Детская хирургия проф. Лосев А.А

развития толстой кишки (мегадолихоколон, болезнь Гиршпрунга,

врожденное и рубцовое сужение прямой кишки).

Клиника и диагностика. В анамнезе всегда имеются указания на ранний запор. Стул, как правило, удается получить только после очистительной клизмы. Неправильный режим питания и недостаточный уход за ребенком приводят к каловым завалам, образованию каловых камней,

которые в ряде случаев принимают за опухоль брюшной полости.

При полной обтурации кишечного просвета состояние ребенка ухудшается,

нарастает вздутие живота, появляется рвота, развиваются явления интоксикации.

Провести дифференциальную диагностику между копростазом и опухолью кишечника помогает консистенция опухолевидного образования,

которая при копростазе имеет тестоватый характер. Отмечается положительный симптом "ямки", остающейся при надавливании. В

сомнительных случаях применяют контрастное рентгенологическое исследование, во время которого контрастная смесь обтекает каловый камень со всех сторон и тень его ясно контурируется.

Лечение. Необходимо настойчивое применение повторных клизм с 1 % раствором натрия хлорида комнатной температуры. Если обычные клизмы не помогают, делают повторно сифонные клизмы до полного размывания каловых масс и восстановления проходимости кишечника.

Неправильная техника сифонных клизм может привести к тяжелым осложнениям, так как при размывании слежавшихся каловых масс теплым изотоническим раствором натрия хлорида начинается всасывание жидкости и развивается тяжелая каловая интоксикация, сопровождающаяся резким ухудшением состояния вплоть до отека мозга. Помимо сифонных клизм,

назначают диету, богатую клетчаткой, растительное или вазелиновое масло внутрь, легкие послабляющие средства, курс электростимуляции кишечника

71

аппаратом "Амплипульс", всего 15 - 20 сеансов. После ликвидации копростаза производят рентгеноконтрастное исследование кишечного тракта.

Глистная непроходимость в последние годы практически не встречается. Причиной закупорки в описанных наблюдениях являлся клубок аскарид, остановившихся у илеоцекального клапана. Если консервативными мероприятиями (сифонные клизмы) устранить непроходимость не удается,

осуществляют оперативное вмешательство. После операции назначают противоглистное лечение.

Орієнтувальна карта для самостійної роботи з літературою за темою

Методика виконання пневмоіррігографії

Під наркозом в пряму кишку на глибину 15-20 см вводять гумовий катетер № 9-10, з’єднаний з балоном Річардсона і моновакуумметром; повітря нагнітають до 40 мм рт.ст. Проводять рентгенограму - виявивши товстокишечну інвагінацію, в кишку продовшують нагнітати повітря товчкоподібно до 100 мм рт. ст., роблять паузу, потім знову підвищують тиск,

72

так повторюють до повного разправлення, яке контролюють рентгенологічно. Ознаками розправлення будуть: заповнення повітрям всієї товтої ишки, відсутність інвагінату, поява повітря в тонкій кишкі - симптом

“бджолиних сот”. Після консервативного розправлення інвагінації хворих уже через годину починають напуватиь, якщо нема блювання, то призначають звичайну за віком дієту.

ПЕРЕЛІК ТЕОРЕТИЧНИХ ПИТАНЬ ДЛЯ ПІДСУМКОВОГО КОНТРОЛЮ МОДУЛЯ 3

1.Яка класифікація набутої кишкової непрохідності у дітей.

2.Визначити основні причини виникнення інвагінації кишечника, злукової, обтураційної та динамічної непрохідності.

3.Перелічить основні симптоми гострої інвагінації кишечника.

4.Які методи діагностики та лікування гострої інвагінації кишечника.

5.Особливості та термін передопераційної підготовки при набутій кишковій непрохідності.

6.Дайте характеристику рентгенологічних стадій набутої непрохідності кишечника.

7.Визначте основні ознаки життєздатності защемленої кишки.

8.Які методи оперативного втручання виконуються при інвагінації кишечника.

9.Дайте загальні принципи консервативної терапії при ранній спайковопаретичній непрохідності.

10.Узагальнити основні етапи оперативного лікування та доступи при ранній та пізній

кишковій непрохідності.

11.Виділити класифікацію динамічної непрохідності.

12.Основні етапи консервативного лікування динамічної непрохідності.

4.Практичний навик:

Введення назогастрального зонду.

Проведення поверхньої та глибокої пальпації черева.

Інтерпретація рентгенограми при інвагінації.

Інтерпретація рентгенограми при динамічній непрохідності кишечнику.

Інтерпретація рентгенограми при злуковій кишковій непрохідності.

Інтерпретація рентгенконтрастного дослідження при кишковій непрохідності.

Методика проведення пневмоіригографії.

73

Тема 23.4. Закрытая травма органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства.

А. Травма грудной клетки и органов грудной полости. Б. Закрытая травма живота. В. Травматические повреждение мочевыводящей

системы.

А. Травма грудной клетки и органов грудной полости.

Конкретные цели:

1.Усвоить перечень самых частых механизмов повреждения органов грудной полости при травме.

2.Распознать основные клинические проявления повреждения органов грудной клетки.

3.Дифференцировать повреждение органов грудной клетки.

4.Интерпретировать вспомогательные методы исследования (УЗИ,

рентгенологический метод, КТ).

5.Продемонстрировать обследование грудной клетки: осмотр,

перкуссия, пальпация, аускультация.

6.Идентифицировать особенности течения повреждений различных органов грудной полости.

7.Проанализировать причинно-следственные связки повреждений органов грудной полости у различных больных, обосновать и сформулировать предварительный клинический диагноз.

8.Предложить алгоритм действий врача при травме органов грудной полости и тактику ведения больного.

74

9. Трактовать общие принципы лечения повреждений органов грудной полости, определить показания к хирургическому лечению.

Травма грудной клетки и органов грудной полости.

Определения этиологических и патогенетических факторов,

особенностей клинического течения, диагностики и лечения травмы грудной клетки.

Актуальность проблемы.

А. Повреждения грудной клетки встречаются достаточно часто, они составляют до 3,4 % всех травм детского возраста.

Б. Распознавание повреждений органов грудной клетки - ответственная и сложная диагностическая проблема при определении показаний к срочному оперативному вмешательству.

Травма является главной причиной детской смертности в возрасте старше 1 года. Среди всех травм самые тяжелые возникают вследствие дорожно-транспортных происшествий и падений с большой высоты. Как правило, такие тяжелые повреждение сопровождаются травмой нескольких органов разных систем организма (сочетанная травма). Часто, на фоне скелетной и черепно-мозговой травмы, сочетанные повреждения внутренних органов грудной клети и брюшной полости выявляются позже, чем при их изолированном повреждении, или вообще не выявляются, что значительно повышает летальность в этой группе пациентов.

В Украине каждый год вследствие различных травм погибает около

2000 детей, и в каждом четвертом случае причиной смерти является повреждение органов грудной клетки, в каждом пятом случае – травма органов брюшной полости. Ведущее место среди причин летальности занимает черепно-мозговая травма. Повреждения органов брюшной полости и грудной клетки, как и повреждения других органов и систем,

встречаются чаще у мальчиков в возрасте 7 – 14 лет, что объясняется их активным и, часто, неконтролируемым поведением.

75

Повреждения внутренних органов подразделяются на закрытые и

открытые. Причем первые встречаются значительно чаще (в 85 %

случаев).

Травма органов грудной клетки при тяжелых повреждениях (падение с большой высоты, автомобильные аварии) чаще является сочетанной.

Поэтому у данной группы пострадавших симптомы нарушения дыхания

могут быть проявлением как черепно-мозговой травмы, так и травмы легких.

К особенностям травмы грудной клетки у детей следует отнести низкую частоту переломов ребер и грудины, что объясняется эластичностью грудной клетки; напряженный пневмоторакс представляет у детей большую опасность из-за нефиксированного средостения; самый частый вид травмы – ушиб легкого; и еще раз следует напомнить о том, что в 50 %

случаев травма грудной клетки является сочетанной. К самым тяжелым

травмам грудной клетки, представляющим угрозу жизни пациента, относятся

открытый и напряженный пневмоторакс, большой гемоторакс,

тампонада сердца, баллотирующаяся грудная клетка. Эти повреждения требуют адекватной помощи на догоспитальном этапе и в первые минуты нахождения в стационаре, так как даже искусственная вентиляция легких при наличии этих травм может быть неэффективной для обеспечения дыхания и насыщения крови кислородом.

Травма грудной клетки делится на закрытую и открытую, с

повреждением и без повреждения внутренних органов. Наиболее частой травмой грудной клетки является ушиб легкого, при котором происходит кровоизлияние в легочную ткань с формированием внутрилегочных гематом и участков ателектаза. Пациенты предъявляют жалобы на боль при дыхании,

одышку, кашель с кровянистой мокротой. При объективном обследовании

определяются отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания,

участки притупления перкуторного звука и ослабленного дыхания, площадь которых зависит от объем поврежденной легочной паренхимы. На обзорной рентгенограмме определяются участки ателектаза и пятнистые тени

76

легочных кровоизлияний. Как правило, ушиб легкого осложняется развитием травматической пневмонии и требует соответствующего лечения:

антибактериальная, муколитическая, гемостатическая терапии, адекватное обезболивание, возвышенного положения, кислородотерапия, дыхательная гимнастика, физиотерапия.

Рис. 4.1 Рентгенологическая картина ушиба легкого.

Более тяжелая травма – это разрывы легких с формированием

гемоторакса, пневмоторакса или гемопневмоторакса. Необходимо отметить, что причиной кровоизлияния в плевральную полость, кроме разрыва легких, может быть повреждение межреберных и других сосудов,

что обычно является последствием переломов ребер. Формирование гематоракса или пневмоторакса (особенно, клапанного) сопровождается очень тяжелым состоянием пострадавшего. Отмечаются выраженная одышка, цианоз, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, раздувание крыльев носа, ослабленное поверхностное дыхание, резкая боль.

Пневмоторакс довольно часто сопровождается формированием медиастинальной и подкожной эмфиземы. При клапанном (напряженном)

пневмотораксе синдром внутриплеврального напряжения вызывает смещение и сдавление органов средостения, нарушение возврата крови к

77

правым отделам сердца, что представляет немедленную угрозу для жизни пациента и требует срочной помощи (пункция плевральной полости). На рентгенограмме при разрыве легкого определяется его коллапс, наличие свободного воздуха в плевральной полости при пневмотораксе или ее интенсивное затемнение при гемотораксе. Ведущим признаком внутриплеврального напряжения является смещение средостения в здоровую сторону.

Рис. 4.2 Рентгенологическая картина гемоторакса.

Рис. 4.3. Рентгенологическая картина пневмоторакса

78

Рис. 4.4. Рентгенологическая картина гемопневмоторакса

Лечебная тактика при разрыве легких определяется характером повреждения, интенсивностью кровотечения, состоянием пациента,

наличием сочетанных травм. Если состояние пациента стабильное, то местное лечение может ограничиться пункцией или дренированием плевральной полости. Если полученная при пункции плевральной полости кровь не сворачивается – значит кровотечение остановилось, если сворачивается – кровотечение продолжается (проба Грегуара). Пункция плевральной полости при гемотораксе производится в VI-VII межреберье по средней или задней подмышечной линии по верхнему краю ребра, при пневмотораксе – во II-III межреберье по средней подключичной линии. При необходимости дренирование плевральной полости (большой гемоторакс,

наличие бронхиального свища) дренажная трубка устанавливается через эти же точки грудной клетки.

Продолжающееся интенсивное внутриплевральное кровотечение,

признаки повреждения магистральных сосудов и крупных бронхов являются показаниями для срочной операции. Объем оперативного вмешательства может колебаться от ушивания раны легкого до лобили пульмонэктомии, но всегда следует стремиться к выполнение органосохраняющих операций.

Важным моментом оперативного вмешательства при травме грудной клетки является ревизия других органов (сердце, диафрагма, крупные сосуды),

79

которые часто сопровождают травму легких или сами являются причиной гемоторакса. Оперативное лечение проводится у 10 – 20 % пациентов с закрытой травмой легких. Значительно чаще показания для оперативного лечения возникают при наличии открытой травмы грудной клетки (ножевые и пулевые ранения, падение на острые предметы). Особенностью операций в подобных случаях является необходимость ревизии органов грудной клетки,

что не осуществимо при выборе доступа через раневой канал. Оптимальным доступом является боковая торакотомия в четвертом – шестом межреберье.

Тяжелым последствием закрытой травмы грудной клетки являются

повреждения сердца и крупных сосудов. При разрыве аорты (чаще всего – в области перешейка дистальнее левой подключичной артерии) 80-90 %

пациентов погибают на догоспитальном этапе. Тупая травма сердца ведет к его ушибу или разрыву. Наиболее подвержены разрыву расположенные впереди правое предсердие и желудочек. Повреждения сердца ведет к развитию такого осложнения как тампонада сердца (скопление крови между листками перикарда). Ведущими симптомами тампонады сердца являются гипотензия, которую нельзя объяснить наличием другого повреждения,

глухость сердечных тонов, вздутие шейных вен. Срочная помощь

заключается в пункции перикарда и аспирации крови для восстановления адекватного наполнения полостей сердца кровью. Затем в срочном порядке производится оперативное вмешательство, целью которого является ушивание поврежденных участков сердца (доступ – срединная стернотомия или левосторонняя торакотомия в зависимости от наличия сочетанных повреждений). Тупая травма грудной клетки может привести к ушибу

элетрокардиографии, могут определяться аритмии. Пациенты с ушибом сердца нуждаются в постоянном ЭКГ-мониторинге до восстановления нормальной работы сердечной мышцы.

80