31. Острая ревматическая лихорадка: этиология, патогенез, диагностика, лечение, первичная профилактика

Ревматизм - воспалительное инфекционно-аллергическое системное поражение соединительной ткани различной локализации, преимущественно сердца и сосудов. На долю ревматического поражения сердца и сосудов приходится до 80% приобретенных пороков сердца. В ревматический процесс часто оказываются вовлеченными суставы, серозные оболочки, кожа, центральная нервная система.

Этиология

Ревматической атаке обычно предшествует стрептококковая инфекция, вызываемая β-гемолитическим стрептококком группы А: скарлатина, тонзиллит, родильная горячка, острый отит, фарингит, рожа. Развитию ревматизма способствуют сниженный иммунитет, молодой возраст, большие коллективы (школы, интернаты, общежития), неудовлетворительные социальные условия (питание, жилье), переохлаждение, отягощенный семейный анамнез.

Патогенез

В патогенезе ОРЛ также можно говорить о ревматической патогенетической триаде:

1. Прямое повреждение миокарда бактериями.

2. Аутоиммунный механизм:

3. Сосудистый механизм (поражение сосудов миокарда ведет к дисциркуляторным изменениям в миокарде — ишемии, ацидозу, — способствуя развитию воспаления, с одной стороны, и реактивному фиброзу, с другой)

Клиника, диагностика

I. Большие (ревматическая клиническая пентада):

1) ревмокардит (преимущественно эндомиокардит);

2) полиартрит (преимущественно крупных суставов, мигрирующий характер, без остаточных деформаций, рентгенологически негативный);

3) малая хорея (гипотонико-гиперкинетический синдром вследствие поражения полосатого тела подкорки головного мозга);

4) ревматические узелки (периартикулярные подкожные узловатые уплотнения);

5) анулярная эритема (кольцевидные покраснения кожи туловища и проксимальных отделов конечностей).

II. Малые:

1) клинические: лихорадка, артралгии;

2) лабораторно-инструментальные: а) лабораторные (СРБ, СК, ДФА, СМ, АСЛО, АСГН); б) инструментальные (увеличение интервала PQ на ЭКГ)

Лечение

Постельный режим

1. Антибиотики (пеницилины, макролиды)

2. НПВС (ибупрофен,диклофенак)

3. Мочегонные (фуросемид)

4. Иммуностимуляторы (гамма- глобулин)

5. При проявлениях ревмокардита принимают препараты для стимуляции сердечной деятельности, например, дигоксин.

Первичная профилактика

. 1. Повышение иммунитета и адаптационных возможностей организма по отношению к неблагоприятным условиям внешней среды:

• раннее закаливание;

• полноценное витаминизированное питание;

• максимальное использование свежего воздуха;

• физкультура и спорт;

• борьба со скученностью в жилищах, детских дошкольных учреждениях, школах, училищах, вузах, общественных учреждениях.

2. Своевременное и эффективное лечение острой и хронической рецидивирующей стрептококковой инфекции глотки: тонзиллита (ангины) и фарингита.

Бактерия стрептококка передается воздушно–капельным путём. Источниками инфекции являются больные и (реже) бессимптомные носители. Инфекция распространяется быстро, особенно в больших коллективах. Заболевают преимущественно дети в возрасте 5–15 лет и люди молодого возраста. Наибольшая заболеваемость наблюдается ранней весной. Фарингиты, вызванные вирусом гриппа, коронавирусами, респираторно–синцитиальными вирусами, возникают преимущественно в осенне–зимний период.

- Всем пациентам с ОРЛ показана госпитализация с соблюдением постельного режима в течение первых 2-3 недель болезни, включением в пищевой рацион достаточного количества полноценных белков (не менее 1 г на 1 кг массы тела) и ограничением поваренной соли.

- Препаратами выбора для лечения острого стрептококкового тонзиллофарингита остаются антибиотики группы пенициллина, по показаниям могут использоваться макролиды широкого спектра действия, защищённые пенициллины, цефалоспорины.

- Противовоспалительное лечение ОРЛ заключается в применении глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов.