лимфатический отток: lnn. parotidei et cervicales laterales profundi. Иннервация: n. massetericus (из n. mandibularis).

M. temporalis, височная мышца

Кровоснабжение: aa. temporales profundae (из a. maxillaris), a. temporalis media (из a. temporalis superficialis).

Венозный отток: plexus venosus pterygoideus (в v. retromandibularis). Лимфатический отток: lnn. parotidei et cervicales laterales profundi. Иннервация: nn. temporales profundi (из n. mandibularis).

M. pterygoideus lateralis, латеральная крыловидная мышца; m. pterygoideus medialis, медиальная крыловидная мышца

Кровоснабжение: rr. pterygoidei aa. maxillaris, a. facialis.

Венозный отток: plexus venosus pterygoideus (в v. retromandibularis). Лимфатический отток: lnn. cervicales laterales profundi. Иннервация: n. pterygoideus lateralis (из n. mandibularis).

122

ПОЛОСТЬ РТА

Кровоснабжение стенок и органов полости рта осуществляется главным образом за счет ветвей наружной сонной артерии.

Кровоснабжение губ осуществляется ветвями лицевой артерии – верхней и нижней артериями губ (аа. labialis superior et inferior), а также веточками aa. infraorbitalis et mentalis. Обычно верхние и нижние артерии правой и левой стороны губ по средней линии соединяются и образуют замкнутое кольцо. Венозный отток происходит по венам губ, которые сопровождают одноименные артерии. Они образуют густую сеть с множеством анастомозов, впадают, главным образом, в лицевую.

Чувствительная иннервация кожи и слизистой оболочки губ осуществляется от второй (верхняя губа) и третьей ветвей тройничного нерва (нижняя губа). Мышцы губ иннервируются лицевым нервом (rr. buccalis et marginalis mandibulae).

Лимфатические сосуды губ отводят лимфу в поднижнечелюстные лимфатические узлы, а также в щечные. Кроме того, от средней трети нижней губы лимфоотток происходит непосредственно в подбородочные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды обеих сторон губ широко анастомозируют между собой. Далее лимфа оттекает в глубокие лимфатические узлы шеи, а из них в truncus jugularis.

Кровоснабжение твердого и мягкого неба осуществляется большой (a. palatina major) и малыми небными артериями (аа. palatinae minores), являющимися ветвями нисходящей небной артерии (из верхнечелюстной артерии), а также восходящей глоточной артерией (a. pharyngea ascendens). Передний участок твердого неба кровоснабжается резцовой артерией. Венозный отток совершается в одноименные вены, впадающие в крыловидное и глоточное венозные сплетения.

Лимфоотток происходит в лимфатические узлы глотки и глубокие лимфатические узлы шеи. Иннервация твердого и мягкого неба обеспечивается большим небным (n. palatinus major) и

носонебным (n. nasopalatinus) нервами, происходящими от n. maxillaris. Все мышцы мягкого неба, за исключением мышцы, напрягающей небную занавеску, иннервируются от глоточного сплетения (plexus pharyngeus IX-X), m. tensor veli palatini – от нижнечелюстного нерва (V).

Кровоснабжение щек осуществляется лицевой артерией (a. facialis), которая проходит в толще подкожной клетчатки у переднего края жевательной мышцы. Лицевая артерия соединяется с поперечной (a. transversa faciei), щечной (a. buccalis) и подглазничной артериями лица (a, infraorbitalis), которые также кровоснабжают щечную область.

Венозный отток осуществляет лицевая и занижнечелюстная (v. retromandibularis) вены. Они соединяются с крыловидным венозным сплетением (plexus venosus pterygoideus) и глоточными венами.

Лимфоотток осуществляется в щечные, поднижнечелюстные, околоушные, шейные лимфатические узлы.

Иннервация. Чувствительными нервами щечной области являются ветви тройничного нерва: подглазничный (п. infraorbitalis), щечный (n. buccalis) и подбородочный (n. mentalis). Двигательную иннервацию осуществляет лицевой нерв.

Кровоснабжение зубов осуществляется ветвями a. maxillaris. К зубам верхней челюсти подходят передние и задние верхние альвеолярные артерии (aa. alveolares superiors anteriores et posteriores), от которых отходят мелкие ветви к зубам, десне и стенкам лунок.

К зубам нижней челюсти от верхнечелюстной артерии отходит нижняя альвеолярная артерия (a. alveolaris inferior), идущая в нижнечелюстной канал, где отдает зубные и межлуночковые ветви. Нижняя луночковая артерия выходит из канала через подбородочное отверстие под названием подбородочной артерии (a. mentalis), кровоснабжая мягкие ткани подбородка, нижнюю губу, анастомозируя с нижней губной артерией и подбородочной ветвью лицевой артерии.

В подвисочной ямке верхнечелюстная артерия дает группу ветвей для мышц. Самая глубокая группа ветвей от верхнечелюстной артерии распространяется в крылонебной ямке. У самого входа в крылонебную ямку отходит верхняя задняя луночковая артерия (a. alveolaris superior posterior), которая идет к верхним молярам. в крылонебной ямке от a. maxillaris отходит подглазничная артерия (a. infraorbitalis), которая проходит. через нижнюю глазничную щель в глазницу и далее в canalis infraorbitalis. Эта артерия кровоснабжает верхнечелюстную пазуху и верхние передние зубы.

123

Венозный отток от зубов происходит по системе лицевой и яремных вен. В области лица вены сопровождают одноименные артерии.

Лимфоотток осуществляется в поднижнечелюстные, подподбородочные и глубокие шейные лимфоузлы.

Иннервация зубов обеспечивается II и III ветвью тройничного нерва. От n. maxillaris в крылонебной ямке отходят nn. alveolares superiors posteriores, а также n. infraorbitalis, который в свою очередь дает начало nn. alveolares superiors anteriores.

Кровоснабжение языка: основной артерией языка является язычная артерия (a. lingualis) – ветвь a. carotis externa. Проходя через пироговский треугольник, она располагается под подъязыч- но-язычной мышцей кнаружи от m. genioglossus. Под названием a. profunda linguae (глубокая артерия языка) она продолжается к кончику языка между m. genioglossus и m. longitudinalis inferior. На своем пути a. profunda linguae отдает многочисленные ветви к спинке языка – rr. dorsales linguae.

Кроме язычной артерии в кровоснабжении языка принимают участие ветви восходящих небной и глоточной артерий. Разветвления артериальных сосудов в толще языка располагаются обычно вдоль мышечных волокон.

Венозный отток от языка происходит по язычной вене (v. lingualis), которая впадает во внутреннюю яремную или в лицевую вену.

Лимфоотток от языка осуществляется по поверхностным лимфатическим сосудам, расположенным в слизистой оболочке, и глубоким – в мышцах языка. Поверхностные лимфатические сосуды обеих половин языка соединяются между собой, глубокие же анастомозов не образуют – препятствует перегородка языка.

Лимфатические сосуды впадают в подбородочные (кончик языка), поднижнечелюстные (боковые части тела языка), заглоточные узлы и глубокие лимфатические узлы шеи (корень и центральная часть тела). Далее лимфа попадает в truncus jugularis, а из него в ductus thoracicus или ductus lymphaticus dexter.

Иннервация языка осуществляется из нескольких источников. Двигательным нервом для мышц языка является подъязычный нерв (n. hypoglossus, XII). Чувствительными нервами слизистой оболочки кончика и тела языка, воспринимающими боль, температуру и тактильные ощущения, является язычный нерв –- ветвь n. mandibularis (третьей ветви n. trigeminus). Язычные ветви языкоглоточного нерва (n. glossopharyngeus, IX) иннервируют слизистую оболочку корня языка. Небольшой участок слизистой оболочки языка, прилегающий к надгортаннику, иннервируется веточками верхнего гортанного нерва (n. laryngeus superior), являющегося ветвью блуждающего нерва. Нервом специфической вкусовой чувствительности для передних двух третей языка является барабанная струна (chorda tympani) – ветвь лицевого нерва (n. facialis), для задней трети – языкоглоточный нерв.

Восприятие вкусовых ощущений на поверхности языка различно и имеет свою локализацию: вкус горького лучше воспринимают задние отделы языка в области желобовидных сосочков, ощущение сладкого воспринимает передняя треть языка, верхняя поверхность языка реагирует на соленое, боковые поверхности – на кислое.

ПОЛОСТЬ НОСА

Кровоснабжение полости носа осуществляется из системы наружной (а. carotis externa) и внутренней (a. carotis interna) сонных артерий. Из первой артерии берет начало клино-небная артерия (a. sphenopalatina); проходя через клино-небное отверстие (foramen sphenopalatinum) в полость носа она отдает две ветви - задние носовые латеральные и перегородочные артерии (аа. nasales posteriores laterales et septi), обеспечивающие кровоснабжение в задних отделах полости носа, как латеральной, так и медиальной стенок. Из внутренней сонной артерии берет начало глазная артерия, от которой отходят ветви передней и задней решетчатых артерий (аа. ethmoidales anterior et posterior). Передние решетчатые артерии проходят в нос через переднее решетчатое отверстие (foramen ethmoidale anterior), задние - через заднее решетчатое отверстие (foramen ethmoidale posterior). Они обеспечивают питание области решетчатого лабиринта и передних отделов полости носа. В области медиального угла глаза образуется анастомоз между a. dorsalis nasi (из a. ophthalmica от a. carotis interna) и a. angularis (ветвь a. facialis от a. carotis externa).

Отток крови осуществляется по передней лицевой и глазной венам. В полости носа особенно выраженные венозные сплетения имеются в передних отделах перегородки носа (locus Kilsselbachii).

124

Лимфатические сосуды образуют две сети - поверхностную и глубокую. Лимфоотток происходит из передних отделов носа в подчелюстные, из задних - в глубокие шейные лимфатические узлы.

Чувствительную (общую) иннервацию полости носа обеспечивают первая и вторая ветви тройничного нерва. Передний отдел полости носа иннервируется первой ветвью тройничного нерва (передний решетчатый нерв - n. ethmoidalis anterior-ветвь носоресничного нерва - n. nasociliaris). Носоресничный нерв из полости носа проникает через носоресничное отверстие (foramen nasociliaris) в полость черепа, а оттуда - через решетчатую пластинку в носовую полость, где и разветв - ляется в области перегородки носа и передних отделов латеральной стенки носа. Наружная носовая ветвь (r. nasalis ext.) между носовой костью и боковым хрящом выходит на спинку носа, иннервируя кожу наружного носа.

Задние отделы полости носа иннервируются второй ветвью тройничного нерва, проникающей в полость носа через заднее решетчатое отверстие и разветвляющейся в слизистой оболочке задних клеток решетчатой кости и пазухи клиновидной кости. От второй ветви тройничного нерва отходят узловые ветви и подглазничный нерв. Узловые ветви входят в состав крылонебного узла, однако большая их часть проходит непосредственно в полость носа и иннервирует задневерхнюю часть боковой стенки полости носа в области средней, и верхней носовых раковин, задних клеток решетчатой кости и пазухи клиновидной кости в виде rr. nasales.

Вдоль перегородки носа по направлению сзади наперед идет крупная ветвь - носонебный нерв (п. nasopalatinus). В передних отделах носа он проникает через резцовый канал в слизистую оболочку твердого неба, где анастомозирует с носовыми ветвями альвеолярных и небного нервов.

Симпатическая иннервация осуществляется от верхнего шейного симпатического узла, постганглионарные волокна которого проникают в полость носа по ходу сосудов. Парасимпатическая иннервация осуществляется через крылонебный узел (gang. pterigopalatinum) за счет нерва крыловидного канала (Видиев нерв [n. Vidii]). Последний образован симпатическим нервом, отходящим от верхнего шейного симпатического узла, и парасимпатическим нервом, берущим начало от коленчатого узла лицевого нерва.

Специфическая обонятельная иннервация осуществляется обонятельным нервом (n. olfactorius). Чувствительные биполярные клетки обонятельного нерва (I нейрон) располагаются в обонятельной области полости носа. Обонятельные нити (filae olfactoriae), отходящие от этих клеток, проникают в полость черепа через решетчатую пластинку, где, соединяясь, образуют обонятельную луковицу (bulbus olfactorius), заключенную во влагалище, образованное твердой мозговой оболочкой. Мякотные волокна чувствительных клеток обонятельной луковицы образуют обонятельный тракт (tractus olfactorius - II нейрон). Далее обонятельные пути идут к обонятельному треугольнику и заканчиваются в корковых центрах (gyrus hippocampi, gyrus dentatus, sulcus olfactorius).

Кровоснабжение глаза обеспечивается из системы внутренней сонной артерии через a. ophthalmica. Через зрительный канал глазная артерия проникает в полость глазницы и, находясь сначала под зрительным нервом, поднимается затем с наружной стороны вверх и пересекает его, образуя дугу. От нее и отходят все основные веточки глазной артерии.

Центральная артерия сетчатки (а. centralis retinae) – сосуд небольшого диаметра, идущий от начальной части дуги глазной артерии. Кроме центральной артерии сетчатки, которая кровоснабжает сетчатку, почти все кровоснабжение глаза происходит за счет склеральных сосудов. Существуют также две длинных задних ресничных артерии, одна входит в склеру с назальной стороны и одна темпорально вдоль горизонтального меридиана около n. opticus. Эти две артерии делятся на 3 - 5 ветвей в области ora serrata.

Выход вен из глаза осуществляется через заднюю склеру после формирования ампулы около внутренней склеры.

Отток венозной крови непосредственно из глазного яблока происходит в основном по внутренней (ретинальной) и наружной (ресничной) сосудистым системам глаза. Первая представлена центральной веной сетчатки, вторая – четырьмя вортикозными венами. V. centralis retinae сопровождает соответствующую артерию и имеет такое же, как она, распределение. Впадает либо непосредственно в пещеристый синус (sinus cavernosus), либо предварительно в верхнюю глазную вену (v. ophtalmica superior).

Водоворотные вены (vv. vorticosae) отводят кровь из хориоидеи, ресничных отростков и большей части мышц ресничного тела, а также радужки. Они просекают склеру в косом направле-

125

нии в каждом из квадрантов глазного яблока на уровне его экватора. Верхняя пара вортикозных вен впадает в верхнюю глазную вену, нижняя – в нижнюю.

Отток венозной крови из вспомогательных органов глаза и глазницы происходит по сосудистой системе, которая имеет сложное строение и характеризуется рядом очень важных в клиническом отношении особенностей. Все вены этой системы лишены клапанов, вследствие чего отток по ним крови может происходить как в сторону пещеристого синуса, т.е. в полость черепа, так и в систему вен лица, которые связаны с венозными сплетениями височной области головы, крыловидного отростка, крылонебной ямки, мыщелкового отростка нижней челюсти. Кроме того, венозное cплетение глазницы анастомозирует с венами решетчатых пазух и носовой полости. Все эти особенности и обусловливают возможность опасного распространения гнойной инфекции с кожи лица (фурункулы, абсцессы, рожистое воспаление) или из околоносовых пазух в пещеристый синус.

Двигательная иннервация органа зрения человека реализуется с помощью III, IV, VI и VII пар черепных нервов, чувствительная – посредством первой (n. ophthalmicus) и отчасти второй (n. maxillaris) ветвей тройничного нерва (V пара черепных нервов).

Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius III пара черепных нервов) начинается от ядер, лежащих на дне сильвиева водопровода на уровне передних бугров четверохолмия. От соматического двигательного ядра отходят волокна для трех прямых (верхней, внутренней и нижней) и нижней косой мышц, а также для двух порций мышцы, поднимающей верхнее веко. Волокна, отходящие от парасимпатического ядра, через ресничный узел иннервируют мышцу сфинктера зрачка (m. sphincter pupillae), а отходящие от непарного ядра – ресничную мышцу. M. dilatator pupillae получает симпатическую иннервацию от верхнего шейного симпатического узла, постганглионарные волокна которого проникают в глазницу по ходу a. ophtalmica, и не прерываясь проходят через ресничный узел.

Блоковый нерв (n. trochlearis, IV пара черепных нервов) начинается от двигательного ядра, расположенного на дне сильвиева водопровода сразу же за ядром глазодвигательного нерва. Проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель латеральнее мышечной воронки. Иннервирует верхнюю косую мышцу.

Отводящий нерв (n. abducens, VI пара черепных нервов) начинается от ядра, расположенного в варолиевом мосту. Покидает полость черепа через верхнюю глазничную щель, располагаясь внутри мышечной воронки между двумя ветвями глазодвигательного нерва. Иннервирует наружную прямую мышцу глаза.

Лицевой нерв (n. facialis, VII пара черепных нервов) имеет смешанный состав, т.е. включает не только двигательные, но также чувствительные, вкусовые и секреторные волокна, которые принадлежат промежуточному нерву (n. intermedius Wrisbergi). Промежуточный нерв содержит секреторные волокна для слезной железы. Они отходят от верхнего слюноотделительного ядра, расположенного в стволовой части мозга и через узел коленца (gangl. geniculi) попадают в большой каменистый нерв (n. petrosus major). Афферентный путь для слезных желез начинается конъюпктивальными и носовыми ветвями тройничного нерва. Существуют и другие зоны рефлекторной стимуляции слезопродукции – сетчатка, передняя лобная доля мозга, базальный ганглий, таламус, гипоталамус и шейный симпатический ганглий.

Тройничный нерв (n. trigeminus, V пара черепных нервов) является смешанным, т.е. содержит чувствительные, двигательные волокна.

Первая ветвь тройничного нерва (n. ophtalmicus) является источником чувствительной (роговица, радужка, ресничное тело), вазомоторной и трофической иннервации. Лобный нерв (n. frontalis) обеспечивает чувствительную иннервацию средней части верхнего века, включая конъюнктиву, и кожи лба.

Вторая ветвь тройничного нерва (n. maxillaris) принимает участие в чувствительной иннервации только вспомогательных органов глаза посредством двух своих ветвей – n. infraorbitalis и n. zygomaticus. Подглазничный нерв (n. infraorbitalis) иннервирует центральную часть нижнего века (rr. palpebrales inferiores). Скуловой нерв (n. zygomaticus) в полости глазницы делится на две веточки – n. zygomaticotemporalis и n. zygomaticofacialis. Пройдя через соответствующие каналы в скуловой кости, они иннервируют кожу боковой части лба и небольшой зоны скуловой области.

Вспомогательный аппарат глаза.

Верхнее и нижнее веко (palpebrae superior et inferior)

126

Кровоснабжение: a. palpebrales laterales (из a. lacrimalis), aa. palpebrales mediales aa. conjunctivales anteriores et posteriores (из a. ophthalmica).

Венозный отток: vv. palpebrales (в vv. ophthalmicae, v. facialis, v. temporalis superficialis. Лимфатический отток: lnn. parotidei, submentales, submandibulares.

Иннервация: palpebra superior – n. frontalis, n. lacrimalis; palpebra inferior - n. infraorbitalis

Мышцы глазного яблока (musculi bulbi oculi).

Кровоснабжение: rr. musculares a. ophthalmicae. Венозный отток: vv. ophthalmicae.

Лимфатический отток: lnn. parotidei, submentales, submandibulares.

Иннервация: n. oculomotorius (mm. recti superior, medialis et inferior, m. obliquus inferior, m. levator palpebrae superioris), n. trochlearis (m. obliquus superior), n. abducens (m. rectus lateralis)

Слезный аппарат слезная железа (glandula lacrimalis) Кровоснабжение: a. lacrimalis (из a. ophthalmica). Венозный отток: v. lacrimalis (в v. ophthalmica superior).

Лимфатический отток: lnn. parotidei.

Иннервация: чувствительная: n. lacrimalis (из n. frontalis); симпатическая: plexus caroticus internus; парасимпатическая: n. petrosus major (из n. facialis)

УХО

Наружное ухо (auris externa) и прилегающие к нему области снабжаются кровью из веточек наружной сонной артерии: поверхностной височной (rr. auriculares anteriores aa. temporalis superficialis ), затылочной (rr. auriculares aa. occipitalis) и задней ушной (a. auricularis posterior), а также глубокой ушной артерией (a. auricularis profunda) – веточкой верхнечелюстной артерии (a. maxillaris).

Вены этой области впадают в поверхностную височную (v. temporalis superficialis), в наружную яремную (v. jugularis externa) и в зачелюстную вены (v. retromandibularis).

Лимфа от структур наружного уха оттекает в Lnn. mastoidei, parotidei, cervicales laterales profundi.

Иннервация наружного уха осуществляется чувствительными ветвями ушно-височного (n. auriculotemporalis – третья ветвь тройничного нерва – n. trigeminus) и большого ушного (n. auricularis magnus – ветвь шейного сплетения) нервов, а также ушной ветвью (r. auricularis) блуждающего нерва (n. vagus). В связи с этим у некоторых людей механическое раздражение задней и нижней стенок наружного слухового прохода, иннервируемых блуждающим нервом, вызывает рефлекторный кашель. Двигательным нервом для рудиментарных мышц ушной раковины является задний ушной нерв (n. auricularis posterior – ветвь n. facialis).

Кровоснабжение среднего уха осуществляется из бассейнов наружной и частично внутренней сонных артерий: передняя барабанная артерия (a. tympanica anterior из a. maxillaris); a. tympanica superior (из a. meningea media);задняя барабанная артерия a. tympanica posterior et a. stylomastoidea (из a. auricularis posterior); a. tympanica inferior (из a. pharyngea ascendens),. От внутренней сонной артерии отходят ветви к передним отделам барабанной полости aa. caroticotympanicae.

Венозный отток от среднего уха происходит в основном по одноименным венам, в наружную яремную вену.

Лимфоотток от среднего уха следует по ходу слизистой оболочки слуховой трубы в заглоточные лимфатические узлы, lnn. retropharyngei, а также lnn. mastoidei, parotidei, cervicales laterals profundi.

Иннервация (афферентная) среднего уха происходит за счет барабанного нерва (n. tympanicus) из IX пары (n. glossopharyngeus) черепных нервов. Вступив в барабанную полость, барабанный нерв и его веточки анастомозируют на внутренней стенке с веточками лицевого нерва, тройничного и симпатического сплетений внутренней сонной артерии, образуя на мысе барабанное сплетение (plexus tympanicus s. Jacobsoni) [n. tympanicus, r. communicans nn. facialis, nn. caroticotympanici (из plexus caroticus internus)].

Эфферентная иннервация обеспечивается n. facialis ( musculus stapedius), n. musculi tensoris tympani (из n. mandibularis).

127

Внутреннее ухо (auris interna) получает кроснабжение от лабиринтной артерии (a. labyrinthi), в большинстве случаев отходящей от основной артерии (a. basilaris). Микроциркуляторное русло внутреннего уха характеризуется сегментарностью, высокой степенью развития приспособительных демпферных механизмов, обеспечивающих бесшумность кровотока, и отсутствием анастомозов с сосудистой системой среднего уха.

Венозный отток от лабиринта осуществляется через лабиринтные вены (vv. labyrinthi) v. canaliculi cochleae, v. aqueducti vestibule (в sinus petrosus superior) в нижний каменистый синус (sinus petrosus inferior), а далее в сигмовидный (sinus sigmoideus).

Иннервация внутреннего уха обеспечивается n. vestibulocochlearis

ГОЛОВНОЙ МОЗГ

Кровоснабжение головного мозга обеспечивается двумя мощными системами артерий: системой позвоночных артерий и системой внутренних сонных артерий.

Позвоночные артерии, аа. vertebrales, являются ветвями a. subclavia, проходят через отверстия поперечных отростков шейных позвонков, поднимаясь кверху, направляются к срединной линии, проходят через твердую и паутинную оболочку, и, попадая в субарахноидальное пространство, соединяются у заднего края моста в единую основную артерию (a. basilaris). У переднего края моста основная артерия делится на две задние мозговые артерии (аа. cerebri posteriores). Внутренняя сонная артерия (a. carotis interna), проникнув в полость черепа, делится на среднюю мозговую артерию (a. cerebri media), переднюю мозговую артерию (a. cerebri anterior) и задние, сообщающиеся артерии (a. communicans posterior). Передние мозговые артерии обеих сторон кпереди от хиазмы соединяются передней сообщающей артерией (a. communicans anterior). Задние сообщающие артерии, отойдя от a. carotis interna, направляются назад и впадают в задние мозговые артерии (из а. vertebralis). Aa. communicantes anteriores, aa. cerebri anteriores, aa. communicantes posteriores (из а. carotis interna) и аа. cerebri posteriores (из а. vertebralis) образуют в подпаутинном пространстве на основании мозга артериальное кольцо, так называемый, Велизиев круг (circulus arteriosus Willisii ).

В среднем отделе продолговатого мозга от обеих позвоночных артерий отходят вниз парные передние спинальные артерии (аа. spinales anteriores ), которые на границе продолговатого мозга со спинным мозгом сливаются в единую переднюю спинальную артерию, располагающуюся по всему длиннику спинного мозга по его передней срединной борозде.

Выше и ниже места ответвления передних спинальных артерий от позвоночных артерий и от продолжающей их основной артерии отходят три пары мозжечковых артерий. Самая нижняя из них, a. cerebelli inferior , или a. cerebelli inferior posterior, отходит от позвоночной артерии между корешками подъязычного нерва и распространяется по нижней поверхности мозжечка, принимая участие в образовании сосудистого сплетения IV желудочка. Следующая далее a. cerebelli media, или a. cerebelli inferior anterior, отходит от основной артерии, но в самом заднем ее отделе; также снабжает нижнюю поверхность мозжечка. Верхняя артерия мозжечка(a. cerebelli superior), начинающаяся в переднем отделе основной артерии, примерно на границе моста и среднего мозга, огибает ножку мозга в заднем ее отделе и в отличие от нижней и средней артерии распределяется по верхней поверхности мозжечка.

Продолговатый мозг и варолиев мост снабжаются частью парамедианными и корешковыми артериями, отходящими от передних спинальных, позвоночных и основной артерий, частью же от ветвей мозжечковых артерий.

Средний мозг снабжается ветвями задней артерии мозга. И здесь имеются срединные ветви, проникающие вглубь мозга в области заднего продырявленного пространства, и ветви, питающие покрышку и пластинку четверохолмия. От задней мозговой артерии отходят также ветви к сосудистому сплетению III желудочка и к splenium мозолистого тела. Главным же образом задняя артерия мозга снабжает затылочную долю и нижний отдел височной доли больших полушарий.

Передняя мозговая артерия направляется от основания мозга, где она питает базальный отдел лобной доли, кверху, располагаясь здесь в борозде мозолистого тела и снабжая срединную поверхность лобной и теменной доли (частью и самый верхний отдел их наружной поверхности), а также мозолистое тело, за исключением заднего его отдела.

Средняя мозговая артерия на основании мозга дает ветвь к сосудистому сплетению бокового желудочка (a. chorioidea) и затем ряд прободающих ветвей, проникающих в вещество мозга в области переднего продырявленного пространства. Эти ветви питают базальные ганглии, частью снабжаемые и передней мозговой артерией (головка хвостатого ядра), внутреннюю капсулу, зри-

128

тельный бугор, который получает питание также и от задней мозговой артерии. Прободающие ветви имеют большое значение для клиники, так как здесь особенно часто происходит кровоизлияние в мозг (аа. lenticuloopticae и lenticulostriatae ).

После отхождения прободающих ветвей, средняя мозговая артерия вступает в сильвиеву борозду и отдает здесь ветви, направляющиеся на наружную поверхность полушария и питающие большую ее часть; исключение представляют только затылочная доля (задняя мозговая артерия) и самый передний отдел лобной доли (передняя мозговая артерия).

Венозная система головного мозга представлена поверхностными венами, расположенными в мягкой мозговой оболочке, и внутренними венами. Система глубоких вен располагается в веществе головного мозга и представлена группами венозных стволов, собирающих кровь от прозрачной перегородки, сплетений и стенок боковых желудочков мозга, подкорковых узлов, зрительных бугров и других отделов мозгового ствола, включая мозжечок. При слиянии венозных стволов образуются внутренние мозговые вены, которые, соединяясь, образуют большую вену мозга (v. cerebri magna - вена Галена). Она имеет ряд притоков и впадает в прямой синус, являющийся основным коллектором венозной крови, оттекающей из системы глубоких вен.

И вена Галена, и поверхностные вены впадают в венозные пазухи, образуемые дупллкатурой твердой мозговой оболочки в области ее отростков, вдающихся в полость черепа. Верхняя сагиттальная пазуха (sinus sagittalis superior) располагается в серповидном отростке непосредственно под костями свода черепа по средней линии, нижняя сагиттальная пазуха (sinus sagittalis inferior) – по свободному краю этого отростка, свисающему в глубину fissurae pallii. В своем заднем отделе обе эти пазухи соединяются друг с другом прямой пазухой (sinus rectus), направляющейся по линии соединения серповидного отростка с наметом мозжечка к внутреннему затылочному бугру и в своем переднем отделе принимающей большую вену Галена. От места слияния верхней сагиттальной и прямой пазух, обозначаемого как confluens sinuum, в стороны идут поперечные пазухи (sinus transversus). Каждая из этих пазух направляется кпереди и, огибая пирамиду височной кости, переходит в сигмовидную пазуху (sinus sygmoideus), впадающую во внутреннюю яремную вену.

Отток крови из sinus cavernosus совершается в две, расположенные сзади пазухи: sinus petrosus superior и sinus petrosus inferior. Из верхней каменистой пазухи венозная кровь поступает непосредственно в сигмовидную пазуху. Обе нижние каменистые пазухи соединяются между собой венозными каналами на основной части затылочной кости, образуя plexus basilaris. Plexus basilaris связан с венозными сплетениями позвоночного канала, через которые кровь оттекает из полости черепа. С боков турецкого седла расположены пещеристые пазухи (sinus cavernosus). Они соединяются между собой передними и задними анастомозами (sinus intercavernosi), в результате чего вокруг турецкого седла образуется венозное кольцо. В наружных стенках пещеристых пазух проходят глазодвигательный, блоковый и глазничный нервы, а через их просвет– внутренняя сонная артерия и отводящий нерв.

Все перечисленные пазухи, а также и другие, менее значительные, несут кровь в основном во внутреннюю яремную вену. Однако, наряду с этим, они имеют отток и в систему наружных вен черепа через так называемые выпускники (emissaria).

Кровоснабжение твердой оболочки головного мозга обеспечивают ветви верхнечелюстной (a. maxillaries), позвоночной (a. vertebralis), затылочной (a. occipitalis), глазничной (a. ophtalmica) и восходящей глоточной артерии (a. pharyngea ascendens) артерии.

Задняя менингеальная артерия a. meningea posterior является ветвью восходящей глоточной артерии и кровоснабжает твердую мозговую оболочку задней черепной ямки.

Средняя менингеальная артерия (a. meningea media) отходит от a. maxillaris к твердой мозговой оболочке средней черепной ямки и частично пердней и задней.

Передняя менингеальная артерия (a. meningea anterior) – ветвь передней решетчатой артерии a. ethmoidalis anterior из системы a. ophthalmica кровоснабжает твердую мозговую оболочку передней черепной ямки.

Кровь по венам твердой оболочки оттекает в близлежащие венозные синусы и крыловидное венозное сплетение.

Твердую оболочку спинного мозга снабжают кровью позвоночные, задние межреберные и поясничные артерии. Отток происходит во внутреннее венозное позвоночное сплетение, задние межреберные и поясничные вены. Паутинная оболочка сосудов не содержит.

В мягкой оболочке хорошо выражена капиллярная сеть из ветвей мозговых артерий.

129

Лимфатические сосуды в оболочках не обнаружены.

Твердая оболочка в отличие от мягкой обладает болевой чувствительностью, основным источником ее иннервации является тройничный нерв (передняя и средняя черепные ямки), а также n. glossopharyngeus и n. vagus (задняя черепная ямка) (см. Черепные нервы). Оболочки спинного мозга иннервируются ветвями спинномозговых нервов.

СПИННОЙ МОЗГ

Спинной мозг снабжается кровью тремя артериями: непарной передней артерией (a. spinalis anterior), идущей по передней срединной борозде спинного мозга, и двумя задними артериями (аа. spinales posteriores), располагающимися в области между задними корешками и боковой поверхностью спинного мозга. И задние, и передняя артерии отходят от позвоночных артерий еще в полости черепа. На дальнейшем своем протяжении они получают кровь также от спинальных ветвей позвоночных, межреберных, поясничных и крестцовых артерий. По поверхности спинного мозга передняя и задняя артерии соединяются анастомозами, образующими сосудистый венец (vasocorona), ветви которого проникают в белое вещество и в задние рога. Передние рога получают богатую васкуляризацию от передней спинальной артерии, направляющей в глубину передней срединной борозды (точнее, щели, выполненной мягкой мозговой оболочкой) сулько-комиссу- ральные артерии, от которых отходят ветви для передних рогов правой и левой стороны.

От спинного мозга кровь оттекает через извилистое венозное сплетение которое располагается в мягкой оболочке и состоит из шести продольно ориентированных сосудов. Это сплетение сообщается с внутренним позвоночным сплетением (plexus vertebralis internus) эпидурального пространства, из которого кровь оттекает через межпозвонковые вены в системы непарной и полунепарной вен.

МЫШЦЫ ШЕИ Поверхностные мышцы

Platysma, подкожная мышца

Кровоснабжение: a. cervicalis superficialis (из truncus thyreocervicalis), a. facialis. Венозный отток: v. jugularis externa, v. facialis.

Лимфатический отток: lnn. submandibulares et cervicales superficiales. Иннервация: r. colli nn. facialis.

M. sternocleidomastoideus, грудино-ключично-сосцевидная мышца

Кровоснабжение: a. sternocleidomastoidea, a. occipitalis (из a. carotis externa). Венозный отток: v. sternocleidomastoidea et vv. thyroideae (в v. jugularis interna). Лимфатический отток: lnn. cervicales superficiales et profundi.

Иннервация: r. externus nn. accessorii, rr. musculares plexus cervicalis.

Мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости

Надподъязычные мышцы

M. digastricus, двубрюшная мышца (venter anterior, переднее брюшко), m. mylohyoideus, челюстно-подъязычная мышца)

Кровоснабжение: a. sublingualis (из a. lingualis), a. submentalis (из a. facialis). Венозный отток: v. lingualis, v. facialis.

Лимфатический отток: lnn. submandibulares et submentales.

Иннервация: n. mylohyoideus (из n. alveolaris inferior III ветвь тройничного нерва).

M. digastricus, двубрюшная мышца, (venter posterior, заднее брюшко), m. stylohyoideus, ши- ло-подъязычная мышца

Кровоснабжение: a. occipitalis, a. auricularis posterior. Венозный отток: v. occipitalis, v. auricularis posterior, v. facialis. Лимфатический отток: lnn. submandibulares et submentales. Иннервация: r. digastricus et r. stylohyoideus nn. facialis.

M. geniohyoideus, подбородочно-подъязычная мышца

Кровоснабжение: a. sublingualis (из a. lingualis), a. submentalis (из a. facialis).

130

Венозный отток: v. lingualis, v. facialis.

Лимфатический отток: lnn. submandibulares et submentales.

Иннервация: rr. musculares plexus cervicalis (транзитом через n. hypoglossus).

Подподъязычные мышцы

M. omohyoideus, лопаточно-подъязычная мышца, m. sternohyoideus, грудино-подъязыч- ная мышца, m. sternothyroideus, грудино-щитовидная мышца, m. thyreohyoideus, щито-подъ- язычная мышца

Кровоснабжение: a. thyroidea inferior, a. cervicalis superficialis (из truncus thyreocervicalis). Венозный отток: v. thyroidea inferior, v. cervicalis superficialis.

Лимфатический отток: lnn. cervicales anteriores profundi. Иннервация: ansa cervicalis.

Глубокие мышцы

Латеральная группа мышц

M. scalenus anterior, передняя лестничная мышца

Кровоснабжение: a. cervicalis ascendens, a. thyroidea inferior (из truncus thyreocervicalis). Венозный отток: v. thyroidea inferior.

Лимфатический отток: lnn. retropharyngeales et cervicales lateralis profundi. Иннервация: rr. musculares plexus cervicalis.

M. scalenus medius, средняя лестничная мышца

Кровоснабжение: a. vertebralis, a. cervicalis profunda (из truncus costocervicalis). Венозный отток: v. vertebralis, v. cervicalis profunda.

Лимфатический отток: lnn. retropharyngeales et cervicales laterals profundi. Иннервация: rr. musculares plexus cervicalis.

M. scalenus posterior, задняя лестничная мышца

Кровоснабжение: a. cervicalis profunda (из truncus costocervicalis), a. transversa colli (из a. subclavia), a. intercostalis posterior I.

Венозный отток: v. transversa colli, v. intercostalis posterior I. Лимфатический отток: lnn. retropharyngeales et cervicales laterals profundi. Иннервация: rr. musculares plexus cervicalis.

Медиальная (предпозвоночная) группа мышц

M. longus colli, длинная мышца шеи, M. longus capitis, длинная мышца головы, M. rectus capitis anterior, передняя прямая мышца головы

Кровоснабжение: a. vertebralis, a. cervicalis ascendens (из truncus thyreocervicalis), a. cervicalis profunda (из truncus costocervicalis) a. pharyngea ascendens (из a. carotis externa).

Венозный отток: v. vertebralis, v. cervicalis profunda.

Лимфатический отток: lnn. retropharyngeales et cervicales laterals profundi. Иннервация: rr. musculares plexus cervicalis.

M. rectus capitis lateralis, латеральная прямая мышца головы

Кровоснабжение: a. occipitalis, a. vertebralis. Венозный отток: v. occipitalis, v. vertebralis.

Лимфатический отток: lnn. retropharyngeales et cervicales laterales profundi. Иннервация: rr. musculares plexus cervicalis.

ГОРТАНЬ (LARYNX)

Кровоснабжение обеспечивают верхние и нижние гортанные артерии (aa. laryngea superiors et inferiors) (ветви верхней и нижней щитовидных артерий). Верхняя щитовидная артерия – ветвь наружной сонной артерии, нижняя ветвь щитошейного ствола подключичной артерии.

Венозный отток осуществляется по одноименным венам. Основная часть крови идет через верхнюю щитовидную во внутреннюю яремную вену, а также через v. thyroidea inferior в плечеголовные вены.

131

Лимфатические сосуды гортани впадают в глубокие шейные лимфатические узлы (внутренние яремные, предгортанные). Затем в правый и левый яремные стволы (truncus jugularis), а из них в ductus thoracicus и ductus lymphaticus dexter.

Иннервируется гортань ветвями верхнего и нижнего гортанных нервов (nn. laryngei superior et inferior), причем наружная ветвь верхнего гортанного нерва снабжает перстнещитовидную мышцу, внутренняя - слизистую оболочку выше голосовой щели. Нижний гортанный нерв (n. laryngeus inferior) иннервирует все остальные мышцы гортани и слизистую оболочку ниже голосовой щели. Оба нерва являются ветвями блуждающего нерва.

Вегетативная иннервация осуществляется симпатическими и парасимпатическими волокнами. Центром симпатической иннервации является nuc. intrmediolateralis C8-Th4 сегментов спинного мозга, откуда преганглионарные волокна достигают шейных узлов симпатического ствола, где становятся постганглионарными и направляются к гортани в составе гортанноглоточных ветвей и по ходу сосудов от верхнего шейного и звезчатого узлов симпатического ствола. Центром парасимпатической иннервации является nucl. dorsalis n. vagi от которого преганглионарные волокна достигают гортани по ходу n. vagus (n. laryngeus superior, n. laryngeus inferior (ветвь возвратного гортанного нерва)) переключаются в терминальных узлах гортанноглоточного сплетения).

ЩИТОВИДНАЯ И ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ (GLANDULA THYROIDEA ET PARATHYROIDEA)

Кровоснабжение щитовидной железы интенсивно и сопоставимо с кровоснабжением мозга, перфузией крови через почки и печень. Оно осуществляется четырьмя основными артериями: двумя верхними щитовидными (a thyreoidea superior), отходящими от наружной сонной артерии, и двумя нижними щитовидными артериями (a. thyreoidea inferior), которые берут начало от щитошейного ствола подключичной артерии. Приблизительно в 10% имеется еще небольшая a. thyroidea ima, берущая начало из truncus brachiocephalicus или из a. carotis communis. После входа в паренхиму железы артерии образуют густую сеть мелких артериол, распадающихся на капилляры, которые окружают фолликулы, тесно прилегая к фолликулярному эпителию. Щитовидные артерии проходят рядом, а иногда перекрещиваются с возвратным нервом Это следует иметь в виду во время операции, так как при перевязке нижней щитовидной артерии возможно повреждение нерва, что приводит к ларингоспазму или параличу голосовых связок

Венозный отток. Соответственно артериям имеются парные вены, притоки которых образуют мощные сплетения. Парные верхние щитовидные вены проходят вдоль одноименных артерий и впадают во внутренние яремные вены. Средние вены щитовидной железы отходят от боковых поверхностей долей и также впадают во внутренние яремные вены. Нижние щитовидные вены осуществляют отток от нижних полюсов долей и перешейка и впадают либо непосредственно во внутренние яремные, либо в плечеголовные вены.

Лимфатический отток. Лимфатические капилляры и небольшие лимфатические сосуды лежат непосредственно между фолликулами, тесно к ним прилегая. Лимфатические сосуды впадают в глубокие шейные, предгортанные, претрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы, а из них в truncus jugularis, затем в ductus thoracicus и ductus lymphaticus dexter. Часть лимфатических сосудов, минуя лимфатические узлы, впадает непосредственно в яремный лимфатический ствол (М. Й. Косицин, 1944).

Иннервация щитовидной железы осуществляется в соответствии с общими принципами иннервации органов шеи (см. вегетативная иннервация гортани). Щитовидная железа имеет как симпатическую, так и парасимпатическую иннервацию. Постганглионарные симпатические волокна происходят из шейных ганглиев и образуют верхние и нижние щитовидные нервы (nn. thyreoidei superior et inferior). Парасимпатическая иннервация осуществляется ветвями блуждающего нерва – верхним гортанным и возвратным гортанным нервами, происходящими из g. nodosum. Нервы, иннервирующие щитовидную железу, образуют сплетения в области капсулы, вокруг артерий и вен и перифолликулярные сплетения, прилегающие к основанию эпителиальных клеток.

ГЛОТКА (PHARYNX)

Кровоснабжение большей части глотки осуществляется восходящей глоточной артерией (a. pharyngea accendens), которая отходит от наружной сонной артерии. Верхнюю часть глотки снабжают также ветви лицевой и верхнечелюстной артерий, а нижнюю – ветви верхнещитовидной артерии.

132

Венозный отток. Глоточные вены отводят кровь от венозного сплетения, располагающегося преимущественно на наружной поверхности задней и боковых стенок глотки, сплетение многочисленными анастомозами соединяется с подслизистым венозным сплетением глотки, с венами неба, глубоких мышц шеи и позвоночным сплетением.

Лимфатический отток. Отводящие лимфатические сосуды Г. и небных миндалин направляются к близлежащим заглоточным лимфатическим узлам, к латеральным шейным глубоким лимфатическим узлам. Затем в правый и левый яремные стволы (truncus jugularis), а из них в ductus thoracicus и ductus lymphaticus dexter.

Иннервация Чувствительная иннервация глотки обеспечивается ветвями блуждающего нерва. Иннервация мышц глотки осуществляется ветвями языкоглоточного (IX) и блуждающего (X) нервов.

Вегетативная иннервация осуществляется в соответствии с общими принципами иннервации органов шеи (см. вегетативная иннервация гортани). От верхнего шейного узла симпатического ствола отходят гортаноглоточные ветви, а в составе ветвей блуждающего нерва подходят парасимпатические волокна.

ПИЩЕВОД (ESOPHAGUS)

Кровоснабжение шейной части пищевода осуществляется преимущественно за счет нижних щитовидных артерий, которые берут начало от щитошейного ствола подключичной артерии.

Венозный отток. Из шейной части пищевода венозная кровь поступает в нижнюю щитовидную вену, а из нее либо непосредственно во внутренние яремные, либо в плечеголовные вены.

Отток лимфы происходит в регионарные лимфатические узлы: из шейной части пищевода в глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены и трахеи.

Иннервируют пищевод блуждающие нервы и ветви от шейных узлов симпатического ствола, образуя переднее и заднее пищеводные сплетения.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ, ВЕНОЗНЫЙ И ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ОТТОК, ИННЕРВАЦИЯ ОРГАНОВ И СТЕНОК ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Основными сосудами, обеспечивающими кровоснабжение грудной стенки и органов грудной полости, являются системы подключичной и подмышечной артерий (a. subclavia et a. axillaris), а также париетальные и висцеральные ветви аорты. Венозный отток осуществляется по притокам v. subclavia et v. axillaris, а также по vv. intercostales через vv. thoracica interna, vv. azygos et hemiazygos в систему верхней полой вены. Основными источниками соматической иннервации являются межреберные нервы и плечевое сплетение. Центры симпатической иннервации представлены nuc. intermediolateralis Th1-Th6 сегментов спинного мозга, откуда преганглионарные волокна достигают грудных узлов симпатического ствола, в которых становятся постганглионарными и направляются к органам, мягким тканям и сосудам грудной клетки. Центром парасимпатической иннервации является вегетативное ядро n. vagus (nucl. dorsalis n. vagi), расположенное в продолговатом мозге. Преганглионарные волокна переключаются в терминальных узлах расположенных в околоорганных и внутриорганных сплетениях. Основными коллектором лимфы от данных областей являются правый и левый бронхо-средостенные стволы (truncus bronchomediastinalis dexter et sinister), которые впадают в ductus thoracicus (слева) и ductus lymphaticus dexter (справа), либо самостоятельно открывается в v. subclavia.

МЫШЦЫ ГРУДИ

Мышцы, действующие на суставы плечевого пояса: m. pectoralis major, большая грудная мышца; m. pectoralis minor, малая грудная мышца

Кровоснабжение: a. thoracoacromialis, a. thoracica lateralis, a. thoracica superior (все из a. axillaris), aa. intercostales posteriores, rr. intercostales anteriores aa. thoracicae internae.

Венозный отток: v. axillaris, v. thoracica interna, vv. intercostales posteriores. Лимфатический отток: lnn. axillares, parasternales et interpectorales. Иннервация: nn. pectorales lateralis et medialis (короткие ветви plexus brachialis).

133

M. subclavius, подключичная мышца,

Кровоснабжение: a. thoracoacromialis, a. thoracica superior (обе из a. axillaris).

Венозный отток: v. axillaries. Лимфатический отток: lnn. axillares.

Иннервация: n. subclavius (короткая ветвь plexus brachialis).

M. serratus anterior, передняя зубчатая мышца,

Кровоснабжение: a. thoracodorsalis (из a. subscapularis), a. thoracica lateralis (из a. axillaris), aa. intercostales posteriores (париетальные ветви грудной аорты).

Венозный отток: v. subscapularis, vv. intercostales posteriores. Лимфатический отток: lnn. axillares, parasternales et intercostales. Иннервация: n. thoracicus longus (короткая ветвь plexus brachialis).

Собственные (аутохтонные) мышцы груди: mm. intercostales externi, наружные межреберные мышцы; mm. intercostales interni, внутренние межреберные мышцы; mm. intercostales intimi, самые внутренние межреберные мышцы; mm. subcostales, подреберные мышцы; m. transversus thoracis, поперечная мышца груди; mm. levatores costarum longi et breves, длинные и короткие мышцы, поднимающие ребра

Кровоснабжение: a. intercostales posteriores, a. thoracica interna, a. musculophrenica (из a. thoracica interna).

Венозный отток: v. intercostales posteriores, v. thoracica interna. Лимфатический отток: lnn. parasternales et intercostales. Иннервация: nn. intercostales.

МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА (GLANDULE MAMMARIA ИЛИ MAMMA)

Кровоснабжение молочной железы осуществляется через ветви внутренней грудной артерии (a. thoracica interna система a. subclavia), латеральной грудной артерии (a. thoracica lateralis система a. axillaris) и 3-7 задних межреберных артерий (a. intercostalis posterior) из грудной аорты. Венозная сеть состоит из поверхностной и глубокой систем. Глубокие вены сопровождают артерии и впадают в подмышечную (v. axillaries), внутреннюю грудную (v. thoracica interna), латеральную грудную (v. thoracica lateralis) и межреберные вены (vv. intercostales), частично в наружную яремную вену. Из поверхностных вен молочной железы кровь оттекает в кожные вены шеи, плеча, боковой стенки груди и вены эпигастральнои области. Поверхностные и глубокие вены образуют сплетения в толще железы, коже, подкожной клетчатке и широко анастомозируют между собой, с венами соседних областей и противоположной молочной железы.

Лимфатическая система состоит из поверхностного и глубокого сплетений. Отток лимфы происходит главным образом в подмышечные лимфатические узлы. От центральных и медиальных отделов молочной железы лимфатические сосуды направляются вглубь к парастернальным лимфатическим узлам. От заднего отдела молочной железы лимфа оттекает в над- и подключичные лимфатические узлы. Возможен отток лимфы также к лимфатическим узлам, расположенным у верхнего отдела влагалища прямой мышцы живота, к диафрагмальным, паховым лимфатическим узлам одноименной стороны и к регионарным лимфатическим узлам противоположной молочной железы.

Иннервация (соматическая) происходит за счет коротких ветвей плечевого сплетения и 2-7 веточек межреберных нервов.

Вегетативная иннервация представлена симпатическими волокнами, которые берут начало от 5-6 верхних грудных сегментов спинного мозга (nucl. intermediolateralis), достигают ганглиев симпатического ствола своего уровня, в них переключаются и достигают молочной железы по сосудам, а также в составе соматических нервов. Парасимпатическая иннервация молочной железы отсутствует.

МЫШЦЫ СПИНЫ

Поверхностные мышцы

134

M. trapezius, трапециевидная мышца

Кровоснабжение: a. transversa coli, a. suprascapularis из tr. thyrocervicalis из a. subclavia; aa. intercostales posteriores из pars thoracica aortae.

Венозный отток: v. transversa coli et v. suprascapularis – в v. jugularis externa, далее – в v. subclavia; vv. intercostales posteriores – в v. azygos (справа) et v. hemiazygos (слева) в – v. cava superior.

Лимфатический отток: lnn. occipitales, intercostales. Иннервация: n. accessorius (XI пара).

M. latissimus dorsi, широчайшая мышца спины

Кровоснабжение: a. thoracodorsalis – из a.subscapularis; a. circumflexa humeri posterior из a. axillaris; aa. intercostales posteriores из pars thoracica aortae.

Венозный отток: vv. intercostales posteriores – в v. azygos (справа) et v. hemiazygos (слева) в – v. cava superior; v. thoracodorsalis et v. circumflexa humeri posterior – в v. axillaris, – в v. subscapularis, vv. lumbales – в v. cava inferior.

Лимфатический отток: lnn. intercostales et lumbales. Иннервация: n. thoracodorsalis (pl. brachialis).

Mm. rhomboidei major et minor, большая и малая ромбовидные мышцы

Кровоснабжение: a. transversa coli, a. suprascapularis из tr. thyrocervicalis из a. subclavia; aa. intercostales posteriores из pars thoracica aortae.

Венозный отток: v. transversa coli et v. suprascapularis – в v. jugularis externa, далее – в v. subclavia; vv. intercostales posteriores – в v. azygos (справа) et v. hemiazygos (слева) в – v. cava superior.

Лимфатический отток: lnn. occipitales, intercostales. Иннервация: n. dorsalis scapulae (pl. brachialis).

M. levator scapulae, мышца, поднимающая лопатку

Кровоснабжение: a. transversa coli из tr. thyrocervicalis из a. subclavia. Венозный отток: v. transversa coli – в v. jugularis externa, далее – в v. subclavia.

Лимфатический отток: lnn. occipitales.

Иннервация: n. dorsalis scapulae (pl. brachialis).

M. serratus posterios superior, задняя верхняя зубчатая мышца

Кровоснабжение: aa. intercostales posteriores из pars thoracica aortae, a. transversa coli из tr. thyrocervicalis из a. subclavia.

Венозный отток: vv. intercostales posteriores – в v. azygos (справа) et v. hemiazygos (слева) в – v. cava superior; v. transversa coli – в v. jugularis externa, далее – в v. subclavia.

Лимфатический отток: lnn. intercostales.

Иннервация: nn. intercostales.

M. serratus posterios inferios, задняя нижняя зубчатая мышца

Кровоснабжение: aa. intercostales posteriores из pars thoracica aortae.

Венозный отток: vv. intercostales posteriores – в v. azygos (справа) et v. hemiazygos (слева) в – v. cava superior.

Лимфатический отток: lnn. intercostales.

Иннервация: nn. intercostales.

Глубокие мышцы

Латеральный тракт:

M. erector spinae, мышца, выпрямляющая позвоночник:

а) m. iliocostalis lumborum, thoracis et cervicis - подвздошно-реберная мышца; б) m. longissimus thoracis cervicis et capitis - длиннейшая мышца;

в) m. spinalis: thoracis, cervicis et capitis - остистая мышца.

Mm. intertransversarii, межпоперечные мышцы - соединяют верхушки поперечных отростков соседних позвонков.

Кровоснабжение: aa. intercostales posteriores из pars thoracica aortae; aa. lumbales из pars abdominalis aortae.

135

Венозный отток: vv. intercostales posteriores – в v. azygos (справа) et v. hemiazygos (слева) в – v. cava superior.

Лимфатический отток: lnn. intercostales et lumbales.

Иннервация: задние ветви спинномозговых нервов, rr. dorsales nn. spinals (шейные, грудные, поясничные).

Медиальный тракт:

M. transversospinalis, поперечно-остистая мышца:

а) m. semispinalis: thoracis, cervicis, capitis - полуостистая мышца;

б) m. multifidus: lumborum, thoracis et cervicis - многораздельная мышца; в) mm. rotatores: lumborum, thoracis et cervicis - мышцы-вращатели.

Mm. interspinales (cervicis, thoracis, lumborum), межостистые мышцы (шейные, грудные, поясничные) - находятся между остистыми отростками смежных позвонков.

Кровоснабжение: aa. intercostales posteriores из pars thoracica aortae; aa. lumbales из pars abdominalis aortae.

Венозный отток: vv. intercostales posteriores – в v. azygos (справа) et v. hemiazygos (слева) в – v. cava superior.

Лимфатический отток: lnn. intercostales et lumbales.

Иннервация: задние ветви спинномозговых нервов, rr. dorsales nn. spinals (шейные, грудные, поясничные).

ПЛЕВРА (PLEURA)

Реберная плевра кровоснабжается задними межреберными артериями (ветвями грудной аорты) и частично передними межреберными ветвями внутренних грудных артерий; диафрагмальная– верхними диафрагмальными артериями (ветвей грудной аорты) и мышеч- но-диафрагмальными артериями (ветвями внутренних грудных артерий); медиастинальная плевра

– перикардодиафрагмальными артериями, медиастинальными и передними межреберными ветвями внутренних грудных артерий, а также межреберными артериями, отходящими от грудной части аорты. Висцеральную плевру кровоснабжают периферические ветви артерий легких и бронхиальные ветви грудной части аорты; в ней много артериоловенулярных анастомозов.

Венозная кровь от плевры оттекает по венам, одноименным артериям в систему верхней полой вены.

В плевре имеются густые сети лимфатических капилляров и сплетения лимфатических сосудов. От висцеральной плевры как и от легких, лимфа оттекает в сегментарные, долевые, корневые, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы; от задней части реберной плевры – в межреберные и предпозвоночные лимфатические узлы, от передней части – в окологрудинные лимфатические узлы; от средней части медиастинальной плевры – по ходу перикардодиафрагмальных сосудов вверх в передние средостенные лимфатические узлы; от передней части – в окологрудинные лимфатические узлы, от задней части – в предпозвоночные. От диафрагмальной плевры лимфа оттекает в 4 направлениях: от среднемедиальной части – вверх в передние средостенные лимфатические узлы, от среднелатеральной части – в верхние диафрагмальные лимфатические узлы, от задней части – в межреберные и предпозвоночные лимфатические узлы, от передней части – в окологрудинные лимфатические узлы.

Париетальную плевру иннервируют межреберные и диафрагмальные нервы, а также вегетативные нервные сплетения средостения, висцеральную плевру – вегетативное легочное сплетение, являющееся частью грудного аортального сплетения. В плевре много рецепторов. В париетальной плевре содержатся свободные и инкапсулированные нервные окончания, в висцеральной плевре – только свободные.

ЛЕГКИЕ (PULMONES)

Кровоснабжение. Важнейшей особенностью организации кровоснабжения легких является ее двухкомпонентный характер, поскольку легкие получают кровь из сосудов малого круга кровообращения и бронхиальных сосудов большого круга кровообращения. Функциональное значение сосудистой системы малого круга кровообращения состоит в обеспечении газообменной функции

136

легких, тогда как бронхиальные сосуды удовлетворяют собственные циркуляторно-метаболиче- ские потребности легочной ткани.

Кровь в легкие приносят правая и левая легочные артерии (a. pulmonalis dextra et sinistra), которые возникают из легочного ствола (truncus pulmonalis), отходящего от правого желудочка сердца. Легочные сосуды, входя в малый круг кровообращения, осуществляют дыхательную функцию. Бронхиальные ветви (rr. bronchiales), являющиеся ветвями грудной аорты и дуги аорты, осуществляют в легких трофическую функцию.

Венозный отток. Четыре легочные вены впадают в левое предсердие и несут оксигенированную кровь, являясь конечными отделами малого круга кровообращения. Венозная кровь оттекает от легких по бронхиальным венам (vv. bronchiales), которые впадают в v. azygos et v. hemiazygos. Между ветвями легочных артерий и вен имеются артериоловенулярные анастомозы, построенные по типу замыкающих артерий.

Лимфоотток происходит в бронхолегочные, паратрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные, а также задние и передние средостенные лимфатические узлы, из которых лимфа попадает в правый и левый бронхо-средостенные стволы (truncus bronchomediastinalis dexter et sinister), которые впадают в ductus thoracicus (слева) и ductus lymphaticus dexter (справа).

Иннервация. Вегетативные нервы легких возникают из симпатического ствола (симпатическая иннервация) и блуждающих нервов (парасимпатическая иннервация). Симпатические нервы исходят из пяти - шести верхних сегментов спинного мозга. От блуждающих нервов к легким отходят ветви у места пересечения ими корня легкого. Нервные проводники, направляясь в ворота легких, сопровождают бронхи и формируют легочное сплетение, которое условно делят на переднее и заднее (plexus pulmonalis anterior et posterior). (См. раздел «Вегетативная нервная система»).

ВИЛОЧКОВАЯ ЖЕЛЕЗА (THYMUS)

В кровоснабжении вилочковой железы принимают участие внутренняя грудная и подключичная артерии, плечеголовной ствол, которые дают rr. thymici.

Венозный отток происходит по одноименным венам в систему v. cava syperior. Лимфоотток происходит в передние средостенные лимфатические узлы.

Иннервация осуществляется от шейных и грудных ганглиев truncus sympathicus. Парасимпатические волокна достигают желзы в составе n. vagus. (См. раздел «Вегетативная нервная система»).

ПЕРИКАРД (PERICARDIUM)

Кровоснабжение перикарда обильно и осуществляется в основном за счет внутренней грудной артерии и ветвей грудной аорты, хотя количество источников может быть значительнее (а. реricardiacophrenica, rr. mediastinales, aa. bronchiales, rr. esophagei, aa. intercostales, aa. thymici).

Венозный отток. Венозные сосуды перикарда образуют сплетения, отток из которых осуществляется по v. pericardiacophrenica, венам вилочковой железы, бронхиальным, медиастинальным, межреберным и верхним диафрагмальным венам в систему v. cava superior.

Лимфоотток происходит в верхние и нижние лимфатические узлы переднего средостения, в бифуркационные узлы, околопищеводные и узлы корней легких.

Иннервация (вегетативная) перикарда осуществляется за счет блуждающих и симпатических нервов (из сплетений, образованных этими нервами: поверхностным и глубоким экстракардиальными сплетениями, аортальным, передним и задним легочными, пищеводным). Кроме того, перикард получает чувствительную иннервацию ветвями левого возвратного гортанного нерва и межреберных нервов, а так же перикардиальных ветвей n. phrenicus. (См. раздел «Вегетативная нервная система»).

СЕРДЦЕ (COR)

Кровоснабжение. Основным источником кровоснабжения сердца являются правая и левая венечные артерии (a. coronaria dextra et sinistra), дополнительными – ветви, отходящие от грудной части аорты – rr. mediastinalis, bronchiales, thymici. Участие дополнительных источников в кровоснабжении сердца весьма вариабельно.

Правая венечная артерия (a. coronaria dextra) отходит от правой полуокружности луковицы аорты и располагается в своей начальной части между артериальным конусом (conus arteriosus) правого желудочка и правым ушком. Затем она идет по венечной борозде, на границе между пра-

137

выми предсердием и желудочком, и переходит на заднюю поверхность, где вблизи задней межжелудочковой борозды отдает заднюю межжелудочковую ветвь (r. interventricularis posterior), которая по этой борозде достигает верхушки сердца.

Бассейном кровоснабжения правой венечной артерии являются правое предсердие, задняя стенка и часть передней правого желудочка, часть задней стенки левого желудочка, межпредсердная перегородка, задняя треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка, задняя сосочковая мышца левого желудочка и передняя поверхность восходящей аорты.

Левая венечная артерия (a. coronaria sinistra) отходит от левой полуокружности луковицы аорты и располагается на границе между левым предсердием и желудочком позади легочного ствола, а затем проходит между левым предсердием и его ушком. Вблизи аорты артерия делится на две ветви: переднюю межжелудочковую (г. interventricularis anterior) и огибающую (г. circumflexus). Передняя межжелудочковая ветвь по одноименной борозде спускается до верхушки сердца. Огибающая ветвь начинается в левой части венечной борозды, переходит на заднюю поверхность сердца и продолжает ход по венечной борозде. Обычно она отдает левую краевую ветвь. Бассейном кровоснабжения левой венечной артерии являются левое предсердие, часть передней стенки правого желудочка, передняя и большая часть задней стенки левого желудочка, передние две трети межжелудочковой перегородки, передняя сосочковая мышца левого желудочка и часть передней поверхности восходящей части аорты.

Венечные артерии сердца анастомозируют между собой во всех его отделах, за исключением краев сердца, которые кровоснабжаются только соответствующими артериями. Кроме того, имеются вневенечные анастомозы, образованные сосудами, питающими стенку легочного ствола, аорты и полых вен, а также сосудами задней стенки предсердий. Все эти сосуды анастомозируют с артериями бронхов, диафрагмы и околосердечной сумки.

Венозный отток. Вены сердца не соответствуют ходу артерий. Отток крови происходит в основном в венечный синус (sinus coronarius), впадающий непосредственно в правое предсердие.

Всистему венечного синуса входят следующие вены: 1) большая вена сердца (v. cordis magna), собирающая кровь из передних отделов сердца и идущая по передней межжелудочковой борозде вверх влево на заднюю поверхность сердца, где она переходит в венечный синус; 2) зад - няя вена левого желудочка (v. posterior ventriculi sinistri), собирающая кровь от задней стенки левого желудочка; 3) косая вена левого предсердия (v. obliqua atrii sinistri); 4) средняя вена сердца (v. cordis media), лежащая в задней межжелудочковой борозде и дренирующая прилегающие отделы желудочков и межжелудочковой перегородки; 5) малая вена сердца (v. cordis parva), которая проходит в правой части венечной борозды и впадает в v. cordis media. Венечный синус расположен на задней поверхности сердца в венечной борозде, между левым предсердием и левым желудочком. Он заканчивается в правом предсердии между заслонкой нижней полой вены и межпредсердной перегородкой.

Вменьшей степени кровь оттекает прямо в правое предсердие через передние вены сердца (vv. cordis anteriores), а также через наименьшие вены сердца (тебезиевы) вены сердца (vv. cordis minimae), вливающиеся в правое предсердие и собирающие кровь от стенок правого и отчасти левого предсердия и их перегородки).

Лимфоотток сердца формируется из интрамуральных сетей лимфатических капилляров, располагающихся во всех его слоях. Отводящие лимфатические сосуды следуют по ходу ветвей венечных артерий к передним средостенным и трахеобронхиальным лимфатическим узлам, которые являются регионарными. Из них через правый и левый бронхо-средостенные стволы (truncus bronchomediastinalis dexter et sinister) - в ductus thoracicus (слева) и ductus lymphaticus dexter (справа).

Иннервация (вегетативная) сердца осуществляется сердечным сплетением, в котором услов-

но выделяют поверхностное и глубокое сплетения. Первое из этих сплетений располагается впереди аорты и ее крупных ветвей, второе (глубокое) – на передней поверхности нижней трети трахеи. Эти сплетения формируются за счет верхнего, среднего и нижнего шейных сердечных нервов (nn. cardiaci cervicalis superior, medius, inferior), происходящих из симпатического ствола. Центрами симпатической иннервации сердца являются nucl. intermediolateralis, расположенные в С8-Th5 сегментах спинного мозга. Верхний шейный сердечный нерв берет начало из верхнего шейного узла симпатического ствола, представлен одним стволом либо в нижней части шеи, либо в грудной полости, так как нерв формируется из нескольких ветвей. Средний шейный сердечный нерв начинается от среднего шейного узла симпатического ствола, проходит вдоль общей сонной артерии (слева) или плечеголовного ствола (справа), прилегая к их задневнутренней полуокружности. Наи-

138

более постоянным является нижний шейный сердечный нерв, возникающий из шейно-грудного (звездчатого) узла (ganglion cervicothoracicum, s. stellatum). От грудных узлов симпатического ствола к сердцу подходят грудные сердечные нервы (nn. cardiaci thoracici).

Центром парасимпатической иннервации сердца является nucl. dorsalis n. vagi, от которого преганглионарные волокна достигают сердечных сплетений за счет верхних и нижних шейных сердечных ветвей блуждающего нерва и возвратного гортанного нерва (n. laryngeus recurrens), отходящих в области шеи и переднего средостения. Самая верхняя из ветвей называется еще депрессорным нервом сердца (n. depressor cordis). Самая нижняя ветвь отходит выше бифуркации трахеи. Внутрисердечный нервный аппарат представлен нервными сплетениями. По В.П. Воробьеву различают 6 внутрисердечных сплетений, залегающих под эпикардом: два передних, два задних, переднее сплетение предсердий и сплетение синуса Галлера. (См. раздел «Вегетативная нервная система»).

ПИЩЕВОД (ESOPHAGUS) (грудной отдел)

Кровоснабжение грудной части пищевода осуществляется из многих источников, подвержено индивидуальной изменчивости и зависит от отдела органа. Так, верхний отдел грудной части кровоснабжается преимущественно за счет пищеводных ветвей нижней щитовидной артерии, начинающейся от щитошейного ствола (truncus thyrocervicalis), а также ветвей подключичных артерий. Средняя треть грудной части пищевода всегда получает кровь от бронхиальных ветвей грудной части аорты и относительно часто от I-II правых межреберных артерий. Артерии для нижней трети пищевода возникают из грудной части аорты, II-VI правых межреберных артерий, но преимущественно от III, хотя в целом межреберные артерии участвуют в кровоснабжении пищевода лишь в 1/3 случаев.

Основными источниками кровоснабжения пищевода являются ветви, отходящие непосредственно от грудной части аорты. Наиболее крупными и постоянными являются пищеводные ветви (rr. esophagei), особенностью которых является то, что они обычно некоторое расстояние проходят вдоль пищевода, а затем делятся на восходящие и нисходящие ветви. Артерии всех отделов пищевода хорошо анастомозируют между собой. Наиболее выраженные анастомозы имеются в самом нижнем отделе органа. Они образуют артериальные сплетения, располагающиеся преимущественно в мышечной оболочке и подслизистой основе пищевода.

Венозный отток. Венозная система пищевода отличается неравномерностью развития и различиями в строении венозных сплетений и сетей внутри органа. Отток венозной крови от грудной части пищевода осуществляется в систему непарной и полунепарной вен, по анастомозам с венами диафрагмы – в систему нижней полой вены, а через вены желудка – в систему воротной вены. В связи с тем, что отток венозной крови из верхнего отдела пищевода происходит в систему верхней полой вены, венозные сосуды пищевода являются связующим звеном между тремя основными системами вен (верхней и нижней полыми и воротной венами).

Лимфоотток от грудной части пищевода происходит в различные группы лимфатических узлов. От верхней трети пищевода лимфа направляется в правые и левые паратрахеальные узлы, а часть сосудов несет ее в предпозврночные, латеральные яремные и трахеобронхиальные узлы. Иногда наблюдается впадение лимфатических сосудов этого отдела пищевода в грудной проток. От средней трети пищевода лимфа направляется прежде всего в бифуркационные, затем в трахеобронхиальные узлы и далее в узлы, находящиеся между пищеводом и аортой. Реже 1-2 лимфатических сосуда от этого отдела пищевода впадают непосредственно в грудной проток. От нижнего отдела пищевода лимфоотток идет в регионарные узлы желудка и органов средостения, в частности в околосердечные узлы, реже – в желудочные и панкреатические, что имеет практическое значение при метастазировении злокачественных опухолей пищевода.

Иннервация пищевода осуществляется за счет блуждающих нервов и симпатических стволов. Верхняя треть грудной части пищевода иннервируется ветвями возвратного гортанного нерва (п. laryngeus recurrens dexter), а также пищеводными ветвями, отходящими непосредственно от блуждающего нерва. Благодаря обилию связей эти ветви формируют сплетение на передней и задней стенках пищевода, которое по своей природе является вагосимпатическим.

Средний отдел пищевода в грудной части иннервируется ветвями блуждающего нерва, количество которых позади корней легких (в месте прохождения блуждающих нервов) колеблется от 2-5 до 10. Другая значительная часть ветвей, направляющаяся к средней трети пищевода, отходит

139

от легочных нервных сплетений. Пищеводные нервы так же, как и в верхнем отделе образуют большое число связей, особенно на передней стенке органа, что создает подобие сплетений.

В нижнем отделе грудной части пищевод иннервируется также ветвями правого и левого блуждающих нервов. Левый блуждающий нерв образует переднебоковое, а правый – заднебоковое сплетения, которые по мере приближения к диафрагме формируют передний и задний блуждающие стволы. В этом же отделе нередко можно обнаружить ветви блуждающих нервов, отходящие от пищеводного сплетения и направляющиеся непосредственно к чревному сплетению через аортальное отверстие диафрагмы.

Симпатические волокна берут начало от 5-6 верхних грудных сегментов спинного мозга, переключаются в грудных узлах симпатического ствола и подходят к пищеводу в виде висцеральных ветвей.

СРЕДОСТЕНИЕ (MEDIASTINUM)

Кровоснабжение обеспечивают ветви аорты (медиастинальные, бронхиальные, пищеводные, перикардиальные).

Отток крови происходит в непарную и полунепарную вены.

Лимфатические сосуды проводят лимфу в трахеобронхиальные (верхние и нижние), околотрахеальные, задние и передние средостенные, предперикардиальные, латеральные перикардиальные, предпозвоночные, межреберные, окологрудные лимфатические узлы.

Иннервация средостения осуществляется грудным аортальным нервным сплетением. (См. раздел «Вегетативная нервная система»).

КРОВОСНАБЖЕНИЕ, ВЕНОЗНЫЙ И ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ОТТОК, ИННЕРВАЦИЯ СТЕНОК ЖИВОТА, ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Основным сосудом, обеспечивающим кровоснабжение стенок живота, органов брюшной полости и забрюшинного пространства является брюшная аорта (aorta abdominalis), которая расположена в забрюшинном пространстве. Непарные висцеральные ветви брюшной аорты кровоснабжают органы брюшой полости, а ее парные висцеральные ветви несут кровь к органам забрюшинного пространства и половым железам. Основные венозные коллекторы представлены v. cava inferior (для забрюшинного пространства и печени) и v. porta (для непарных органов брюшной полости). Имеются многочисленные анастомозы между тремя основными системами вен (верхней и нижней полыми и воротной венами). Основными источниками соматической иннервации стенок живота, органов брюшной полости и забрюшинного пространства являются нижние 5-6 межреберных нервов и поясничное сплетение. Центры симпатической иннервации представлены nucl. intrmediolateralis Th6-Th12, L1-L2 сегментов спинного мозга, откуда преганглионарные волокна достигают грудных узлов симпатического ствола и, не переключаясь, формируют n. splanchnicus major et minor, которые проходят через диафрагму и становятся постганглионарными в вегетативных узлах второго порядка брюшной полости. Преганглионарные волокна от поясничных сегментов достигают поясничных ганглиев симпатического ствола и формируют nn. splanchnici lumbales, которые следуют к вегетативным сплетениям брюшной полости. Центрами парасимпатической иннервации являются вегетативные ядра X пары черепных нервов и nucl. parasympathicus sacralis S2-S4(5) сегментов спинного мозга. Преганглионарные волокна переключаются в терминальных узлах околоорганных и интрамуральных сплетений. Основными коллекторами лимфы от данных областей являются поясничные стволы (trunci lumbales), а также кишечный ствол (truncus intestinalis), которые собирают лимфу от париетальных и висеральных лимфатических узлов и впадают в ductus thoracicus.

БРЮШНАЯ СТЕНКА

Кровоснабжение стенки живота осуществляется поверхностными и глубокими артериями. Поверхностные артерии лежат в подкожной клетчатке. В нижнем отделе живота располагаются поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis), направляющаяся к пупку, поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficialis), идущая к подвздошному гребню, наружные половые артерии (аа. pudendae externae), направляющиеся к наруж-

140

ным половым органам, паховые ветви (rr. inguinales), располагающиеся в области паховой складки. Перечисленные артерии являются ветвями бедренной артерии (a. femoralis).

В верхних отделах живота поверхностные артерии малы по калибру и являются передними ветвями межреберных и поясничных артерий. Глубокими артериями являются верхняя и нижняя надчревные артерии и глубокая артерия, огибающая подвздошную кость. Верхняя надчревная артерия (a. epigastrica superior) возникает от внутренней грудной (a. thoracica interna). Направляясь вниз, она проникает во влагалище прямой мышцы живота, проходит позади мышцы и в области пупка соединяется с одноименной нижней артерией. Нижняя надчревная артерия является ветвью наружной подвздошной артерии. Она направляется вверх между fascia transversalis спереди и париетальной брюшиной сзади, образуя латеральную пупочную складку, и входит во влагалище прямой мышцы живота. По задней поверхности мышцы артерия направляется вверх и в области пупка соединяется с верхней надчревной артерией. Нижняя надчревная артерия отдает артерию мышце, поднимающей яичко (a. cremasterica). Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium profunda), чаще всего является ветвью а. iliaса externa и параллельно паховой связке в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией направляется к подвздошному гребню.

Пять нижних межреберных артерий (аа. intercostales posteriores), возникая из грудной части аорты, идут косо сверху вниз и медиально между внутренней косой и поперечной мышцами живота и соединяются с ветвями верхней надчревной артерии.

Передние ветви четырех поясничных артерий (аа. lumbales), из брюшной аорты, также расположены между указанными мышцами и идут в поперечном направлении, параллельно одна другой, принимая участие в кровоснабжении поясничной области. Соединяются они с ветвями нижней надчревной артерии.

Вены стенки живота также делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные вены развиты лучше артерий и глубоких вен, образуя в жировом слое стенки живота, особенно в области пупка, густую сеть. Они соединяются между собой и с глубокими венами. Через грудонадчревные вены (vv. thoracoepigastricae), впадающие в подмышечную вену, и поверхностную надчревную вену (v. epigastrica superficialis), открывающуюся в бедренную вену, осуществляется соединение систем верхней и нижней полых вен (кавакавальные анастомозы). Вены передней брюшной стенки посредством vv. paraumbilicales, располагающиеся в количестве 4-5 в круглой связке печени и впадающие в воротную вену, соединяют систему v. portae с системой v. cavae (портокавальные анастомозы).

Глубокие вены стенки живота (vv. epigastricae superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. lumbales) сопровождают (иногда по две) одноименные артерии. Поясничные вены являются источниками формирования восходящих поясничных вен, которые продолжаются в непарную и полунепарную вены.

Лимфоотток осуществляется по лимфатическим сосудам, расположенным в поверхностных слоях передне-боковой стенки живота и впадающим из верхних отделов в подмышечные (lnn. axillares), из нижних – в поверхностные паховые лимфатические узлы (lnn. inguinales superficiales). Глубокие лимфатические сосуды из верхних отделов стенки живота впадают в межреберные (lnn. intercostales), надчревные (lnn. epigastrici) и средостенные (lnn. mediastinales) лимфатические узлы, из нижних – в подвздошные (lnn. iliaci), поясничные (lnn. lumbales) и глубокие паховые (lnn. inguinales profundi) лимфатические узлы. Поверхностные и глубокие отводящие лимфатические сосуды соединяются между собой. Из перчисленных групп лимфатических узлов лимфа собирается в поясничные стволы (trunci lumbales) и попадает в ductus thoracicus.

Иннервация переднебоковой стенки живота осуществляется ветвями шести (или пяти) нижних межреберных (подреберного), подвздошно-подчревного (n. iliohypogastricus) и под- вздошно-пахового (n. ilioinguinalis) нервов. Передние ветви межреберных нервов вместе с одноименными сосудами идут параллельно косо сверху вниз и кпереди, располагаясь между m. obliquus internus abdominis и m. transversus и иннервируя их. Далее они прободают влагалище прямой мышцы, достигают задней поверхности и разветвляются в ней.

Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы являются ветвями поясничного сплетения (plexus lumbalis). Подвздошно-подчревный нерв появляется в толще переднебоковой стенки живота на 2 см выше передней верхней подвздошной ости. Далее он идет косо вниз между внутренней косой и поперечной мышцами, снабжая их ветвями, и разветвляется в паховой и лобковой области. N. ilioinguinalis лежит в паховом канале параллельно предыдущему нерву над паховой

141

связкой и выходит под кожу через поверхностное паховое кольцо, разветвляясь в области мошонки или больших половых губ.

ЖЕЛУДОК (GASTER)

Кровоснабжение желудка обеспечивается системой чревного ствола (truncus coeliacus). Левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra) отходит от чревного ствола. В кардиальной части артерия подходит к желудку, делится на восходящую пищеводную и нисходящую ветви, которые, в свою очередь, проходя по малой кривизне желудка слева направо, отдают передние и задние ветви.

Правая желудочная артерия (a. gastrica dextra) значительно тоньше левой, начинается чаще всего от собственной печеночной, реже – от общей печеночной артерии. В составе печеночно-две- надцатиперстной связки артерия достигает пилорической части желудка и между листками малого сальника вдоль малой кривизны направляется влево навстречу левой желудочной артерии. Обе артерии соединяются между собой своими основными ветвями, образуя артериальную дугу малой кривизны желудка.

Левая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica sinistra) является ветвью селезеночной артерии (a. lienalis) и находится между листками желудочно-селезеночной и желудочно-обо- дочной связок вдоль большой кривизны желудка. Веточки артерии идут сверху вниз, слева направо, вступая в желудок и большой сальник.

Правая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica dextra) начинается от желудочно-д- венадцатиперстной артерии (a. gastroduodenalis), начало которой часто находится под верхней частью двенадцатиперстной кишки. Артерия направляется справа налево по большой кривизне желудка навстречу левой желудочно-сальниковой артерии. Обе артерии, соединяясь между собой, образуют вдоль большой кривизны желудка вторую артериальную дугу. Ветви правой желудочносальниковой артерии вступают в стенку желудка в области привратника и частично тела желудка и в правую половину большого сальника.

Короткие желудочные артерии (аа. gastricae breves) в количестве 2-7 ветвей отходят от селезеночной артерии и, проходя в желудочно-селезеночной связке, достигают большой кривизны желудка. Короткие артерии кровоснабжают самые верхние отделы тела желудка, достигая его дна по большой кривизне. Они образуют анастомозы с ветвями левой желудочной и левой желудочносальниковой артерий.

Венозный отток. Левая желудочная вена (v. gastrica sinistra) проходит в желудочно-поджелу- дочной связке правее от левой желудочной артерии и позади головки поджелудочной железы, впадает в воротную вену или, что реже, в один из ее корней. Между v. gastrica sinistra и vv. esophagae форируется портокавальный анастомоз.

Правая желудочная вена (v. gastrica dextra), пройдя по малой кривизне желудка, а затем в пече- ночно-двенадцатиперстной связке, достигает ворот печени, где впадает в воротную вену.

Левая желудочно-сальниковая вена (v. gastroepiploica sinistra), пройдя влево по большой кривизне желудка к воротам селезенки, впадает в селезеночную вену.

Правая желудочно-сальниковая вена (v. gastroepiploica dextra) впадает в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior), реже – непосредственно в воротную вену.

Лимфоотток. Отводящие лимфатические сосуды желудка впадают в лимфатические узлы первого порядка. Для сосудов малой кривизны желудка такими узлами являются узлы, расположенные в малом сальнике (lnn. gastrici dextri et sinistri). Лимфатические сосуды большой кривизны желудка впадают в лимфатические узлы первого порядка, находящиеся по большой кривизне (lnn. gastroomentales dextri et sinistri), у ворот селезенки, вдоль хвоста и тела поджелудочной железы, в подпилорические и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Отводящие сосуды от всех перечисленных лимфатических узлов первого порядка направляются в лимфатические узлы второго порядка, которые располагаются вблизи чревного ствола (lnn. coeliaci). Из них лимфа оттекает в поясничные (lnn. lumbales) лимфатические узлы, а затем через truncus lumbalis в ductus thoracicus. Между лимфатическими сосудами желудка и окружающих желудок органов существуют многочисленные и очень вариабельные анастомозы.

Иннервация желудка обеспечивается симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы. Основные симпатические нервные волокна направляются к желудку из чревного сплетения, вступают и распространяются в органе вдоль вне- и внутриорганных сосудов. Парасимпатические нервные волокна в желудок поступают от правого и левого блуждающих нер-

142

вов, которые ниже диафрагмы формируют передний и задний блуждающие стволы. (См. раздел «Вегетативная нервная система»).

ПЕЧЕНЬ (HEPAR)

Кровоснабжение. Особенностью кровеносной системы печени является то, что кровь к ней доставляется двумя сосудами: собственной печеночной артерией и воротной веной.

Собственная печеночная артерия (a. hepatica propria) является ветвью общей печеночной артерии (a. hepatica communis), а последняя – ветвью чревного ствола. Собственная печеночная артерия проходит слева от общего желчного протока между листками печеночно-двенадцатиперстной связки к воротам печени. Здесь она делится на правую и левую ветви. Правая ветвь, как правило, отдает к желчному пузырю пузырную артерию (a. cystica) и кровоснабжает правую долю печени, левая ветвь кровоснабжает левую, квадратную и хвостатую доли печени.

Вторым сосудом, приносящим кровь к печени, является воротная вена, которая отводит венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости. Крупный венозный ствол воротной вены формируется позади головки поджелудочной железы чаще всего из трех основных вен: селезеночной (v. lienalis), которая несет кровь из селезенки, желудка и поджелудочной железы, верхней брыжеечной (v. mesenterica superior), осуществляющей венозный отток от правой половины толстой и всей тонкой кишки, и нижней брыжеечной (v. mesenterica inferior), отводящей кровь от левой половины толстой кишки.

Венозный отток от печени осуществляется системой печеночных вен (vv. hepaticae), которые впадают в нижнюю полую вену в том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности пече - ни. Чаще всего встречается 3-4 печеночные вены.

Лимфоотток от печени осуществляется в первую очередь в лимфатические узлы, расположенные у ворот печени (lnn. hepatici), в желудочные правые/левые (lnn. gastrici dextri/sinistri), чревные (lnn. coeliaci), предаортальные (lnn. preaortici), предкавальные (lnn. precavales), посткавальные (lnn. postcavales), нижние диафрагмальные (lnn. phrenici inferiores) и поясничные (lnn. lumbales) узлы, из которых через truncus lumbalis в ductus thoracicus..

В иннервации печени принимают участие нервные ветви, идущие из чревного сплетения, из блуждающих и правого диафрагмального нервов. У ворот печени из указанных источников формируются переднее и заднее печеночные сплетения, нервные проводники которых по соедини- тельно-тканным прослойкам распространяются по всему органу. Раздражением окончаний диафрагмального нерва при заболеваниях печени обусловлен френикус-симптом – болезненность при надавливании в правой надключичной области. (См. раздел «Вегетативная нервная система»).

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ (VESICA FELLEA)

Кровоснабжение желчного пузыря обеспечивается пузырной артерией (a. cystica), которая чаще всего отходит от правой печеночной артерии.

Венозный отток осуществляется через пузырную вену, впадающую, как правило, в правую ветвь воротной вены.

Лимфоотток происходит из лимфатических сосудов пузыря в лимфатические узлы первого порядка, расположенные у ворот печени (lnn. hepatici).

Иннервация желчного пузыря обеспечивается элементами печеночного нервного сплетения. (См. раздел «Вегетативная нервная система»).

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА (PANCREAS)

Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется из бассейнов общей печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий. А. раncreaticoduodenalis superior, являющаяся ветвью желудочно-двенадцатиперстной артерии, делится в свою очередь на переднюю и заднюю ветви, которые соединяются конец в конец с аналогичными ветвями нижней поджелудочно-двена- дцатиперстной артерии, берущей начало от верхней брыжеечной, и образуют переднюю и заднюю артериальные дуги. От них отходит от 3 до 7 артерий, кровоснабжающих головку pancreas и двенадцатиперстную кишку. Тело и хвост поджелудочной железы получают кровь из селезеночной артерии, которая отдает им от 2 до 9 панкреатических ветвей (rr. pancreatici).

Венозный отток происходит через селезеночную, верхнюю и нижнюю брыжеечные, левую желудочную вены, являющиеся притоками воротной вены. Следует отметить, что вены тела и хво-

143

ста поджелудочной железы хорошо связаны с венами левого надпочечника и забрюшинного пространства, т.е. с системой нижней полой вены (порта-кавальный анастомоз).

Лимфоотток происходит в регионарные узлы первого порядка (lnn. pancreaticoduodenales superiores et inferiores, pancreatici superiores et inferiores, splenici, retropylorici), а также в узлы второго порядка, которыми являются чревные узлы (lnn. coeliaci).

Иннервацию поджелудочной железы осуществляют симпатические волокна большого и малого внутренностных нервов, которые прерываются в ганглиях чревного сплетения и подходят к железе. Парасимпатические нервные волокна от блуждающих нервов (преимущественно от левого) являются преганглионарными. Кроме того, в иннервации pancreas участвуют верхнее брыжеечное, селезеночное, печеночное и левое почечное нервные сплетения. Большинство нервных стволов вступает в паренхиму железы равномерно по ее периметру. (См. раздел «Вегетативная нервная система»).

СЕЛЕЗЕНКА (LIEN, SPLEN)

Кровоснабжение селезенки обеспечивается селезеночной артерией – ветвью чревного ствола. Артерия проходит влево вдоль верхнего края поджелудочной железы, отдавая ей rr. раnсгеаtici. Вблизи ворот селезенки селезеночная артерия отдает короткие желудочные и левую желудочносальниковую артерии. Иногда эти артерии отходят в область ворот селезенки от ветвей селезеночной артерии.

Венозный отток. Селезеночная вена имеет диаметр в 2 раза больший, чем артерия, и располагается в большинстве случаев ниже ее. Пройдя слева направо вдоль задней поверхности поджелудочной железы, селезеночная вена сливается позади головки pancreas с верхней брыжеечной веной, формируя основной ствол воротной вены.

Лимфоотток происходит в регионарные лимфатические узлы первого порядка, расположенные в воротах селезенки (lnn. splenici). Регионарными узлами второго порядка являются чревные лимфатические узлы, находящиеся вокруг корня чревного ствола.

В иннервации селезенки принимают участие чревное, левое диафрагмальное, левое надпочечное нервные сплетения. Возникающие из этих источников веточки образуют селезеночное сплетение вокруг селезеночной артерии. (См. раздел «Вегетативная нервная система»).

ТОНКАЯ КИШКА (INTESTINUM TENUE)

Двенадцатиперстная кишка (duodenum)

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки обеспечивается из системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. От желудочно-двенадцатиперстной артерии (a. gastroduodenalis) отходят задняя и передняя верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии (a. pancreaticoduodenalis superior posterior et a. pancreaticoduodenalis superior anterior). От верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior) отходят нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии (аа. pancreaticoduodenales inferiores), которые идут навстречу двум верхним и соединяются с ними, образуя передние и задние артериальные дуги. Они находятся в борозде между внутренней вогнутой полуокружностью двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы.

Венозный отток. Вены двенадцатиперстной кишки повторяют ход артерий и отводят кровь в систему воротной вены.

Лимфоотток. Отводящие лимфатические сосуды впадают в лимфатические узлы первого порядка, которыми являются верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы (lnn. pancreaticoduodenales superiores et inferiores). Отводящие сосуды от лимфатических узлов первого порядка направляются в лимфатические узлы второго порядка, которые располагаются вблизи чревного ствола (lnn. coeliaci). Из них лимфа оттекает в поясничные (lnn. lumbales) лимфатические узлы, а затем через truncus lumbalis в ductus thoracicus.

Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется симпатическими и парасимпатическими проводниками, основными источниками которых являются чревное, верхнебрыжеечное, печеночное, желудочное и панкреатическое нервные сплетения, а также ветви обоих блуждающих нервов. (См. раздел «Вегетативная нервная система»).

Тощая и подвздошная кишка (jejunum et ileum)

144

Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется за счет верхней брыжеечной артерии, отходящей от брюшной части аорты на уровне L1 позвонка. Пройдя позади поджелудочной железы, а затем впереди горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, верхняя брыжеечная артерия входит в брыжейку тонкой кишки и опускается между ее листками вниз и влево по направлению к правой подвздошной ямке. От брыжеечной артерии последовательно отходят 10–16 тощекишечных (aa. jejunales) и подвздошно-кишечных артерий (aa. ileales). Они дихотомически делятся, и их соседние ветви, соединяясь между собой, образуют вначале артериальные дуги (аркады) первого порядка. Отходящие от этих дуг ветви соединяются с соседними, образуя артериальные дуги второго порядка. Таким же путем образуются дуги третьего, а иногда и более высоких порядков. Дистально расположенные артериальные дуги находятся непосредственно у брыжеечного края тонкой кишки вдоль area nuda. От них берут начало прямые ветви, вступающие в стенку тонкой кишки.

Венозный отток. Из стенки кишки выходят прямые вены, которые формируют vv. jejunales et vv. ileales, а из последних образуется верхняя брыжеечная вена (v. mesenterica superior). В корне брыжейки верхняя брыжеечная вена располагается справа одноименной артерии и, пройдя вместе с ней впереди горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, направляется за головку поджелудочной железы, где участвует в образовании воротной вены.

Лимфоотток. Лимфатические сосуды тонкой кишки формируют так называемые млечные сосуды, которые прерываются в многочисленных брыжеечных лимфатических узлах (их число составляет около 170-200). Лимфатические узлы располагаются в брыжейке тонкой кишки в 3-4 ряда. Центральными регионарными лимфатическими узлами для брыжеечной части тонкой кишки являются узлы, лежащие в количестве 4-5 вдоль верхних брыжеечных сосудов позади головки поджелудочной железы. Выносящие лимфатические сосуды формируют кишечные стволы (trunci intestinales), которые впадают в грудной проток (ductus thoracicus).

Иннервация тонкой кишки обеспечивается нервными проводниками, отходящими от чревного, верхнего брыжеечного сплетения. Симпатические, парасимпатические и чувствительные нервные волокна принимают участие в образовании связей с нервными сплетениями, заложенными в различных слоях кишки. (См. раздел «Вегетативная нервная система»).

ТОЛСТАЯ КИШКА (INTESTINUM CRASSUM)

Кровоснабжение ободочной кишки осуществляется двумя магистральными сосудами, отходящими от брюшной части аорты, – верхней и нижней брыжеечными артериями (аа. mesenterica superior et inferior). ОТ верхней брыжеечной артерии отходит a. ileocolica, которая отдает ветви к терминальному отделу подвздошной кишки, червеобразному отростку (а. ар-pendicularis) и слепой кишке. Второй ветвью верхней брыжеечной артерии, направляющейся к ободочной кишке, является правая ободочная артерия (а. соlica dextra). Она делится на нисходящую ветвь, анастомозирующую с восходящей артерией – ветвью подвздошно-ободочной артерии, и восходящую, образующую анастомоз с нисходящей ветвью средней ободочной артерии (a. colica media) – третьей ветвью верхней брыжеечной артерии. Вторичные ветви средней ободочной артерии кровоснабжают поперечную ободочную кишку до левого ободочного изгиба.

Нижняя брыжеечная артерия отдает к ободочной кишке левую ободочную (a. colica sinistra), сигмовидные (аа. sigmoideae) и верхнюю прямокишечную артерии (a. rectalis superior). Левая ободочная артерия направляется, как правило, к селезеночному углу, где делится на восходящую и нисходящую ветви. Восходящая ветвь соединяется с левой ветвью средней ободочной артерии, образуя с ней артериальную дугу в пределах mesocolon (Риоланова дуга). Нисходящая ветвь образует анастомозы с сигмовидными артериями, которые в количестве 2–4 проходят в брыжейке сигмовидной кишки. Первая из них соединяется с левой ободочной артерией, последняя – с верхней прямокишечной, которая кровоснабжает конечный отдел сигмовидной кишки и начальный отдел прямой кишки.

Венозный отток ободочной кишки формируется из вен, которые обычно сопровождают одноименные артерии. Венозные ветви сливаются, формируя истоки верхней и нижней брыжеечных вен. При этом от попереччой ободочной кишки венозная кровь оттекает в систему верхней и нижней брыжеечных вен, а в итоге – в систему воротной вены. В области разветвления верхней прямокишечной вены веточки ее соединяются с веточками средних прямокишечных вен, образуя внутристеночные портокавальные анастомозы.

145

Лимфоотток от ободочной кишки осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу сосудов: аппендикулярные (lnn. appendiculares), предслепокишечные (lnn. precaecales), заслепокишечные (lnn. retrocaecales), подвздошно-ободочные (lnn. ileocolici), правые/средние/левые ободочные (lnn. colici dextri/medii/sinistri), околоободочные (lnn. paracolici), сигмовидные (lnn. sigmoidei), верхние прямокишечные (lnn. rectales superiores), а также верхние и нижние брыжеечные (lnn. mesenterici superiores et inferiores). Кроме того, лимфа поступает в узлы, расположенные в клетчатке забрюшинного пространства возле поджелудочной железы и вдоль аорты. Выносящие лимфатические сосуды впадают в грудной проток (ductus thoracicus).

Иннервация. Источниками симпатической иннервации ободочной кишки являются верхнее и нижнее брыжеечные сплетения (plexus mesentericus superior et inferior), брюшное аортальное (plexus aorticus abdominalis), верхнее и нижнее подчревные сплетения (plexus hypogastricus superior et inferior).

Парасимпатическая иннервация обеспечивается нервными проводниками из блуждающих нервов и тазовыми внутренностными нервами (nn. splanchnici pelvini) из nuc. parasympathicus sacrslis S2-S4(5) сегментов спинного мозга. (См. раздел «Вегетативная нервная система»).

ПОЧКИ (REN)

Кровоснабжение почки осуществляется отходящей от брюшной части аорты почечной артерией (a. renalis). Вблизи ворот почки артерия делится, образуя переднюю и заднюю ветви. Коллатерали почки, расположенные вне ее, выражены слабо и представлены сосудами надпочечника, диафрагмы и забрюшинной клетчатки. Встречается рассыпная форма строения почечной артерии, когда она делится на несколько ветвей тотчас же после отхождения от аорты. Не доходя до ворот почки, почечная артерия отдает нижнюю надпочечниковую артерию. Довольно часто (в 30 % случаев) встречаются добавочные почечные артерии к одному или обоим концам почки. Отличительной особенностью кровоснабжения почек является то, что кровь используется не только для трофики органа, но и для образования мочи. Почки получают кровь из коротких почечных артерий, которые отходят от брюшного отдела аорты. В почке артерия делится на большое количество мелких сосудов-артериол, приносящих кровь к клубочку. Приносящая (афферентная) артериола входит в клубочек и распадается на капилляры, которые, сливаясь, образуют выносящую (эфферентную) артериолу. Диаметр приносящей артериолы почти в 2 раза больше, чем выносящей, что создает условия для поддержания необходимого артериального давления (70 мм рт. ст. ) в клубочке. Мышечная стенка у приносящей артериолы выражена лучше, чем у выносящей. Это дает возможность регуляции просвета приносящей артериолы. Выносящая артериола вновь распадается на сеть капилляров вокруг проксимальных и дистальных канальцев. Артериальные капилляры переходят в венозные, которые, сливаясь в вены, отдают кровь в нижнюю полую вену. Капилляры клубочков выполняют только функцию мочеобразования. Особенностью кровоснабжения юкстамедуллярного нефрона является то, что эфферентная артериола не распадается на околоканальцевую капиллярную сеть, а образует прямые сосуды, которые вместе с петлей Генле спускаются в мозговое вещество почки и участвуют в осмотическом концентрировании мочи.

Венозный отток осуществляется по почечным венам в нижнюю полую вену. В левую почечную вену впадают левые яичковая (яичниковая) и надпочечниковая вены.

Лимфоотток от почек осуществляется посредством поверхностной и глубокой сетей лимфатических сосудов. Поверхностная сеть собирает лимфу от фиброзной капсулы почек, глубокая – от паренхимы. Сливаются лимфатические сети в области ворот почек. Дальше лимфа идет в цепочку небольших лимфатических узлов, расположенных на протяжении почечной ножки, по отводящим сосудам – в лимфоузлы, окружающие аорту и нижнюю полую вену, и в цистерну грудного протока (cisterna chyli)

Иннервация почек – за счет почечного нервного сплетения (plexus renalis), образованного нервными постганглионарными волокнами верхнего брыжеечного и аортопочечных узлов и волокнами поясничного отдела симпатического ствола, лежащими на аорте непосредственно над почечными артериями. Нервные волокна погружаются в ворота почек вместе с почечной артерией, осуществляя иннервацию внутрипочечной артериальной системы и чашек. По ходу почечного сплетения выделяют верхний и нижний почечно-аортальные и другие мелкие нервные узлы. Почечное сплетение имеет многочисленные связи с чревным, верхним брыжеечным и аортальным сплетениями. Парасимпатическая иннервация обеспечивается ветвями n. vagus. (См. раздел «Вегетативная нервная система»).

146

НАДПОЧЕЧНИКИ (GLL. SUPRARENALES)

Кровоснабжение надпочечников осуществляется тремя источниками: a. suprarenalis superior, отходящей от нижней диафрагмальной артерии, a. suprarenalis media, отходящей непосредственно от брюшной части аорты, и a. suprarenalis inferior, являющейся ветвью почечной артерии.

Вены надпочечника сливаются в одну v. suprarenalis, которая впадает слева в почечную вену, справа – непосредственно в нижнюю полую вену.

Лимфоотток в лимфатические узлы, лежащие у аорты и нижней полой вены.

Иннервация надпочечников за счет n. splanchnicus major (через plexus coeliacus и plexus renalis), а также небольших веточек диафрагмальных нервов. Некоторые преганглионарные волокна не образуют синапса в симпатической ганглионарной цепи входят в состав большого внутриностного нерва, после чего напрямую образуют синаптическую связь с хромаффинными клетками в мозговом веществе надпочечников. Следовательно мозговое вещество надпочечников иннервируется преганглионарными волокнами. (См. раздел «Вегетативная нервная система»).

МОЧЕТОЧНИК (URETER)

Кровоснабжение мочеточников в верхнем отделе осуществляется от почечной артерии, в среднем – от аорты, в нижнем – от верхней мочепузырной артерии (из системы внутренней подвздошной артерии). Венозный отток происходит в основном по системам почечной и внутренней подвздошной вен.

Лимфоотток от верхнего отдела мочеточника – в лимфоузлы ворот почек, от среднего – в парааортальные и ретрокавальные, от нижнего – в подвздошные лимфоузлы.

Иннервация. Источниками симпатической иннервации мочеточников являются брюшное аортальное (plexus aorticus abdominalis), верхнее и нижнее подчревные сплетения (plexus hypogastricus superior et inferior).

Парасимпатическая иннервация обеспечивается из блуждающих нервов. (См. раздел «Вегетативная нервная система»).

КРОВОСНАБЖЕНИЕ, ВЕНОЗНЫЙ И ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ОТТОК, ИННЕРВАЦИЯ ОРГАНОВ И СТЕНОК ТАЗА

Основными артериями таза является наружная и внутренняя подвздошные артери (a. iliaca externa et interna), которые отходят от общей подвздошной артерии (a. iliaca communis). A. iliaca interna берет начало от общей подвздошной артерии, проходит кнутри от m. psoas major и направляется вниз и кпереди. Ствол артерии короткий (3-4 см) и отдает париетальные и висцеральные ветви. Париетальные ветви внутренней подвздошной артерии: подвздошно-поясничная артерия (a. iliolumbalis); латеральные крестцовые артерии (аа. sacrales laterales); запирательная артерия (a. obturatoria); верхняя (a. glutea superior) и нижняя ягодичные артерии (a. glutea inferior). Париетальные ветви кровоснабжают мышцы таза и ягодичной области.

Висцеральные ветви внутренней подвздошной артерии: пупочная артерия (a. umbiiicalis), отдающая верхние мочепузырные артерии; нижняя мочепузырная артерия (a. vesicalis inferior); маточная артерия (a. uterina); средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media); влагалищная артерия (a. vaginalis); внутренняя половая артерия (a. pudenda interna). Висцеральные ветви предназначены для кровоснабжения внутренних органов, располагающихся в полости малого таза, о чем свидетельствуют и их наименования.

Вены. Париетальные ветви внутренней подвздошной артерии сопровождаются одной, чаще двумя, одноименными венами. Висцеральные ветви образуют вокруг органов хорошо выраженные венозные сплетения. Различают венозное сплетение мочевого пузыря (plexus venosus vesicalis), предстательной железы (plexus venosus prostaticus), матки (plexus venosus uterinus), влагалища (plexus venosus vaginalis) и прямой кишки (plexus venosus rectalis). Кровь из этих сплетений поступает в систему нижней полой вены. Вены от прямой кишки, в частности v. rectalis superior, посредством нижней брыжеечной вены впадают в воротную вену, vv. rectales mediae et inferiores – в систему нижней полой вены. Они соединяются между собой, образуя портокавальные анастомозы.

Лимфатические узлы. В полости таза различают париетальные и висцеральные лимфатические узлы. Париетальные лимфатические узлы располагаются вдоль общей и наружной подвздош-

147

ных артерий и принимают лимфу от нижней конечности, ягодичной области, нижней половины стенки живота, поверхностных слоев промежности, от наружных половых органов. Вторая группа париетальных узлов сопровождает внутреннюю подвздошную артерию и принимает лимфу от большинства тазовых органов. Третья группа узлов лежит на передней поверхности крестца у передних крестцовых отверстий. Крестцовые лимфатические узлы получают лимфу от задней стенки таза и прямой кишки. Висцеральные лимфатические узлы располагаются около органов таза и называются околомочепузырными, околоматочными, околовлагалищными и околопрямокишечными. Отток от них идет в узлы, сопровождающие внутреннюю подвздошную артерию. Выносящие лимфатические сосуды тазовых регионарных лимфатических узлов направляются к лимфатическим узлам, лежащим у нижней полой вены, аорты, нижней брыжеечной артерии.

Нервы. Крестцовое нервное сплетение расположено на грушевидной мышце и образовано передними ветвями IV, V поясничных и I, II, III крестцовых спинномозговых нервов. Из сплетения возникают короткие мышечные ветви (rr. musculares), n. gluteus superior, n. gluteus inferior, n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus. Эти нервы из полости малого таза через над- и подгрушевидное отверстия выходят в ягодичную область. Вместе с ними через foramen infrapiriforme выходит половой нерв (n. pudendus), который, пройдя короткое расстояние вместе с одноименными сосудами, возвращается в полость таза через foramen ischiadicum minus. Половой нерв возникает из I-IV крестцовых нервов и дает ряд ветвей, иннервирующих наружный сфинктер заднего прохода, мышцы промежности, кожу задней поверхности мошонки и больших половых губ, glans penis (clitoridis). N. pudendus – сложный нерв, так как в его составе кроме соматических и симпатических волокон есть и парасимпатические. На боковой стенке таза, ниже linea terminalis, проходит запирательный нерв (n. obturatorius). Он возникает из поясничного сплетения (LII-IV), проникает в запирательный канал и далее на бедро, иннервируя тазобедренный сустав, все приводящие мышцы бедра и кожу над ними.

Бедренно-половой нерв (n. genitofemoralis) также берет начало из поясничного сплетения и разделяется на две ветви. Первая ветвь – половая (r. genitalis) – прободает заднюю стенку пахового канала и присоединяется к семенному канатику, иннервируя m. cremaster и оболочки яичка, вторая

– бедренная ветвь (r. femoralis) направляется к паховой связке, разветвляясь в коже бедра. Симпатическая иннервация органов таза осуществляется от крестцовых узлов симпатического

ствола; центром парасимпатической иннервации является nuc. parasympathicus sacralis S2-S4 сегментов спинного мозга. Крестцовые узлы симпатического ствола представлены 4 узлами, лежащими вдоль медиального края передних крестцовых отверстий. От них отходит ряд ветвей, образующих вместе с ветвями нижнего брыжеечного сплетения нижнее подчревное, или тазовое, сплетение (plexus hypogastricus inferior, s. plexus pelvinus). Из этого сплетения возникают вторичные сплетения, иннервирующие мочевой пузырь (plexus vesicales), предстательную железу (plexus prostaticus), семенные пузырьки и семявыносящий проток (plexus deferentialis), пещеристые тела полового члена (nn. саvernosi penis), прямую кишку (plexus rectalis), у женщин – матку, яичники, влагалище (plexus uterovaginalis). Кроме этого париетальные ветви кресцовых узлов симпатического ствола (rr. communicantes grisei) снабжают соматические нервы постганглионарными волокнами, достигающими стенок таза.

Парасимпатическая иннервация представлена волокнами, входящими в состав передних корешков II-IV крестцовых спинно-мозговых нервов, образующих plexus sacralis. Эти волокна отделяются от сплетения в виде внутренностных нервов таза (nn. splanchnici pelvini) и направляются к plexus hypogastricus inferior, иннервируя с последним тазовые органы. Nn. splanchnici pelvini содержат в себе также сосудорасширяющие волокна – nn. erigentes – для пещеристых тел полового члена (клитора), обусловливающие эрекцию.

ПРЯМАЯ КИШКА (RECTUM)

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется пятью прямокишечными артериями: a. rectalis superior (конечная ветвь нижней брыжеечной артерии), a. rectalis media (парная от a. iliaca interna) и a. rectalis inferior (парная от a. pudenda interna).

Вены прямой кишки относятся к системам воротной (v. rectalis superior) и нижней полой вены (vv. rectalis media et inferior) и образуют три сплетения: подкожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение располагается в области наружного сфинктера заднего прохода. В подслизистом слое находится наиболее развитое венозное сплетение. Оно состоит из клубков вен, располагающихся между пучками круговых мышц и образующих венозное кольцо – zona haemor-

148

rhoidalis. Подфасциальное сплетение располагается между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки. Между венами прямой кишки формируется порта-кавальный анастомоз.

Лимфоотток происходит в паховые лимфатические узлы от промежностной части прямой кишки, в крестцовые и внутренние подвздошные узлы – от ампулярного, а в нижнебрыжеечные узлы – от надампулярного отдела прямой кишки. Затем в поясничные лимфатические стволы, trunci lumbales, а из них в ductus thoracicus.

Иннервация прямой кишки (симпатическая) от нижнего брыжеечного, аортального и подчревного сплетений. Промежностная часть прямой кишки иннервируется ветвями n. pudendus. Парасимпатическая иннервация осуществляется от nn. splanchnici pelvini которые переключаются в околоорганных и интрамуральных сплетениях. (См. раздел «Вегетативная нервная система»).

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ (VESICA URINARIA)

Кровоснабжение мочевого пузыря происходит из системы внутренней подвздошной артерии. Его верхняя часть снабжается верхними мочепузырными артериями, отходящими либо от передней ветви основного ствола внутренней подвздошной артерии, либо от пупочной артерии. К дну мочевого пузыря и нижней части тела подходят нижние мочепузырные артерии, отходящие от внутренней подвздошной артерии. Дополнительными источниками кровоснабжения дна мочевого пузыря нередко являются ветви средней прямокишечной артерии.

Венозный отток идет в мочепузырное сплетение (plexus venosus vesicalis), которое имеет многочисленные связи с предстательным и прямокишечным сплетениями. Из мочепузырного сплетения венозная кровь оттекает по верхним и нижним мочепузырным венам, а также в средние прямокишечные вены, из которых поступает во внутреннюю подвздошную вену и через общую подвздошную в нижнюю полую вену.

Лимфоотток от мочевого пузыря совершается в подвздошные и подчревные лимфатические узлы, узел в области бифуркации общей подвздошной артерии и далее в поясничные лимфатические узлы. От шейки пузыря часть сосудов направляется в околоаортальные лимфатические узлы, а также узлы, находящиеся у мыса крестца. Лимфатические сосуды мочевого пузыря имеют многочисленные связи с лимфатическими сосудами других органов таза.

Иннервация мочевого пузыря осуществляется за счет симпатических и парасимпатических нервных волокон, образующих в боковых отделах дна мочепузырные сплетения. В формировании сплетений принимают участие ветви правого и левого нижних подчревных сплетений и II–IV крестцовые спинномозговые нервы, от которых идут nn. splanchnici pelvini, содержащие парасимпатические волокна. (См. раздел «Вегетативная нервная система»).

ТАЗОВАЯ ЧАСТЬ МОЧЕТОЧНИКА (PARS PELVINA URETERIS)

Кровоснабжение. Верхний отдел мочеточника получает кровь от a. renalis. В месте перекреста его с a. testicularis (a. ovarica) от последней к мочеточнику также отходят ветви. В средней части к нему подходят ветви от аорты, a. iliaca communis et . iliaca interna. Кровоснабжение тазовой части мочеточника осуществляется постянными ветвями нижней мочепузырной артерии. Кроме того, к мочеточнику отходят ветви средних прямокишечных артерий, а у женщин – маточной артерии. Венозный отток осуществляется в мочепузырное венозное сплетение.

Лимфоотток от нижнего отдела мочеточника направляется в систему внутренних подвздошных лимфатических узлов.

Иннервация тазовой части мочеточника осуществляется за счет ветвей подчревного и мочепузырного сплетений. (См. раздел «Вегетативная нервная система»).

ВНУТРЕННИЕ МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ (ORGANA GENITALIA MASCULINA INTERNA)

Предстательная железа (prostata)

Кровоснабжение предстательной железы осуществляется нижними мочепузырными, а также средними прямокишечными артериями.

Отток венозной крови происходит в мочепузырное и предстательное венозные сплетения (plexus venosus vesicalis, plexus venosus prostaticus).

149

Лимфоотток от железы идет в двух направлениях – назад в крестцовые лимфатические узлы, а также в узлы по ходу подвздошных артерий.

Иннервация железы осуществляется ветвями подчревного сплетения, образующими сплетение предстательной железы. (См. раздел «Вегетативная нервная система»).

Семенные пузырьки (vesiculae seminales)

Кровоснабжение семенных пузырьков происходит за счет нижних мочепузырных и средних прямокишечных артерий.

Венозный отток осуществляется в мочепузырное венозное сплетение. Лимфоотток – в подвздошные лимфатические узлы.

Иннервация – за счет ветвей подчревного сплетения через сплетение предстательной железы. (См. раздел «Вегетативная нервная система»).

Яичко (testis)

Кровоснабжение яичка осуществляется яичковой артерии (a. testicularis), начинающейся от брюшной части аорты.

Венозный отток происходит в нижнюю полую вену через правую яичковую вену, слева – в левую почечную вену. Проходя в семенном канатике, вены яичка образуют по ходу артерии яичка лозовидное сплетение (plexus pampiniformis).

Лимфоотток направлен в поясничные узлы, расположенные вблизи места формирования цистерны грудного протока (cisterna chyli) в окружности аорты. Отдельные сосуды яичка имеют связи с лимфатическими сосудами мочевого пузыря и предстательной железы.

Иннервация яичка (симпатическая) осуществляется за счет ветвей аортального и почечного симпатических сплетений, подходящих к нему по ходу яичковой артерии. Парасимпатические волокна берут начало от nuc. parasympathicus sacralis и подходят к яичку в составе nn. splanchnici pelvini. (См. раздел «Вегетативная нервная система»).

НАРУЖНЫЕ МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ (ORGANA GENITALIA MASCULINA EXTERNA)

Половой член (penis)

Кровоснабжение полового члена осуществляется из внутренней половой артерии, от которой берут начало дорсальная (a. dorsalis penis) и глубокая артерии полового члена (a. profunda penis). Они проходят в пещеристых телах, соединяясь между собой.

Венозный отток происходит по поверхностным и глубоким дорсальным венам полового члена. Глубокая дорсальная вена располагается подфасциально, по ней венозная кровь оттекает в глубокие вены полового члена (vv. profundae penis). Из поверхностных вен кровь направляется в наружные половые, а также в бедренную вены.

Лимфоотток от полового члена, имеющего поверхностную и глубокую сети лимфатических сосудов, идет по двум направлениям: из поверхностных сосудов во внутреннюю группу паховых лимфатических узлов, из глубоких – в наружные подвздошные лимфатические узлы.

Иннервация полового члена – за счет ветвей подчревного сплетения, идущих по ходу артерий, а также парасимпатических волокон в составе nn. erigentes. (См. раздел «Вегетативная нервная система»).

Мошонка (scrotum)

Кровоснабжение мошонки происходит за счет задних и передних мошоночных ветвей (гг. scrotales posteriores et anteriores), возникающих соответственно из внутренней половой, промежностной и наружных половых артерий (аа. pudendae externae).

Венозный отток – по одноименным венам в систему нижней полой вены. Лимфоотток – от стенок мошонки в паховые лимфатические узлы.

Иннервация мошонки – ветвями полового нерва, дающими задние мошоночные нервы, и подвздошно-пахового (п. ilioinguinalis), дающего передние мошоночные нервы.

150

ВНУТРЕННИЕ ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ (ORGANA GENITALIA FEMININE

INTERNA)

Матка (uterus)

Кровоснабжение матки обеспечивает, главным образом, маточная артерия (a. uterina) из a. Iliaca interna. Дополнительными источниками кровоснабжения матки являются нижняя надчревная, яичниковая, нижняя мочепузырная и внутренняя половая артерии.

Венозный отток идет в основном по системе внутренней подвздошной вены. Необходимо отметить, что в области матки и влагалища образуется маточное и влагалищное венозные сплетения, широко соединяющиеся с венозными сплетениями прямой кишки и мочевого пузыря.

Лимфооток. Регионарными лимфатическими узлами матки и влагалища являются внутренние подвздошные, крестцовые и паховые лимфатические узлы. От углов и дна матки лимфатические сосуды направляются прямо в поясничные лимфоузлы, по ходу яичниковых сосудов.

Иннервация матки – за счет маточно-влагалищного сплетения, образованного ветвями подчревного сплетения. (См. раздел «Вегетативная нервная система»).

Маточная труба (tuba uterina, s. salpinx)

Кровоснабжение – a. tubaria от маточной артерии, а также ветвями яичниковой артерии (a. ovarica).

Венозный отток – по одноименным венам в систему нижней полой вены. Лимфоотток – в аортальные и подвздошные лимфатические узлы.

Иннервация – за счет ветвей подчревного сплетения, идущих по ходу артерий, а также парасимпатических волокон в составе nn. splanchnici pelvini.

Яичник (ovarium)

Кровоснабжение яичника осуществляется яичниковой артерией, которая берет начало от аорты, а также яичниковой ветвью маточной артерии. Сосуды яичника соединяются между собой.

Венозный отток в нижнюю полую вену по одноименным венам. Лимфоотток – в аортальные и подвздошные лимфатические узлы.

Иннервация осуществляется за счет ветвей аортального и почечного симпатических сплетений, подходящих к нему по ходу артерии. Парасимпатические волокна берут начало от nuc. parasympathicus sacralis и подходят к яичнику в составе nn. splanchnici pelvini. (См. раздел «Вегетативная нервная система»).

Влагалище (vagina)

Кровоснабжение влагалища происходит за счет влагалищных артерий (аа. vaginales), отходящих от маточных артерий, из которых наибольшее значение имеют нисходящие артерии. Кроме того, орган нередко получает кровь из нижней мочепузырной, средней прямокишечной, а в нижнем отделе – из половой артерий.

Венозный отток идет в хорошо развитое маточное и влагалищное сплетения, расположенные по бокам влагалища, а далее – в маточные вены.

Лимфоотток от влагалища направлен, с одной стороны, в подвздошные, а от нижних отделов

– в паховые лимфатические узлы.

Нервы к влагалищу подходят из plexus hypogastricus inferior (симпатические) и nn. splanchnici pelvini (парасимпатические). Эти нервы образуют маточно-влагалищное сплетение (plexus uterovaginalis), от которого отходят влагалищные нервы (nn. vaginales).

НАРУЖНЫЕ ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ (ORGANA GENITALIA FEMININE EXTERNA)

Кровоснабжение наружных женских половых органов осуществляется ветвями внутренней половой артерии – задними губными (rr. labiales posteriores), артерией луковицы преддверия влагалища (a. bulbi vestibuli vaginae), глубокой (a. profunda clitoridis) и дорсальной артериями клитора (a. dorsalis clitoridis), а также a. pudenda externa из a. femoralis.

Венозный отток происходит по одноименным венам во внутреннюю подвздошную вену. Лимфоотток направлен в паховые лимфатические узлы.

Иннервация – за счет ветвей полового нерва из plexus sacralis.

151

КРОВОСНАБЖЕНИЕ, ВЕНОЗНЫЙ И ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ОТТОК, ИННЕРВАЦИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Основным источником кровоснабжения пояса и свободной верхней конечности является система подключичной артерии (a. subclavia), которая отдает ветви к поясу верхней конечности и продолжается в подмышечную артерию (a. axillaris). Непосредственным продолжением подмышечной артерии является плечевая артерия (a. brachialis), которая кровоснабжает плечо. В области fossa cubiti плечевая артерия отдает две крупные ветви – a. ulnaris et a. radialis, которые кровоснабжают предплечье и кисть. Артериальные сосуды идут в сопровождении одноименных вен, формирующих систему глубоких вен верхней конечности. Кроме этого, верхняя конечность имеет систему поверхностных вен, представленных основной (v. basilica) и головной (v. cephalica) венами. Коллектором венозной крови от верхней конечности является v. subclavia. Источником соматической иннервации является плечевое сплетение (plexus brachialis). Плечевое сплетение образуется за счет передних ветвей CV-ThI спинномозговых нервов. Каждая передняя ветвь, участвующая в образовании сплетения, соединяется с симпатическим стволом (средний и нижний шейные узлы) посредством серых соединительных ветвей, с которыми в соматические нервы идут постганглионарные нервные волокна симпатической части вегетативной нервной системы.. Центры симпатической иннервации представлены nuc. intrmediolateralis C8-Th4 сегментов спинного мозга, откуда преганглионарные волокна достигают шейных узлов симпатического ствола, где становятся постганглионарными. Основным коллектором лимфы верхней конечности является подключичный ствол (truncus subclavius), который впадает в ductus thoracicus (слева) и ductus lymphaticus dexter (справа), либо самостоятельно открывается в v. subclavia. Подмышечные лимфатические узлы, lnn. axillares, числом 15-20, залегают в подмышечной ямке. Они являются регионарными узлами верхней конечности и пояса верхней конечности. Кроме этого выделяют плечевые лимфатические узлы (располагаются по ходу плечевой артерии), локтевые лимфатические узлы, lnn. cubitales, (располагаются преимущественно в глубоких отделах локтевой ямки в окружности кровеносных сосудов), лимфатические узлы предплечья (числом 1-2, находятся в верхней трети предплечья по ходу локтевой артерии). Лимфатические сосуды верхней конечности делятся на поверхностные и глубокие лимфатические сосуды.

МЫШЦЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА

M. deltoideus, дельтовидная мышца

Кровоснабжение: a. circumflexa humeri posterior, a. thoracoacromialis (обе из a. axillaris). Венозный отток: v. circumflexa humeri posterior et v. thoracoacromialis (в v. axillaris).

Лимфатический отток: lnn. axillares.

Иннервация: n. axillaris.

M. supraspinatus, надостная мышца; m. infraspinatus, подостная мышца

Кровоснабжение: a. suprascapularis (из truncus thyreocervicalis), a. circumflexa scapulae (из a. subscapularis).

Венозный отток: v. suprascapularis, v. subscapularis.

Лимфатический отток: lnn. axillares.

Иннервация: n. suprascapularis.

M. teres minor, малая круглая мышца

Кровоснабжение: a. circumflexa scapulae (из a. subscapularis). Венозный отток: v. subscapularis (в v. axillaris).

Лимфатический отток: lnn. axillares.

Иннервация: n. axillaris.

M. teres major, большая круглая мышца; m. subscapularis, подлопаточная мышца

Кровоснабжение: a. subscapularis (из a. axillaris). Венозный отток: v. subscapularis.

152

Лимфатический отток: lnn. axillares.

Иннервация: n. subscapularis.

Иннервация кожи области пояса верхней конечности обеспечивается:

∙кожа области ключицы, а также над дельтовидной и большой грудной мышцами – nn. suprascapulares (pl. cervicalis);

∙кожа над дельтовидной мышцей – n. cutaneus brachii lateralis superior (из n. axillaris).

Плечевой сустав (articulatio humeri)

Кровоснабжение обеспечивается a. circumflexa humeri anterior, a. circumflexa humeri posterior, a. thoracoacromialis (из a. axillaris).

Венозный отток: в одноименные вены, впадающие в v. axillaris.

Лимфатический отток: lnn. axillares.

Иннервация: n. axillaris и n. suprascapularis.

МЫШЦЫ ПЛЕЧА

Передняя группа мышц

M. coracobrachialis, клювовидно-плечевая мышца

Кровоснабжение: aa. circumflexae humeri anterior et posterior (из a. axillaris). Венозный отток: vv. circumflexae humeri anterior et posterior (в v. axillaris).

Лимфатический отток: lnn. axillares.

Иннервация: n. musculocutaneus.

M. biceps brachii, двуглавая мышца плеча; m. brachialis, плечевая мышца

Кровоснабжение: aa. collaterales ulnares superior et inferior, a. brachialis, a. recurrens radialis (из a. radialis).

Венозный отток: vv. brachiales.

Лимфатический отток: lnn. brachiales et axillares. Иннервация: n. musculocutaneus.

Задняя группа мышц

M. triceps brachii, трехглавая мышца плеча

Кровоснабжение: a. circumflexa humeri posterior (из a. axillaris), a. profunda brachii, aa. collaterales ulnares superior et inferior (из a. brachialis).

Венозный отток: v. profunda brachii, vv. brachiales. Лимфатический отток: lnn. brachiales et axillares.

Иннервация: n. radialis.

M. anconeus, локтевая мышца

Кровоснабжение: a. interossea recurrens (из a. interossea posterior). Венозный отток: v. interossea communis (в v. ulnaris). Лимфатический отток: lnn. brachiales et axillares.

Иннервация: n. radialis.

Иннервация кожи плеча обеспечивается:

∙кожа медиальной стороны плеча – n. cutaneus brachii medilalis. (pl. brachialis);

∙кожа верхней латеральной области плеча и над дельтовидной мышцей – n. cutaneus brachii lateralis superior (из n. axillaris);

∙кожа нижней латеральной области плеча до локтевой ямки – n. cutaneus brachii lateralis inferior (из n. radialis);

∙кожа задней поверхности плеча – cutaneus brachii posterior (из n. radialis).

Локтевой сустав (articulatio cubiti)

Кровоснабжение сустава осуществляется через rete articulare cubiti (из ветвей a. brachialis, a. ulnaris, a. radialis, a. interossea).

153

Венозный отток – в одноименные вены. Лимфатический отток: lnn. cubitales et axillares.

Иннервация за счет ветвей срединного, локтевого и лучевого нервов.

МЫШЦЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Передняя группа мышц

Первый (поверхностный) слой мышц

M. brachioradialis, плечелучевая мышца

Кровоснабжение: a. radialis, a. collateralis radialis (из a. profunda brachii), a. recurrens radialis (из a. radialis).

Венозный отток: vv. radiales.

Лимфатический отток: lnn. brachiales et cubitales.

Иннервация: n. radialis.

M. pronator teres, круглый пронатор; m. flexor carpi radialis, лучевой сгибатель запястья;

Кровоснабжение: a. brachialis, a. ulnaris, a. radialis. Венозный отток: vv. radiales, vv. ulnares.

Лимфатический отток: lnn. antebrachii, cubitales et axillares.

Иннервация: n. medianus.

M. palmaris longus, длинная ладонная мышца

Кровоснабжение: a. radialis. Венозный отток: vv. radiales.

Лимфатический отток: lnn. antebrachii, cubitales et axillares.

Иннервация: n. medianus.

M. flexor carpi ulnaris, локтевой сгибатель запястья

Кровоснабжение: aa. collaterales ulnares superior et inferior (из a. brachialis), a. ulnaris, a. brachialis.

Венозный отток: vv. ulnares, vv. brachiales. Лимфатический отток: lnn. antebrachii, cubitales et axillares.

Иннервация: n. ulnaris.

Второй слой

M. flexor digitorum superficialis, поверхностный сгибатель пальцев

Кровоснабжение: a. radialis, a. ulnaris. Венозный отток: vv. radiales, vv. ulnares.

Лимфатический отток: lnn. antebrachii, cubitales et axillares.

Иннервация: n. medianus.

Третий слой мышц

M. flexor digitorum profundus, глубокий сгибатель пальцев

Кровоснабжение: a. radialis, a. ulnaris. Венозный отток: vv. radiales, vv. ulnares.

Лимфатический отток: lnn. antebrachii, cubitales et axillares. Иннервация: n. medianus, n. ulnaris.

M. flexor pollicis longus, длинный сгибатель большого пальца кисти

Кровоснабжение: a. ulnaris, a. radialis, a. interossea anterior. Венозный отток: vv. radiales, vv. ulnares.

Лимфатический отток: lnn. antebrachii, cubitales et axillares.

Иннервация: n. medianus.

Четвертый слой мышц

154

M. pronator quadratus, квадратный пронатор

Кровоснабжение: a. ulnaris, a. radialis, a. interossea anterior. Венозный отток: vv. radiales, vv. ulnares.

Лимфатический отток: lnn. antebrachii, cubitales et axillares.

Иннервация: n. medianus.

Задняя группа мышц

Поверхностный слой мышц

M. extensor carpi radialis longus, длинный лучевой разгибатель запястья; m. extensor carpi radialis brevis, короткий лучевой разгибатель запястья

Кровоснабжение: a. collateralis radialis (из a. profunda brachii), a. recurrens radialis (из a. radialis), a. radialis.

Венозный отток: vv. radiales, vv. profundae brachii. Лимфатический отток: lnn. antebrachii, cubitales et axillares.

Иннервация: n. radialis.

M. extensor digitorum, разгибатель пальцев; m. extensor digiti minimi, разгибатель мизинца; m. extensor carpi ulnaris, локтевой разгибатель запястья

Кровоснабжение: a. interossea posterior (из a. interossea communis). Венозный отток: vv. interosseae posteriores, vv. ulnares.

Иннервация: n. radialis.

Лимфатический отток: lnn. antebrachii, cubitales et axillares.

Глубокий слой мышц

M. supinator, супинатор

Кровоснабжение: a. recurrens radialis (из a. radialis), a. recurrens interossea (из a. interossea posterior), a. radialis.

Венозный отток: vv. radiales, vv. ulnares.

Иннервация: n. radialis.

Лимфатический отток: lnn. antebrachii, cubitales et axillares.

M. abductor pollicis longus, длинная мышца, отводящая большой палец кисти; m. extensor pollicis brevis, короткий разгибатель большого пальца кисти; m. extensor pollicis longus, длинный разгибатель большого пальца кисти; m. extensor indicis, разгибатель указательного пальца

Кровоснабжение: a. interossea posterior, a. radialis. Венозный отток: vv. radiales, vv. ulnares.

Лимфатический отток: lnn. antebrachii, cubitales et axillares.

Иннервация: n. radialis.

Иннервация кожи предплечья обеспечивается:

∙кожа передне-латеральной поверхности предплечья – n. cutaneus antebrachii lateralis (из n. misculocutarteus);

∙кожа передне-медиальной поверхности предплечья – n. cutaneus antebrachii medialis (pl. brachialis);

∙кожа задней поверхности предплечья – n. cutaneus antebrachii posterior (из n. radialis);

∙кожа передней поверхности лучезапястного сустава – n. medianus (pl. bracialis).

Лучезапястный сустав (articulatio radiocarpea).

Кровоснабжение осуществляется суставной сетью (rete articulare), в образовании этой сети принимают участие a. radialis, a. ulnaris. aa. interossea anterior et posterior.

Венозный отток – в одноименные вены.

Лимфатический отток: lnn. antebrachii, cubitales et axillares. Иннервация – из n. ulnaris, n. radialis и n. medianus.

155

МЫШЦЫ КИСТИ

Мышцы возвышения большого пальца

M. abductor pollicis brevis, короткая мышца, отводящая большой палец кисти; m. opponens pollicis, мышца, противопоставляющая большой палец кисти

Кровоснабжение: r. palmaris superficialis aa. radialis.

Венозный отток: vv. radiales.

Лимфатический отток: lnn. antebrachii, cubitales et axillares.

Иннервация: n. medianus.

M. flexor pollicis brevis, короткий сгибатель большого пальца кисти

Кровоснабжение: caput superficiale – r. palmaris superficialis aa. radialis, caput profundum – arcus palmaris profundus.

Венозный отток: vv. radiales, vv. ulnares. Лимфатический отток: lnn. antebrachii et cubitales.

Иннервация: caput superficiale – n. medianus, caput profundum – n. ulnaris.

M. adductor pollicis, мышца, приводящая большой палец кисти

Кровоснабжение: arcus palmaris superficialis, arcus palmaris profundus.

Венозный отток: arcus venosi palmares superficialis et profundus (в vv. ulnares et radiales). Лимфатический отток: lnn. antebrachii et cubitales.

Иннервация: n. ulnaris.

Мышцы возвышения мизинца

M. palmaris brevis, короткая ладонная мышца; m. abductor digiti minimi, мышца, отводящая мизинец; m. opponens digiti minimi, мышца, противопоставляющая мизинец; m. flexor digiti minimi brevis, короткий сгибатель мизинца

Кровоснабжение: a. ulnaris. Венозный отток: vv. ulnares.

Лимфатический отток: lnn. antebrachii et cubitales.

Иннервация: n. ulnaris.

Средняя группа мышц

Musculi lumbricales (4), червеобразные мышцы

Кровоснабжение: arcus palmares superficialis et profundus. Венозный отток: arcus venosi palmares superficialis et profundus. Лимфатический отток: lnn. antebrachii et cubitales. Иннервация: I, II – n. medianus; III, IV – n. ulnaris.

Musculi interossei palmares (3), ладонные межкостные мышцы

Кровоснабжение: arcus palmaris profundus.

Венозный отток: arcus venosus palmaris profundus, vv. ulnares et radiales. Лимфатический отток: lnn. antebrachii et cubitales.

Иннервация: n. ulnaris.

Musculi interossei dorsales (4), тыльные межкостные мышцы

Кровоснабжение: arcus palmaris profundus, aa. metacarpales dorsales (из a. radialis). Венозный отток: arcus venosus palmaris profundus, vv. ulnares et radiales. Лимфатический отток: lnn. antebrachii et cubitales.

Иннервация: n. ulnaris.

Иннервация кожи кисти обеспечивается:

∙кожа области возвышения большого пальца, середины ладони; ладонной поверхности

i, ii, iii и лучевой стороны iv пальцев, кожа тыльной поверхности дистальных фаланг i, ii, iii и лучевой стороны iv пальцев – n. medianus (pl. bracialis);

156

∙кожа тыльной поверхности v и ivпальцев, локтевой стороны iii, кожа ладонной поверхности v пальца, локтевой стороны ivпальца – n. ulnaris (pl. brachialis);

∙кожа тыльной поверхности лучевой стороны кисти, тыльной поверхности i и ii паль-

цев, лучевой стороны iii пальца, кроме дистальных фаланг ii и iii пальцев – n. radialis (pl. brachialis).

КРОВОСНАБЖЕНИЕ, ВЕНОЗНЫЙ И ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ОТТОК, ИННЕРВАЦИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Основным источником кровоснабжения нижней конечности является система бедренной артерии (a. femoralis), которая является прямым продолжением a. iliaca externa. Продолжением бедренной артерии является подколенная артерия (a. poplitea), которая отдает ветви к коленному суставу и продолжается в область голени в виде aa. tibiales anterior et posterior. Задняя большеберцовая артерия отдает a. peronea к латеральному мышечно-фасциальному ложу голени, и затем идет к стопе, где заканчивается терминальными ветвями – a. plantaris lateralis et medialis. Артериальные сосуды идут в сопровождении одноименных вен, формирующих систему глубоких вен нижней конечности. Кроме этого, нижняя конечность имеет систему поверхностных вен, представленных v. saphena magna et v. Saphena parva. Коллектором венозной крови от верхней конечности является v. femoralis. Источником соматической иннервации является поясничное и крестцово-копчиковое сплетения. Поясничное сплетение (plexus lumbalis) образуется за счет передних ветвей LI - LIV спинномозговых нервов, крестцово-копчиковое сплетение (plexus sacrococcygeus) образуется в основном за счет передних ветвей LV-SI-SV-Co. Каждая передняя ветвь соединяется с симпатическим стволом (поясничные и копчиковый узлы) посредством серых соединительных ветвей, с которыми в соматические нервы идут постганглионарные нервные волокна симпатической части вегетативной нервной системы. Центры симпатической иннервации представлены nuc. intrmediolateralis LI-LII сегментов спинного мозга, откуда преганглионарные волокна достигают поясничных узлов симпатического ствола, где становятся постганглионарными. Основным коллектором лимфы верхней конечности является поясничный ствол (truncus lumbalis), который впадает в ductus thoracicus. Регионарными лимфатическими узлами являются паховые лимфатические узлы, lnn. inguinales. Кроме этого выделяют подколенные лимфатические узлы lnn. poplitei, (располагаются в подколенной ямке в окружности кровеносных сосудов. Лимфатические сосуды нижней конечности делятся на поверхностные и глубокие.

МЫШЦЫ ТАЗА

Внутренняя группа мышц

M. iliopsoas, подвздошно-поясничная мышца

Кровоснабжение: a. iliolumbalis (из a. iliaca interna), a. circumflexa ilium profunda (из a. iliaca externa), aa. lumbales.

Венозный отток: vv. iliacae interna et externa, vv. lumbales. Лимфатический отток: lnn. iliaci externi et communes, lumbales. Иннервация: rr. musculares plexus lumbalis.

M. psoas minor, малая поясничная мышца

Кровоснабжение: aa. lumbales. Венозный отток: vv. lumbales.

Лимфатический отток: lnn. iliaci externi et communes. Иннервация: rr. musculares plexus lumbalis.

M. obturatorius internus, внутренняя запирательная мышца

Кровоснабжение: a. glutea inferior, a. obturatoria, a. pudenda interna (все из a. iliaca interna). Венозный отток: v. glutea inferior, v. obturatoria, v. pudenda interna (в v. iliaca interna). Лимфатический отток: lnn. iliaci interni et obturatorii.

Иннервация: rr. musculares plexus sacralis.

157

M. gemellus superior, верхняя близнецовая мышца; m. gemellus inferior, нижняя близнецовая мышца

Кровоснабжение: a. glutea inferior, a. pudenda interna (обе из a. iliaca interna). Венозный отток: v. glutea inferior, v. pudenda interna.

Лимфатический отток: lnn. gluteales et iliaci interni. Иннервация: rr. musculares plexus sacralis.

M. piriformis, грушевидная мышца

Кровоснабжение: aa. gluteae superior et inferior, a. sacralis lateralis (все из a. iliaca interna). Венозный отток: vv. gluteae superior et inferior.

Лимфатический отток: lnn. gluteales et iliaci interni. Иннервация: rr. musculares plexus sacralis.

Наружная группа мышц

M. gluteus maximus, большая ягодичная мышца

Кровоснабжение: aa. gluteae superior et inferior (из a. iliaca interna), a. circumflexa femoris medialis (из a. profunda femoris).

Венозный отток: vv. gluteae superior et inferior (в v. iliaca interna). Лимфатический отток: lnn. gluteales, iliaci interni et inguinales profundi. Иннервация: n. gluteus inferior.

M. gluteus medius, средняя ягодичная мышца; m. gluteus minimus, малая ягодичная мыш-

ца

Кровоснабжение: a. glutea superior (из a. iliaca interna), a. circumflexa femoris lateralis (из a. profunda femoris).

Венозный отток: v. glutea superior, v. profunda femoris. Лимфатический отток: lnn. gluteales, iliaci interni et inguinales profundi. Иннервация: n. gluteus superior.

M. tensor fasciae latae, напрягатель широкой фасции

Кровоснабжение: a. glutea superior (из a. iliaca interna), a. circumflexa femoris lateralis (из a. profunda femoris).

Венозный отток: v. glutea superior, v. profunda femoris. Лимфатический отток: lnn. gluteales, iliaci interni et inguinales profundi. Иннервация: n. gluteus superior.

M. quadratus femoris, квадратная мышца бедра

Кровоснабжение: a. glutea inferior et a. obturatoria (все из a. iliaca interna), a. circumflexa femoris medialis (из a. profunda femoris).

Венозный отток: v. glutea inferior, v. obturatoria (в v. iliaca interna). Лимфатический отток: lnn. gluteales, iliaci interni et inguinales profundi. Иннервация: n. ischiadicus.

M. obturatorius externus, наружная запирательная мышца

Кровоснабжение: a. obturatoria (из a. iliaca interna), a. circumflexa femoris lateralis (из a. profunda femoris).

Венозный отток: v. obturatoria, v. profunda femoris. Лимфатический отток: lnn. obturatorii et inguinales profundi. Иннервация: n. obturatorius.

Иннервация кожи ягодичной области:

∙nn. clunium superiores (задние ветви верхних поясничных спинномозговых нервов);

∙nn. clunium medii (задние ветви крестцовых спинномозговых нервов);

∙nn. clunium inferiores (n cutaneus femoris posterior из pl. sacralis)

Тазобедренный сустав ( articulatio coxae)

158

Кровоснабжение rete articulare, которая образуется ветвями медиальной и латеральной артерий, огибающих бедренную кость (a. circumflexa femoris medialis et lateralis) (из глубокой артерии бедра), и запирательной артерии (a. obturatoria).

Венозный отток происходит в глубокие вены бедра и таза. Лимфатический отток: lnn. inguinales profundi. Иннервация: ветвями n. obturatorius, n.femoralis, n. ischiadicus.

МЫШЦЫ БЕДРА

Передняя группа мышц

M. sartorius, портняжная мышца, m. quadriceps femoris, четырехглавая мышца бедра

Кровоснабжение: a. femoralis, a. profunda femoris, a. circumflexa femoris lateralis (из a. profunda femoris).

Венозный отток: v. profunda femoris, v. femoralis. Лимфатический отток: lnn. inguinales profundi. Иннервация: n. femoralis.

Задняя группа мышц

M.biceps femoris, двуглавая мышца бедра; m. semitendinosus, полусухожильная мышца; m. semimembranosus, полуперепончатая мышца

Кровоснабжение: a. circumflexa femoris medialis, aa. perforantes (все из a. profunda femoris), a. poplitea.

Венозный отток: v. profunda femoris.

Лимфатический отток: lnn. iliaci interni et inguinales profundi. Иннервация: n. ischiadicus

Медиальная группа мышц

M. gracilis, тонкая мышца; m. pectineus, гребенчатая мышца;

Кровоснабжение: a. obturatoria (из a. iliaca interna), a. pudenda externa (из a. femoralis), a. femoralis, a. profunda femoris.

Венозный отток: v. obturatoria, v. femoralis. Лимфатический отток: lnn. obturatorii et inguinales profundi. Иннервация: n. obturatorius, n. femoralis.

M. adductor longus, длинная приводящая мышца; m. adductor brevis, короткая приводящая мышца

Кровоснабжение: a. obturatoria (из a. iliaca interna), a. pudenda externa (из a. femoralis), a. profunda femoris.

Венозный отток: v. obturatoria, v. femoralis, v. profunda femoris. Лимфатический отток: lnn. obturatorii et inguinales profundi. Иннервация: n. obturatorius.

M. adductor magnus, большая приводящая мышца

Кровоснабжение: a. obturatoria (из a. iliaca interna), aa. perforantes, (из a. profunda femoris. Венозный отток: v. obturatoria, v. profunda femoris.

Лимфатический отток: lnn. obturatorii et inguinales profundi. Иннервация: n. obturatorius, n. ischiadicus.

Иннервация кожи бедра обеспечивается:

∙кожа латеральной стороны бедра до уровня коленного сустава – n. cutaneus femoris lateralis (pl. lumbalis);

∙кожа медиальной стороны бедра – n. obturatprius (pl. lumbalis);

∙кожа передне-медиальной поверхности бедра – rr. cutaneus anteriores n. femoralis;

∙кожа задне-медиальной поверхности бедра до подколенной ямки, промежности и нижней части ягодичной области – n. cutaneus femoris posterior (pl. sacralis).

159

Коленный сустав (articulatio genus).

Кровоснабжение осуществляется суставной сетью (rete articulare), в образовании этой сети принимают участие a. poplitea, a. genus descendens, а. tibialis anterior.

Венозный отток – в одноименные вены. Лимфатический отток: lnn. poplitei et inguinales profundi. Иннервация – из n. ischiadicus, ветвями n. femoralis.

МЫШЦЫ ГОЛЕНИ

Передняя группа мышц

M. tibialis anterior, передняя большеберцовая мышца

Кровоснабжение: a. tibialis anterior. Венозный отток: vv. tibiales anteriores.

Лимфатический отток: lnn. tibiales anteriores et inguinales profundi. Иннервация: n. peroneus (fibularis) profundus.

М.extensor digitorum longus, длинный разгибатель пальцев

Кровоснабжение: a. tibialis anterior. Венозный отток: vv. tibiales anteriores.

Лимфатический отток: lnn. tibiales anteriores et inguinales profundi Иннервация: n. peroneus (fibularis) profundus.

М.extensor hallucis longus, длинный разгибатель большого пальца стопы

Кровоснабжение: a. tibialis anterior. Венозный отток: vv. tibiales anteriores.

Лимфатический отток: lnn. tibiales anteriores et inguinales profundi. Иннервация: n. peroneus (fibularis) profundus.

Задняя группа мышц

М.triceps surae, трехглавая мышца голени

Кровоснабжение: a. tibialis posterior. Венозный отток: vv. tibiales posteriores.

Лимфатический отток: lnn. poplitei.

Иннервация: n. tibialis.

М.plantaris longus, подошвенная длинная мышца

Кровоснабжение: a. poplitea. Венозный отток: v. poplitea. Лимфатический отток: lnn. poplitei.

Иннервация: n. tibialis.

М.Popliteus, коленная мышца

Кровоснабжение: а. poplitea. Венозный отток: v. poplitea. Лимфатический отток: lnn. poplitei.

Иннервация: n. tibialis.

М.flexor digitorum longus, длинный разгибатель пальцев

Кровоснабжение: a. tibialis posterior. Венозный отток: vv. tibiales posteriores.

Лимфатический отток: lnn. poplitei.

Иннервация: n. tibialis.

М.flexor hallucis longus, длинный разгибатель большого пальца

Кровоснабжение: a. tibialis posterior.

160

Венозный отток: vv. tibiales posteriores.

Лимфатический отток: lnn. poplitei.

Иннервация: n. tibialis.

М. tibialis posterior, задняя большеберцовая мышца

Кровоснабжение: a. tibialis posterior. Венозный отток: vv. tibiales posteriores.

Лимфатический отток: lnn. poplitei.

Иннервация: n. tibialis.

Наружная группа мышц

М. peroneus longus, длинная малоберцовая мышца

Кровоснабжение: a.genus inferior lateralis (из a. poplitea), a. peronea (fibularis) из a. tibialis posterior. Венозный отток: vv. tibiales posteriores.

Лимфатический отток: lnn. poplitei.

Иннервация: n. fibularis superficialis.

M. peroneus brevis, короткаямалоберцоваямышца

Кровоснабжение: a. peronea (fibularis). Венозный отток: vv. tibiales posteriores.

Лимфатический отток: lnn. poplitei.

Иннервация: n. peroneus (fibularis) superflcialis.

Иннервация кожи голени обеспечивается:

∙кожа передне-медиальной поверхности голени – rr. cutanei cruris medialis (n. saphenus);

∙кожа передне-латеральной поверхности голени – n. saphenus (n. femoralis);

∙кожа задне-латеральной поверхности голени – n. cutaneus surae lateralis (n. peroneus communis);

∙кожа задне-медиальной поверхности голени - n. cutaneus surae medialis (n. tibialis);

∙кожа ниже нижней трети голени сзади – n. suralis (n. cutaneus surae lateralis + n. cutaneus surae medialis).

Голеностопный сустав (articulatio talocruralis).

Кровоснабжение осуществляется суставной сетью (rete articulare), в образовании этой сети принимают участие: a. tibialis anterior et posterior, a. peronea.

Венозный отток – vv. tibiales anteriores et posteriores.

Лимфатический отток: отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в lnn. poplitea.

Иннервация – из n. ischiadicus: ветвями n. tibialis; n. peroneus (fibularis) profundus (n. peroneus (fibularis) communis).

МЫШЦЫ СТОПЫ

Тыльные мышцы

М. extensor digitomm brevis, короткий разгибатель пальцев

Кровоснабжение: a. tarsalis lateralis из a. dorsalis pedis, a. peronea (fibularis). Венозный отток: vv. tibiales anteriores, vv. peronei (fibulares). Лимфатический отток: lnn. tibiales anteriores et poplitei.

Иннервация: n. peroneus (fibularis) profundus.

M. extensor hallucis brevis, короткий разгибатель большого пальца стопы

Кровоснабжение: a. dorsalis pedis, a. peronea (fibularis). Венозный отток: vv. tibiales anteriores, vv. peronei (fibulares). Лимфатический отток: lnn. tibiales anteriores et poplitei. Иннервация: n. peroneus (fibularis) profundus.

161

Подошвенные мышцы

Медиальная группа

M. abductor hallucis, мышца, отводящая большой палец

Кровоснабжение: a. plantaris medialis.

Венозный отток: vv. plantares mediales (v. tibiales poteriores).

Лимфатический отток: lnn. poplitei.

Иннервация: п. plantaris mediales (n. tibialis).

M. flexor hallucic breves, короткий сгибатель большого пальца стопы

Кровоснабжение: a. plantaris medialis, arcus plantaris profundus. Венозный отток: vv plantares mediales et laterales.

Лимфатический отток: lnn. poplitei.

Иннервация: nn. plantaris mediales et lateralis (n. tibialis).

M. adductor hallucis, приводящая мышца большого пальца

Кровоснабжение: arcus plantaris profundus, aa. metatarsales plantares. Венозный отток: vv. plantares mediales et laterales.

Лимфатический отток: lnn. poplitei.

Иннервация: n. plantaris lateralis (n. tibialis).

Латеральная группа

M. abductor digiti minimi, отводящая мышца мизинца

Кровоснабжение: a. plantaris lateralis. Венозный отток: vv. plantares laterales.

Лимфатический отток: lnn. poplitei.

Иннервация: n. plantaris lateralis (n. tibialis).

М.flexor digiti minimi, короткий сгибательмизинца

Кровоснабжение: a. plantaris lateralis. Венозный отток: vv. plantares laterales.

Лимфатический отток: lnn. poplitei.

Иннервация: n. plantaris lateralis (n. tibialis).

М.opponens digiti minimi, противопоставляющая мышца

Кровоснабжение: a. plantaris lateralis. Венозный отток: vv. plantares laterales.

Лимфатический отток: lnn. poplitei.

Иннервация: n. plantaris lateralis (n. tibialis).

Средняя группа

М. flexor digitoram brevis, короткийсгибательпальцев

Кровоснабжение: a. plantares medialis et lateralis. Венозный отток: vv. plantares laterales et mediales.

Лимфатический отток: lnn. poplitei.

Иннервация: n. plantaris lateralis (n. tibialis).

M. quadratus plantae, квадратная мышцаподошвы

Кровоснабжение: a. plantaris lateralis. Венозный отток: vv. plantares laterales.

Лимфатический отток: lnn. poplitei.

Иннервация: n. plantaris lateralis (n. tibialis).

М. Himbricales, червеобразные мышцы

Кровоснабжение: a. plantares medialis et lateralis.

Венозный отток: vv. plantares laterales et mediales (в v. tibiales posteriores).

162

Лимфатический отток: lnn. poplitei.

Иннервация: I, II — п. plantaris medialis; III, IV — n. plantaris lateralis (n. tibialis).

Mm. interossei plantares, межкостныеподошвенныемышцы

Кровоснабжение: arcus plantaris profundus, aa. metatarsales plantares. Венозный отток: vv. plantares laterales et mediales.

Лимфатический отток: lnn. poplitei.

Иннервация: n. plantaris lateralis (n. tibialis).

Mm. interossei dorsales, тыльныеподошвенныемышцы

Кровоснабжение: arcus plantaris profundus, aa. metatarsales plantares. Венозный отток: vv. plantares laterales et mediales.

Лимфатический отток: lnn. poplitei.

Иннервация: n. plantaris lateralis (n. tibialis).

Иннервация кожи стопы:

∙кожа медиального края стопы – n. saphenus (n. femoralis);

∙кожа латерального края стопы – n. suralis (n. cutaneus surae lateralis (n. peroneus (fibularis) communis) + n. cutaneus surae medialis (n. tibialis));

∙кожа тыла стопы – n. peroneus superficialis (n. peroneus communis);

∙кожа подошвы стопы – nn. plantaris lateralis et medialis (n. tibialis);

∙кожу первого межпальцевого промежутка – n. peroneus profundus (n. peroneus communis).

163

IX. ВОПРОСЫ К ИТОГОВОМУ КОНТРОЛЮ ПО 3 МОДУЛЮ «НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ»

Смысловой модуль 13 Введение в неврологию. Анатомия спинного мозга

1.Определение и функции нервной системы человека.

2.Классификация нервной системы.

3.Филогенетические этапы формирования нервной системы.

4.Развитие центральной нервной системы в эмбриогенезе. Стадии 3 и 5 мозговых пузырей.

5.Понятие о нейроне, его строение, классификация нейронов. Серое и белое вещество центральной нервной системы.

6.Морфофункциональная характеристика глии.

7.Спинной мозг: топография, внешнее строение.

8.Строение спинномозгового сегмента, их классификация, скелетотопия.

9.Нервные волокна, пучки, корешки, узлы, нервы. Строение простой и сложной рефлекторной

дуги.

10.Развитие спинного мозга в эмбриогенезе. Аномалии развития спинного мозга.

11.Морфо-функциональная характеристика серого вещества. Ядра рогов спинного мозга.

12.Морфо-функциональная характеристика белого вещества спинного мозга.

13.Оболочки спинного мозга. Пространства между ними, их содержимое.

14.Клинические методы исследования функций спинного мозга.

15.Возрастные особенности спинного мозга.

Смысловой модуль 14 Анатомия головного мозга

1.Отделы головного мозга, развивающиеся из мозговых пузырей.

2.Головной мозг: части (анатомическая классификация).

3.Основание головного мозга: общий обзор образований на нижней поверхности мозга, их топография, выход корешков черепных нервов.

4.Ствол головного мозга: развитие, части.

5.Продолговатый мозг: развитие, границы, топография, анатомическое и гистологическое строение.

6.Мост: развитие, границы, анатомическое и гистологическое строение.

7.Мозжечок: развитие, анатомическое и гистологическое строение (ядра, кора); классификация частей мозжечка по филогенетическому принципу. Связи мозжечка: состав ножек.

8.IV желудочек, его строение, сообщения. Место выработки и пути циркуляции ликвора.

9.Средний мозг: развитие, границы, анатомическое и гистологическое строение.

10.Промежуточный мозг: анатомическое и гистологическое строение, части.

11.Таламическая область (части). Таламус: анатомическое и гистологическое строение, классификация ядер.

12.Гипоталамус: части, анатомическое и гистологическое строение. Гипофиз: топография, части, функции. Понятие о гипоталамо-гипофизарной системе.

13.Подкорковые центры зрения и слуха. Анатомическое и гистологическое строение.

14.Эпиталамус: части, их функциональное значение. Шишковидная железа (эпифиз): топография, функции.

15.Метаталамус: строение, функция. Перешеек мозга.

16.Третий желудочек: развитие, стенки, сообщения.

17.Анатомические структуры ствола мозга.

18.Ядра серого вещества стволовой части головного мозга.

19.Белое вещество ствола мозга (проводящие пути, медиальная и латеральная петля).

20.Конечный (большой) мозг: развитие, части.

21.Гистологическое строение полушарий, (понятие о миело- и цитоархитектонике).

22.Обонятельный мозг: периферический и центральный отделы. Лимбическая система.

23.Базальные ядра: топография, части, функциональное значение. Понятие о стриополидарной системе.

24.Боковые желудочки: развитие, части, топография, стенки, соединения.

164

25.Топографические образования белого вещества полушарий большого мозга. Внутренняя капсула. Локализация проводящих путей, в каждой ее части.

26.Полушария большого мозга: поверхности, доли, их границы.

27.Рельеф (борозды и извилины) верхнебоковой поверхности полушарий головного мозга.

28.Рельеф (борозды и извилины) медиальной поверхности полушарий головного мозга.

29.Рельеф (борозды и извилины) нижней поверхности полушарий головного мозга.

30.Понятие и части анализатора.

31.Теории коркового конца анализатора.

32.Рельеф лобной доли. Локализация корковых концов анализаторов в коре лобной доли.

33.Рельеф теменной и затылочной долей. Локализация корковых концов анализаторов в коре теменной и затылочной долей.

34.Рельеф височной доли: описать и продемонстрировать на препаратах. Локализация корковых концов анализаторов в коре височной доли.

35.Корковые концы анализаторов 1-й сигнальной системы.

36.Корковые концы анализаторов 2-й сигнальной системы.

37.Ромбовидная ямка: образование, границы, рельеф. Проекция двигательных ядер.

38.Ромбовидная ямка: образование, границы, рельеф. Проекция чувствительных ядер.

39.Ромбовидная ямка: образование, границы, рельеф. Проекция вегетативных ядер.

40.Подпаутинное пространство: образование, цистерны, соединения. Образование и отток спинномозговой жидкости. Аномалии развития оболочек головного мозга.

41.Твердая мозговая оболочка и ее производные (синусы, выросты).

42.Проводящие пути ЦНС: определение, классификация.

43.Топография проводящих путей во внутренней капсуле. Локализация на срезах ствола головного мозга.

44.Топография проводящих путей в канатиках спинного мозга.

45.Классификация проводящих путей. Ассоциативные пути.

46.Классификация проводящих путей. Комиссуральные пути.

47.Классификация проекционных чувствительных путей. Путь сознательной проприоцептивной чувствительности - tractus gangliobulbothalamocorticalis.

48.Классификация проекционных чувствительных путей. Путь болевой и температурной чувствительности - tractus spinothalamicus lateralis.

49.Классификация проекционных чувствительных путей. Пути тактильной чувствительности

–tractus spinothalamicus ventralis (anterior).

50.Классификация проекционных чувствительных путей. Путь болевой, температурной, тактильной и сознательной проприоцептивной чувствительности от головы и шеи.

51.Общие анатомические принципы построения афферентных путей коркового направления.

52.Классификация проекционных чувствительных путей. Задний спиномозжечковый путь (Флексига).

53.Классификация проекционных чувствительных путей. Передний спиномозжечковый путь (Говерса).

54.Классификация эфферентных путей. Общие анатомические принципы построения пирамидных путей.

55.Пирамидный корково-спинномозговой путь.

56.Пирамидный корково-ядерный путь.

57.Ретикулярная формация. Пути ретикулярной формации.

58.Экстрапирамидная двигательная система: центры, функции. Проводящие пути экстрапирамидной двигательной системы.

59.Аномалии и пороки развития центральной нервной системы.

60.Возрастные особенности центральной нервной системы.

61.Основные клинические методы исследования центральной нервной системы.

Смысловой модуль 15 Анатомия органов чувств

1.Фило- и онтогенез органов чувств.

2.Подкорковые центры чувствительности (средний и промежуточный мозг).

3.Корковые центры всех видов чувствительности, их локализация и характеристика.

165

4.Кожа ее строение. Производные кожи (волосы, ногти, железы). Молочная железа.

5.Орган обоняния: строение, функции.

6.Локализация и функция различных сосочков языка.

7.Корковые центры вкуса и обоняния, их локализация и характеристика.

8.Глаз: структура, топография.

9.Вспомогательные защитные и двигательные структуры глаза (наружные мышцы глазного яблока).

10.Слезный аппарат глаза. Место выработки и пути оттока слезы.

11.Капсула глазного яблока (оболочки), ее части, строение, функции.

12.Глазное яблоко, его анатомическая структура. Фиброзная оболочка глазного яблока.

13.Сосудистая оболочка глаза, ee части, строение, функции Аккомодационный аппарат глаза.

14.Сетчатка глаза. Ее морфофункциональная характеристика.

15.Ядро глазного яблока (хрусталик, стекловидное тело). Преломляющие среды глазного

яблока.

16.Камеры глазного яблока, их границы, соединения. Образование и пути циркуляции водянистой влаги камер.

17.Локализация и характеристика подкорковых и корковых центров зрения.

18.Ухо: его части. Наружное ухо (ушная раковина наружный слуховой проход, барабанная перепонка).

19.Среднее ухо (барабанная полость, слуховые косточки, слуховая труба).

20.Внутреннее ухо, анатомические отделы.

21.Костный лабиринт. Перилимфа: выработка и пути циркуляции.

22.Перепончатый лабиринт. Эндолимфа: ваработка и пути циркуляции.

23.Строение спирального органа.

24.Путь передачи звуковых колебаний

25.Аномалии и пороки развития органов чувств.

26.Возрастные особенности органов чувств.

27.Основные клинические методы исследования органов чувств.

Смысловой модуль 16 Периферические нервы

1.Морфофункциональная характеристика спинномозговых нервов. Принцип образования, область иннервации.

2.Характеристика передних ветвей спинномозговых нервов. Область иннервации.

3.Характеристика задних ветвей спинномозговых нервов. Область иннервации.

4.Понятие спинномозговой нерв, корешок, узел, ветви.

5.Особенности задних ветвей шейных поясничных, крестцовых, спинномозговых нервов.

6.Морфофункциональная характеристика шейного сплетения: источники образования, локализация, состав ветвей.

7.Классификация ветвей шейного сплетения: их топография, зоны иннервации.

8.Назовите кожные ветви шейного сплетения и определите зоны иннервации.

9.Диафрагмальный нерв. Определите его ход и зоны иннервации. Понятие «френикус-симп-

том».

10.Назовите мышечные ветви шейного сплетения и определите зоны иннервации.

11.Морфофункциональная характеристика плечевого сплетения: источники образования, топография над- и подключичной части.

12.Классификация ветвей плечевого сплетения: их топография, зона иннервации.

13.Короткие ветви плечевого сплетения: формирование, топография, область иннервации

14.Подмышечный нерв, особенности хода и области иннервации.

15.Длинные ветви плечевого сплетения: формирование, область иннервации

16.Ветви, выходящие из латерального пучка плечевого сплетения, их топография и зоны иннервации.

17.Ветви, выходящие из медиального пучка плечевого сплетения, зоны иннервации.

18.Срединный нерв: его топография и зоны иннервации.

19.Локтевой нерв: его топография и зоны иннервации.

20.Задний пучок плечевого сплетения. Ход и зоны иннервации лучевого нерва.

166

21.Иннервация кожи плеча.

22.Иннервация кожи предплечья.

23.Иннервация кожи кисти.

24.Иннервация мышц плечевого пояса.

25.Иннервация мышц плеча.

26.Иннервация мышц предплечья.

27.Иннервация мышц кисти.

28.Морфофункциональная характеристика поясничного сплетения: источники образования, классификация ветвей, локализация.

29.Ход и зоны иннервации подвздошноподчревного и подвздошнопахового нервов.

30.Ход и зоны иннервации половобедренного нерва и латерального кожного нерва бедра.

31.Ход и зоны иннервации бедренного нерва.

32.Ход и зоны иннервации запирательного нерва.

33.Источники образования крестцово-копчикового сплетения, его формирование, локализация, классификация ветвей.

34.Ход и зона иннервации коротких ветвей крестцового сплетения.

35.Нервы, выходящие через подгрушевидное отверстие их область иннервации.

36.Топография и область иннервации на бедре седалищного нерва.

37.Топография сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке.

38.Ветви седалищного нерва в подколенной ямке, зоны иннервации на голени и стопе.

39.Иннервация мышц таза.

40.Иннервация мышц бедра.

41.Иннервация кожи бедра.

42.Иннервация мышц голени.

43.Особенности иннервации кожи голени.

44.Иннервация мышц стопы.

45.Иннервация кожи стопы.

46.Иннервация кожи туловища.

47.Иннервация мышц спины.

48.Иннервация мышц груди, диафрагмы.

49.Иннервация мышц живота.

50.Иннервация мышц промежности.

51.Иннервация наружных половых органов.

52.Классификация черепных нервов по функции.

53.Классификация черепных нервов по развитию.

54.Принцип формирования афферентных (чувствительных) нервов.

55.Принцип формирования эфферентных (двигатеьных) нервов.

56.Принцип формирования эфферентных парасимпатических нервов.

57.Назовите и покажите места входа (выхода) черепных нервов на основании черепа.

58.Назовите и покажите места входа (выхода) черепных нервов на основании мозга.

59.I пара черепных нервов. Характеристика по схеме описания.

60.Морфологическая характеристика обонятельного пути.

61.II пара черепных нервов. Характеристика по схеме описания.

62.Морфологическая характеристика зрительного пути

63.III пара черепных нервов. Характеристика по схеме описания.

64.Опишите путь зрачкового рефлекса.

65.IV пара черепных нервов. Характеристика по схеме описания.

66.VI пара черепных нервов. Характеристика по схеме описания.

67.V пара черепных нервов. Характеристика по схеме описания.

68.Ветви и области иннервации I ветви тройничного нерва.

69.Ветви и области иннервации II ветви тройничного нерва.

70.Ветви и области иннервации III ветви тройничного нерва.

71.Кожная иннервация, осуществляемая тройничным нервом.

72.Двигательная иннервация, осуществляемая тройничным нервом.

73.VII пара черепных нервов. Характеристика по схеме описания.

74.Ход и топография лицевого нерва, его ветвей.

167

75.Какие ветви лицевого нерва образуют «большую гусиную лапку»?

76.Большой каменистый нерв.

77.Барабанная струна.

78.Чувствительная иннервация лицевого нерва.

79.Двигательная иннервация лицевого нерва.

80.Парасимпатическая иннервация лицевого нерва.

81.VIII пара черепных нервов. Характеристика по схеме описания.

82.Слуховой путь.

83.Путь равновесия.

84.Что такое латеральная петля, ее состав?

85.IX пара черепных нервов. Характеристика по схеме описания.

86.Топография языкоглоточного нерва, его ветвей.

87.Барабанный нерв.

88.Малый каменистый нерв. Якобсонов анастомоз.

89.Х пара черепных нервов. Характеристика по схеме описания.

90.Топография блуждающего нерва по отделам.

91.Ветви, которые отходят от нерва в области яремного отверстия и на шее.

92.Грудные ветви блуждающего нерва.

93.Топография и ветви брюшной части блуждающего нерва.

94.Иннервация языка.

95.Иннервация мышц диафрагмы рта.

96.Иннервация гортани.

97.Иннервация сердца с перикардом.

98.XI пара черепных нервов. Характеристика по схеме описания.

99.XII пара черепных нервов. Характеристика по схеме описания.

100.Чем образована шейная петля, что она иннервирует?

101.Топографические взаимоотношения блуждающего, добавочного и подъязычного нервов на шее с другими анатомическими образованиями.

Смысловой модуль 17 Вегетативная нервная система

1.Определение вегетативной нервной системы, ее функции.

2.Классификация вегетативной нервной системы, ее отделы.

3.Отличия вегетативной нервной системы от соматической.

4.Схема вегетативной рефлекторной дуги, ее отличия от соматической.

5.Центральные отделы частей вегетативной нервной системы.

6.Периферические отделы частей вегетативной нервной системы.

7.В чем состоят отличия симпатической нервной системы от парасимпатической?

8.Симпатический ствол: топография, характеристика ветвей шейного отдела.

9.Симпатический ствол: топография, характеристика ветвей грудного отдела.

10.Симпатический ствол: топография, характеристика ветвей поясничного отдела.

11.Симпатический ствол: топография, характеристика ветвей крестцово-копчикового отдела.

12.Принципы формирования большого и малого внутренностных нервов, области иннерва-

ции.

13.Вегетативные сплетения брюшной полости (формирование, топография, область иннерва-

ции).

14.Общие принципы симпатической иннервации органов (ход нервного импульса, пре- и постганглионарного волокна).

15.Общие принципы симпатической иннервации органов головы и шеи.

16.Общие принципы симпатической иннервации органов грудной полости.

17.Общие принципы симпатической иннервации органов брюшной полости.

18.Общие принципы симпатической иннервации органов таза.

19.Общие принципы парасимпатической иннервации органов (ход нервного импульса пре- и постганглионарные волокна).

20.Общие принципы трофической иннервации скелетных мышц (ход нервного импульса пре-

ипостганглионарные волокна).

168

21.Характеристика ресничного узла.

22.Характеристика крылонебного узла.

23.Характеристика ушного узла.

24.Характеристика поднижнечелюстного и подъязычного узлов.

25.Общие принципы парасимпатической иннервации органов грудной полости.

26.Общие принципы парасимпатической иннервации органов брюшной полости.

27.Общие принципы парасимпатической иннервации органов таза.

28.Характеристика центрального и периферического отделов симпатической нервной систе-

мы.

29.Характеристика центрального и периферического отделов парасимпатической нервной си-

стемы.

30.Функциональные проявления симпатической и парасимпатической иннервации органов (примеры).

31.Вегетативная и соматическая иннервация подъязычной и поднижнечелюстной слюнной железы.

32.Вегетативная и соматическая иннервация слезной железы.

33.Вегетативная и соматическая иннервация языка.

34.Вегетативная и соматическая иннервация полости рта.

35.Вегетативная иг соматическая иннервация околоушной слюнной железы.

36.Вегетативная и соматическая иннервация глаза.

37.Вегетативная и соматическая иннервация сердца.

38.Вегетативная и соматическая иннервации желудка.

39.Вегетативная и соматическая иннервация пищевода.

40.Вегетативная и соматическая иннервация 12-ти перегной кишки.

41.Вегетативная и соматическая иннервация вилочковой железы.

42.Вегетативная и соматическая иннервация печени.

43.Вегетативная и соматическая иннервация тонкой кишки.

44.Вегетативная и соматическая иннервация толстой кишки.

45.Вегетативная и соматическая иннервация почки.

46.Вегетативная и соматическая иннервация мочевого пузыря.

47.Вегетативная и соматическая иннервация мочеточника.

48.Вегетативная и соматическая иннервация половых органов.

49.Вегетативная и соматическая иннервация сигмовидной и прямой кишки.

50.Трофическая иннервация мышц туловища.

51.Трофическая иннервация мышц верхней конечности.

52.Трофическая иннервация мышц нижней конечности.

53.Трофическая иннервация мышц грудной стенки.

54.Трофическая иннервация мышц переднебоковой брюшной стенки.

55.Вегетативная и соматическая иннервация легких.

56.Вегетативная и соматическая иннервация гортани.

57.Вегетативная и соматическая иннервация трахеи.

58.Вегетативная и соматическая иннервация надпочечников.

59.Вегетативная и соматическая иннервация щитовидной железы.

60.Вегетативная и соматическая иннервация яичка.

61.Вегетативная и соматическая иннервация яичников.

62.Вегетативная и соматическая иннервация матки и маточных труб.

63.Вегетативная и соматическая иннервация предстательной железы.

64.Фило- и онтогенез периферической части соматической нервной системы.

65.Фило- и онтогенез черепных нервов.

66.Фило- и онтогенез вегетативной нервной системы.

67.Возрастные особенности периферической части соматической нервной системы.

68.Возрастные особенности вегетативной нервной системы.

69.Опишите варианты строения периферических нервов.

70.Опишите варианты строения, аномалии и пороки развития вегетативной нервной системы.

71.Перечислите клинические методы исследования периферической нервной системы.

169

Смысловой модуль 18 Анатомо-топографические принципы кровоснабжения, венозного, лимфатического отто-

ка и иннервации организма человека

1.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация дна ротовой полости.

2.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация языка.

3.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация неба.

4.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация подъязычной и поднижнечелюстной слюнных желез.

5.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация околоушной слюнной же-

лезы.

6.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация зубов.

7.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация глотки.

8.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация гортани.

9.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация щитовидной и паращитовидных желез.

10.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация слизистой оболочки носовой полости.

11.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация жевательных мышц и кожи лица.

12.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация мимических мышц и кожи

лица.

13.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация мышц и кожи шеи.

14.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация височно-нижнечелюстного сустава.

15.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация твердой оболочки головного мозга.

16.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация глазного яблока.

17.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация мышц глазного яблока.

18.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация слезной железы.

19.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация наружного уха.

20.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация среднего и внутреннего

уха.

21.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация трахеи и бронхов.

22.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация легких и плевры.

23.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация сердца.

24.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация перикарда.

25.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация передне- и задне-боковых стенок грудной полости.

26.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация диафрагмы.

27.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация плечевого сустава.

28.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация локтевого сустава.

29.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация лучезапястного сустава.

30.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация мышц и кожи плечевого

пояса.

31.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация мышц и кожи плеча.

32.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация мышц и кожи предплечья.

33.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация мышц и кожи кисти.

34.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация мышц и кожи спины.

35.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация мышц и кожи груди.

36.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация пищевода.

37.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация желудка.

38.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация тонкой кишки.

39.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация толстой кишки.

40.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация печени и поджелудочной железы.

41.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация почек. Строение внутри-

170

органного кровеносного русла почки.

42.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация органов брюшной поло-

сти.

43.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация мышц и кожи живота.

44.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация органов мочевой системы: мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала.

45.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация женских половых орга-

нов.

46.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация мужских половых орга-

нов.

47.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация промежности.

48.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация тазобедренного сустава.

49.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация коленного сустава.

50.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация голеностопного сустава.

51.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация мышц и кожи таза.

52.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация мышц и кожи бедра.

53.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация мышц и кожи голени.

54.Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация мышц и кожи стопы.

171

X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО 3 МОДУЛЮ «НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ»

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182