Тема № Обследование хирургического больного. Схема истории болезни. Введение:

Выяснить характер заболевания можно лишь в том случае, если изучение больного будет проводиться по заранее выработанному плану, а не отрывочно, хаотично. Исследование, которое направлено на распознавание болезни должно преследовать одну цель – правильно поставить диагноз больному. Для постановки правильного диагноза врач должен выяснить следующие задачи:

• выяснить, какой орган поражен и каков характер поражения

• установить причину и патогенез заболевания

• определить, как заболевание влияет на организм больного. Данные, полученные при обследовании больного, вносятся в историю болезни.

Важными моментами обследования хирургически больного являются выяснение жалоб, анамнеза заболевания и тщательное и подробное исследование местного статуса. Хирург обязан исследовать все органы и системы больного, чтобы установить правильный диагноз и выбрать соответствующую лечебную тактику. Обследование хирургического больного можно разделить на несколько частей (этапов):

1 этап - первичный осмотр больного

2 этап - дополнительное обследование больного

3 этап - динамическое наблюдение за больными

4 этап-постановка окончательного диагноза

Первичный осмотр больного заключается в том, что врач выясняет субъективные (со слов пациента) и объективные (определяемые самим врачом) особенности состояния пациента. На основании этих данных устанавливается предварительный диагноз.

План дополнительного обследования определяется на основании предварительного диагноза и первичного осмотра. Виды дополнительного обследования: неинвазивные (без повреждения целостности тканей) и инвазивные (повреждаются ткани организма или производится проникновение в полость организма через естественные отверстия) Формулирование клинического диагноза осуществляется на основании предварительного диагноза с учетом дополнительных данных, полученных при обследовании больного или во время операции.

Основные разделы истории болезни:

Общие сведения:

(паспортные данные)

• Фамилия, имя, отчество

• Возраст

• Пол

• Место работы и адрес

• Должность

• Домашний адрес

• Дата поступления в клинику

• Семейное положение

• Номер страхового полиса

• Клинический диагноз: - основное заболевание,

- сопутствующие заболевания,

- осложнения основного заболевания

• Операция (название и дата)

• Послеоперационные осложнения.

Обследование начинают с выяснения жалоб больного. Необходимо охарактеризовать каждую из них.

Жалобы больного:

Все жалобы разделяют на две группы:

Основные и второстепенные жалобы с их детализацией.

Основные жалобы. Это жалобы, которые непосредственно связаны с развитием основного заболевания:

Две группы основных жалоб:

Жалобы на боли, жалобы связанные с нарушением функции органов.

- Жалобы на боли: где локализуются боли, иррадиация, длительность (постоянные, периодические, приступообразные), интенсивность (сильная, слабая), характер (ноющие, колющие, режущие, тупые, острые), причина, вызывающая боль (определенное положение тела, движение, прием пищи), время появления (днем, ночью).

- Жалобы, связанные с нарушением функции органов: эти жалобы обусловлены поражением отдельных систем (например, для сердечно-сосудистой системы характерны слабость, сердцебиение, боли в левой половине грудной клетки).

К второстепенным жало­бам относятся субъективные ощущения, указывающие лишь на наличие заболевания, но не специфичные для определенной болезни (общая сла­бость, чувство жара, недомогание, плохой сон, похудание и т.д.), либо те жалобы, которые связаны с сопутству­ющим заболеванием.