Детская хирургия проф. Лосев А.А

При ультразвуковой диагностике в случае формирования абсцесса в безвоздушном участке легкого формируется жидкостная полость,

содержащая эхогенную взвесь, пузырьки воздуха, а при дренировании его через бронх, в полости абсцесса появляется большое количество воздуха.

Рис. Ультразвуковое изображение абсцесса легкого

УЗИ позволяет также разрешить возникающие при рентгенологическом исследовании трудности в дифференциальной диагностике абсцесса легких и эхинококкоза легких, особенно, при осложненных формах этих заболеваний.

На компьютерной томографии абсцессы определяются в виде округлых теней различного диаметра с четким контуром и с плотностью вещества от – 40 до + 20 ед.Н. Наибольшую ценность компьютерная томография приобретает при выявлении рентгенологических признаков множественного поражения легких. Компьютерная томография позволяет установить точный объем поражения, выявить абсцессы, диметром менее 2

см, что невозможно при рентгенологическом исследовании.

Лучевая диагностика легочно-плевральной формы БДЛ

При бактериальных деструкциях легких, сопровождающихся плевральными осложнениями, рентгенологическая картина весьма разнообразна и соответствует трем основным формам осложнений – пиотораксу, пневмотораксу и пиопневмотораксу. При тотальном пиотораксе

141

рентгенологически отмечается интенсивное гомогенное затемнение пораженной половины грудной клетки, сливающееся с тенью средостения.

Невозможно определить легочной рисунок, синус не дифференцируется.

Межреберные промежутки расширены по сравнению со здоровой стороной,

тень сердца и средостения резко перемещается в противоположную сторону.

Рис. Рентгенограмма грудной клетки, прямая проекция:

тотальный

левосторонний пиоторакс

При отграниченном пиотораксе, отмечается интенсивное затемнение

локализовавшееся обычно паракостально или над диафрагмой.

Рис. Рентгенограмма грудной клетки, прямая проекция:

отграниченный правосторонний пиоторакс

142

Следует так же отметить фибриноторакс, который еще называется плащевидным пиотораксом или плащевидным плевритом.

Пиопневмоторакс является второй по частоте формой течения бактериальной деструкции легких. При пиопневмотораксе имеет место скопление воздуха над четким уровнем жидкости, который перемещается при изменении положения тела ребенка. На фоне затемнения сосудистый рисунок не прослеживается, органы средостения смещены в противоположную сторону.

Рис. Рентгенограмма грудной клетки, прямая и боковая проекции:

правосторонний пиопневмоторакс

Во время ультразвукового обследования осложнения со стороны плевры определяются значительно раньше, чем при рентгенологическом обследовании, что обусловлено более высокой разрешающей возможностью УЗИ. Ультразвуковая картина характеризуется визуализацией эхогенного экссудата с неоднородной внутренней структурой с четкими границами и расположением. При пиотораксе в стадии организации в плевральной полости на фоне жидкости визуализируются фибриновые нити и шварты в виде линейных эхоструктур, которые делят свободное пространство плевральной полости на ячейки, по структуре напоминающие пчелиные

143

соты. Основной эхографический признак пиоторакса и пиопневмоторакса – разделение двух сигналов от плевральных листков эхонегативным участком однородной или неоднородной структуры, представляющим собой содержимое плевральной полости. Для фибриноторакса характерен однородный эхонегативный выпот, свободно распределенный в плевральной полости. Фибринозно-гнойная стадия характеризуется неоднородностью картины плеврального содержимого из-за множества мелких сигналов,

зависящей от количества взвеси в выпоте, отмечается умеренное утолщение листков плевры.

Рис. Ультразвуковая картина выпота в плевральной полости

УЗИ достаточно рано выявляет скопления даже небольшого количества жидкости в плевральной полости, наличие осумкований и шварт. В отличии от рентгенографии УЗИ дает возможность увидеть объем и характер плеврального содержимого, которое на рентгеновском снимке выглядит как гомогенное затемнение.

Высокой информативностью в случае пиоторакса и пиопневмоторакса обладает компьютерная томография. Наибольшее значение она имеет в диагностике ограниченных многокамерных, междолевых,

парамедиастинальных скоплениях жидкости. На аксиальных срезах удается выявить самые минимальные скопления жидкости любой локализации. Что дает возможность более точно, чем при УЗИ определить место для пункции.

144

Рис. Рентгенограмма грудной клетки, прямая проекция:

правосторонний пневмоторакс

При напряженном пневмотораксе на стороне поражения отмечалось резкое повышение прозрачности, легочный рисунок отсутствует, средостение смещено в противоположную сторону с образованием «медиастинальной грыжи». Уровень жидкости в плевральной полсти не определяется ни в вертикальном положении, ни при исследовании в латеропозиции. Легкое поджато к корню, межреберные промежутки расширены, диафрагма уплощается за счет ее оттеснения книзу. При отсутствии напряжения коллапс легкого менее выражен, смещения средостения не было.

При пневмотораксе УЗИ легких не информативно, поскольку повышенная воздушность в плевральной полости напоминала картину здорового легкого.

Очень важным в диагностике и динамическом контроле за лечением бактериальной деструкции легких являются показатели общего анализа крови. У 60% больных в начале заболевания отмечается снижения числа эритроцитов до 2,1±0,7*1012, что свидетельствовало об умеренной анемии,

которая по-видимому предшествовала заболеванию вызывая вторичный иммунодефицит, обусловленный хронической гипоксией. Как правило у больных БДЛ отмечается лейкоцитоз за счет абсолютного нейтрофилеза на начальных этапах, и повышенного содержания лимфоцитов на завершающих этапах воспаления. Во всех случаях отмечается сдвиг лейкоцитарной

145

формулы влево, который свидетельствует о напряженности и интенсивности воспалительной реакции. Около 30% больных на ранних стадиях заболевания страдают анэозинофилией, в то время как у 70% пациентов на поздних этапах заболевания отмечается умеренная эозинофилия (6±1%), что является признаком положительной динамики процесса.

Лечение

Лечение бактериальной деструкции легких, как и всех гнойно-

септических заболеваний направлена на три точки приложения:

Дренирование плевральной полости с пассивной, активной или комбинированной аспирацией, до настоящего времени остается ведущим методом местного лечения плевральных осложнений бактериальной деструкции легких у детей. Однако, наряду с положительными моментами метода, необходимо указать и на его недостатки – ранняя разгерметизация

146

плевральной полости, возникновение флегмоны грудной стенки, некроз тканей вокруг дренажа, давление его на легкое.

Дренирования плевральной полости одним дренажем достаточно эффективно. Проведение рациональной комплексной терапии у больных различными формами БДЛ, включающее целенаправленное антибактериальное, имунное лечение, интенсивную инфузионную терапию, а

также дифференцированные инструментальные методы лечения позволяют значительно сократить количество осложнений и практически отказаться от радикальных хирургических вмешательств.

Хирургический сепсис

147

Наблюдаемый в последние годы рост удельного веса гнойно-

септических заболеваний в патологии детского возраста и тяжесть течения нозокомиальных инфекций можно объяснить рядом факторов. Прежде всего это изменения микробного пейзажа: на смену грамположительной флоре,

выделяемой в монокультуре в 30-60-х годах, пришли микробные ассоциации грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий.

Кроме того, нерациональное применение антибиотиков неизбежно приводит к появлению приобретенной резистентности, что в свою очередь сопровождается отсутствием эффекта от стандартной антибактериальной терапии.

Так, в 50-60-е годы по всему миру прокатилась волна тяжелейшей стафилококковой инфекции (стафилококковая легочная чума), поразившей преимущественно детей младшего возраста и сопровождавшейся высокой летальностью до 70% у новорожденных. Отметим, что география распространения этой волны точно следовала бессистемному и неоправданно широкому применению пенициллина.

В последние годы изучения пусковых механизмов бактериальных инфекций на молекулярном уровне оказывало содействие более углубленному пониманию этиопатогенеза сепсиса. Это заболевание принципиально отличается от других инфекций тем, что развивается с участием условно-патогенных микроорганизмов, поэтому для того, чтобы добиться выздоровления не нужна их полная элиминация из организма хозяина.

Сепсис — это генерализованное воспаление, возникающиее в ответ на избыток микроорганизмов и/или их фрагментов.

Также можно определить сепсис как угрожающее жизни состояние

организма, связанное с бурным размножением микроорганизмов и характеризующееся синдромом полиорганной недостаточности различной степени выраженности; ведущим, как правило, является нарушение функции дыхания.

148

Наиболее типичными общими симптомами сепсиса у детей являются:

лихорадка (с иногда гектической температурной кривой), тахикардия и тахипное, прогрессирующая интоксикация, иктеричность кожных покровов,

раннее присоединение септической пневмонии, появление других вторичных очагов инфекции.

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО или SIRS)

является одним из общих симптомов при сепсисе.

К критериям SIRS у детей относятся:

1)температура тела: ректальная выше 38 °С (оральная више 37,8 °С),

аксиллярная выше 37,2 °С или ректальная ниже 36 °С (оральная ниже 35,8 °С) аксиллярная ниже 35,2 °С;

2)тахикардия: увеличение ЧСС до или выше верхней границы возрастной нормы

4) количество лейкоцитов в периферической крови: больше 12х109/л (лейкоцитоз) или меньше 4х109/л (лейкопения), или присутствует не мене 10 % незрелых форм (суммарно метамиэлоцитов, миэлоцитов и палочкоядерных) лейкоцитов.

Для того, чтобы подтвердить у ребенка SIRS необходимо установить не менее двух из перечисленных више симптомов. Наличие критериев SIRS

только указывает на системный характер ответа организма на какой-нибудь патологический процес, но еще не является причиной установления диагноза сепсиса. Так, например, SIRS развивается не тольки при сепсисе, но и в результате травмы, ожога, гипертермии (перегрева) при отсутствии каких би то не было признаков инфекции.

Для определения диагноза сепсиса у ребенка должны быть в наличии признаки SIRS, развивающиеся на фоне инфекции.

Теоретически возможны три варианта их сочетания:

1)SIRS и очаг инфекции: у ребенка с гнойно-воспалительным очагом любой локализации заболевание протекает тяжело, присоединяется SIRS, что определяет угрозу генерализации — ставится диагноз “сепсис” и

интенсифицируется лечение;

2)SIRS и бактеремия: у ребенка, не имеющего явных очагов инфекции,

появились признаки SIRS, одновременно выявлена позитивная гемокультура.

Ставится диагноз “сепсис”, что является показанием к назначению антибиотикотерапии;

3)SIRS и клинические симптомы инфекции: у ребенка, не имеющего явних очагов инфекции, появляется SIRS, гемокультура отрицательная,

однако имеются клинические симптомы инфекционного процесса. Это

150