Детская хирургия проф. Лосев А.А

выявления характера повреждения поджелудочной железы могут быть применены компьютерная томография и ультразвуковое исследование.

Лечение: при подозрении на ушиб поджелудочной железы ребенок переводится на парентеральное питание, назначается строгий постельный режим и курс терапии, направленной на предупреждение развития панкреатита, каждые 4–6 часов определяется уровень амилазы в крови и моче. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение суток,

при выявлении обширного повреждения железы, при разрыве выводного протока железы показано проведение оперативного лечения. Методика оперативного вмешательства определяется характеров выявленных повреждений и может колебаться от дренирования полости сальниковой сумки до резекции дистальной части железы или создания панкреатикоеюноанастомоза. Послеоперационные осложнения (свищ,

псевдокиста поджелудочной железы, абсцесс брюшной полости)

наблюдаются в 10 – 25 % случаев.

Повреждение полых органов брюшной полости.

Актуальность проблемы.

А) Чаще травмируется, в силу анатомо-физиологических особенностей,

тонкая кишка, а именно ее проксимальний отдел возле связки Трейца и дистальний отдел подвздошной кишки.

Б) Изолированные проникающие разрывы желудка и толстой кишки наблюдаются очень редко.

В) Самые частые механизмы повреждения:

1)раздавливание (между передней брюшной стенкой и позвоночником) - краш-травма;

2)разрыв брыжейки или брыжеечного края кишки;

3)разрыв перерастянутой кишечной петли.

Г) Закрытые повреждения бывают проникающими и непроникающими.

Д) При проникающих разрывах развивается клиника перитонита.

91

Повреждение полых органов брюшной полости (желудка и

кишечника) чаще всего обусловлено открытыми проникающими ранениями,

но у 2 – 6 % пациентов с тупой травмой живота происходит повреждение именно этих органов. Клиническая картина разрыва желудка характеризуется тяжелым шоком и быстрым развитием перитонита.

Появляются резкие боли, особенно выраженные в эпигастральной области,

частые позывы на рвоту, рвотные массы при этом скудные, могут содержать примесь крови. Живот не участвует в акте дыхания, определяются мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга, при перкуссии нередко определяется исчезновение границ печеночной тупости.

Рентгенологически в брюшной полости выявляется свободный газ.

Рис.4.10. Пневмомедиастинум

Тупая травма живота может сопровождаться образованием гематомы в стенке желудка, надрывами слизистой или серозно-мышечной оболочки желудка. При этих повреждениях состояние ребенка после травмы может быть тяжелым, однако противошоковая терапия быстро приводит к улучшению состояние больного, клиническая картина перитонит не развивается. При повреждении серозно-мышечного слоя могут развиться признаки внутрибрюшного кровотечения.

92

При разрывах желудка показана срочная лапаротомия, обнаруженный разрыв желудка или надрыв серозно-мышечного слоя ушивается двухрядным швом.

Повреждения кишечника подразделяются на ушибы,

сопровождающиеся образованием гематом в стенке кишки или надрывами стенки; полные разрывы стенки кишки с поступлением ее содержимого в брюшную полость. Редким видом травмы кишечника является его отрыв от брыжейки. Как при закрытых, так и при открытых травмах живота полный разрыв кишечника сопровождается развитием клинической картины

перитонита. Ребенок жалуется на боли в животе, которые почти всегда сопровождаются рвотой. Общее состояние ребенка тяжелое. Он бледен,

адинамичен, черты лица заостряются, пульс частый, слабого наполнения,

повышается температура тела. При пальпации живота определяется резкая болезненность над местом повреждения, с развитием перитонита боль распространяется по всему животу. Выявляются разлитое мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина – Блюмберга. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости, которую необходимо выполнять в вертикальном положении пациента, или в латеропозициии при положении лежа, определяется свободный газ в брюшной полости. Однако отсутствие этого признака не исключает повреждение полого органа. В некоторых случаях перфорация кишечника может быть прикрытой или небольших размеров, что ведет к более медленному развитию перитонита. При повреждениях кишечника в первые часы отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. По мере развития перитонита лейкоцитоз и сдвиг влево нарастают.

Ушибы стенки кишки могут протекать бессимптомно, однако наличие гематомы в стенке кишки может привести к некрозу стенки, ее перфорации и развитию перитонита.

Особенности клинического течения отмечаются при повреждении забрюшинной части двенадцатиперстной кишки. В первые часы после

93

травмы единственными проявлениями повреждения могут быть жалобы на умеренные боли в эпигастральной области, связанные с формированием забрюшинной гематомы. Однако со временем интенсивность болей нарастает, они локализуются несколько выше и правее пупка. Ухудшение состояния ребенка, появление рвоты, повышение температуры до 38-39°,

нарастание явлений интоксикации связано с формированием забрюшинной флегмоны. В эпигастральной области определяется мышечное напряжение и резкая болезненность при пальпации. Боли могут определяться и в поясничной области справа. При подозрении на травму забрюшинной части двенадцатиперстной кишки показано проведение рентгенографии с водорастворимым контрастным веществом – при проникающих разрывах контрастное вещество выходит за пределы двенадцатиперстной кишки.

Рис. 4.11. Повреждение 12-перстной кишки

Причинами разрыва прямой кишки у детей могут быть: падение областью промежности на острый предмет, переломы костей таза,

повреждения при ректальном измерении температуры или введении газоотводной трубки. Разрыв внутрибрюшной части прямой кишки сопровождается сильными болями внизу живота и области промежности,

рвотой, повышением температуры, мышечным напряжением и положительными симптомами раздражения брюшины в нижних отделах живота. Могут отмечаться кровянистые выделения из прямой кишки.

94

Установленный диагноз повреждения кишечника является показанием к срочному оперативному лечению после проведения кратковременной противошоковой терапии.

В. Травматические повреждения мочевыводящей системы.

Конкретные цели:

1.Определить анатомические структуры, повреждение которых наиболее вероятно.

2.Выделить и сгруппировать клинические признаки, которые характеризуют ушиб мягких тканей, признаки которые указывают на кровотечение и признаки, которые характеризуют разрыв органов мочевыводящей системы.

3.Проиллюстрировать клинические признаки на примере больного

стравматическим повреждением и сформулировать предварительный диагноз, определить состояние больного, наличие шока.

4.Дифференцировать повреждения в зависимости от анатомических структур мочевыводящей и половой систем и вида травмы:

ушиб, разрыв, сочетанная травма.

5. Составить план обследования и интерпретировать вспомогательные методы исследования (УЗИ, рентгенологический метод,

урография, уретрография, КТ и др.), лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамики (пульс, АД, Нв, Нt, ОЦК, ЦВД).

6.Продемонстрировать возможность катетеризации мочевого пузыря и надлобковой пункции мочевого пузыря.

7.Идентифицировать особенности течения различных повреждений половой и мочевыводящей системы.

8.Проанализировать причинно-следственные связки того или иного повреждения и выделить основные осложнения: кровотечение, мочевой затек.

95

9. Предложить алгоритм действий врача при травматических повреждениях и определить тактику ведения конкретного больного.

10.Оказать срочную медицинскую помощь при основных повреждениях мочевыводящей системы у детей и выполнить необходимые медицинские манипуляции: измерение артериального давления, определение группы крови и Rh-фактора, катетеризация мочевого пузыря или надлобковая пункция, новокаиновые блокады.

11. Определение показания к оперативным вмешательствам в зависимости от вида повреждения: ушивание разрыва, цистостомия,

нефростомия, дренирование околопузырного и околопочечного пространства, парауретеральной гематомы, гемиили нефрэктомия, перинео

- и скрототомия.

Травма почек встречается у детей также часто, как и травма селезенки

(25-27 % всех повреждений, возникающих в результате закрытой травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства). У детей, из-за особенностей строения и расположения, почки травмируются чаще, чем у взрослых. Наличие аномалий почек у детей также предрасполагает к получению травмы. Наибольшее значение имеет гидронефроз. Травмы почки можно разделить на две группы: легкие (ушиб почки, подкапсульная гематома, разрыв паренхимы почки без повреждения чашечно-лоханочной системы) и тяжелые (глубокие разрывы с повреждением выделительной системы, повреждения сосудистой ножки, размозжение почки).

Основным клиническим проявлением травмы почки является гематурия,

которая наблюдается у 95 % пациентов. Этот симптом может отсутствовать в случае повреждения сосудистой ножки почки или пиелоуретрального сегмента. Необходимо отметить, что такой симптом, как микрогематурия наблюдается очень часто при травме органов брюшной полости, ушибе передней брюшной стенки. Для тяжелого повреждения почки более характерна макрогематурия, интенсивность которой нарастает, тогда как при

96

легких травмах гематурия довольно быстро исчезает. Также почти у всех пострадавших отмечается боль в животе или поясничной области, однако,

необходимо помнить о том, что дети плохо локализуют боль, что может быть причиной диагностической ошибки. Появление припухлости в поясничной области свидетельствует о формировании забрюшинной гематомы или урогематомы. Тяжелые травмы почки и наличие сочетанной травмы

(повреждение селезенки или печени) может проявляться симптомами шока.

Во всех случаях подозрения на травму почки (нарастающая гематурия,

наличие урогематомы, тяжелая травма живота или нижних отделов грудной клетки, переломы нижних ребер) необходимо применение дополнительных методов исследования. Наиболее объективными являются компьютерная томография с контрастированием и выделительная урография.

Своевременное выделение контраста почками и отсутствие выхода контраста за пределы почки позволяют исключить тяжелую травму и назначить консервативную терапию.

Рис. 4.12. Повреждение почки (КТ)

При определении показаний к оперативному лечению необходимо учитывать насколько стабильным является состояние пациента, а также возможность сочетанной травмы. Нестабильность жизненных показателей и

97

нарастание урогематомы являются показаниями к проведению операции.

Важным преимуществом выделительной урографии является возможность оценить наличие и функцию второй почки, так, описаны случаи удаления единственной почки при ее травме. Эффективным методом определения

степени повреждения почки и показаний к оперативному лечению является

ангиография. Особую ценность этот метод играет при подозрении на травму сосудов почки. Тромбоз почечной артерии, продолжающееся активное

кровотечение, деваскуляризация сегментов почки также являются

показаниями к операции. Травма крупных сосудов почки обуславливает развитие 90 % поздних осложнений – артериовенозные свищи,

инкапсулированная гематома, гипертензия. Важной особенностью оперативного лечения повреждений почек является эффективный сосудистый контроль, позволяющий остановить кровотечение во время операции. Лигатуры под сосуды почки необходимо подводить за пределами почечных фасций, вблизи места их соединения с аортой и нижней полой веной. Такая манипуляция позволяет в три раза снизить число нефрэктомий при оперативном лечении травм почки.

Травмы мочевого пузыря возникают вследствие падения ребенка на живот при наполненном мочевом пузыре или при переломе костей таза. В

зависимости от локализации повреждения, полные разрывы стенки мочевого пузыря делятся на внутри- и внебрюшинные. Внебрюшинные разрывы выявляются в 3 – 4 раза чаще. Одним из видов травмы являются надрывы

только слизистой оболочки мочевого пузыря, которые проявляются

гематурией и больной в надлобковой области.

Так как разрыв мочевого пузыря часто сочетается с переломами костей таза и повреждениями других органов, то состояние пациентов, как правило,

очень тяжелое. На травму мочевого пузыря указывают такие симптомы, как боль в нижних отделах живота, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Наиболее важным симптомом

98

повреждения стенки мочевого пузыря считается гематурия, причем у 95 %

пострадавших – это макрогематурия.

Для подтверждения диагноза травмы мочевого пузыря необходимо произвести ретроградную цистографию или компьютерную томография с предварительным наполнением мочевого пузыря контрастным веществом.

Оба эти исследования позволяют с высокой точностью определить характер и локализацию травмы мочевого пузыря по направлению затека контраста за пределы мочевого пузыря. Если затека контраста нет, то после исследования необходимо удалить контраст из мочевого пузыря через катетер и сделать еще один снимок. Если на этом снимке определяется скопление контраста в мочевом пузыре, то, с большой долей вероятности, можно предположить неполный разрыв стенки мочевого пузыря. К преимуществам компьютерной томографии относится возможность одновременного исследования почек и органов брюшной полости, что имеет большое значение, так как в половине случаев травма мочевого пузыря является сочетанной.

Рис. 4.13. Повреждение мочевого пузыря

Единственным противопоказанием к установке мочевого катетера и

мочеиспускательного канала. Ее симптомы: выделение крови из меатуса по каплям (уретроррагия), парауретральная и промежностная гематома, отек мошонки, невозможность помочиться. Для подтверждения диагноза травмы мочеиспускательного канала показано проведение восходящей уретрографии.

Наличие внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря является

показанием к оперативному лечению. После аспирации мочи и крови из брюшной полости стенка мочевого пузыря ушивается двухрядным швом, не захватывая в швы слизистую оболочку (наличие лигатур в просвете мочевого пузыря ведет к формированию конкрементов). Операция завершается дренированием мочевого пузыря (через мочевой катетер или с помощью надлобковой цистостомы). У мальчиков необходимо избегать длительной катетеризации, так как она часто осложняется формированием стриктур мочеиспускательного канала. При внебрюшинных разрывах мочевого пузыря может применяться как консервативное лечение (установка мочевого катетера при небольших разрывах, которые самостоятельно закрываются),

так и оперативное лечение (ушивание стенки мочевого пузыря с его катетеризацией или цистостомией + дренирование околопузырного пространства по Буяльскому).

При разрывах мочеиспускательного канала наилучшие отдаленные результаты (отсутствие стриктур канала) достигаются при наложении первичного шва уретры в первые 24 часа после травмы. Предварительно формируется надлобковая цистостома, которая сохраняется после операции для адекватного дренирования мочевого пузыря. При необходимости операция заканчивается дренирование парауретрального пространства и клетчатки малого таза по Буяльскому. При невозможности наложить первичный шов уретры, края разрыва подшиваются к коже, формируется цистостома. Позже производится вторичная пластика уретры.

100