Лекция Кровотечения

ЛЕКЦИЯ : кровотечения (для мед-проф. и пед. фака) 2 часа

Кровотечением называется излияние или выход крови из кровеносных сосудов.

Классификация :

По виду поврежденного сосуда – артериальное (при ранениях артерий - цвет крови алый или ярко-красный, пульсация под давлением, в виде фонтана. Пострадавший за короткий промежуток времени теряет большое количество крови), венозное (при ранениях вен – кровь имеет темный цвет, не пульсирует, истекает медленно. Опасны повреждения вен расположенных близко к сердцу, например, подключичных и яремных, т.к. попадания воздуха при вдохе ведет в данном случае к развитию эмболии и часто смерти больного), капиллярное (при повреждении капилляров кожи, слизистых оболочек, мышц. В данном случае кровит вся раневая поверхность, кровь как бы «сочится»), паренхиматозное (при ранениях печени, почек, селезенки. Сосуды этих органов тесно спаяны со стромой – зияют, самопроизвольная остановка кровотечения сильно затруднена), смешанное (при ранениях различных сосудов одновременно. Например травматический отрыв конечностей).

По отношению к внешней среде - наружное (кровь истекает во внешнюю среду) и внутреннее (в полости и суставы. Например в плевральную, брюшную полость, перикард, просветы суставов и суставных сумок).

По проявляемости – явное и скрытое (клинические проявления стерты, часто хронизация процесса кровопотери).

По отношению к целостности сосудистой стенки - диапедезное (без видимого нарушения целостности, путем «пропотевания») и при нарушении сосудистой стенки (посттравматические, аррозивные – гнойное расплавление стенок сосуда)

По отношению ко времени возникновения после травмы – первичные (в сам момент травматизации) и вторичные, подразделяющиеся на раннии (3-5 сутки после трамы, как правило, при неосторожных манипуляциях, неудовлетворительной иммобилизации, сдавления сосуда инородным телом) и позднии (аррозивные, нагноения гематом, гнойное расплавление тромба).

Классификация сосудистой травмы:

Открытые повреждения (ранения). Вид повреждения – режущие, колющие, огнестрельные другие раны, ятрогенные повреждения (при операциях, ангиографии, пункции артерий). Осложнения – кровотечение, ишемия, тромбоз, артериальная аневризма, артериовенозный шунт.

Закрытые повреждения (тупая травма). Вид повреждения – ушиб, компрессия (перелом костей, гематома, давящая чрезмерно повязка). Виды – а) без разрыва интимы, б) с разрывом интимы, в) с разрывом стенки сосуда. Осложнения – тромбоз, ложная аневризма, пульсирующая гематома, при надрыве интимы края ее заворачиваются, нарушая кровоток и вызывает ишемию.

Самопроизвольные повреждения. Вид повреждения – Разрыв или надрыв интимы или всей стенки (при атеросклерозе или длительном применениии гормонотерапии).

Определение объема кровопотери :

1. степень – легкая кровопотеря: общее состояние больного

удовлетворительное, тахикардия до 100 уд/мин, А.Д. в норме, ЦВД 5-15 см вод ст., диурез не снижен, Гемоглобин не ниже 100г/л, дефицит ОЦК до 20% к должному.

2. степень – средняя кровопотеря: общее состояние средней степени тяжести, Пульс до 110 уд/мин, А.Д. не ниже 90 мм рт ст , ЦВД менее 5 см вод ст, умеренная олигоурия, Гемоглобин не ниже 80 г/л, дефицит ОЦК от 20 до 29%.

2. степень – тяжелая кровопотеря: состояние тяжелое, Пульс более110уд/мин, А.Д. ниже 90 мм рт ст, ЦВД 0 см вод ст, олигоурия, метаболический ацидоз, Гемоглобин ниже 80г/л, дефицит ОЦК 30% и более.

Способы определения дефицита жидкости в организме:

Формула Randall (1968 г):

40 масса тела (кг)

Дефицит жидкости = 1 - ----------------- * -------------------------

Гематокрит 5

Если известен гематокрит до травмы и после нее, то расчет проводим так:

гематокрит гематокрит масса

истинный - должный тела (кг)

Дефицит жидкости (л)= ----------------------------------------- * -------------

гематокрит должный 5

Оказание помощи при кровотечении:

Различают временную и окончательную остановку кровотечения. Временная производится на месте травмы в порядке само- и взаимопомощи или первой доврачебной помощи. Виды – пальцевое прижатие сосуда на протяжении, наложение давящей повязки, тугая тампонада раны, форсированное сгибание конечности, придание возвышенного положения конечности, наложение закрутки, наложение зажима на кровоточащий сосуд, местное применение гипотермии, приложении гемостатической губки, а также наложение кровоостанавливающего жгута. Чаще используют жгут Эсмарха, либо ленточный жгут с гофрированной поверхностью, для меньшей травматизации тканей. Под жгут подкладывают материал или накладывают на одежду, прикрепляют записку с указанием даты и время (часы и минуты) наложения, конечность иммобилизируют, жгут бинтом не закрывают!!! Время наложения жгута летом до 2 часов, зимой 1, максимум 1,5 часа!!!

Задачи первой помощи (до поступления больного в стационар) : 1)временная остановка кровотечения, 2)создание условий, улучшающих компенсацию кровопотери, 3)обеспечение быстрой и своевременной транспортировке больного в стационар.

Окончательная остановка кровотечения производится в стационаре при условии соблюдений правил асептики и антисептики. Виды – наложение сосудистого шва, наложение шунта между краями поврежденного сосуда (используют различного рода трансплантанты), прошивание сосудов лигатурами. При венозном или капиллярном кровотечении – термо- или криокоагуляция. Задачи стационарной помощи – 1)хирургическое вмешательство на поврежденном сосуде и 2)лечение сопутствующих повреждений скелета и мягких тканей.

Общие принципы операции на поврежденных сосудах: 1.выделять сосуд в пределах здоровых тканей выше и ниже места повреждения, 2.иссекать ушибленные, разможенные и поврежденные ткани при доступе к сосуду, 3.при наложении пристеночного шва освежать края поврежденного сосуда, 4.восстанавливать проходимость сосуда, избегая его натяжения в области наложения швов, 5.использовать местную и общую гепаринизацию для профилактики тромбообразования, 5.обеспечить тщательный гемостаз и дренаж раны.

Способы восполнения кровопотери, а также осложнения и реакции при переливании компонентов крови мы разберем на отдельной лекции, посвященной переливанию компонентов крови, инфузионной терапии и нарушениям водно-электролитного баланса.

Отметим только, что восполнение кровопотери до 20% ОЦК производится в/в введением кристалоидов и коллоидов до 130-160% кровопотери в соотношении 2:1. Кровопотеря более 20% ОЦК вливанием : Препаратов крови до 30-60% кровопотери и введением кристаллоидов и коллоидов до 160-180% в соотношении 2:1.