Добавил:

Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Казанский государственный медицинский университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Форум практикующих стоматологов 1(13)2014

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

20.05.2015

Размер:

6.49 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 83 4 5 6 7 8 > Следующая >>>

По данным Wolford L. M. с соавт. 98% лицевого роста завершается к 15 годам у лиц женского пола и к возрасту 17 или 18 лет — у мужчин. Во время пубертатного роста нижняя челюсть растет и удлиняется от мыщелка к краниометрической точке «В» ежегодно на 1,6 мм у лиц женского пола и на 2,2 мм у лиц мужского пола. Существенное ускорение роста либо более продолжительное его время свидетельствуют о «мандибулярной» мыщелковой гиперплазии [9].

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) является важным диагностическим инструментом для наблюдения гиперактивности роста мыщелка. Повышенное поглощение радиоактивного изотопа 99m метилендифосфоната технеция на 10% или более между мыщелками может быть показателем гиперплазии. ОФЭКТ дает возможность получить послойную картину распределения изотопа в органе с последующей реконструкцией его трехмерного изображения [14].

Hinds E. C. с соавт. выделяют в асимметрии нижней челюсти 2 категории: односторонние мыщелковые гиперплазии и нижняя прогнатия [4]. Rowe N. L. разделяет асимметрии на 3 группы: односторонние мыщелковые гиперплазии, односторонние скелетные макрогнатии, односторонние макрогнатии с костно-мышечными компонентами [9]. Bruce R. A. и Hayward J. R. выделяют в нижнечелюстной асимметрии: прогнатия, односторонние мыщелковые гиперплазии и односторонние ниж-

практикУМ

ние макрогнатии [3]. Bishara S. E. с соавт. классифицируют челюстно-лицевую асимметрию на зубную, скелетную, мышечную, функциональную [2]. Obwegeser H. L. и Makek M. S. предложили разделять удлинения и гиперплазии нижней челюсти [7]. Гиперплазия нижней челюсти (первый тип) характеризуется ростом в вертикальной плоскости, увеличением высоты альвеолярного отростка верхней челюсти и наклоном вниз окклюзионной плоскости, почти без отклонений подбородка. Мыщелок увеличен, его головка, как правило, деформирована, а шейка утолщена. Удлинение нижней челюсти (второй тип) связан с отклонением подбородка по направлению к противоположной стороне. Мыщелок имеет нормальную форму и размер, его шейка может быть нормальной или узкой. Третий тип ОГНЧ — сочетание указанных нарушений.

При односторонней гиперплазии отсутствует четкая ориентация хрящевых и костных трабекул. В противоположность этому, при гемимандибулярном удлинении хрящ имеет нормальную структуру и толщину [8].

Wolford E. T. с соавт., в 2002 и 2009 г. предложили классифицировать ОГНЧ на основе частоты встречаемости, типа деформации челюсти и хирургических процедур, необходимых для получения лучшего результата лечения [13, 15]. По мнению авторов, для достижения благоприятных функциональных и эстетических результатов существуют два лучших лечебных плана, которые состоят в следующем:

возрасте	25 лет
в
после резекции мыщелкового отростка
через 13 мес. аппаратурного лечения
возрасте	28 лет
в

Рис. 2. Зубные ряды пациентки в окклюзии и их форма

Форум практикующих стоматологов 19

практикУМ

1. «Высокая» кондилоэктомия с репозиционирова-	Результаты исследования
нием диска (выполняется как можно скорее), чтобы	Пациентка СИ, 25 лет, обратилась с жалобами на
предотвратить мыщелковый рост нижней челюсти.	асимметрию лица и нарушения положения зубов и
Ортодонтическое лечение направленно на устране-	их смыкания. Фотографии лица в фас, профиль, при
ние зубных компенсаций. На втором этапе — рекон-	улыбке, при произношении слова «эмма», фотогра-
структивная операция (как правило, двучелюстная).	фии окклюзии и зубных рядов, ортопантомограм-
2. Высокое удаление мыщелка с репозициониро-	ма (ОПТГ) представлены на рис. 1–3. Наблюдаются
ванием диска выполняется одновременно с рекон-	вогнутый профиль, лицевая и окклюзионная асим-
структивной хирургией. Эта методика используется,	метрия со сдвигом нижней челюсти вправо и удли-
когда пациенты прошли через ортодонтическое ле-	нением лица слева. Соотношение по клыкам слева
чение ранее. Сведений о состоянии зубочелюстной	по III классу, справа — по I классу Энгля. Уменьше-
системы у пациентов с односторонней нижнече-	ние глубины перекрытия слева. Компенсаторный
люстной гиперплазией после «низкой» кондилоэк-	язычный наклон боковых зубов правой половины
томии с последующим ортодонтическим лечением	нижней челюсти, незначительная протрузия резцов
в доступной литературе нами не встречено.	верхней челюсти и значительная ретрузия резцов
Цель исследования	нижней челюсти. Окклюзионная плоскость сле-
Цель исследования	ва наклонена вниз, альвеолярный отросток верх-
Описать состояние зубочелюстной системы паци-	ней челюсти компенсаторно удлинен. Отсутствует
ентки с односторонней гиперплазией нижней челю-	26 зуб. Компьютерная томограмма (КТ) отражает
сти после выполнения ей «низкой» кондилоэктомии	гиперплазию мыщелкового отростка нижней челю-
с последующим ортодонтическим лечением.	сти слева. Мыщелок увеличен, головка нижней че-
Материалы и методы	люсти деформирована, а шейка утолщена (рис. 5).
Материалы и методы	Интересно, что в покое и при разговоре левый угол
Диагностические записи, выполняемые в процессе	рта опущен, отражая смещение окклюзионной пло-
ортодонтической коррекции и динамического на-	скости. Но при улыбке он приподнят больше, чем
блюдения в течение 4,5 лет у пациентки СИ после	правый.
«низкой» кондилоэктомии по поводу односторон-	С диагнозом «Левосторонняя гиперплазия ниж-
ней гиперплазии нижней челюсти.	ней челюсти слева, сочетанный тип по Obwegeser»
а	б

Рис. 3. ОПТГ пациентки СИ в возрасте: 25 лет (а) и 28 лет (б)

Рис. 4. Наложение копий боковых ТРГ головы (a), верхней (б) и нижней (в) челюстей пациентки, выполненных в возрасте 25 лет (синий цвет) и 28 лет (красный цвет)

20 Форум практикующих стоматологов

№ 1 (13) 2014

практикУМ

Рис. 5. КТ черепа пациентки в возрасте 25 лет

Рис. 6. КТ черепа пациентки СИ в возрасте 28 лет и фотография резецированного мыщелкового отростка нижней челюсти (предоставлена Митрошенковым П. Н.)

Форум практикующих стоматологов 21

практикУМ

пациентка направлена к челюстно-лицевому хирургу. Ей выполнена «низкая» кондилоэктомия слева. Серия фотографий лица, окклюзии и зубных рядов после резекции мыщелкового отростка представлена на рис. 1–2. После операции нижняя челюсть сместилась влево и дистально. Выровнялась окклюзионная плоскость. Сформировалась дизокклюзия с контактами только между 28 и 37 зубами.

фас

профиль

ЛИЦО

окклюзии

зубные рядЫ

Однако, изменения мягких тканей в покое и при функции менее существенны. Их форма в покое, при разговоре и улыбке стала лишь немного более симметричной.

Пациентке СИ был установлен дуговой аппарат. Тип аппарата нижней челюсти — «Alexander SL», верхней — «Damon-3MX» и кнопки на 23, 24 зубах нёбно — для межчелюстной тяги. Предложению

при улыбка произношении

слова «эмма»

Рис. 7. Пациентка через 4,5 года после «низкой» кондилоэктомии и через 2,5 года после ортодонтической коррекции

Рис. 8. МРТ пациентки СИ через 4,5 года после «низкой» кондилоэктомии и через 2,5 года после ортодонтической коррекции: слева — рот закрыт; справа — рот открыт

22 Форум практикующих стоматологов

№ 1 (13) 2014

		практикУМ
увеличения пространства в области отсутствую-	Литература
щего 26 зуба с последующей дентальной имплан-	1. Adams R. The disease in the temporomandibular articulation
тацией пациентка предпочла соответствующее со-	or joint of the lower jaw. In A Treatise on Rheumatic Gout or
кращение пространства. Серия фотографий через	Chronic Rheumatic Arthritis of All the Joints, 2nd ed. London:
13 месяцев ортодонтической коррекции представ-	Churchill, 1873:271.
лена на рис. 1–2. В процессе ортодонтического ле-	2. Bishara S. E., Burkey P. S., Kharouf J. G. Dental and facial
чения мы стремились расположить зубы по гребню	asymmetries: a review. Angle Orthod 1994; 64: 89–98.
альвеолярного отростка и использовали межче-	3. Bruce R. A., Hayward J. R. Condylar hyperplasia and
люстные эластические кольца для координации	mandibular asymmetry: a review. J Oral Surg 1968; 26: 281–90.
окклюзионных контактов. Сформировалось сим-	4. Hinds E. C., Reid L. C., Burch R. J. Classification and
метричное положение губ в покое и при открытии	management of mandibular asymmetry. Am J Surg 1960; 100:
рта. Профиль лица стал выпуклым.	825–34.
Наложения копий боковых телерентгено-	5. Kaneyama K. Segami, N. Hatta, N. Congenital deformities
грамм (ТРГ) головы, полученных в 25 и 28 лет,	and developmental abnormalities of the mandibular condyle in
представлены на рис. 4. Угол n-ss-spm умень-	the temporomandibular joint. Congenital Anomalies 2008; 48,
шился с 184,4˚ до 171,5˚, а угол ss-n-spm увели-	118–125.
чился с –1,7˚ до 3,1˚. Наклон плоскости нижней	6. Ko. E. W. C., Huang C. S., Chen Y. R., J. Characteristics
челюсти к плоскости Дрейфуса ( Pn-Pm) уве-	and Corrective Outcome of Face Asymmetry by Orthognathic
личился с 55,4˚ до 64,4˚. Исправлена протрузия	Surgery. J Oral Maxillofac Surg 67: 2201–2209, 2009.
резцов верхней челюсти на 3,1˚ и ретрузия ниж-	7. Obwegeser H. L. Makek M. S. Hemimandibular hyperplasia —
них резцов на 11,2˚. При наложении друг на дру-	hemimandibular elongation. J Maxillofac Surg 1986; 14: 183–208.
га копии очертаний нижней челюсти плохо коор-	8. Pirttiniemi P et al. Eur J Orthod 2009;31:1-11
динируются между собой из-за произошедшего	9. Rowe N. L. Aetiology, clinical features, and treatment of
вследствие «низкой» кондилэктомии смещения.	mandibular deformity. Br Dent J 1960; 108: 64–96.
Длительность ортодонтического лечения со-	10. Rushton M. A. Growth at the mandibular condyle in relation
ставила 23 месяца. Серия фотографий при оконча-	to some deformities. British Dental Journal 1944; 76: 57–68.
нии ортодонтической коррекции представлена на	11. Rushton M. A. Unilateral hyperplasia of the mandibular
рис. 1–2. Пациентке были установлены несъемные	condyle. Proceedings of the Royal Society of Medicine 1946; 39:
ретейнеры из стальной проволоки 0.016–0.022 на	431–438.
резцы верхней челюсти и на передние зубы нижней	12. Severt T. R., Proffit W. R. The prevalence of facial asymmetry
челюсти, а также рекомендована шина «Damon»	in the dentofacial deformities population at the University of North
для ночного пользования. В результате ортодон-	Carolina. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 1997; 12: 171–6.
тического лечения сформировалась удовлетворя-	13. Surgical management of mandibular condylar hyperplasia
ющая пациентку эстетика лица. Пациентка стала	type 1. Wolford L. M., Morales-Ryan C. A., García-Morales P.,
чувствовать себя комфортно во время разговора	Perez D. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2009 Oct; 22(4): 321–9.
и процесса жевания. Окклюзионные контакты при	14. Villanueva-Alcojol, L. Monje, F. González-García, R.
смыкании зубных рядов были множественными.	Hyperplasia of the Mandibular Condyle: Clinical, Histopathologic,
У пациентки СИ через 4,5 года после «низкой»	and Treatment Considerations in a Series of 36 Patients. J Oral
кондилоэктомии и через 2,5 года после ортодон-	Maxillofac Surg 69: 447–455, 2011.
тической коррекции сделана серия фотографий	15. Wolford L. M., Mehra P., Reiche-Fischel O., Morales-Ryan
(рис. 7). Сформированное в результате орто-	C. A., Garcia-Mo-rales P. Efficacy of high condylectomy for
донтического лечения состояние зубных рядов	management of condylar hyper-plasia. Am J Orthod Dentofacial
продолжает оставаться стабильным. Для оцен-	Orthop 2002; 121(2): 136–150.
ки положения внутрисуставного диска проведе-
на магнитно-резонансная томография (МРТ) ви-
сочно-нижнечелюстных суставов. Правая головка
сочно-нижнечелюстных суставов. Правая головка
нижней челюсти находится в стабильном положе-	К. М. Шишкин — врач-ортодонт,
нии. Отмечается правильное положение внутри-	к. м. н. (Самара)
суставного диска при открытом и закрытом рте.
Соответствующие «срезы» МРТ представлены на
рис. 8.
рис. 8.	А. Р. Андреищев — хирург,
Заключение	А. Р. Андреищев — хирург,
Заключение	(Санкт-Петербург)
У пациентки СИ после «низкой» кондилоэктомии
и ортодонтического лечения нижняя челюсть за-
няла мышечно стабильное положение, которое
няла мышечно стабильное положение, которое
поддерживается окклюзией (период наблюдения	М. К. Шишкин — врач-ординатор
4,5 года).	(Самара)

Форум практикующих стоматологов 23

практикУМ I хирургия

Меир Мамраев, DMD, LLB (Израиль)

Безлоскутная дентальная имплантация

с использованием имплантатов Cortex

Приведенный пример демонстрирует использование набора имплантатов и хирургического комплекта фирмы CORTEX для проведения безлоскутных операций. Данная статья обсуждает тонкости данной методики, включая ее потенциальные преимущества и недостатки.

Первые

попытки

исполь-

• уменьшенный послеопераци-

зования

безлоскутной

им-

онный дискомфорт.

плантационной

хирургии

на-

В последние годы популяр-

чали появляться в конце двад-

ность

безлоскутной

методики

цатого столетия, после того как

возросла благодаря

внедрению

Lindeman

представил

данную

сканирования и улучшению то-

методику в 1977 г. Подробное

мографических

исследований,

исследование было представле-

что позволило врачам использо-

но в 2002 г. Campelo и Camara,

вать уточненные методы управ-

которые исследовали 770 им-

ления для более точного внедре-

плантатов, внедренных в тече-

ния имплантатов.

ние предыдущих 10 лет. Сово-

Исследование,

проведенное

купный успех для имплантатов,

в 2004 г. в Ghent University, по-

помещенных с использованием

казало,

что

нет

практической

безлоскутной одноступенчатой

разницы в перфорации альве-

методики, в течение десяти лет

олярной

кости,

выполненной

улучшился с 74,1% для имплан-

новичками или опытными вра-

татов, внедренных в 1990-е г.

чами,

подтверждающее

пред-

почти до 100% — начиная с

положение,

что

безлоскутная

2000-х г. Это улучшение до-

методика является надежным и

стигнуто

благодаря

техноло-

простым в использовании ме-

гическим достижениям в улуч-

тодом.

Ключевым

элементом

шении поверхности различных

успеха процедуры является зна-

использованных

имплантатов,

ние структуры и анатомии че-

а также изменениям их формы.

люстных костей.

Преимущества,

проиллюстри-

Более позднее исследование

рованные

нижеприведенным

Goldstein и Becker, выполненное

примером, были представлены

в 2009 г., показало уровень при-

Dr. Becker в 2005 г. и состоят в

живаемости

за четырехлетний

следующем:

период, равный 98,7%. Goldstein

•

сокращение времени хирур-

и Becker заключили, что безло-

гической процедуры;

скутная

методика фактически

•

минимальное изменение аль-

является процедурой с высокой

веолярной кости;

предсказуемостью

импланта-

•

уменьшение

глубины воспа-

ции благодаря незначительным

ления;

потерям

альвеолярной

кости

•

минимальное кровотечение;

на протяжении 4-х лет, а также

что правильный диагноз и планирование лечения являются ключевыми факторами в получении предсказуемых результатов. Тем не менее, они утверждают, что процедура требует широкого клинического мышления и хирургического опыта и что хирурги, выполняющие безлоскутную процедуру, также должны быть знакомы с другими малоинвазивными методами, такими как методика минимальных разрезов и клапанов, метод мешковых и туннельных вскрытий.

Помимо знакомства со структурой, анатомией кости в предполагаемом месте имплантации, хирург, выполняющий операцию, должен заботиться о бережном отношении к периимплантатным мягким тканям. Идеальная толщина ткани должна быть в пределах 2,5–3 мм. Это способствует поддержанию стабильной среды в периимплантатной мягкой ткани. Сочетание достаточной толщины мягких тканей и размера ороговевших тканей помогает противостоять рецессии, защищает альвеолярный уровень кости вокруг имплантата, а также предоставляет эстетическое маскирование нижележащих металлических деталей.

24 Форум практикующих стоматологов

№ 1 (13) 2014

Преимущества безлоскутной процедуры

Естественный зуб имеет три источника кровоснабжения: из пульпы, надкостницы и кости. Так как имплантат, помещенный в кости, не имеет пульпы, остаются только два источника кровоснабжения — периоста и кости. Периостальный лоскут составляет примерно 80% оставшегося кровяного питания. Это

Сохранение архитектуры мягкой ткани

Если хирург не приподнимает лоскут, после извлечения он обеспечивает полную целостность

Рис. 3.

Сохранение объема твердых тканей в месте внедрения

Особенно при непосредственной имплантации после удаления, когда лоскут поднят, возможно, что небольшие кусочки щечной

Рис. 6.

Использованное время и дискомфорт пациента

Статистика показывает, что использованиебезлоскутногоподхода уменьшает время операции в два раза, в среднем с 28

может привести к некоторому дефициту кровоснабжения в об-

Рис. 1.

архитектуры сосочков, которые могут быть сохранены после внедрения имплантата в месте удаления даже в тех случаях, когда применяется немедленная на-

Рис. 4.

стенки могут быть разрушены, если она относительно тонкая. Как видно в приведенных снимках, воздержание от извлечения лоскута может помочь сохранить первоначальную структуру ме-

Рис. 7.

минут (±13 минут) примерно до 15 минут. Кроме того, статистика показывает, что использование безлоскутного подхода, снижает послеоперационный дискомфорт. Требуется

практикУМ I хирургия

ласти имплантата и некрозу кости (рис. 1, 2).

Рис. 2.

грузка, как можно видеть на следующих фотографиях, где имплантаты Cortex используются для опоры несъемного протеза (рис. 3–5).

Рис. 5.

ста внедрения имплантата, таким образом защищая нежный и тонкий слой костной пластины и, если необходимо, выполнять наращивание костной ткани вокруг имплантата (рис. 6–8).

Рис. 8.

меньше предписаний для приема анальгетиков, и количество лекарств, потребляемых пациентом, существенно снижалось и применялось менее длительно.

Форум практикующих стоматологов 25

практикУМ I хирургия


Ускоренное восстановление							а			б
и возобновление
нормальной гигиены
В случае использования безло-
скутной методики наблюдается
значительно лучшее выздоровле-
ние мягких тканей, как результат
менее травматической процеду-
ры на мягких тканях. Отсутствие							Рис. 9. а) в день операции, б) через две недели
разрезов и швов после операции
позволяет пациенту раньше и с							а			б
меньшим		дискомфортом				вер-
нуться к режиму лучшей гиги-
ены. Это обусловлено					главным
образом тем фактом, что боль-
шинство пациентов предпочита-
ют возобновить чистку области
имплантата быстрее, после ис-
чезновения боли (рис. 9–10).							Рис. 10. а) в день операции, б) через две недели
Меры предосторожности							остеотомии (рис. 11). В неко-			дика снижает возможности аль-
и недостатки							торых случаях по этой причи-			веолопластики. Методика имеет
Есть некоторые явные недо-							не рекомендуется использовать			определенные ограничения и не
статки, которые хирурги долж-							внутреннее	орошение.	Дру-	всегда показана.
ны иметь в виду, прежде чем ис-							гим недостатком является воз-
пользовать		безлоскутный				под	можность перфорации щечной
ход.	Поскольку		манипуляции				стенки, как результат непра-
проходят отчасти вслепую, име-							вильного выбора угла. Если это
ется риск повреждения соседних							произошло, то врачу рекомен-
анатомических образований.							дуется отказаться от безлоскут-
Дополнительным				недостат-			ного подхода и поднять лоскут
ком использования хирургиче-							или использовать мешочные и
ских шаблонов является потен-							туннельные	методы для	того,
циальный		риск	термического				чтобы исправить ситуацию.
повреждения из-за ограничен-							Еще один момент, который
ной	возможности			внешнего			надо иметь в виду, заключается
орошения во время подготовки							в том, что безлоскутная мето-			Рис. 11.
Пример применения
свободного
безлоскутного метода
Ниже шаг за шагом изобра-
жается безлоскутная					методи-
ка с	использованием				набора
имплантатов и			инструментов
Cortex.
Оперировался 35-летний здо-
ровый	мужчина		с	достаточно
хорошей для имплантации мас-
сой кости. КТ показала, что ши-
рина и высота достаточны для
применения безлоскутной про-
цедуры (рис. 12). В этом случае										Рис. 12.
разрез мягкой ткани был вы-
полнен хирургическим					буром.		сверло Cortex в соответствии с			согласно предоперационному
Далее использовалось пилотное							желаемой длиной имплантата,			плану лечения.

26 Форум практикующих стоматологов

№ 1 (13) 2014

Очень важно в подготовке остеотомии проверить с помощью зонда глубины целостность кости в месте остеотомии. Если в этой части процедуры обна-

ружатся признаки перфорации, следует отказаться от безлоскутной методики и поднять лоскут или использовать мешочные или туннельные методики. После на-

практикУМ I хирургия

чальной подготовки, как показано для внедрения имплантата Cortex Dynamix диаметром 4,2 мм, были использованы дополнительные сверла (рис. 13. а, б, в).

Рис. 13.

Если вращающий момент установки имплантата, измеряемый хирургическим динамометрическим ключом, выше

40 H/cм, импланты Cortex особенно хорошо подходят для немедленного внедрения. Был использован пластмассовый

колпачок заживления, включенный в набор имплантата Cortex PREMIUM для удобства (рис. 14).

Рис. 14.

Форум практикующих стоматологов 27

практикУМ I хирургия

Как видно ниже, комбинация безлоскутного подхода и системы имплантатов Cortex обеспечивает хорошие результаты (рис. 15–19).

Рис. 15.

Рис. 16.

Рис. 17.

Рис. 18.

Рис. 19.

<<< < Предыдущая 1 23 / 83 4 5 6 7 8 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

#
20.05.201548.43 Кб18философия(2).docx
#
03.11.2018105.49 Кб9Философия,Фролов; Рассел; Конт.docx
#
18.11.201974.94 Кб17Философия. Модуль 1. Ответы.docx
#
20.05.201524.71 Кб45философия. темы эссе.docx
#
16.08.20191.72 Mб17Флавоноиды.doc
#
20.05.20156.49 Mб13Форум практикующих стоматологов 1(13)2014.pdf
#
10.11.201919.79 Mб4Фран яз Метод для фарм - копия.doc
#
20.05.2015543.13 Кб11функция и дисфункция ВНС.pdf
#
19.03.20161.35 Mб9Хiрургiчна стоматологiя (2 частина).rtf
#
19.03.20161.89 Mб18Х_рург_чна стоматолог_я.rtf
#
20.05.201532.61 Кб79Хамдия Миргасимовна задачи 1-15.docx