Лекция Вводная по общей хирургии

Введение в предмет

2 часа

Слово «хирургия« (от греч. сheir – рука, ergon – действие) пришло к нам из глубины веков, означая «рукодействие«, ремесло, мастерство, что соответствовало начальному этапу её развития, когда хирургия ограничивалась несложными механическими приёмами по устранению лишь видимых признаков заболевания (рана, кровотечение и др.). Другие же методы лечения в хирургии не использовались. Гиппократом было сформулировано разделение основных видов лечебных воздействий: « Что не излечивает лекарство, излечивает нож; что не излечивает нож, излечивает огонь; что не излечивает даже огонь, то нужно считать неизлечимым ». История хирургии сложна, так как её развитие связано с историей развития всей медицины, а история медицины является «зеркалом» развития человеческого общества.

В многовековой истории хирургии можно выделить несколько периодов. На начальных этапах сведения по естествознанию были чрезвычайно примитивными или чрезвычайно элементарными, поэтому практическая хирургическая деятельность основывалась лишь на опыте, а не на научных знаниях. Это был эмпирический период накопления практических знаний – наиболее длительный за всю историю. Ещё за несколько веков до нашей эры существенных успехов в оказании хирургической помощи достигли врачи в древнем Египте, Индии, Греции и Риме, получившие высокое признание общества. « Многих воителей стоит один врачеватель искусный», - говорил великий поэт древности Гомер. Знаменитый врач Гиппократ (460-377 гг. до н. э.) заложил основы научной медицины и хирургии. Известны его способы лечения гнойных ран, остановки кровотечений, элементы операционной техники. Цель с (30 г. до н. э. – 38 г.) дал стройное изложение медицинских знаний того времени, определил пять классических симптомов воспаления, предложил способ остановки кровотечений лигированием сосудов. Врач Гален (130-210) собрал колоссальный фактический материал по анатомии и физиологии. Его труды на протяжении многих последующих веков служили базой для дальнейших изысканий и открытий. На востоке Ибн-Сина (Авиценна) (980-1037) был выдающимся диагностом и оставил после себя разносторонние труды по естествознанию, философии, медицине. Он создал методы остановки кровотечений давящей повязкой, сформулировал правила иссечения опухолей и удаления их в пределах здоровых тканей, пользовался гипсовой техникой, применял при операциях наркотические вещества, включая опий, мандрагору и белену. Описал технику ряда хирургических операций.

Потребовались тысячелетия, чтобы сформировалось понимание необходимости глубоких анатомических исследований, и анатомия стала научной базой хирургии. Этот период в истории хирургии справедливо именуется - анатомический. Первым представителем анатомической школы в хирургии был А. Везалий (1514-1564), который в период жесточайшей инквизиции начал в Испании изучение строения человеческого тела путем вскрытия трупов с анатомо-топографическим описанием расположения органов, за что был обвинен в ереси и отлучен от церкви. Несмотря на эти притеснения и гонения, он издал труд всей своей жизни (1543), где изложил много новых по тому времени сведений об анатомии человеческого тела. Наиболее крупными и влиятельными в этот период были итальянская и французская медицинские школы (университеты в Падуе - ХI в. и в Солерно – ХIII в., в Париже и Монпелье). Среди имен того времени в области хирургии известны такие. Как Лукка (использование ингаляционных наркотических веществ), Роджер и Роланд (техника кишечного шва), Мондевиль и Ги де Шолик (применение турунд, ранний и первичный шов раны без признаков нагноения, вытяжение бедра при переломах). Знаменитый французский хирург Амбруаз Паре (1517-1590) создал учение об огнестрельных ранах, доказав, что это особый вид ушибленных ран и изменив на этом основании взгляды на характер терапевтических воздействий на рану. Он же усовершенствовал технику ампутаций и перевязки сосудов. Внес свои приемы в акушерскую практику. Основываясь на работах Везалия, Гарвей (1578-1657) после тринадцатилетних изысканий создал теорию кровообращения и установил роль сердца, как насоса, указал на истинное значение малого круга кровообращения, доказав, что артерии и вены представляют собой один замкнутый круг кровообращения. Это открытие положило начало новому этапу в развитии хирургической науки и всей теоретической медицины. Он по праву называется - физиологическим. К этому же времени относится и гениальное создание Левенгуком (1632-1723) микроскопа, позволившего создать увеличение до 270 раз. В дальнейшем Биша (1771-1802) описал микроскопическое строение и выделил 21 ткань человеческого организма, заложив прочный фундамент гистологии. Все это дало мощный толчок к развитию хирургии уже не как чисто анатомической медицины, а как практики, базирующейся на знаниях физиологии человеческого организма. К началу ХVIII века хирургия достигла таких успехов, что возник вопрос о реформе всего дела подготовки хирургов. В 1731 году впервые в мире в Париже была учреждена Хирургическая академия, которая вскоре стала центром научной хирургической мысли в Европе. В Англии чуть позднее открылся ряд крупных госпиталей и медицинская школа для подготовки практических хирургов. Среди крупных представителей английской хирургической школы этого периода были Дж. Ген тер (1728-1793), разработавший многие вопросы хирургической патологии и одонтологии, Б. Белл и Д. Прингл, создавшие важные предпосылки для развития антисептики.

Большую роль в развитии хирургии сыграла и русская школа. Из предшественников Н. И. Пирогова следует выделить, прежде всего, П. А. Загорского, К. И. Щепина, Е. О. Мухина. П. А. Загорский (1764-1846), основоположник первой русской анатомической школы, посвятил много времени развитию учения о связи формы органов с их функцией. Он написал первое оригинальное руководство по анатомии. Заслугой К. И. Щепина (1728-1770), первого русского преподавателя хирургии, является разработка системы подготовки врачей и составление программы обучения. Голландец Н. Бидлоо (1670-1725), поставленный Петром Великим во главе первого госпиталя (1706), сделал очень много для развития русской медицинской науки. Он почти 30 лет вел преподавание и обучение практической хирургии. По определению В. А. Оппеля, в этот период «развитие русской хирургии шло с невероятной быстротой».

На своем историческом пути хирургия, как наука и медицинская специальность, решала три наиболее сложные в своей деятельности задачи: борьба с болью, кровотечением и инфекцией. Однако лишь с XIX в. хирургия, как наука, получила свое истинное развитие, как именно на этот период приходится ряд крупнейших открытий, изменивших весь процесс хирургического лечения больных.

Первым таким замечательным открытием стало изобретение эфира, с помощью которого 16 октября 1846 года в Главной больнице Массачусетса зубной врач У. Мортон по совету химика Джексона серным эфиром усыпил молодого человека, которому Д. Уоррен удалил субмандибулярную сосудистую опухоль. Этот день вошел в историю как «Ether Day» (День эфира) и повлек за собой грандиозные перемены в области хирургии. Впервые же в истории в 1842 году наркоз при удалении опухоли головы применил Лонг. Однако он не оценил своего открытия и сообщил о нем только спустя 10 лет. Ранее же блестящие хирурги при отсутствии обезболивания были вынуждены выполнять операции за считанные минуты. Однако все равно «быстротечная, почти скоропостижная смерть постигала иногда оперируемого вследствие нестерпимой боли» (Н. И. Пирогов). Так, Ларрей в битве при Бородино выполнял экзартикуляцию в тазобедренном суставе за 4 минуты, Листон ампутировал конечность за 25 секунд, Н. И. Пирогов производил за 2 минуты удаление камня мочевого пузыря, ампутацию бедра за 3-4 минуты, удаление молочной железы за полминуты. Наркоз избавил хирургов от необходимости торопиться, а миллионы больных и раненных от смертельной боли. После внедрения в практику эфирного наркоза технические проблемы анестезии при операциях были решены, однако проблема боли как таковой остается и представляет собой одну из интереснейших задач современной медицины. В 1847 году эфирный наркоз впервые был применен в России Ф. И. Иноземцевым в Москве. Эфир, а затем хлороформ (Симпсон, 1847) и закись азота (Уэллс, 1848) невероятно расширили возможности хирургии.

Одновременно в 1846-1847 гг. в России экспериментальное использование хлороформа и эфира начал А. М. Филомафитский. При А. М. Филомафитском был создан специальный комитет по изучению обезболивания, который он возглавил. А в 1847 году Н. И. Пирогов (1810-1881) впервые в мире применил эфирный наркоз на поле битвы при взятии укрепления Салты в Дагестане. За время Крымской войны наркоз был применен более десяти тысяч раз без летальных исходов. При этом Н. И. Пирогов не был механическим подражателем и исполнителем ранее предложенных способов обезболивания. Он проверил действие эфира сначала на себе, а затем провел много экспериментов и с полным правом позднее писал, что «…Россия, опередив Европу нашими действиями при осаде Салтов, показывает всему просвещенному миру не только возможность приложения, но неоспоримо благодетельное действие эфирования над ранеными на поле боя». В 1866 году Пирогов описал клиническую картину травматического шока. Будучи гениальным хирургом, тонким наблюдателем и анатомом, он также подарил миру свои уникальные труды «Топографическая анатомия замороженных распилов человеческого тела, сделанных в трех направлениях», «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» (1837). В 1847 году Н. И. Пирогов сообщил о своих экспериментальных работах по эндотрахеальному наркозу, спинальной анестезии, способах ректального, внутривенного и внутриартериального наркоза.

Почти параллельно произошло открытие и местной анестезии: в 1881 году венский глазной врач Келлер впервые применил кокаин для закапывания в глаза, а чуть раньше, в 1879 году, русский фармаколог В. К. Анреп доказал анестезирующие свойства кокаина путем смазывания и введения под кожу. В эти же годы Н. В. Склифосовский впервые в мире применил кокаин для местной анестезии при уранопластике. В 1866 году Лукашевич разработал параллельно с Оберстом (1888) методику местного обезболивания при операциях на пальцах и кисти, что широко применяется и в наши дни. В 1897 году Бир предложил методику спинальной анестезии. Дальнейший прогресс в анестезиологии был связан с работами Эйнгорна (1905) по синтезу прокаина (новокаина), который применяется сейчас во всех видах местной анестезии, исключая анестезию слизистых и эпидуральную анестезию. Наиболее широкое развитие местная анестезия получила в работах академика А. В. Вишневского. Предложенный им метод анестезии «при помощи тугого ползучего инфильтрата» сделал возможным применение местной анестезии при операциях на всех органах и тканях при любых видах хирургических вмешательств. А. В. Вишневскому принадлежит также заслуга применения в хирургической практике патогенетической терапии, основанной на принципах нервизма И. П. Павлова и учения Н. Е. Введенского о парабиозе.

На основе этих научных концепций были разработаны принципы профилактики и терапии шока и ряда других заболеваний (Н. Н. Бурденко), а также методы хирургического лечения болевых синдромов травматического и другого происхождения (Р. Лериш).

Открытие эндотрахеального наркоза дало возможность хирургам выполнять вмешательства на органах грудной полости. Первым ученым, справившимся с операционным пневмотораксом в эксперименте, был Зауэрбрух (начало ХХ в.). В России в 1915 г. А. А. Граве научно обосновал значение инсуфляции воздуха через интра-трахеальную трубку при пневмотораксе. Эндотрахеальный наркоз и мышечная релаксация (Гриффит, Джонсон, 1942) обеспечили безопасность и надежность операций на легких, пищеводе, сердце.

Технический и научный прогресс последних десятилетий создал предпосылки для возникновения многих новых и обособления ряда уже известных специальных дисциплин, в том числе реаниматологии, науки об оживлении организма, патогенезе, профилактике и лечении терминальных состояний. Первым из создателей реаниматологии признано считать К. Бернара, который сформулировал важнейший принцип, определяющий успех мероприятий, защищающих организм от чрезвычайных воздействий: «Постоянство внутренней среды является непременным условием независимого существования организма». В России основоположником проблемы оживления организма был Ф. А. Андреев (1913).

Вторым замечательным этапом в развитии хирургии явилась эра антисептики и асептики. Этим человечество, прежде всего, обязано Земмельвейсу, Пастеру, Листеру. Впервые же понятие «антисептика» (противогнилостный) ввел английский военный хирург Прингл в 1750 году на основе наблюдений за противогнилостным эффектом минеральных кислот. Венгерский врач-акушер Земмельвейс с 1861 года начал обрабатывать в родильных домах руки водой с хлорной известью, сократив детскую смертность на одну треть. Однако, несмотря на попытку пропаганды этих взглядов, в те годы антисептика развития не получила. А сам автор умер от сепсиса в результате ранения пальца во время операции. Лишь в 1867 году английский хирург Л истер (1827-1912), основываясь на открытиях французского химика Пастера (1822-1895) о причинах гниения и брожения, разработал и опубликовал противогнилостный метод лечения ран растворами карболовой кислоты, дезинфицирующие свойства которой были доказаны Лемером. До открытия Листера общая смертность от гнойной инфекции после операции составляла до 85%.

Почти одновременно с ним в России с 1865 года Н. И. Пирогов начал применять для лечения ран раствор хлорной извести, йодную настойку, азотнокислое серебро, а для обработки стен, палат и коек раствор железного купороса. Н. И. Пирогов был прав, утверждая, что «большая часть раненых умирает не столько от самих повреждений, сколько от внутригоспитального заражения». В 1876-1877гг. С. П. Коломнин и К. К. Рейер широко стали применять метод Листера во время русско-турецкой войны. В конце 90-х гг. М. Я. Преображенский развил идею физической антисептики, основываясь на гигроскопичности и капиллярности марли. В дальнейшем в распространении учения Листера в России большую роль сыграли В. Ф. Грубе, А. А. Китер, Л. Л. Левшин, П. П. Пелех ин, Н. В. Склифосовский, И. Н. Новацкий и др. Вскоре антисептическая эра сменилась асептической, чему мир был обязан таким ученым, как Тренделенбург, Э. Бергман, Шиммельбуш, Кюмель, Фюрбрингер, Эсмарх и др. Они первые поняли, что главное – не уничтожение раневых бактерий, а предупреждение их попадания в рану. В 1882 году в Бонне был создан первый в мире стерилизатор, а в1884 году петербургский врач Л. Гейденрейх впервые предложил проводить стерилизацию в автоклаве. В течение нескольких лет были разработаны базисные правила операционной асептики, которые мы применяем и сегодня: стерильные халаты, инструменты, шовный материал. В 1890 году американский хирург Холстед дополнил эту методику применением стерильных резиновых перчаток, а Хантер в 1900 году – стерильных лицевых масок. Ученик Бергмана Шиммельбуш разработал методику стерилизации паром перевязочного материала и хирургического инструментария, предложив для этого специальные биксы. В 1904 году Филончиков, а в 1908 году Гроссих предложили методику обработки операционного поля йодом. Швейцарец Кохер, первый хирург, удостоенный Нобелевской премии, явился основателем атравматической операционной техники, доказав, что это является наряду с асептикой и антисептикой важным фактором заживления ран.

Крупный поворот в хирургии ран был вызван появлением пенициллина (Флеминг, 1929; З. В. Ермольева, Г.Ф. Гаузе, 1945) и стрептомицина (Ваксман,1942). В 1928-1930 гг. вышли замечательные работы Б. П. Токина о фитонцидах (растительных антибиотиках). За последние 20 лет открыты новые эффективные антибиотики. Среди них полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, макролиды и аминогликозиды – антибиотики, получившие широкое применение в клинической практике как эффективное средство борьбы с хирургической инфекцией.

Чрезвычайно важным фактором в развитии и становлении хирургии было решение проблем остановки кровотечений и восполнения утраченной крови. Начало изучения этих проблем связано с открытием Гарвеем закона кровообращения в 1628 году, первой попыткой переливания крови Р. Лоуэром и Ж. Дени от одной собаки другой в 1666 году. Большой вклад в развитие учения о переливании крови внесли Блендаль (1819), Герман (1839), С. Ф. Хотовицкий (1883), Бергман (1893), И. В. Буяльский (1845). В 1848 году вышел «Трактат о переливании крови» А. М. Филомафитского, обосновавшего значение переливания крови при кровопотере в эксперименте на животных. В 1876-1877 гг. в период сербско-турецкой войны ученик Н. И. Пирогова С. П. Коломнин 22 раза перелил кровь на поле боя. Однако идея переливания крови получила научное обоснование только после открытия венского бактериолога Ландштейнера (1901), когда стало возможным деление людей по изосерологическим свойствам их крови на группы, что впоследствии позволило осуществлять подбор совместимой крови для переливания и надежно предотвращать гемотрансфузионный шок. В 1907 году чешский профессор Янский выделил 4 группы крови человека. В 1940 году американский иммунолог Винер вместе с Ландштейнером открыли другую антигенную систему крови человека – резус-фактор. В России первое научное обоснование переливания крови с учетом изогемагглютинирующих свойств крови донора и больного с помощью отечественных сывороток провел в 1919 году В. Н. Шамов, которому принадлежит также идея использования для трансфузии фибринолизной (трупной) крови (1928). Вслед за В. Н. Шамовым и Н. Н. Еланским, пионерами развития переливания крови в нашей стране, были С. И. Спасокукоцкий, Э. Р. Гессе, А. В. Смирнов, А. Богомолец, А. Н. Филатов и др. В 1926 году в Москве по инициативе А. А. Богданова был создан первый в СССР научно-исследовательский институт переливания крови, впоследствии ставший Центральным институтом гематологии и переливания крови. Дальнейшее развитие трансфузиологии связано с созданием препаратов крови и других кровезамещающих трансфузионных сред. Использование крови, ее компонентов и кровезамещающих растворов позволило спасти жизнь миллионам пациентов при различных патологических состояниях. В настоящее время трансфузиология стала самостоятельной наукой, занимающейся такими современными и весьма перспективными проблемами, как аутогемотрансфузии, реинфузия крови, миелотрансплантация, гемо – и лимфокарбосорбция, плазмаферез, реинфузия асцитической жидкости и др.

Настоящей революцией в хирургии, биологии и медицине ХХ века стала трансплантология. Основоположниками трансплантационной иммунологии считаются Медовар Гибсон (1942 – 1943). Благодаря пересадке органов хирургия получила новое измерение, именно в этот период, прочно связавшись с биологией, генетикой, иммунологией. Еще в 1905 году Каррель сообщил о первой пересадке сердца у собаки. В 1923-1924 гг. стали известны опыты американского профессора Холмена о пересадке кожи ребенку от матери. Первая в мире пересадка почки осуществлена русским хирургом Ю. Ю. Вороным в 1933 году. В СССР в 1947 1949 гг. В. П. Демехов выполнил первые экспериментальные пересадки нижней доли легкого и сердечно-легочного комплекса у собаки. Первая успешная пересадка сердца у человека была выполнена в Кейптауне в 1967 году профессором Бернаром, однако больной погиб через 17 дней. В 1963 году американский хирург Харди осуществил трансплантацию левого легкого мужчине после пульмонэктомии по поводу рака. Однако почти сразу же трансплантология столкнулась с мощным противодействующим фактором – трансплантационной несовместимостью органов и тканей. В связи, с чем вся история трансплантологии, по словам Ф. Мура, «стала историей борьбы с несовместимостью». Наиболее широко развивающейся стала трансплантология почек. К настоящему времени таких операций в мире выполнено более 50 000, причем основной удельный вес по сравнению с ауто - и изотрансплантациями (от родственников) занимают аллотрансплантации трупных органов. Важным достижением в преодолении трансплантационной несовместимости стали подбор донора и реципиента с помощью иммунологической типизации по антигенам гистосовместимости HLA и проведение иммуносупрессивной терапии. Большой вклад в развитие мировой трансплантологии внесли многие отечественные ученые: Б. В. Петровский, Ю. М. Лопухин, Н. А. Лопаткин, В. И. Шумаков и др. Созданы и действуют мощные международные организации по обеспечению трансплантации: Intertransplant, Eurotransplant, Francetransplant, Scandinavtransplant, осуществляющие совместное компьютерное типирование донорских органов в соответствии с «листом ожидания» реципиентов.

Трудно перечислить все крупные открытия в хирургии XIX – XX вв., после которых развитие хирургической науки пошло в разных направлениях по пути специализации отдельных хирургических дисциплин. Прежде всего, это касается хирургии сердца и сосудов. Ю. Ю. Джанелидзе в 1913 году успешно зашил рану восходящей части аорты, а в 1938 г. оперировал «панцирное сердце». В 1945 г. Блелок создал первый анастомоз между подключичной и легочной артериями у ребенка с тетрадой Фалло, а Крауфорд произвел успешную резекцию аорты, по поводу ее коарктации. В конце 40-х гг. Харкен и Бейли разработали методику закрытых операций на сердце, а пионерами первых комиссуротомий стали А. Н. Бакулев, А. А. Вишневский, П. А. Куприянов. Принципиально новый по глубине и широте перспектив развития хирургии сердца является этап, связанный с именем выдающегося физиолога С. С. Брюхоненко, который сконструировал (1926-1928) первый в нашей стране аппарат искусственного кровообращения (АИК). С момента разработки Бигелоу (1953) метода проведения операций на полостях сердца в условиях гипотермии проблема проведения вмешательств на неработающем сердце в условиях искусственного кровообращения стала основным звеном кардиохирургии. В 1953 году Гиббон впервые сконструировал аппарат искусственное сердце – легкое с использованием мотора – нагнетателя и оксигенатора. Хирурги получили возможность работы по сути дела на «сухом сердце», что позволило выполнять операции возрастающей сложности. Успехи анестезиологии и реаниматологии подвели прочную базу под такие сложные операции.

Большую роль в современной хирургии играют синтетические материалы: сосудистые протезы, искусственные кардиостимуляторы, клапаны сердца, весь орган – сердце (М. Де Беки, В. И. Шумаков и др.). Однако на сегодняшний день идеи имплантации механического сердца не имеют преимуществ перед аллотрансплантацией сердца и носят, пока более, экспериментальный характер.

Больших успехов достигла травматология и ортопедия. Некоронованным королем консервативного лечения переломов был Л. Беллер; его методы и по сей день применяются во всем мире. В России это направление развилось на основе школы Р. Р. Вредена и Г. И. Турнера, а затем В. Д. Чаклина. С 1958 года Мюллер, Алговер, Вилленегер создали принципиально новое направление по достижению первичного заживления переломов костей методом остеосинтеза.

Внедрение в хирургическую практику гипербарической оксигенации позволило во многом решить проблемы эндо - и экзогенных отравлений, ишемических нарушений в различных частях и органах тела человека.

Наиболее тяжелой хирургической проблемой ХХ века стала проблема онкологии в связи с растущей заболеваемостью злокачественными опухолями. Хирургический метод – самый распространенный на сегодняшний день вид лечения онкологических больных. Он применяется как самостоятельный метод лечения, так и в комбинации с лучевой терапией и гормонохимиотерапией, а также с диагностической целью почти у 90% онкологических больных.