22. Инфаркт миокарда: экг диагностика в зависимости от локализации очага и стадии

Ведущие ЭКГ-критерии инфаркта миокарда.

1) инверсия зубца Т, указывающая на ишемию миокарда Часто эти острейшие изменения врач пропускает,

2) в острейший период формируется высокий остроконечный зубец Т (ишемия) и повышение сегмента ST (повреждение), которое имеет выпуклую (или косовосходящую) форму, может сливаться с зубцом Т, образуя монофазную кривую (свидетельствуя о повреждении миокарда) Изменение конечной части желудочкового комплекса (подъем или депрессия интервала ST и последующая инверсия зубца Т) может быть проявлениями мелкоочагового инфаркта миокарда (инфаркта миокарда без Q).

Для утверждения диагноза инфаркта миокарда без Q нужно повышение ферментов (желательно кардиоспецифичных) не менее чем в 1,5—2 раза Без этого диагноз ИМ остается предположительным,

3) подъем интервала ST на 2 мм и более как минимум в двух соседних отведениях (часто сочетается с «зеркальным» снижением интервала ST в отведениях от противоположной стенки сердца),

4) эволюция патологического зубца Q (более 1/4 от амплитуды R в отведениях V1-6 и avL, более 1/2 от амплитуды R во II, III отведениях и avF, интервала QS в V2-3 на фоне отрицательного Т, Q более 4 мм в V4-5). указывающая на гибель клеток миокарда Появление патологического зубца Q (возникает через 8—12 ч после появления симптоматики, но может быть и позднее) типично для крупноочагового ИМ (с зубцами Q и R) и трансмурального (QS) Нередко у больных с Q и подъемом интервала ST в одной зоне определяется снижение интервала ST в других (неинфарктных) зонах (ишемия на расстоянии, или реципропный электрический феномен).

ЭКГ-критерии диагностики инфаркта миокарда с повышением интервала ST - наличие на фоне боли в грудной клетке и любого из перечисленных ниже признаков:

• новый или предположительно новый патологический зубец Q по крайней мере в 2 отведениях из следующих: II, III, V1—V6 или I и avL;

• новая или предположительно новая элевация или депрессии интервала ST-T;

• новая полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Инфаркт миокарда (нередко возникает на фоне нижнего инфаркта миокарда) плохо диагностируется на обычной ЭКГ, поэтому нужно ЭКГ-картирование или снятие ЭКГ в правых грудных отведениях (V3r-V4r), дополнительно учитывается повышение сегмента ST более 1 мм в V1 (иногда в V2-3). В первые дни ИМ необходимо проводить Хм ЭКГ. В последующие дни острого периода ЭКГ записывается ежедневно.

23. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ст: медикаментозная терапия в первые 12 часов

24. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ст: медикаментозная терапия спустя 12 часов, критерии эффективности тромболизиса

25. Тромбоэмболия легочной артерии: этиология, факторы риска, классификация, основные клинические синдромы, диагностика, общие принципы лечения, профилактика.

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) - закрытие просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии эмболом (тромбом), приводящее к резкому снижению кровотока в лёгких.

Этиология:

- тромбоз глубоких вен голени (в 70 – 90% случаев)

- тромбоз нижней полой вены и ее притоков

- сердечно-сосудистые заболевания

-септический генерализованный процесс

- онкологические заболевания (чаще рак поджелудочной железы, желудка, легких)

-тромбофилия

-антифосфолипидный синдром

Факторы риска:

- длительное состояние обездвиженности (постельный режим, частые и продолжительные авиаперелеты, поездки, парез конечностей), хроническая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность

-прием большого количества диуретиков

-злокачественные новообразования

-длительный прием некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия) повышает свертываемость крови;

-варикозная болезнь

-нарушения обмена веществ

-артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, инсульты, инфаркты;

-травмы спинного мозга, переломы крупных костей;

-химиотерапия;

-беременность, роды, послеродовый период;

-курение, пожилой возраст и др.

Классификация

От локализации:

- массивная (тромб локализуется в главном стволе или основных ветвях легочной артерии)

- эмболия сегментарных или долевых ветвей легочной артерии

- эмболия мелких ветвей легочной артерии (чаще двусторонняя)

От объема отключенного артериального кровотока:

- малая

-массивная

- субмассивная

- смертельная

Основные клинические синдромы

Обязательные:

- одышка, развивающаяся внезапно, по непонятной причине;

- увеличение числа сердечных сокращений более 100 в минуту;

- бледность кожи с серым оттенком;

- боли, локализованные в различных отделах грудной клетки;

- нарушение перистальтики кишечника;

- раздражение брюшины (напряженная брюшная стенка, боль при ощупывании живота);

- резкое кровенаполнение вен шеи и солнечного сплетения с выбуханием, пульсация аорты;

- шум в сердце;

- сильно пониженное артериальное давление

Необязательные:

- кровохарканье;

- лихорадка;

- боль в грудной клетке;

- жидкость в грудной полости;

- обморок;

- рвота;

- коматозное состояние;

- судорожная активность

Диагностика

- ЭКГ

- Рентгенография

- Эхокардиография

- УЗИ периферических вен

- Сцинтиграфия

- Ангиопульмонография

Общие принципы лечения

Комплекс мер срочной помощи включает в себя следующие мероприятия:

1) постельный режим; 2)установка катетера в центральную вену, через который проводится введение медицинских препаратов и измерение венозного давления;3) введение гепарина до 10000 ЕД внутривенно;4) кислородная маска или введение кислорода через катетер в носу; 5) постоянное введение в вену дофамина, реополиглюкина и антибиотиков в случае необходимости.

После того, как оказана первая помощь больному ТЭЛА, необходимо продолжить лечение, направленное на полное рассасывание тромба и предотвращение рецидивов. (гепарин; фраксипарин; стрептокиназа; урокиназа; тканевой активатор плазминогена)

Профилактика

1) УЗИ вен ног; 2) тугое бинтование ног; 3) сдавление вен голени специальными манжетами; 4) регулярное введение гепарина под кожу, фраксипарина или реополиглюкина в вену;5) перевязывание крупных вен ног