Детская хирургия проф. Лосев А.А

сустава, а также нагноение вокруг спиц, фиксаторов и развитие остеомиелита.

Переломы позвоночника

Переломы позвоночника разделяют на неосложненные и осложненные.

Неосложненными считают травмы позвоночника, при которых в патологический процесс не вовлечены спинной мозг и его корешки.

Осложненные формы переломов позвоночника характеризуются развитием неврологической симптоматики.

У детей чаще всего наблюдают компрессионные переломы тел,

переломы дужек поперечных и остистых отростко.в

Перелом остистых отростков позвонков

Перелом остистых отростков позвонков у детей происходит при прямом механизме травмы (удар в области отростка). Ребенка беспокоит сильная боль в области поврежденного отростка, которая усиливается при сгибании и разгибании позвоночника. В проекции отростка находят припухлость,

резкую болезненность при пальпации. При рентгенографии в боковой проекции обнаруживают линию перелома.

Лечение

В область перелома вводят 3-5 мл 1-2% раствора новокаина. Больного укладывают на кровать со щитом. Проводят ЛФК, физиотерапию.

Переломы поперечных отростков

Переломы поперечных отростков возникают в основном в области поясничных позвонков В результате как прямого, так и непрямого,

механизма травмы - при резких поворотах туловища. Неожиданное резкое сокращение квадратной мышцы поясницы, которая прикрепляется к гребню,

подвздошной кости, пяти поперечным отросткам поясничных позвонков и

XII ребра, может вызвать перелом одного или нескольких поперечных отростков.

Клиническая картина и диагностика

121

Клинически перелом остистого отростка характеризуется болью, которая локализуется несколько в стороне от линии остистых отростков, и

усиливается при наклоне туловища в противоположный бок (симптом Пайра). Гиперекстензия в тазобедренном суставе в результате натяжения большой мышцы ягодицы также усиливает боль. Наличие ссадины,

кровоподтека, гематомы, в поясничной области в проекции перелома требует исключения повреждения почки.

Рентгенологически исследование уточняет и определяет локализацию перелома. При этом следует помнить, что поперечные отростки имеют ядра окостенения, которые можно принять за отломки кости. Ошибки в рентгенодиагностике возможны в результате наложения тени газа в кишечнике, тени большой поясничной мышцы и тени поперечного отростка.

Лечение

При переломе одного или двух поперечных отростков больного укладывают в кровать со щитом на 2-3 нед, потом при исчезновении боли начинают лечебную гимнастику для мышц спины. При переломе трех поперечных отростков и более, что свидетельствует о выраженном натяжении поясничных мышц, от нижней части таза к соскам на 4-6 нед накладывают гипсовый корсет. Через несколько дней начинают дозированную активность. После снятия корсета проводят курс гимнастики с постепенным нарастанием ее интенсивности. Занятие спортом разрешены через 3-4 мес.

Компрессионные переломы тел позвонков

Компрессионные переломы тел позвонков возникают главным образом при падении на ноги, ягодицы и при форсированном сгибании туловища.

Механизм повреждения можно представить таким образом: при падении происходит сильное сгибание позвоночника, сжатие тел позвонков и межпозвонковых дисков. Если сила сжатия превышает предел эластичности позвонков и хрящей, наступают компрессия, уплотнение губчатого вещества,

122

сближаются костные балки, позвонок приобретает форму клина. При падении вниз головой страдают шейные и верхние грудные позвонки, при падении на ноги и ягодицы повреждаются преимущественно тела поясничных и нижних грудных позвонков.

Клиническая картина и диагностика

Среди клинических признаков наиболее характерные постоянная умеренная боль в области повреждения с ограничением подвижности в позвоночнике,

защитное напряжение мышц спины в месте повреждения, затруднения, при дыхании (посттравматическое апноэ). При повреждениях нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника могут быть боли в животе разлитого характера с напряжением передней брюшной стенки, которые исчезают достаточно быстро. Четко локализовать боль над областью остистого отростка компрессированого позвонка удается при пальпации и перкусии.

Функциональная дозированная нагрузка при умеренном сгибании головы,

туловища, поднятии прямой нижней конечности вызывает боль в области травмированного позвонка.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и рентгенологических исследований. Картина компрессионного перелома позвонка на спондилограмме характеризуется следующими признаками:

клиновидная деформация разной степени, сползание запирающей пластины с образованием клиновидного выступа, лестницевидная деформация передней поверхности тела позвонка, нарушение топографии межсегментарной борозды, увеличение межпозвоночного пространства,

образование кифотических искривлений позвоночника в результате сдвига заднего отдела тела позвонка в позвоночный канал, подвывих в межпозвонковых суставах.

123

Рис. 5.14. Варианты переломов тел позвонков: а - схема: 1 - клинообразный перелом в результате вертикальной компрессии; 2 - раздроблений перелом в результате резкого углового

сгибания; 3 -

переломовыви х в результате сгибания при действии силы в поперечном направлении.

Лечение

Основная задача при лечении компрессионных переломов заключается в ранней и полной разгрузке переднего отдела позвоночника. При этом достигают некоторого исправления клиновидной деформации сдавленного позвонка и предупреждают последующую его деформацию, а спинной мозг оберегают от сдавливания. Такая разгрузка легко достигается вытяжением.

Больного укладывают на спину на жесткую кровать (под матрас ложат деревянный щит), головной конец кровати приподнимают на 25-30 см с

124

помощью подставок. За обе подмышечные впадини подводят ватно-марлевые лямки, к которым фиксируют груз.

При повреждениях шейной или верхньогрудной части позвонка (до IV

грудного позвонка) вытяжение осуществляют с помощью петли Глисона.

Одновременно с вытяжением проводят реклинацию путем подкладывания под выступающие остистые отростки мешочек с песком. Давление мешочка на угловой кифоз способствует сохранению лордоза с веерообразным положением тел позвонков.

Больным с первого дня назначают лечебную гимнастику по четырем периодам для создания крепкого мускульного корсета и хорошей осанки.

При компрессионном переломе двух-трех позвонков, а также при компрессии тела позвонка в переднем отделе больше чем наполовину (нестабильный перелом) в периоде реабилитации детям назначают ношение стабилизирующего корсета в течении: 6-12 мес. Необходимо диспансерное наблюдение в течение 1,5-2 годов.

Переломы костей таза

Переломы костей таза у детей в большинстве случаев связаны с уличной

(транспортной) травмой или падением с высоты. 62,3% потерпевших детей поступают в стационар в тяжелом и очень тяжелом состояниях.

Для характеристики повреждений костей таза и его органов у ребенка определенное значение имеют анатомические и физиологичные особенности таза, слабость связочного аппарата в лонном и крестцово-подвздошном сочленениях; наличие хрящевых прослоек, которые разделяют все три тазовых кости (подвздошные, седалищные и лобковые); эластичность тазового кольца, связанная с гибкостью костей. Все это способствует потому,

что у детей, например, вместо типичного двустороннего вертикального перелома подвздошных костей, наблюдаемого у взрослых, происходят разрыв и разъединение подвздошно-крестцового сочленения, в основном на одной стороне.

125

При повреждениях костей таза различают следующие виды повреждений:

–изолированные переломы отдельных костей без нарушения целостности тазового кольца;

–переломы с нарушением целостности тазового кольца:

–переломы переднего отдела тазового кольца с повреждением седалищных и лобковых костей с одной или обеих сторон, разрыв лонного сочленения или сочетания этих травм;

–перелом заднего отдела тазового кольца, к которым относят переломы крестца, подвздошной кости, и разрыв крестцово-

подвздошного сочленения;

–переломы типа Мальгеня, Вуальмье, Нидерля;

–переломы вертлужной впадины;

–переломовывихи - перелом костей таза с вывихом в крестцово-

подвздошном или лонном сочленении.

Вид переломов характеризуется клинической картиной и определяет сроки и объем лечебных мероприятий.

Самыми тяжелыми бывают переломы, которые сопровождаются значительным забрюшинным кровотечением, повреждением органов малого таза. Повреждаются уретра или мочевой пузырь, реже - прямая кишка,

влагалище. Повреждение мочеиспускательного канала происходит в основном у мальчиков, разрыв локализуется в перепончатой части, в месте прохождения уретры под лонным сочленением, около шейки мочевого пузыря. Разрыв мочевого пузыря возникает в результате повышения гидростатического давления на стенку, повреждение последнее происходит у верхушки, в месте перехода париетальной брюшины на дно пузыря. Разрыв тазовой диафрагмы у детей при тупой травме живота, который сочетается с переломами костей таза, - явление весьма редкое.

Клиническая картина и диагностика

Симптоматика повреждений костей таза определяется локализацией,

характером перелома и сопутствующими повреждениями. При

126

монофокальных и особенно полифокальних переломах костей таза положения больного часто вынужденное - на спине с вытянутыми,

разведенными и ротироваными наружу нижними конечностями. При переломах переднего отдела тазового кольца ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведенные по типа «лягушачьих лап» по Волковичу.

При разрыве лобкового сочленения ноги чаще согнуты в тазобедренных и коленных суставах, приведенные, пассивное разведение вызывает резкую боль.

Типичний и самый частый симптом при переломах таза - боль постоянного характера, соответствующая области травмы, которая усиливается при незначительных активных движениях и попытке пассивных движений ногами. Щадящей и последовательной пальпацией костей таза удается локализовать боль, умеренную при ушибах и резкую при переломах,

припухлость, а иногда и деформацию, что указывает на локализацию перелома. При разрыве лобкового симфиза пальпаторно обнаруживают болезненное углубление между лобковыми костями. Симптомы, которые наблюдаются при переломах костей таза, – усиление боли при сдавлении гребней подвздошных костей (симптом Вернейля), при растягивании таза за гребни подвздошных костей (симптом Ларре), появление боли при осторожном ритмичном нажатии на крестец, кончиками пальцев подведенной под него руки (симптом „баллотирования крестцов” Драчука).

Независимо от возраста характерный симптом «прилипшей пятки»,

описанный В.В. Гориневской: лежащий на спине больной не может поднять вытянутую ногу из-за возникающей боли, которая усиливается, от давления подвздошно-поясничной мышцы на сломанную кость, однако при этом больной, не отрывая пятку от кровати, сравнительно легко подтаскивает ногу к тулувищу, сгибая в тазобедренном и коленном суставах.

Очень редко наблюдают асимметрию таза. Смещение фрагмента таза в проксимальному направлении и его ротация наружу создают впечатление укорачивания нижней конечности.

127

Переломы костей таза у детей всегда сопровождаются появлением через 2 ч после травмы кровоподтеков и припухлости, которая указывает на локализацию перелома. Открыты переломы костей таза наблюдают редко.

При переломах костей таза со сдвигом отломков, а также при нарушении целостности тазового кольца вместе с местными изменениями бывают выраженные явления травматического шока. Ребенок, бледный, кожа покрыта холодным липким потом, он просит пить и слабо стонет.

Артериальное давление снижается, пульс частый, слабого наполнения и напряжения.

Диагноз устанавливают после рентгенографии костей таза и тазобедренных суставов. Рентгенодиагностика переломов костей таза у детей не представляет трудности и основывается на рентгенологических симптомах: линия перелома, изменение ширины хрящевых зон при сопоставлении симметричных образований, деформации контуров таза,

уплотнения костных структур таза, их сдвиг.

Лечение

Назначают постельный режим в «положении лягушки» на жесткой кровати сроком на 3-5 нед в зависимости от степени тяжести повреждения.

При этом ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, под них подведен мягкий валик. ЛФК проводят с 2-3-го дня, физиотерапевтические процедуры назначают лишь при сопутствующих повреждениях, нарушении иннервации и длительной иммобилизации. К концу 3-й недели при неосложненных переломах происходит консолидация перелома, которую контролируют клинически и рентгенологически.

В тяжелых случаях кроме привычных противошоковых мероприятий

(переливание компонентов крови и кровезаменителей, глюкозо-

новокаиновой смеси, наркотические анальгетики, сердечные средства,

гормоны, витаминотерапия, гипербарическая оксигенация и др.) проводят внутритазовую анестезию по Школьникову-Селиванову. Обезболивание по Школьникову-Селиванову - высокоэффективное противошоковое и

128

анестезирующее мероприятие. Его выполняют таким образом: уложив больного на спину, тонкой иглой производят обезболивание кожи на 1-2 см внутрь от передней верхней ости. Потом длинную иглу, соединенную со шприцем с 0,25% раствором новокаина, вводят на глубину 10-12 см так,

чтобы ее острие скользило по внутренней стенке подвздошной кости. При продвижении иглы вводят 0,25% раствор новокаина (детям 3-6 лет - 30-40

мл; 6-9 лет – 40-60 мл; 9-12 лет - 60-70 мл; 1215 лет - 70-100 мл), что обеспечивает эффект внутритазовой анестезии на 18-24 ч (Баиров Г.А.,

Ульрих Е.В., 1976). При одностороннем переломе таза раствор новокаина вводят на стороне перелома в указанной дозе, при двустороннем - по половине дозы с каждой стороны. Купируя болевую ирритацию переломов костей таза, внутритазовая анестезия способствует исчезновению ошибочных симптомов, которые симулируют повреждение органов брюшной полости.

При переломах костей таза разнообразной локализации основной метод лечения – консервативный. Для устранения вертикального смещения одной из половин таза применяют скелетное вытяжение за дистальный метафиз бедренной кости с постепенным увеличением груза до 7 – 8 кг, пока не будут достигнуты репозиция и консолидация (в течение 4 – 6 нед.) Расхождения лобкового симфиза при его разрывах устраняют с помощью „гамачка” или стягивающего пояса. Оперативное вмешательство может быть показано при разрывах симфиза, переломовывихах, полифокальных переломах, с большим расхождением отломков (если консервативное лечение окажется неэффективным), при сопутствующих повреждениях уретры, мочевого пузыря. Для стабильного остеосинтеза используют металлические пластины,

стержни, шурупы, спице-стержневые и стержневые аппараты.

Перечень теоретических вопросов для модульного контроля.

1. Особенности травматологии детского возраста.

129

2.Основные клинические симптомы переломов, диагностика,

допустимые смещения отломков у детей.

3.Имобилизационный метод лечения переломов у детей. Преимущества и недостатки метода.

4.Функциональный метод лечения переломов у детей. Преимущества и недостатки метода.

5.Хирургическое лечение переломов у детей.

6.Переломы конечностей у детей. Классификация, клиника,

диагностика, лечение. Значение ранней реабилитации.

7.Переломы позвоночника у детей. Классификация, клиника,

диагностика и лечение.

8.Переломы таза у детей. Классификация, клиника, диагностика и лечение.

Б. Гнойные заболевания легких и плевры.

Острая деструктивная пневмония.

Актуальность: течение деструктивной пневмонии (бактериальной деструкции легких (БДЛ)) отличается высоким темпом прогрессирования заболевания с выраженными изменениями в легких и плевре, что связано с высокой вирулентностью микроорганизмов, наличием микробных

130