Больной не может самостоятельно взять стакан в руку, поднести его ко рту и/или самостоятельно выпить него жидкость не расплескав ее.

Если больной не может взять чашку в руку, необходимо приобрести для него специальную чашку с ручкой, сделанной в виде двух перекладинок, брать такую чашку нужно, зажимая поперечную перекладину между ладонью и 2 - 5 пальцами. При наличии у больного тремора надо использовать максимально тяжелый стакан, наполненный жидкостью наполовину или специальный поильник - стакан с крышкой, имеющей небольшой носик. Для того чтобыпить не запрокидывая голову можно использовать трубочку, а также бумажный или пластмассовый стакан с вырезом для спинки носа. 

17. Транспортировка больных: транспортабельные и не транспортабельные

Основным требованием, предъявляемым ко всякой транспортировке (перевозке), является обеспечение удобного размещения, погрузки и выгрузки носилочных больных, обеспечение им наиболее покойных условий транспортировки, а также достаточных удобств для транспортируемых сидя.

При определении возможности транспортировки всех больных делят на две группы: на транспортабельных, т. е. способных перенести перевозку лежа, сидя или полусидя, и на не транспортабельных, для которых перевозка может угрожать жизни. Не транспортабельными считаются, например, больные во время приступа сердечной астмы; находящиеся в шоковом или терминальном состоянии и некоторые другие . Само собой разумеется, что после оказания неотложной помощи на улице, в поле, предприятии больные перевозятся в ближайшее лечебное заведение независимо от их состояния, т. е. транспортабельности.

Продолжительность транспортировки больного в зависимости от местных условий (расстояние до лечебного учреждения, состояние дороги, вид транспорта и т. п.) занимает от нескольких минут до нескольких суток. За это время транспортируемый всегда должен находиться под неослабным наблюдением сопровождающего его фельдшера (медицинской сестры), обеспечивающего больному в пути максимум необходимых удобств.

Способ транспортировки больных — в лежачем или сидячем положении — зависит от характера заболевания и состояния больного. Тяжелобольных, как правило, транспортируют на носилках лежа. Такое положение позволяет полностью расслабить мускулатуру тела, не требует усилий и обеспечивает наиболее покойное и удобное положение при отсутствии резких толчков.

При перевозке больных в лежачем положении рекомендуется доставлять их до места назначения на тех же носилках, на которые они были положены при оказании первой помощи или на месте отправки.

Перевозка на любом виде транспорта может причинить больному добавочную травму, тяжесть которой зависит от состояния дороги, вида транспорта и скорости его движения, от опытности водителя, от положения больного (лежа, сидя) и др. Тряска, толчки, вызванные плохим состоянием дорог, могут привести к резкому ухудшению состояния больного.

Одним из не травмирующихся способов транспортировки больных является перевозка по внутренним водным путям (рекам, озерам) на лодках, баржах, пароходах и теплоходах. На суше удовлетворительные условия имеются при использовании рельсового транспорта, в частности пассажирских железнодорожных вагонов. Все виды безрельсовой сухопутной транспортировки с помощью упряжных животных (лошадей, собак, оленей) и моторизованного сухопутного транспорта (автомобилей, автобусов и проч.) в большей или меньшей степени травмируют больных. Транспортировка больных на вьючных животных за некоторыми исключениями (пароконные, пароишачьи носилки) наносят больным еще более значительную добавочную механическую травму. Особенно резко травмирующим свойством обладает плохо приспособленный грузовой автотранспорт. Авиационный транспорт наносит минимальную добавочную травму в полете.

Для перевозки больных в зависимости от состояния дорог, дальности транспортировки, времени года и характера местности применяют самые разнообразные транспортные средства. К ним относятся как специально сконструированные (санитарные автомобили, автобусы, санитарные самолеты и вертолеты, конные санитарные повозки), так и все другие виды транспорта (грузовые и легковые автомобили, транспортные самолеты, хозяйственные повозки), приспособленные для этой цели.

Все виды санитарного транспорта должны отвечать следующим основным требованиям:

1) обеспечение транспортируемому покоя и гигиенических условий в пути;

2) возможность рационального размещения внутри транспорта носилочных и сидячих больных;

3) максимальная проходимость;

4) хорошая амортизация;

5) удобство погрузки и разгрузки;

6) возможность ухода за больными во время движения;

7) защита транспортируемых при неблагоприятных метеорологических условиях.

Большое значение при транспортировке больных имеет правильное размещение носилок: размах колебаний носилок тем больше и транспортировка тем вреднее, чем выше подняты носилки и чем дальше они отнесены в сторону от центральной продольной оси кузова. В автомобильном, конном и других травмирующих видах транспорта транспортируемый во втором (верхнем) ярусе всегда подвергается большей травматизации, чем транспортируемый внизу, поэтому для тяжелых больных всегда отводится нижний ярус.

Там, где нет специального санитарного транспорта, приходится пользоваться обычными повозками для транспортировки больных. Простой способ приспособления такой повозки для транспортировки больных заключается в установке носилок на достаточно толстый слой соломы или сена. Необходимо следить, чтобы носилки всюду опирались на подстилку, а ножки не соприкасались с кузовом повозки.

Подстилка из соломы не менее 40 см толщины при осторожной езде обеспечивает удовлетворительные условия транспортировки больных. Солома придает носилкам необходимую пружинистость, причём часть энергии толчка расходуется на трение между отдельными соломинками. Сбитые, слежавшиеся вследствие длительного пользования солома или сено утрачивают свои подрессоривающие свойства. Достаточное подрессоривание получается и при несколько меньшей толщине подстилки, если под ножки носилок подложить куски фанеры. Взамен соломы и сена с той же целью могут быть использованы небольшие ветви хвойных и лиственных деревьев.

20. Техника проведения дуоденального зондирования, показания и противопоказания к проведению.

Термином "duodenum" обозначается двенадцатиперстная кишка, поэтому и процедура дуоденального зондирования представляет собой исследование данного органа на ее содержимое, а также позволяет извлечь желчь и секрет самой железы.

Проведение дуоденального зондирования назначается специалистом - гастроэнтерологом при необходимости получить точные данные об объеме желчного пузыря, составе желчи, когда пациент жалуется на систематические боли в правом подреберье, горечь во рту и тошноту. Все эти симптомы характеризуют наличие холецистита (воспаление желчного пузыря) , но обследование противопоказано в острой фазе заболевания.

Данная диагностика эффективна при лямблиозе, описторхозе и дисбактериозе. Как правило, в результате процедуры врач получает 3 порции желчи, которая отправляется на микроскопическое и бактериологическое исследование. В одну из пробирок попадает желчь из просвета двенадцатиперстной кишки, в другую - из желчного пузыря, и в последнюю - желчь, которая выработалась непосредственно в печени.

Зонд, введенный в двенадцатиперстную кишку позволяет выполнить не только диагностические цели, но и осуществить лечебную процедуру, когда нарушен отток желчи. Зондирование позволяет провести промывание желчного пузыря. Иногда, единственным способом, позволяющим установить точный диагноз при заболеваниях печени и всей желчевыводящей системы, является дуоденальное зондирование. Противопоказания, конечно, имеют место. Помимо острого холецистита к ним относятся язва желудка и двенадцатиперстной кишки, лейкоцитоз, сопровождающийся высокой температурой, наличие камней в желчном пузыре, варикоз пищевода и коронарная недостаточность. В любом случае окончательное решение о применении процедуры ложится на лечащего врача.

Техника проведения дуоденального зондирования такова, что больному в положении сидя вводят тонкую резиновую трубку с оливой на конце, длина которой составляет 1500 мм, а ширина 2-3 мм. Олива помещается на язык пациента и начинается процесс заглатывания. На трубке имеются специальные метки, позволяющие врачу контролировать глубину введения зонда. Как правило, зонд достигает области желудка в течение 10 минут и тогда разрешается лечь на правый бок, под который подкладывается валик. Заглатывание зонда продолжается до следующей метки. Помимо глотательных движений, дальнейшему продвижению зонда до двенадцатиперстной кишки помогает уже перистальтика кишечника. Последней дистанции трубка достигает примерно за 1,5 часа.

Процедура безболезненная, но малоприятная, требующая от больного как психологической, так и физиологической подготовки, что является залогом успешного завершения исследования. Дня за 4 до зондирования из рациона следует исключить все продукты, способные вызвать хоть малейшее газообразование. К ним относятся капуста, хлеб и сдобная выпечка, лук, чеснок и бобовые. Потому как подготовиться к дуоденальному зондированию нужно основательно, меню всех этих дней должно быть легким и диетическим. Категорически исключаются продукты, содержащие животные жиры, копчености, жареное, острое. Ужин перед зондированием не исключается, но объем его должен быть минимальным. На утро пациент уже ничего не ест, так как исследование проводится на голодный желудок.

Вся процедура занимает по времени часа 2. Даже если проглотить зонд быстрее человек в состоянии, это не приветствуется, так как в большинстве случаев быстрое продвижение трубки приводит к ее изгибу в области желудка. Так и не достигнув двенадцатиперстной кишки, зонд сворачивается и его дальнейшее продвижение невозможно. Тогда он вынимается, промывается и все приходится начинать сначала.

21. Техника проведения желудочного зондирования, показания и противопоказания к проведению.

Показания к назначению

Зондирование – один из самых информативных и безопасных методов исследования желудка, поэтому процедура назначается для диагностики практически всех болезней желудка:

• язвенной болезни;

• гастрите;рефлюксорной болезни;

• другие заболевания желудка;

• через зонд кормят пациентов, которые не могут питаться самостоятельно, и промывают желудок при отравлении.

У зондирования есть ряд противопоказаний: беременность, желудочные кровотечения, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы. В этом случае применяется один из альтернативных методов исследования: по одной из методик пациент выпивает специальное вещество, которое окрашивает мочу. Чем интенсивнее цвет, тем выше кислотность. Но той полноты информации, которую может предоставить зондирование, ни один из альтернативных методов не дает.

Подготовка пациента

Многие относятся к этой процедуре с опасением. Раньше, когда для зондирования использовался толстый зонд (диаметр 10-13 мм), зондирование действительно было очень неприятной и даже болезненной процедурой. Но сейчас для зондирования применяют тонкие зонды, имеющие диаметр 4-5 мм, он не вызывает рвотного рефлекса и позволяет оставить его в желудке на 2,5 часа.

Самый современный метод зондирования, применяемый в некоторых клиниках – введение еще более тонкого зонда, оснащенного на слепом конце камерой. Это позволяет без применения рентгена контролировать положение зонда (врач следит, чтобы он не свернулся) и получить дополнительную информацию.

Основное, о чем, должен позаботиться пациент перед проведением зондирования – не завтракать, процедура проводится натощак, последний прием пищи и жидкости должен быть удален от процедуры на 10-12 часов. В остальном никакой подготовки не требуется.

Уже в клинике проводится непосредственная подготовка к зондированию:

1. Пациент укладывается на кушетку на левый бок, на грудь и живот стелится специальная салфетка, которая не позволит слюне запачкать одежду (во время проведения процедуры слюну не глотают, а сплевывают);

2. Пациенту в ротовую полость помещается специальное кольцо, не позволяющее сжать челюсти и повредить зонд;

3. Ротовая полость обезболивается несильным анестетиком (аэрозолем);

4. Зонд вводится в ротовую полость за корень языка, дальше пациент должен сделать несколько глотательных движений, чтобы зонд опустился в желудок;

5. Длинна, на которую помещается зонд, зависит от роста человека – от параметра роста отнимают 100 см;

6. Зонд фиксируется на одежде пациента, чтобы он не проскользнул дальше по желудку в двенадцатиперстную кишку;

7. Зонд подключается к насосу, который будет откачивать содержимое желудка.

Проведение диагностики

Процедура зондирования может занимать до 2,5 часов, в зависимости от используемой методики и состояния больного. Методик проведения зондирования разработано очень много, чаще всего процедура проводится по стандартной схеме:

1. Из желудка откачивается все его содержимое;

2. В течение часа откачивается базальный секрет – жидкость, производимая желудком натощак. Жидкость забирается 5-минутными порциями через каждые 10 минут. Получается по 4 порции секрета за каждый час, каждая из них наливается в отдельную баночку и помечается;

3. Затем вводится пробный завтрак или стимулятор секреции. Пробный завтрак – это бульон, отвар капусты или один из вариантов, предлагаемых другими методиками. Стимулятор секреции – это гестамин, пентагастрин или инсулин. Гестамин и инсулин не применяются, если пациент страдает сердечной, печеночной, почечной или легочной недостаточностью, гипертонической болезнью, сахарным диабетом. Пентагастрин также имеет ряд ограничений: недостаточность кровообращения 2 или 3 стадии, нарушения сердечного ритма и гипотензия. Пробный завтрак сейчас используется все реже: он дает менее выраженную реакцию желудка;

4. Через полчаса (за это время в полной мере успевает подействовать раздражитель) также 15-минутными порциями забирается выработанная в ответ на раздражитель секреция.

Каждая из порций секрета изучается в лаборатории, по результатам строится кривая кислотности, оценивается содержание пептидов, соляной кислоты и примесей (желчи, крови, крахмала, мышечных волокон, крови и других). Также специалист оценивает вид, запах и консистенцию секрета. Имеет значение и общее количество откачанной жидкости.

Результаты

Зондирование в первую очередь направлено на исследование секреторной функции желудка (способности производить желудочный сок). Эта процедура очень информативна для диагностики большинства заболеваний желудочно-кишечного тракта:

• если желудок работает нормально, его содержимое – это прозрачная текучая жидкость с нормальными показателями кислотности;

• измененный цвет секрета говорит о наличии примесей: желтый или зеленый цвет – желчи (чаще всего она попадает в желудок из двенадцатиперстной кишки), коричнево-черный или красноваты – крови;

• повышенный объем откачанной жидкости свидетельствует о гиперсекреции желудочного сока или о том, что пища из желудка не полностью выводится в двенадцатиперстную кишку. В последнем случае в жидкости, взятой натощак, обнаруживаются остатки пищи;

• определяется повышенная или пониженная кислотность желудка;

• слишком вязкий желудочный сок – явный признак гастрита;

• содержание соляной кислоты определяет, на что должно быть направлено лечение, на стимуляцию или ограничение ее выработки желудком.

Зондирование желудка давно перестало быть болезненной процедурой, максимум неприятных ощущений – это несильный рвотный рефлекс. Поэтому избегать назначенного зондирования не стоит, тем более, что полноценной альтернативы этому методу исследования пока нет.

22. Техника проведения рН-метрии, показания и противопоказания к проведению.

Показаниями для проведения рН-метрии являются: 

• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);

• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

• различные формы хронического гастрита;

• болезнь Золлингера-Эллисона;

• оценка действия лекарственных средств, снижающих секрецию, их индивидуальный подбор для больного;

• состояния после резекции желудка.

Основные исследования, проводимые с помощью определения рН, условно можно подразделить на следующие группы: длительная рН-метрия пищевода, длительный мониторинг рН желудка,кратковременная внутрижелудочная рН-метрия и экспресс рН-метрия.  Длительный мониторинг рН пищевода позволяет определить наличие или отсутствие гастроэзофагеальных рефлюксов, особенно в некоторых клинически неясных случаях.  рН-метрия пищевода необходима в случаях отсутствия выраженных эндоскопических изменений у больных с типичными проявлениями ГЭРБ: 

• У больных с атипичными проявлениями ГЭРБ:

   - боль в груди, не связанная с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (у больных с нормальными данными коронарографии в 40-50% случаев приступы болей в груди связаны с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса);     - приступы бронхиальной астмы (по данным различных авторов связь приступов бронхиальной астмы с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса выявляется в 34-89% случаев, а у 20% здоровых лиц в течение жизни отмечались приступы бронхоспазма связанные с забросом кислоты в пищевод).

• У больных с ЛОР заболеваниями (кислотный рефлюкс в 10-50% случаев является причиной патологической охриплости голоса, хронического кашля, хронического ларингита, гранулёмы голосовых связок, стеноза глотки или трахеи, а иногда даже неопластических процессов).

• До и после оперативного вмешательства по поводу рефлюкс-эзофагита.

• Для оценки эффективности проводимого лечения (особенно у больных с малосимптомными проявлениями ГЭРБ).

Длительный мониторинг рН желудка позволяет:

• Судить о процессе кислотообразования в течение суток в естественных условиях с оценкой действия различных факторов (пищи, курения и т. д.).

• Оценить действие различных лекарственных препаратов на внутрижелудочную кислотность (блокаторов Н2-рецепторов гистамина, ингибиторов протонной помпы, антацидов и др.).

• Выявить резистентность к приёму различных антисекреторных препаратов.

• Оценить функциональное состояние желудка до и после оперативных вмешательств.

• Подобрать эффективную схему приема антисекреторных препаратов, особенно у больных с кровоточащими язвами.

Основной задачей кратковременной внутрижелудочной рН-метрии является исследование кислотообразующей функции желудка в базальных и стимулированных условиях. При экспресс рН-метрии определяется только базальный уровень кислотности, т.е. решается вопрос о наличии или отсутствии соляной кислоты и определяется примерный уровень интрагастральной концентрации водородных ионов.

23. Наблюдение и уход за больными с патологией дыхательной системы.

1. Мероприятия по уходу Уход за больными с заболеваниями органов дыхания обычно включает в себя и ряд общих мероприятий, проводимых при многих заболеваниях других органов и систем организма, т. е. необходимо регулярное измерение температуры тела и ведение температурного листа, наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, уход за полостью рта, подача судна и мочеприемника, своевременная смена нательного и постельного белья и т. д. При длительном пребывании больного в постели уделяют особое внимание тщательному уходу за кожными покровами и профилактике пролежней. Вместе с тем уход за больными с заболеваниями органов дыхания предполагает и выполнение целого ряда дополнительных мероприятий, связанных с наличием кашля, кровохарканья, одышки и других симптомов. 2. Уход за больными с кашлем Одним из симптомов заболеваний легких является кашель - защитно-рефлекторный акт, благодаря которому дыхательные пути освобождаются от мокроты, крови, инородных тел. Механизм кашля заключается в том, что больной после глубокого вдоха совершает усиленный выдох при закрытой голосовой щели, что ведет к образованию кашлевого толчка, способствующего очищению дыхательных путей от мокроты. По характеру кашель может быть сухим или с выделением мокроты и беспокоить больного постоянно или периодически, а иногда возникает в виде приступов. Сухой кашель встречается при воспалении гортани (ларингит), трахеи (трахеит), бронхов (бронхит), бронхиальной астме, когда имеется набухание слизистой бронха и в просвете его содержится очень вязкая и трудно отделяемая мокрота. Кашель с выделением мокроты бывает при хронических бронхитах, когда в бронхах имеется жидкой консистенции секрет, например при воспалении легких (пневмонии), образовании гнойника в легких (абсцессе легких), расширении бронхов (бронхоэктазах) и др. Если больной жалуется на кашель с мокротой, нужно выяснить количество отделяемой мокроты одномоментно, в течение суток, в каком положении больного она больше отходит, характер мокроты, ее цвет и запах. Мокрота бывает слизистой, бесцветной, вязкой, слизисто-гнойной, гнойной. Утренний кашель появляется у лиц, страдающих хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью, абсцессом легкого. У таких больных скапливающаяся за ночь мокрота утром после подъема с постели и перемены положения тела, перемещаясь и раздражая рефлексогенные зоны, вызывает кашлевой рефлекс. 3. Уход за больными с отделением мокроты Медицинский персонал должен следить за выделением больным мокроты - количество, цвет, запах, примеси. Количество мокроты определяется при ежедневном измерении ее за сутки. Следует объяснить больному вред заглатывания мокроты (это может привести к инфицированию желудочно-кишечного тракта). Сплевывать мокроту больной должен в плевательницу с крышкой. В целях дезинфекции плевательница на 1/3 заполняется раствором хлорамина. При гнойных заболеваниях легких откашливание мокроты ведет к опорожнению полостей, уменьшает интоксикацию организма, поэтому медицинский уход должен способствовать максимальному отхождению мокроты. Нужно помочь больному найти положение, при котором мокрота отходит наиболее полно и свободно - это так называемый дренаж положением. При одностороннем процессе - это положение больного на здоровом боку. Дренаж положением назначается по указанию врача. В стационаре сестра следит за регулярностью проведения этой процедуры самим больным и помогает в ее осуществлении. При сильном приступообразном кашле необходимо: до прихода врача придать больному удобное (сидячее или полусидячее) положение; дать теплое питье, можно с содой или пополам с боржоми, по назначению врача поставить горчичники или банки. При сильном сухом кашле по назначению врача применяют препарат кодеина. При влажном кашле дают отхаркивающую микстуру.

24. Наблюдение и уход за больными с патологией сердечно-сосудистой системы. Техника подсчета пульса, ЧСС.

Кардиологией (греч. kardia - сердце, logos - учение) называют раздел внутренних болезней, изучающий этиологию, патогенез и клинические проявления болезней ССС (болезней органов кровообращения) и разрабатывающий методы их диагностики, профилактики и лечения.

При заболеваниях органов кровообращения больные предъявляют разнообразные жалобы. Наиболее часто наблюдаются такие симптомы, как боли в грудной клетке, сердцебиение, одышка, удушье, отёки, ощущение больным перебоев в работе сердца и др.

Наблюдение и уход за пациентами с заболеваниями ССС должны проводиться в двух на-правлениях.

•     Общие мероприятия - мероприятия по наблюдению и уходу, в которых нуждаются пациенты с заболеваниями различных органов и систем: наблюдение за общим состоянием больного, термометрия, наблюдение за пульсом и АД, заполнение температурного листа, обеспечение личной гигиены больного, подача судна и др.

•      Специальные мероприятия - мероприятия по наблюдению и уходу, направленные на помощь больным с симптомами, характерными для заболеваний ССС: болью в области сердца и грудной клетке, явлениями острой и хронической сердечной недостаточности, отёками, нарушением ритма сердца и др.

Артериальный пульс. Техника исследования. Основные характеристики

Артериальный пульс (лат. pulsus - удар, толчок) - периодические (ритмические) колебания стенок артерий, обусловленные изменением их кровенаполнения в результате работы сердца.

Техника определения пульса на лучевой артерии (рис. 13-1)

Чаще всего пульс определяют на лучевой артерии в об-ласти лучезапястного сустава (так называемый перифериче-ский пульс), так как здесь артерия расположена поверхностно и хорошо пальпируется между шиловидным отростком луче-вой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. В норме пульс ритмичный, одинаково прощупывается на обеих руках, частота его у взрослого человека в состоянии покоя составляет 60-90 в минуту.

1. Пальцами своих рук одновременно охватить запястья больного (в области лучезапястных суставов) таким образом, чтобы подушечки указательных и средних пальцев находились на передней (внутренней) поверхности предплечий в проекции лучевой артерии (см. рис. 13-1).

Лучевая артерия пальпируется между шиловидным от-ростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.

2.    Внимательно ощупать область лучевой артерии, прижимая её к подлежащей кости с различной силой; при этом пульсовая волна ощущается как расширение и спадение артерии.

3.    Сравнить колебания стенок артерий на правой и левой руках больного. При отсутствии какой-либо асимметрии (неодинаковости) дальнейшее исследование пульса проводят на одной руке.

4. Для определения частоты пульса (если пульс ритмичен) подсчитать количество пульсовых волн за 15 с и умножить полученный результат на 4; в случае аритмии подсчёт проводят в течение 1 мин.

5.   Занести данные исследования пульса в температурный лист (отметить точками красного цвета соответственно шкале пульса).

При подозрении на облитерирующее заболевание сосудов нижних конечностей (резкое сужение просвета артерий (лат. oblit-eratio - стирание, сглаживание), наиболее частой причиной которого выступает атеросклероз аорты и её ветвей) пульс определяют на бедренных, подколенных артериях, сосудах стопы.

 

Техника определения пульса на сонной артерии (рис. 13-2)

При тяжёлом состоянии пациента оценивают наличие пульса на наружной сонной артерии (a. carotis externa).

1.    Определить на передней поверхности шеи наиболее выступающую часть щитовидного хряща - так называемый кадык («адамово яблоко»).

2.    Сместить указательный и средний пальцы по стенке хряща кнаружи, и установить их между хрящом и прилегающей мышцей.

3.    Подушечками пальцев определить пульсацию сонной артерии.

Исследование нужно проводить осторожно (с одной стороны), нельзя пережимать сонную артерию, так как она является богатой рефлексогенной зоной и существует опасность резкого рефлекторного замедления ЧСС вплоть до потери больным сознания.

Свойства артериального пульса. 

Определяют следующие его свойства.

1. Ритмичность пульса - её оценивают по регулярности следующих друг за другом пульсовых волн. Если интервалы между ними равны, то пульс считают правильным (ритмичный пульс, pulsus regularis), если различны - неправильным (аритмичный пульс, pulsus irregularis). При мерцательной аритмии («сердечном бреде») ЧСС может быть больше числа пульсовых волн. В таких случаях возникает дефицит пульса, который обязательно следует подсчитывать. Например, у больного при аускультации тонов сердца определено 98 сердечных сокращений в минуту, а пульс на лучевой артерии составил 78 в минуту, следовательно, дефицит пульса равен 20.

2. Частота пульса - её определяют путём подсчёта числа пульсовых волн в минуту. В нор-ме частота пульса колеблется от 60 до 90 в минуту и может изменяться в широких пределах в за-висимости от пола, возраста, температуры воздуха и тела, уровня физической нагрузки. Наиболее частый пульс отмечают у новорождённых. В возрасте 25-60 лет пульс остаётся относительно ста-бильным. У женщин пульс чаще, чем у мужчин; у спортсменов и людей тренированных, а также у пожилых пульс реже. Учащение пульса происходит в вертикальном положении, при физических нагрузках, повышении температуры тела, сердечной недостаточности, нарушениях сердечного ритма и т.д. Пульс с частотой менее 60 в минуту называют редким, более 90 в минуту - частым.

3.   Наполнение пульса - оно определяется объёмом крови, находящимся в артерии, и зависит от систолического объёма сердца. При хорошем наполнении пульсовая волна высокая, хорошо различимая (пульс полный, pulsus plenus), при плохом - малая, плохо пальпируется (пульс пустой, pulsus vacuus). Едва ощутимый, слабый пульс называют нитевидным (pulsus filiformis); при его обнаружении медсестра должна немедленно сообщить об этом врачу.

4.   Напряжение пульса - оно определяется той силой, которую нужно приложить для полного пережатия артерии. Если пульс исчезает при умеренном сдавлении лучевой артерии, то такой пульс характеризуют как пульс удовлетворительного напряжения; при сильном сдавлении пульс оценивают как напряжённый, при лёгком - ненапряжённый (мягкий). По напряжению пульса можно ориентировочно оценить АД внутри артерии: при высоком давлении пульс напряжённый, или твёрдый (pulsus durus), при низком - мягкий (pulsus mollis).

5.   Величина пульса - её определяют на основании суммарной оценки напряжения и на-полнения пульса, она зависит от амплитуды колебания артериальной стенки. Различают большой пульс (pulsus magnus) и малый пульс (pulsus parvus).

6.   Форма пульса - она определяется скоростью изменения объёма артерии, зависящей от скорости, с которой левый желудочек выбрасывает кровь в артериальную систему. Быстрое растяжение и спадение артерии характерно для скорого пульса (pulsus celer). Такой пульс наблюдают при недостаточности аортального клапана, значительном нервном перевозбуждении. При медленном расширении и спадении артерии наблюдают медленный пульс (pulsus tardus), отмечающийся при аортальном стенозе.

Пульс на правой и левой руках может быть неодинаковым (разного наполнения и напря-жения) при аномалиях развития, сужении, сдавлении извне соответствующих лучевой, плечевой или подключичной артерий. В таких случаях исследование пульса проводят Раздельно на обеих руках, а для характеристики работы собственно сердца - на той руке, где он лучше пальпируется.

В типичных случаях у здорового человека обнаруживают ритмичный пульс с частотой 60-90 в минуту, удовлетворительного Наполнения и напряжения, одинаковый (симметричный) с обе-их сторон.

Артериальное давление. Методика его измерения

Артериальным называют давление, образующееся в артериальной системе во время рабо-ты сердца. В зависимости от фазы сердечного цикла различают систолическое и диастолическое АД.

•   Систолическое АД, или максимальное, возникает в артериях вслед за систолой левого желудочка и соответствует максимальному подъёму пульсовой волны.

•   Диастолическое АД поддерживается в артериях в диастолу благодаря их тонусу и соот-ветствует спадению пульсовой волны.

•   Разницу между величинами систолического и диастолического АД называют пульсовым давлением.

АД зависит от величины сердечного выброса, общего периферического сосудистого со-противления, ОЦК, ЧСС. Измерение АД - важный метод контроля за состоянием гемодинамики как у здоровых, так и у больных людей.

 

Измерение АД можно проводить прямым и непрямым методами. Прямой метод предпола-гает введение датчика манометра непосредственно в кровяное русло. Этот метод применяют при катетеризации с целью определения давления в крупных сосудах или полостях сердца. В повсе-дневной практике АД измеряют непрямым аускультативным методом, предложенным в 1905 г. русским хирургом Николаем Сергеевичем Коротковым, с использованием сфигмоманометра (аппарата Рива-Роччи, также называемого тонометром).

 

В современных научных эпидемиологических исследованиях используются ртутные сфигмоманометры с так называемым «плавающим нулём», позволяющим нивелировать влияние атмосферного давления на ре-зультаты измерения.

Сфигмоманометр состоит из ртутного или чаще пружинного манометра, соединённого с манжетой и резиновой грушей (рис. 13-3). Поступление воздуха в манжету регулируется специ-альным вентилем, позволяющим удерживать и плавно снижать давление в манжете. АД измеряется силой сопротивления пружины (в мм рт. ст.), которая передаётся стрелке, движущейся по циферблату с нанесённымимиллиметровыми делениями

 

Правила измерения

 

АД [регламентированы 1-м Докладом экспертов научного общества по изучению артериальной гипертензии (ДАГ-1, 2000), ВНОК и Межве-домственного совета по сердечнососудистым заболеваниям]:

1. Измерение АД проводят в положе-нии человека лёжа или сидя на стуле. В последнем случае пациент должен сесть на стул с прямой спинкой, опереться спиной на спинку стула, расслабить ноги и не скрещивать их, руку положить на стол. Опора спины на стул и расположение руки на столе ис-ключают подъём АД из-за изометрического мышечного сокращения.

2. Измерять АД рекомендуется через 1-2 ч после приёма пищи и не ранее чем через 1 ч после употребления кофе и курения.

3. Манжета (внутренняя резиновая её часть) сфигмоманометра должна охватывать не менее 80% окружности плеча и покрывать 2/3 его длины.

 

4. Необходимо произвести не менее трёх измерений с интервалом не менее чем в 5 мин. За величину АД принимают среднее значение, вычисленное из полученных за два последних измерения.

 

По классической методике измерения АД ВОЗ, не принятой в широкой клинической практике, его измеряют трижды с интервалами не менее 5 мин, и в историю болезни заносят самое низкое АД (цитируется по данным вице-президента РАМН академика РАМН А.И. Мартынова, 2000).

Техника измерения АД (рис. 13-4):

1. Предложить пациенту принять удобное положение (лёжа или сидя на стуле); рука его должна лежать свободно, ладонью вверх.

 

2. Наложить пациенту на плечо манжету сфигмоманометра на уровне его сердца (середина манжеты должна примерно соответствовать уровню четвёртого межреберья) таким образом, чтобы нижний край манжеты (с местом выхода резиновой трубки) находился примерно на 2-2,5 см выше локтевого сгиба, а между плечом больного и манжетой можно было бы провести один па-лец. При этом середина баллона манжеты должна находиться точно над пальпируемой артерией, а расположение резиновой трубки не должно мешать аускультации артерии.

 

Неправильное наложение манжеты может привести к искусственному изменению АД. Отклонение положения середины манжеты от уровня сердца на 1 см приводит к изменению уровня АД на 0,8 мм рт. ст.: повышению АД при положении манжеты ниже уровня сердца и, наоборот, понижению АД при положении манжеты выше уровня сердца.

3.   Соединить трубку манжеты с трубкой манометра [при использовании ртутного (наиболее точного) манометра].

4.       Установив пальцы левой руки в локтевую ямку над плечевой артерией (её находят по пульсации), правой рукой при закрытом вентиле сжиманием груши в манжету быстро накачать воздух и определить уровень, при котором исчезает пульсация плечевой артерии.

5.       Приоткрыть вентиль, медленно выпустить воздух из манжеты, установить фонендоскоп в локтевую ямку над плечевой артерией.

6. При закрытом вентиле сжиманием резиновой груши в манжету быстро накачать воздух до тех пор, пока по манометру давление в манжете не превысит на 20-30 мм рт. ст. тот уровень, при котором исчезает пульсация на плечевой артерии (т.е. несколько выше величины предполагаемого систолического АД).

Если воздух в манжету нагнетать медленно, нарушение венозного оттока может вызвать у пациента сильные болевые ощущения и «смазать» звучность тонов.

7.     Приоткрыть вентиль и постепенно выпускать (стравливать) воздух из манжеты со ско-ростью 2 мм рт. ст. в 1 с (замедление выпускания воздуха занижает значения АД), проводя при этом выслушивание (аускультацию) плечевой артерии.

8.     Отметить на манометре значение, соответствующее появлению первых звуков (тонов Короткова, обусловленных ударами пульсовой волны), - систолическое АД; значение манометра, при котором звуки исчезают, соответствует диастолическому АД.

9. Выпустить весь воздух из манжетки, открыв вентиль, затем разъединить стык резиновых трубок и снять манжету с руки пациента.

10. Занести полученные величины АД в температурный лист в виде столбиков красного цвета соответственно шкале АД. Значение АД округляют до ближайших 2 мм рт. ст.

АД можно измерять также осциллографическим методом (существуют специальные отечественные приборы для измерения АД этим методом), который позволяет, кроме показателей АД, оценить ещё и состояние сосудистой стенки, тонус сосудов, скорость кровотока. При компьютерной обработке сигнала при этом также высчитываются величины ударного, минутного объёмов сердца, общего периферического сосудистого сопротивления и, что важно, их соответствие друг другу.

Нормальный уровень систолического АД у взрослого человека колеблется в пределах 100-139 мм рт. ст., диастолического - 60-89 мм рт. ст. Повышенным АД считают с уровня 140/90 мм рт. ст. и выше (артериальная гипертензия, или артериальная гипертония), пониженным - менее 100/60 мм рт. ст. (артериальная гипотензия). Резкое повышение АД называют гипертоническим кризом, который, помимо быстрого повышения АД, проявляется сильной головной болью, голо-вокружением, тошнотой и рвотой.

Классификация уровней АД у взрослых старше 18 лет (согласно рекомендациям ВОЗ, MOAГ, JNC-VI и Российским национальным рекомендациям по артериальной гипертензии, ДАГ-1, 2000) представлена в табл. 13-1.

МОАГ - Международное общество артериальной гипертензии.

JNC-VI (Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure) - 6-й доклад Объединённого национального комитета по профилактике, диагностике, оценке и лечению артери­альной гипертензии при Национальном институте здоровья США.

Если значения систолического или диастолического АД попадают в разные категории, то устанавливают более высокую категорию.

Таблица 13-1. Классификация уровней АД (2001)

Понятия «нормальный» и «повышенный» уровни АД, изначально являясь результатом консенсуса (т.е. согласного решения врачей), и в настоящее время продолжают оставаться в из­вестной мере условными. Чётко разграничить нормальный и патологический уровень АД оказа­лось невозможным. По мере получения результатов современных крупных популяционных иссле­дований (по дизайну так называемой доказательной медицины) в отношении зависимости возник­новения мозговых инсультов и инфарктов миокарда от уровней АД и эффекта антигипертензивной терапии для их профилактики границы этих уровней постоянно смещаются в направлении всё меньших и меньших величин.

В 2003 г. опубликован 7-й доклад Объединённого национального комитета США (JNC-VII), в котором предложена новая классификация повышенного АД (табл. 13-2). За нормальное АД теперь приняты значения систолического АД менее 120 мм рт.ст. и диастолического АД менее 80 мм рт.ст. В нижеприведённой классификации АД JNC-VII категории «нормальное АД» и «повы­шенное нормальное АД», т.е. фактически уровень АД свыше 120/80 мм рт.ст. и до 140/90 мм рт.ст., объединены термином «предгипертензия». Это нововведение призвано идентифицировать лиц с высоким риском развития артериальной гипертензии. Предгипертензию не рассматривают как патологическое состояние, её считают показанием для осуществления мероприятий по оздо­ровлению образа жизни, профилактике повышения АД и риска развития сердечно-сосудистых за­болеваний. Дополнительно в категории повышенного АД выделены только две степени артери­альной гипертензии, поскольку подход к лечению больных с артериальной гипертензией 2-й и 3-й степеней (по классификации JNC-VI и ДАГ-1) практически одинаков. Предложенные изменения основаны на уточнении степени риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности в группах больных с разными уровнями АД и поэтому имеют большую практическую ценность. Главной целью изменения классификации уровней АД послужило усиление внимания врачей к пациентам с предгипертензией, а также ко всем пациентам с АД, превышающим 159/99 мм рт.ст. (все лица с повышенным АД должны получать антигипертензивную терапию).

Таблица 13-2, Классификация уровней АД для лиц старше 18 лет (JNC-VTI 2003)

 

Классификация АД	Систолическое	Диастолическое
	АД, мм рт.ст.	АД, мм рт.ст.
Нормальное АД	<120	<80
Предги п ертензия	120-139	80-89
Артериальная гипертензия 1-й степени	140-159	90-99
Артериальная гипертензия 2-й степени	>160	£100

В настоящее время широко применяют суточное мониторирование АД с использованием неинвазивных автоматических приборов для длительной регистрации АД в амбулаторных услови-ях. Принцип работы большинства из них основан на использовании классической манжеты, надуваемой через заранее установленные интервалы микропроцессором, который подвешен у больного через плечо. При этом аускультативный метод (по Короткову) определения АД используется в 38% аппаратов для мониторирования АД, осциллометрический (по Магеу) - в 30% аппаратов, в остальных аппаратах - комбинированный метод. Рекомендуемая программа суточного монитори-рования АД предполагает регистрацию АД с интервалами в 15 мин в период бодрствования и в 30 мин - во время сна. Ориентировочные нормальные значения АД (для средних величин) в период бодрствования составляют 135/85 мм рт.ст., в период сна - 120/70 мм рт.ст. (т.е. со снижением АД в ночные часы на 10-20%). Артериальную гипертензию диагностируют при среднесуточном АД 135/85 мм рт.ст. и выше, в период бодрствования - при 140/90 мм рт.ст. и выше, в период сна - при 125/75 мм рт.ст. и выше

 

В ряде случаев большое значение имеет измерение АД в артериях нижних конечностей (например, при коарктации аорты - врожденном сужении аорты, когда отмечается значительное снижение АД в бедренных артериях по сравнению с плечевыми). Для измерения АД в бедренной артерии пациента следует уложить на живот наложить на бедро обследуемого манжету и выслу-шивать подколенную артерию в подколенной ямке. В норме значения АД, измеренного в бедренной артерии, не до ественно отличаться от АД в плечевой артерии.

Общиесимптомы заболеваний сердечно-сосудистой системы.    Наблюдение и уход за больными Артериальная гипертензия

При уходе за больными с артериальной гипертензией необходимо уделять пристальное внимание соблюдению больным всех требований лечебно-охранительного режима, так как отри-цательные эмоции, нервно-психические нагрузки, плохой сон могут усугубить течение болезни.

Гипертонический криз требует срочного врачебного вмешательства и введения антигипер-тензивных препаратов, так как он может осложниться нарушением мозгового и коронарного кро-вообращения. До прихода врача больному необходимо обеспечить полный покой, доступ свежего воздуха, можно сделать горячие ножные ванны и тёплые ванны для рук (с температурой воды 37-40 °С).

Артериальная гипотензия

Артериальную гипотензию можно наблюдать и у совершенно здоровых людей, особенно у астеников, однако она может быть и симптомом серьёзных заболеваний, сопровождающихся снижением сердечного выброса, сосудистого тонуса, уменьшением ОДО (инфаркт миокарда, крово-течения, шок, коллапс). Больного с остро возникшей артериальной гипотензией необходимо уло-жить, приподнять ножной конец кровати для улучшения притока крови головному мозгу, ввести по назначению врача соответствуют лекарственные препараты.

Боли в области сердца

Боли в области сердца не всегда обусловлены заболеваниями ССС. Боли могут появиться в результате заболеваний плевры (сухой плеврит), позвоночника и межрёберных нервов (остеохон-дроз позвоночника, межрёберная невралгия), миозита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др. Такие боли называют кардиалгия. Боли в грудной клетке, связанные с патологией системы кровообращения, могут быть обусловлены патологией перикарда, аорты, невротическим состоянием.

Стенокардия, или «грудная жаба» (лат. angina pectoris), возникает при сужении коронарных артерий вследствие их атеросклеротического поражения, к которому может присоединяться спазм сосудов. Приступ стенокардических болей обусловлен несоответствием между потребно-стью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока, что приводит к ишемии, гипоксии сердечной мышцы. В ней нарушается обмен веществ, а увеличенное количество плохо метаболизируемых и недостаточно выводимых недоокисленных продуктов обмена веществ раз-дражает чувствительные нервные окончания в миокарде, вызывая ощущение боли.

В типичных случаях приступ стенокардии провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой. Боли локализуются за грудиной, имеют давящий, жгучий или сжимающий характер, сопровождаются страхом смерти, отдают (иррадиируют) в левое плечо, Руку, левую половину шеи, нижнюю челюсть. Такие боли, как правило, длятся от 1 до 10 мин и проходят самостоятельно в покое либо через 1-3 мин после приёма таблетки нитроглицерина под язык.

Помощь больному при приступе стенокардии заключается в обеспечении полного покоя, приёме нитроглицерина под язык (при этом целесообразно придать больному возвышенное поло-жение) и реже - в постановке горчичников на область сердца.

Инфаркт миокарда

В основе этого очень серьёзного заболевания лежит некроз (омертвение) участка сердечной мышцы. Наиболее часто встречающийся, так называемый типичный (болевой, ангинозный) вариант инфаркта миокарда характеризуется появлением болей за грудиной - чрезвычайно силь-ных, не купируемых (не устраняемых) покоем или приёмом нитроглицерина, длящихся более 30 мин (до нескольких часов). Эти боли сопровождаются чувством страха смерти, удушьем, резкой слабостью, падением АД и т.д. Таким больным в первые же часы заболевания необходима срочная госпитализация в палату интенсивной терапии, снабжённую всей необходимой аппаратурой для мониторирования (автоматического постоянного слежения) их состояния и проведения возможных реанимационных мероприятий. В течение первых дней больным назначают строгий постель-ный режим; в этот период необходимы контроль за состоянием постели, нательного и постельного белья, выполнение всех гигиенических процедур, кормление больного, подача судна, мочеприёмника и т.д.

Сердечная недостаточность

Одышка при заболеваниях ССС служит одним из признаков сердечной недостаточности, которая обусловлена прогрессирующим снижением сократительной функции миокарда. Сердечная недостаточность характеризуется застоем крови в малом круге кровообращения и задержкой жидкости в организме. При одышке сердечного происхождения кровь скапливается в малом круге кровообращения, и больной испытывает тягостное ощущение нехватки воздуха сначала при физи-ческих нагрузках и волнении, а по мере прогрессирования заболевания - и в покое.

 

Удушье. Удушьем (сердечной астмой) при сердечной недостаточности называют внезапно возникший тяжёлый приступ одышки, сопровождающийся шумным дыханием, развивающийся чаще всего ночью (из-за повышенного тонуса блуждающего нерва, который вызывает сужение коронарных сосудов). Больной при этом принимает вынужденное положение сидя - положение ортопноэ.

 

Удушье может быть и не сердечной природы. Например, при атеросклеротическом поражении сосудов, пи-тающих дыхательный центр, может возникнуть так называемая астма Траубе - удушье центрального генеза, при котором изменение позы больного не влияет на его состояние.

Ортопноэ (греч. orthos - прямой, рпое - дыхание) - появление одышки и удушья у больного при дыхании в горизонтальном положении, что вынуждает его принять положение сидя с опу-щенными вниз ногами. В таком положении одышка уменьшается за счёт раз грузки малого круга кровообращения, так как кровь депонируется в сосудах брюшной полости и нижних конечностей. Приступ сердечной астмы возникает также при резком снижении сократительной способности сердечной мышцы вследствие её некроза (инфаркт), воспаления (тяжёлый миокардит) или пере-грузки (гипертонический криз, неадекватная физическая нагрузка).

Отёк лёгких выступает наиболее тяжёлым проявлением сердечной недостаточности, ко-гда жидкая часть крови пропотевает сквозь стенки сосудов и скапливается в альвеолах. При этом к уже перечисленным симптомам сердечной астмы присоединяются клокочущее дыхание и выделе-ние розовой пенистой мокроты.

Помощь при одышке заключается в обеспечении покоя, придании больному положения сидя или полусидя (ортопноэ), освобождении от стесняющей одежды, обеспечении доступа свеже-го воздуха, приёме нитроглицерина (при отсутствии противопоказаний) или антигипертензивных средств в случае повышенного АД по назначению врача.

Мероприятия по оказанию помощи при сердечной астме и отёке лёгких состоят в следую-щем.

1. Немедленно вызвать врача.

2. Придать больному положение сидя (ортопноэ).

3. Дать пациенту нитроглицерин, если систолическое АД у больного не менее 100 мм рт.ст.

4. Начать оксигенотерапию с пеногасителем через маску или носовой катетер.

5. Начать активную аспирацию (отсасывание) пенистой мокроты электроотсосом.

 

6. После придания больному положения сидя наложить на обе ноги на 15 см ниже паховой складки венозные жгуты (резиновые трубки или манжеты от тонометра) с целью депонирования крови в большом круге кровообращения и задержки притока её к лёгким (венозные жгуты можно наложить дополнительно также и на руки).

 

Необходимо проверить, что пережаты только вены, - т.е. артериальный пульс ниже жгута должен сохра-няться, а конечность должна стать цианотичной, но не белой. Через 15-20 мин жгут следует ослабить.

 

7. Снятие жгутов необходимо проводить последовательно в медленном режиме (сначала с одной конечности, через некоторое время с другой и т.д.).

 

8.    С целью удаления части циркулирующей жидкости из кровотока и разгрузки малого круга кровообращения возможно кровопускание; допустимо использование горячих ножных ванн.

 

 

9.    По назначению врача вводят внутривенно наркотические анальгетики, мочегонные средства, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды и другие необходимые лекарственные средства.

 

Отёки при сердечной недостаточности - результат застоя крови в большом круге кровооб-ращения и задержки жидкости в организме. Сердечные отёки локализуются чаще всего на ногах, если больной ходит, или в области крестца, поясницы, лопаток, если больной лежит. Кожа в об-ласти отёка становится гладкой, блестящей, натянутой, при надавливании на ней образуется долго не расправляющаяся ямка.

В далеко зашедших случаях сердечной недостаточности жидкость (транссудат) может ска-пливаться в серозных полостях.

•      Асцит (греч. askites - похожий на раздутый мех, отёчный) - скопление жидкости в брюшной полости («водянка» живота).

•      Гидроторакс (греч. hydor - вода, жидкость, thorakos - грудная клетка) - скопление жидкости в плевральной полости.

•      Гидроперикард (гидро + перикард) - скопление жидкости в полости перикарда.

•      Анасарка (греч. ana - по всему, sarcus - мясо) - распространённый отёк подкожной клетчатки.

Первоначально анасарку обозначали термином «hydor ana sarcus» (греч. hydor - жидкость), что означало «жидкость по всему "мясу", т.е. телу». Впоследствии слово «hydor» перестали использовать, и распростра-нённый отёк кратко стали обозначать как «ana sarcus» - анасарка.

Наблюдение и уход за больными с сердечной недостаточностью. Следует помнить, что отёки на ранних стадиях заболевания могут быть скрытыми. В этих случаях задержка жидкости в организме может проявляться достаточно быстрым увеличением массы тела и уменьшением диу-реза. Именно поэтому очень важен ежедневный контроль водного баланса у таких больных, т.е. сопоставление количества выпитой и введённой парентерально жидкости с количеством выделен-ной за сутки мочи (суточным диурезом). Суточный диурез должен составлять 1,5-2 л (70-80% от объёма всей потреблённой за сутки жидкости).

•   Если мочи выделяется меньше 70-80% от объёма всей потреблённой за сутки жидкости, констатируют отрицательный диурез (т.е. часть жидкости задерживается в организме).

• Если количество мочи превышает количество выпитой за сутки жидкости, диурез считают положительным. Положительный диурез отмечают в период схождения отёков, при приёме мочегонных.

Состояние водного баланса можно контролировать и путём взвешивания больного: быстрое увеличение массы тела свидетельствует о задержке жидкости. Следует помнить, что боль-ные, находящиеся на постельном режиме и получающие мочегонные средства, должны быть обес-печены мочеприёмниками, суднами.

 

Наблюдение за водным балансом

 

Цели: выявление скрытых отёков, определение количества выделенной за сутки мочи, оценка адекватности терапии, в первую очередь мочегонной (диуретической).

Оснащение: медицинские весы, чистая сухая 2-3-литровая банка, два градуированных сосуда, лист учёта водного баланса, температурный лист.

1.    Накануне предупредить больного о предстоящей процедуре и правилах сбора мочи, дать ему подробную информацию о порядке записей в листе учёта водного баланса.

2.    В 6 ч утра разбудить пациента, чтобы он помочился самостоятельно в унитаз, либо выпустить ему мочу катетером; эту порцию мочи не учитывают.

3.    Все последующие порции мочи до 6 ч утра следующего дня включительно пациент должен собирать в банку.

4.    В течение дня больной или медсестра ведут учёт введённой в организм жидкости в миллилитрах, включая выпитую (первые блюда - 75% жидкости) и введённую парентерально.

5.    С помощью градуированного сосуда подсчитать количество выделенной за сутки мочи.

6.    Данные измерений занести в специальную графу температурного листа.

 

Оценка водного баланса

 

1. Подсчитать, какое количество жидкости должно выделиться с мочой.

Количество мочи, которое должно выделиться (в норме), определяют по формуле: количество поступившей жидкости (включая не только содержание воды в пище, но и парентеральные растворы) умножают на 0,8 (80%).

2. Сравнить объём выделенной жидкости с ожидаемым количеством (вычисленным по формуле).

Водный баланс расценивают как отрицательный, если жидкости выделено меньше, чем ожидают при расчёте по формуле, и как положительный - если жидкости выделено больше. Положительный водный баланс свидетельствует о схождении отёков и эффективности лечения, отри-цательный - о нарастании отёков и неэффективности диуретической терапии (лечения мочегон-ными препаратами).

При скоплении большого количества жидкости в брюшной полости с лечебной и диагностической целями проводят абдоминальную пункцию (парацентез). При её выполнении следует соблюдать осторожность, так как быстрое (одномоментное) удаление большого количества жид-кости может вызвать коллапс. Действия медсестры при проведении парацентеза описаны выше (см. раздел «Абдоминальная пункция» в Главе 8).

У больных с хронической сердечной недостаточностью, вынужденных находиться на по-стельном режиме, часто развиваются трофические изменения в местах образования отёков - в об-ласти крестца, поясницы, лопаток, что может привести к образованию пролежней. В связи с этим особенно важны меры профилактики образования пролежней.

Обморок

Обморок (греч. synkope; синкопальное состояние) - кратковременная потеря сознания, обу-словленная остро возникшей недостаточностью кровоснабжения головного мозга. Обычно обмо-рок наступает при сильных нервно-психических воздействиях (испуг, сильная боль, вид крови), в душном помещении, при сильном переутомлении. Потере сознания часто предшествуют голово-кружение, шум в ушах, потемнение в глазах, ощущение дурноты и др. Отмечают бледность кожи и видимых слизистых оболочек, похолодание конечностей, холодный липкий пот, резкое снижение АД, малый нитевидный пульс. В отличие от эпилептического припадка, при обмороке само-произвольное мочеиспускание наблюдают редко, остановки дыхания и прикусывания языка не происходит. Обычно обморок возникает в вертикальном положении больного; как только он ока-зывается в положении лёжа, приток крови к головному мозгу возрастает, и сознание быстро вос-станавливается. Обморок длится, как правило, 20-30 с, после этого больной приходит в себя.

Помощь при обмороке заключается в придании горизонтального положения с приподнятыми ногами (для обеспечения притока крови к голове), освобождении от стесняющей одежды, обеспечении доступа свежего воздуха. Можно растереть виски и грудь больного, побрызгать на лицо холодной водой, поднести к носу вату, смоченную в нашатырном спирте (для активации ды-хательного центра).

Коллапс

Коллапс (лат. collapsus) - клиническое проявление острой сосудистой недостаточности с падением сосудистого тонуса, снижением сократительной функции сердца, уменьшением ОЦК и падением АД. Его наблюдают при острой кровопотере, инфаркте миокарда, в ортостазе, при ин-фекционных заболеваниях (из-за обезвоживания вследствие многократной рвоты, диареи), отрав-лениях, передозировке антигипертензивных лекарственных средств. Клинические проявления сходны с таковыми при обмороке, но коллапс не всегда сопровождается потерей сознания, больной может быть заторможён, безучастен к происходящему, зрачки расширяются.

Помощь при коллапсе заключается в придании горизонтального положения с опущенной головой, воздействии на причину, лежащую в основе коллапса, например устранении кровотече-ния, согревании и т.д. При необходимости по назначению врача проводят парентеральное воспол-нение ОЦК путём вливания препаратов крови или кровезаменителей, введение препаратов, повы-шающих сосудистый тонус (никетамид, сульфокамфорная кислота + прокаин, фенилэфрин и т.д.).

25.Наблюдение и уход за больными с патологией пищеварительной системы.

Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов пищеварения Больные с различными заболеваниями пищеварительной системы, такими как язвенная болезнь и хронический гастрит, холецистит и желчно-каменная болезнь, панкреатит, энтерит, колит и другие, составляют значительный удельный вес среди пациентов терапевтических и хирургических отделений, а также среди амбулаторных больных. Вышеуказанными заболеваниями, их диагностикой, лечением занимается раздел внутренних болезней – гастроэнтерология. Выбор той или иной тактики диагностики и лечения, первая помощь при многих неотложных состояниях в гастроэнтерологии во многом зависит от правильной оценки ведущих симптомов заболеваний органов пищеварения. Наблюдение и уход за больными с болями в животе и диспептическими расстройствами Боль относится к наиболее частым симптомам заболеваний пищеварительной системы. Механизм ее возникновения может быть различным. Боли могут возникать при нарушении моторной функции органов пищеварения (спазме или растяжении). Эти боли наблюдаются при кишечной колике, печеночной колике, неосложненной язвенной болезни, бывают схваткообразными, ноющими, могут иррадировать в различные участки тела. Диагностическая трактовка болей в животе нередко является достаточно сложной и требует больших знаний и опыта. При оценке болей учитывают их характер, интенсивность, локализацию, наличие или отсутствие распространения с места их возникновения (иррадиацию), продолжительность, периодичность, связь их возникновения с приемом пищи или актом дефекации, физической нагрузкой, изменением положения тела, влиянием различных лекарственных препаратов. Необходимо иметь в виду, что боли в животе могут быть и при болезнях сердца (инфаркте миокарда), органов дыхания (крупозной пневмонии, неврологических заболеваниях и др.), что может стать иногда причиной диагностической ошибки. При не совсем ясной картине болей в животе не следует сразу назначать лекарственную терапию (обезболивающие, слабительные), грелки, клизмы, промывание желудка. Лишь после уточнения происхождения болей в животе можно решать вопрос о дальнейшей тактике лечения больного – применении спазмолитиков, колиолитиков, срочном хирургическом вмешательстве. Кроме болей, при заболеваниях органов пищеварения часто встречаются различные диспептические расстройства – тошнота, отрыжка, изжога, нарушение аппетита, ощущение неприятного вкуса во рту, запор, понос. Диспептические расстройства также требуют уточнения причин их возникновения и соответствующего лечения. К числу диспептических расстройств относится и рвота. Рвота встречается при различных заболеваниях: повышении внутричерепного давления («центральная» рвота), отравлениях, при язвенной болезни и опухолях желудка, болезнях желчного пузыря и поджелудочной железы, почечной колике. Рвота имеет не только важное диагностическое значение. Частая и обильная (неукротимая) рвота приводит к развитию в организме тяжелых нарушений: обезвоживанию, электролитным сдвигам. Во время рвоты важно своевременно оказать помощь больному, т. к. рвотные массы, особенно при бессознательном состоянии больного, могут попасть в дыхательные пути, вызывая тяжелую инспираторную одышку, а затем и аспирационную пневмонию. Во время рвоты больного усаживают или укладывают на бок, наклоняют голову вниз, на пол ставят тазик. Рвотные массы при необходимости лабораторного (бактериологического) исследования собирают в отдельную посуду, а затем направляют в лабораторию. После рвоты больному дают прополоскать рот теплой водой, тяжелым или ослабленным больным очищают полость рта ватным тампоном, смоченным водой. При упорной рвоте, сопровождающейся обезвоживанием организма, необходимо внутривенное вливание жидкостей, растворов электролитов. Особого внимания и наблюдения заслуживают больные, когда в рвотных массах имеется примесь крови. К диагностическим расстройствам, часто встречающимся у гастроэнтерологических больных, относится также метеоризм (вздутие живота). Метеоризм развивается при употреблении в пищу продуктов, богатых клетчаткой. При наличии метеоризма проводят обследование больных с целью установления его причины и выбора тактики лечения. Для борьбы с метеоризмом назначают диету с исключением капусты, бобовых, свежего хлеба, ограничением картофеля, мучных блюд, рафинированных углеводов. Больным рекомендуют прием активированного угля или карболена, при наличии показаний – ферментных препаратов (фестала, дигестала и др.). Назначают ветрогонные травы – настой ромашки, укропа. При резко выраженном метеоризме вставляют газоотводную трубку длиной 30–50 см и с шириной просвета 5–10 мм; смазанную вазелином, ее вводят через прямую кишку на глубину 20–30 см. Свободный конец трубки опускают в подкладное судно. Трубку извлекают через 1–2 ч, при необходимости после перерыва ее можно ввести повторно. Наблюдение и уход за больными с желудочно-кишечным кровотечением Желудочно-кишечное кровотечение может возникнуть у больных с язвенной болезнью, эрозиями (поверхностными дефектами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки), опухолями желудка и пищевода, циррозом пищевода, протекающим с варикозным расширением вен пищевода, у пациентов с различными заболеваниями кишечника – опухолями, геморроем, неспецифическим язвенным колитом. Желудочно-кишечное кровотечение проявляется в виде кровавой рвоты или черного дегтеобразного стула (мелена). Кровавая рвота представлена коричневатыми сгустками типа «кофейной гущи», состоящими из солянокислого гематина, образовавшегося в желудке при действии на кровь соляной кислотой. При кровотечении из пищевода рвотные массы могут содержать неизмененную алую кровь. Черный цвет каловых масс при мелене обусловливается в основном примесью сульфидов, которые образуются в кишечнике из крови под действием различных ферментов и бактерий. Неизмененная алая кровь в кале указывает не на желудочное кровотечение, а на кишечное, причем при опухолях толстой кишки кровь чаще бывает равномерно перемешанной с калом или располагается в виде прожилок, тогда как при геморрое отмечается примесь неизмененной крови в конце акта дефекации или же в виде следов крови на туалетной бумаге. Желудочно-кишечное кровотечение нередко сопровождается и целым рядом общих симптомов: бледностью кожных покровов, падением артериального давления, тахикардией, иногда потерей сознания. При наличии у больного желудочно-кишечного кровотечения назначают строгий постельный режим, запрещают прием пищи и жидкости. На верхнюю часть живота кладут пузырь со льдом, следят за пульсом и артериальным давлением. С целью гемостатического (кровоостанавливающего) эффекта применяют внутримышечные инъекции викасола по 1 мл, раствора хлорида кальция, внутривенное капельное вливание эпсилон-аминокапроновой кислоты, переливание крови. Вопрос о дальнейшей тактике лечения (терапевтической или хирургической) решают в зависимости от объема кровотечения, темпов его развития, а также данных обследования (рентгенологического, эндоскопического, анализа крови – контроля за нарастанием анемии). Диагностика и лечение Желудочное зондирование Желудочное зондирование (введение зонда в желудок) применяют как с диагностическими, так и с лечебными целями. С помощью зондирования можно получить желудочное содержимое с его последующим исследованием, осуществить промывание желудка. Введением зонда пользуются для откачивания желудочного содержимого при остром расширении (атонии) желудка, при высокой кишечной непроходимости. Применение желудочного зонда служит одним из способов искусственного питания. Промывание желудка проводят при отравлении различными ядами, употреблении недоброкачественной пищи и т. д. Противопоказаниями для промывания желудка являются органические сужения пищевода, острые пищеводные и желудочные кровотечения, тяжелые химические ожоги слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка клейкими кислотами и щелочами, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, пожилой возраст. Промывают желудок толстым желудочным зондом длиной 1–1,5 м, диаметром 10–13 мм. Промывание производят в сидячем положении больного, или при тяжелом состоянии, в лежачем. После введения зонда промывание желудка осуществляется по принципу сообщающихся сосудов. Если воронку, наполненную водой, держат выше желудка, то из нее в желудок будет поступать вода; если опустить воронку ниже уровня желудка, то введенная вода будет поступать обратно в воронку. Вначале воронку держат на уровне колен больного, наполняя ее промывной жидкостью (кипяченой водой, слабым раствором перманганата калия, 2 %-ным раствором гидрокарбоната натрия), затем поднимают выше уровня рта больного, располагая воронку несколько наклонно, чтобы в желудок не попал воздух. После того как верхний уровень жидкости достигнет выхода из воронки, последнюю опускают вниз до первоначального положения. При этом в воронку начнет обратно поступать промывная жидкость вместе с желудочным содержимым. Как только воронка наполнится, ее переворачивают и опорожняют в таз. Первая порция промываемых вод при необходимости направляется в лабораторию. Промывают желудок до чистых промывных вод из желудка. После окончания промывания воронка и зонд очищаются и кипятятся. Процедуру можно провести и при отсутствии толстого желудочного зонда: больной выпивает 6–8 стаканов промывающей жидкости и вызывает рефлекторную рвоту. Указанную процедуру повторяют несколько раз. Дуоденальное зондирование Дуоденальное зондирование представляет собой введение зонда в двенадцатиперстную кишку с целью получения ее содержимого. Это исследование используется для диагностики заболеваний желчного пузыря, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Дуоденальное зондирование применяют и с лечебной целью (например, для откачивания желчи при сниженной моторной функции желчного пузыря). Исследование проводят с помощью дуоденального зонда диаметром 4–5 мм и длиной до 1,5 м, имеющего на конце металлическую оливу с отверстиями. На зонде нанесены 3 отметки: на расстоянии 45 см, 70 см (расстояние до выходного отдела желудка), 80 см (расстояние до большого дуоденального сосочка). Дуоденальное зондирование проводят утром, до отметки 45 см зонд попадает в желудок, больного укладывают на правый бок, подложив под бок валик. Когда больной проглатывает зонд до метки 75 см (обычно в течение 40 мин), зонд попадает в просвет двенадцатиперстной кишки. Наружный конец зонда опускают в одну из пробирок. При дуоденальном зондировании обычно удается получить 3 порции дуоденального содержимого. 1-я порция (порция А) в норме прозрачна и имеет золотисто-желтый цвет; представляет собой смесь желчи, панкреатического секрета и кишечного сока. При наличии примеси желудочного сока 1-я порция становится мутной. После получения 1-й порции через зонд вводят 30–40 мл 40 %-ного раствора глюкозы или 25 %-ного раствора сернокислой магнезии в теплом виде. Спустя 15 мин после введения стимулятора начинает выделяться 2-я порция (порция В) – пузырная желчь темно-зеленого цвета. При некоторых заболеваниях, например закупорке камнем желчного протока, получить порцию В не удается. После выделения пузырной желчи (в среднем 30–60 мл) через зонд начинает поступать более светлая печеночная желчь (порция С). Полученные порции дуоденального содержимого подвергаются микроскопическому исследованию, которое позволяет выявить признаки воспаления в желчном пузыре и желчевыводящих путях (лейкоциты, клетки эпителия), обнаружить различных бактерий и простейших (например, лямблий), определить нарушение коллоидного состояния желчи (большое количество кристаллов холестерина). Клизмы Клизмой называется введение через прямую кишку различных жидкостей с диагностической или лечебной целью. Диагностическая клизма применяется, например, для распознавания кишечной непроходимости. Для рентгенологического исследования толстой кишки (ирригоскопии) используют контрастную клизму, содержащую взвесь рентгеноконтрастного препарата. С лечебной целью применяют очистительные, сифонные и лекарственные клизмы. Очистительные клизмы используют при упорных запорах, для удаления токсических веществ при отравлениях, перед операциями и родами, рентгенологическими исследованиями пищеварительного тракта и эндоскопическими исследованиями толстой кишки, перед применением лекарственных клизм. Противопоказаниями для постановки очистительных клизм служат острые воспалительные и эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки толстой кишки, хирургические заболевания брюшной полости (острый перитонит, острый аппендицит, желудочно-кишечные кровотечения, распадающиеся опухоли толстой кишки, послеоперационный период на органах брюшной полости, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность). Очистительную клизму ставят с помощью стеклянной или резиновой кружки Эсмарха. Для очистительной клизмы взрослому человеку требуется обычно 1–1,5 л теплой воды (25–35 °C). При атонических запорах можно применять воду более низкой температуры (12–20 °C). При спастических запорах используют воду с температурой 37–42 °C. Для усиления очистительного действия клизмы иногда добавляют 2–3 ст. л. глицерина или растительного масла или растворяют в воде 1 ст. л. стружки детского мыла. Положение больного при клизме – на левом боку с согнутыми в коленях ногами, подтянутыми к животу. После окончания введения жидкости больного просят воздержаться от дефекации в течение 5–10 мин (удержать воду). Использованные наконечники моют теплой водой с мылом и кипятят. При упорных запорах, особенно спастических, применяют масляные клизмы. Для этого используют 100–200 г подогретого до температуры 37–38 °C любого растительного масла, которое вводят в прямую кишку с помощью резинового грушевидного баллона или шприца Жане. При атонических запорах используют гипертонические (солевые) клизмы. 50–100 мл 10 %-ного раствора хлорида натрия или 20–30 %-ного раствора сульфата магния вводят в прямую кишку с помощью резинового баллончика или шприца Жане. Сифонные клизмы применяют с лечебной целью при различных отравлениях, интоксикациях продуктами обмена веществ (например, при хронической и механической кишечной непроходимости), при динамической и механической кишечной непроходимости, а также при неэффективности очистительных клизм. Применение сифонных клизм при кишечной непроходимости противопоказано при подозрении на тромбоз или эмболию сосудов брызжейки. Сифонные клизмы иногда используют и для диагностики кишечной непроходимости (отсутствие в промывных водах пузырьков газа и каловых масс служит одним из ее симптомов). При постановке сифонной клизмы используют большую воронку емкостью 0,5–2 л, а также резиновую трубку длиной 1–1,5 м диаметром не менее 1 см, соединенную с гибким резиновым наконечником или резиновой кишечной трубкой длиной 20–30 см. Больной принимает то же положение, что и при постановке очистительной клизмы (на левом боку или на спине с несколько согнутыми в коленях ногами). Действие сифонной клизмы так же, как и промывание желудка, основано на принципе сообщающихся сосудов. Для промывания используют чистую кипяченую воду, слабый раствор перманганата калия, 2 %-ный раствор гидрокарбоната натрия. Обычно на одну сифонную клизму требуется 10–12 л жидкости. К лекарственным клизмам относятся лечебные клизмы с введением различных лекарственных веществ. Лекарственные клизмы чаще всего являются микроклизмами, их объем составляет обычно 50–100 мл. Для лекарственных клизм используют резиновый грушевидный баллончик или шприц Жане с длинным резиновым наконечником, который вводят на глубину 10–12 см. Перед их применением ставят очистительную клизму. Различают лекарственные клизмы общего и местного действия. Лекарственные клизмы местного действия применяют с расчетом на местный эффект вводимого лекарственного вещества. При воспалительных заболеваниях слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки используют клизмы с настоем ромашки и колларголом, при воспалении предстательной железы применяют микроклизмы с антипирином. Лекарственные клизмы общего действия применяют при невозможности или нежелательности перорального или парентерального введения лекарственных веществ. С помощью лекарственных клизм вводят, например, некоторые снотворные средства (хлоралгидрат). При необходимости введения через прямую кишку большого количества лекарственных растворов применяют капельные клизмы (при обезвоживании). Что же касается т. н. питательных клизм, они утратили свое значение, т. к. в прямой и сигмовидной кишке нет условий для переваривания и всасывания белков, жиров, витаминов. Методы исследования органов пищеварительной системы Достоверность и информативность результатов рентгенологических, эндоскопических и ультразвуковых методов исследования органов пищеварительной системы в немалой степени зависят от качества подготовки больных к проведению этих исследований. Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. Больные с нормальной функцией кишечника не требуют никакой специальной подготовки. При резко выраженном метеоризме и упорных запорах рекомендуется очистительная клизма за 1,5–2 ч до исследования. В качестве контрастного вещества при рентгеноскопии используют взвесь сульфата бария, которую готовят из расчета 100 г порошка на 80 мл воды. Для рентгенологического исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей применяют холецистографию и холеграфию (исследование желчных протоков). Перед проведением холецистографии и холеграфии пациент в течение 3 дней должен соблюдать диету с целью предупреждения метеоризма (исключаются сырая капуста, черный хлеб, молоко). Очистительную клизму ставят только при выраженном метеоризме. При холецистографии больной накануне исследования принимает рентгеноконтрастный йодосодержащий препарат (холевиз, йодагност и др.) из расчета 1 г на 20 кг массы тела больного, запивая его сладким чаем в течение получаса. Максимальная концентрация препарата в желчном пузыре наблюдается через 15–17 ч после приема, после чего делают рентгеновские снимки желчного пузыря. При проведении холеграфии контрастное вещество (билигной, билитраст и др.) вводят внутривенно. Холецистографию не проводят при тяжелых поражениях печени, повышенной чувствительности к йоду, а холеграфию – при острых воспалительных заболеваниях желчных протоков, протекающих с повышением температуры (холангитах), выраженной гиперфункции щитовидной железы. Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопию) проводят с помощью контрастной клизмы. При подготовке к ирригоскопии накануне исследования больному дают перед обедом 30 г касторового масла, вечером и утром ставят очистительную клизму. В качестве контрастного вещества используют взвесь сульфата бария, подогретую до температуры тела, взвесь вводят с помощью клизмы. Эндоскопические методы исследования позволяют с помощью специального оптического прибора (эндоскопа) осмотреть слизистую оболочку пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, прямой и сигмовидной кишки (ректороманоскопия), толстой кишки (колоноскопия), органы брюшной полости (лапароскопия). При эзофагогастродуоденоскопии специальной подготовки больных не требуется. Плановую гастроскопию проводят утром натощак, экстренную – в любое время суток, за 30 мин до исследования больному вводят подкожно в мл 1 %-ного раствора атропина; непосредственно перед исследованием проводят местную анестезию слизистой оболочки глотки раствором дипанина. Подготовка к ректороманоскопии включает в себя постановку очистительной клизмы вечером и утром. Подготовка к колоноскопии аналогична таковой при ирригоскопии. Для диагностики заболеваний органов пищеварения широко используют ультразвуковое исследование ( эхографию). Подготовка к ней сводится обычно к борьбе с метеоризмом (диета, прием активированного угля за 2–3 дня перед исследованием, прием ферментных препаратов, например фестала).

26. Техника проведения и способы промывания желудка.

Промывание желудка — лечебная процедура многократного введения в желудок и удаления из него слабого раствора питьевой соды, раствора перманганата калия, воды при помощи желудочного зонда и воронки. ЦЕЛЬ: лечебная и диагностическая ОСНАЩЕНИЕ: + система, сотоящая из толстого желудочного зонда - 1 метр, резиновой трубки длиной 70 см и стеклянной трубки, соединяющий зонд и резиновую трубку, стеклянной воронки емкостью 1 литр + вода комнатной температуры - 10 литр в ведре + ковш + таз для промывных вод + спецодежда, фартуки клеенчатые - 2 шт. (для пациента и медицинской сестры) + лотки + марлевые солфетки + емкость с дезинфицирующим раствором + сухая хлораная известь + перчатки латексные + полотенце ПОДГОТОВКА 1. Собрать систему 2. Установить доверительные отношения с пациентом 3. Убедиться, что нет противопоказаний к процедуре 4. Измерить вводимую в желудок часть зонда - от резцов до пупка, добавив длину ладони пациента 5. Усадить пациента на стул (спина плотно прилегает к спинке стула) 6. Снять зубные протезы у пациента (если они есть) 7. Голову пациента немного наклонить вперед 8. приставить таз к ногам пациента 9. Надеть фартук на пациента и второй на себя. Надеть перчатки. ВЫПОЛНЕНИЕ 1. Встать справа от пациента и предложить ему открыть рот 3. Смочить слепой конец зонда водой 3. Взять зонд в правую руку на расстоянии 10 см. от влепого конца, положить его конец на корень языка 4. осторожно ввести зонд в желудок до необходимой метки 5. Опустить воронку до уровня колен пациента, чтобы содержимое желудка вылилось 6. Наливая воду в воронку, заполнить её водой на краю воронки. 7. Поднять медленно воронку вверх, чтобы вода достигла устья воронки. 8. Опустить воронку ниже уровня колен пациента и сливать содержимое желудка в таз. 9. Повторить промывани несколько раз, до полученгия чистых промывных вод. ОКОНЧАНИЕ 1. Извлечь осторожно зонд из желудка пациента через полотенце 2. Поместить зонд с воронкой в емкость с дезинфицирующим раствором или кастрюлю для кипячения. 3. Дать пациенту прополоскать рот, обтереть салфеткой вокруг рта. 4. Обеспечить пациенту физический и психический покой. 5. Отправить промывные водыиз первой порции (около 200 мл) на исследование в бактериологическую лабораторию. 6. провести дезинфекцию промывных вод в емкости (засыпать сухой хлорной извести из расчета 1:5). 7. обработать изделия медицинского назначения, предметы ухода, перчатки в емкости с дезинфицирующим раствором, сменить спецодежду. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ 1. Желудочное кровотечение 2. Кровотечение из пищевода 3. Ожоги желудка и пищевода 4. Инфаркт миокарда 5. Нарушение мозгового кровообращения 

27. Техника проведения и разновидности клизм.

Клизмой называется введение различных жидкостей в нижний отрезок толстой кишки. Клизмы бывают: очистительные, масляные, гипертонические, эмульсионные, сифонные, питательные, лекарственные и капельные. Капельная клизма, необходимая для возмещения потери жидкости, в настоящее время применяется редко. Сифонная клизма обычно используется в тех ситуациях, когда очистительные клизмы не дают эффекта. Сифонные клизмы используются при кишечной непроходимости, и их постановка осуществляется врачебным персоналом. Противопоказаниями для постановки клизм являются острое воспаление в области заднего прохода, опухолевые заболевания прямой кишки и желудочно-кишечное кровотечение. Очичтительная клизма. Для постановки очистительной клизмы пользуются кружкой Эсмарха, которая представляет собой стеклянный, металлический или резиновый сосуд емкостью 1-2 л. У дна кружки Эсмарха имеется сосок на который одевается толстостенная резиновая трубка. Диаметр трубки до 1 см, длина до 1,5 м. На конце кружки имеется кран для регулировки поступления жидкости. На свободный конец трубки надет эбонитовый наконечник длиной 8-10 см. Трубками Эсмарха со стеклянными наконечниками пользоваться не рекомендуется из-за опасности повреждения им слизистой оболочки прямой кишки. Перед употреблением трубка Эсмарха наполняется водой. Кран открывается, трубка заполняется водой и выпускается воздух. Больной укладывается на кушетку или на край постели с прижатыми к животу ногами. Под таз больного кладется клеенка и подкладное судно. Наконечник смазывается вазелином. Ягодицы больного раздвигаются, и легкими вращательными движениями наконечник вводится в заднепроходное отверстие. Первые 3-4 см наконечник вводится по направлению к пупку, а затем еще 5-6 см — параллельно копчику. Ни в коем случае нельзя вводить наконечник с усилием — можно нанести ранение стенке прямой кишки. Кружку Эсмарха подвешивают на 1 метр над больным, открывают кран, и вода под давлением поступает в толстую кишку. Наконечник может забиться каловыми массами — его необходимо извлечь и очистить. Если прямая кишка заполнена каловыми камнями, то их необходимо осторожно извлечь пальцем в резиновой перчатке, смазанной вазелином. Следует помнить, что, чем холоднее вода, тем сильнее она раздражает кишечник. Поэтому при запорах обусловленных атонией (вялостью) кишечной мускулатуры, ставят прохладные клизмы (от 14 до 20°С), а при запорах, обусловленных спастическим колитом, горячие клизмы (40°С). Желательно, чтобы больной удерживал воду в течение 10 минут, для этого ему лучше лежать на спине и глубоко дышать. По окончании процедуры кружку Эсмарха моют. Наконечник также тщательно моется с мылом, а затем кипятится. Масляная клизма. Масляная клизма используется при упорных запорах. Для одной клизмы используется до 50-100 мл подогретого до 37-38°С подсолнечного, оливкового или вазелинового масла. Вводят масло обычным резиновым баллоном. Больной после клизмы должен лежать спокойно в течение 10-15 минут. Эмульсионная клизма. Эмульсионная клизма, оказывающая хороший опорожняющий эффект, готовится из смеси рыбьего жира и воды. Смешиваются 1/2 столовая ложка рыбьего жира и 1/2 столовая ложка воды. Полученную эмульсию разводят в 50-100 мл теплой воды и вводят грушевидным баллончиком (спринцовкой) в прямую кишку. Эмульсию можно также приготовить, смешав 2 стакана настоя ромашки, яичный желток, 1 чайную ложку пищевой соды и 2 столовые ложки вазелинового масла. Гипертоническая клизма. Гипертоническая клизма вызывает усиление двигательной активности и опорожнение кишечника. Чаще всего используют растворы сернокислой магнезии (карловарская или английская соль) или поваренной соли. Проще всего поставить гипертоническую клизму с 200 мл готового 10% раствора хлорида натрия или приготовить его самостоятельно, растворив 1 столовую ложку поваренной соли в стакане теплой воды. Следует учитывать довольно сильное раздражающее действие гипертонических клизм на слизистую оболочку кишечника, поэтому пользоваться ими следует редко, лишь при крайней необходимости. Лекарственная клизма. Если введение лекарственных веществ через рот затруднено или противопоказано, можно вводить их через прямую кишку, где они всасываются и быстро попадают в кровь. Лекарственные клизмы делятся на клизмы местного и общего действия. Первые применяются при воспалительных процессах в толстой кишке, а вторые — для введения в организм лекарственных веществ. Перед постановкой лекарственной клизмы обязательно опорожнение кишечника с помощью обычной очистительной клизмы. Лекарственные клизмы обычно содержат не более 50-200 мл содержимого, и потому часто называются микроклизмами. Температура лекарственного вещества, вводимого в микроклизме, должна быть 35-38 °С, при более низкой температуре микроклизма вызывает сильные позывы на опорожнение кишечника, и лекарство не успевает всосаться. Выполнять микроклизму удобнее, используя грушевидный баллончик или спринцовку. Чтобы при введении лекарственного вещества с клизмой не вызвать механического или химического раздражения, желательно растворять его в теплом физиологическом растворе, добавляя 50 г отвара крахмала. Питательная клизма. При невозможности введения питательных веществ через рот (перорального питания), можно осуществлять их введение через прямую кишку в виде клизмы. Следует учитывать, что в прямой кишке всасываются только вода, физиологический раствор, раствор глюкозы, этиловый спирт, слабые растворы белков (неконцентрированный бульон). Техника питательной клизмы аналогична выполнению лекарственной. За 30-40 минут прямая кишка опорожняется с помощью очистительной клизмы. Затем, пользуясь резиновым баллоном, в прямую кишку вводят не более 200 мл питательной жидкости. Поэтому питательные клизмы могут быть лишь дополнительным источником питания.

28. Техника использование газоотводной трубки.