Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
735 приказ регистрац.doc
Скачиваний:
41
Добавлен:
18.05.2015
Размер:
1.41 Mб
Скачать

Заявление

на внесение изменений Типа I, не требующих новой регистрации,

в регистрационное досье изделия медицинского назначения/

медицинской техники в период действия регистрационного

удостоверения в Республике Казахстан

 

№____ «____»

_________20___ г.

 

1. Изделие медицинского назначения/медицинская техника

____________________________________________________________________________________________________________________

наименование на государственном языке

____________________________________________________________________________________________________________________

наименование на русском языке

 

2. Комплектация изделия медицинского назначения/медицинской техники, с указанием организации-производителя изготовителя), страны происхождения:

 

Комплектующие

Организация-производитель (изготовитель)

Страна

 

 

 

 

 

3. Класс безопасности в зависимости от степени потенциального риска применения(необходимое отметить):

 

класс 1 - с низкой степенью риска

 

класс 2 а - со средней степенью риска

 

класс 2 б - с повышенной степенью риска

 

класс 3 - с высокой степенью риска

 

 

4. Регистрация в Республике Казахстан

 

№ регистрационного удостоверения

Дата выдачи

Срок действия

 

 

 

 

5. Производитель:

Организация - производитель (изготовитель) ____________________________________________________________________________

Руководитель _______________________________________________________________________________________________________

Юридический адрес: _________________________________________________________________________________________________

Адрес местонахождения организации-производителя (изготовителя):________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

Телефон, факс, E-mail _________________________________________________________________________________________________

страна производства _________________________________________________________________________________________________

 

6. Заявитель:

Разработчик, организация-производитель (изготовитель), индивидуальный предприниматель или их доверенное лицо в Республике

Казахстан

____________________________________________________________________________________________________________________

наименование

действующее на основании ____________________________________________________________________________________________

указать документ (доверенность или др.), № и дату выдачи, срок действия

в лице ______________________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О.

____________________________________________________________________________________________________________________

указать документ (доверенность или др.), № и дата выдачи, срок действия

Телефон, факс, Е-mail __________________________________________________________________________________________________

Договор на проведение экспертизы изделий медицинского

назначения и медицинской техники _____________________________________________________________________________________

№ и дата заключения