Гиперкалиемия

Гиперкалиемия калийдің бүйрекпен шығарылуы төмендегенде дамиды. Әдетте ШСЖ <5-20 мл/мин. дейін төмендегенде байқалады, бірақ кейде калийді көп қолданғанда немесе гиперкалиемияны тудыратын препараттарды (ААФт, калийсақтаушы диуретиктер, циклоспорин) қолданғанда одан да ертерек көрінуі мүмкін. Егер гиперкалиемия ААФт/АРБ-мен шақырылса, онда препараттың мөлшерін төмендету керек немесе калий деңгейі 2-4 аптада қалпына келмесе оларды алып тастау керек. Қанда калий деңгейінің 7,5 ммоль/л және одан жоғары болуы өмірге қауіпті болып табылады, ал оның 8,5 ммоль/л-ден артуы жүректің тоқтауына әкеледі. Егер жүрек өткізгіштігінің бұзылыстары бұрыннан болса, калийдің 7,5 ммоль/л-ден төмендеуі жүрек тоқтауына әкеледі.

Емдәмнен калийге бай тағамдарды шектеу керек. Жүрек тоқтау қаупі төнгенде (гиперкалиемия 6,5 ммоль/л-ден жоғары) тамыр ішіне кальций глюконаты ерітіндісін, глюкоза-инсулинді қоспаны енгізеді. Ең тиімді әдіс ГД болып табылады.

Анемия

Анемия – бұл БСА-ның ерте және міндетті түрде болатын белгілерінің бірі. БСА кезіндегі анемияның дамуында бірнеше фактордың маңызы бар:

• Бүйрек қан жасауға қатысады (эритропоэтин синтезі). Бүйрек (перитубулярлы капиллярлар, интерстициальді фибробласттар) 90% эндогенді эритропоэтинді өндіреді, сондықтан да БСА-ның дамуы патогенетикалық тұрғыда ренальді эритропоэтиннің айтарлықтай жеткіліксіздігіне алып келеді.

• Уремиялық токсиндер сүйек кемігіндегі қан жасауға тежегіш әсерін тигізеді (эритроциттердің өмір сүру ұзақтығы қысқарады, эритропоэз тежегіштерінің әсері).

• Бүйрек урокиназа синтезіне қатысады. Сондықтан да БСА кезінде толық емес гемостаз байқалады: асқазан-ішек жолдарынан қан аққыштыққа бейімділік (уремия кезіндегі ойық жаралар), гемолиз, қанталаулар. Қан кетудің салдарынан және темірдің сіңірілуінің бұзылысынан темір тапшылықты анемия дамиды (құрамында кальций бар фосфор-байланыстырушы препараттарды қолдануға байланысты АІЖ-нан темірдің сіңірілуінің бұзылуы, екіншілік гиперпаратиреоз).

• Қабыну мен инфекция, нутритивті агенттер де (темір, В12 дәрумені, фолий қышқылы, ақуыз-энергетикалық тапшылық) өз әсерін тигізеді.

ERA-EDTA 2006ж. ұсынысы бойынша, БСА бар науқастарда гемоглобин деңгейі қалыптыдан 2 сигмадан жоғары болса анемия деп саналады (95%), атап айтқанда:

• ересек әйел адамдарда 115 г/л-ден төмен (K/DOQI, 2006 бойынша 120 г/л төмен);

• ересек ер адамдарда 135 г/л-ден төмен (K/DOQI, 2006 бойынша жасына байланыссыз барлық ер адамдар үшін);

• 70 жастан асқан ер адамдарда 120 г/л-ден төмен.

• ДДҰ ұсыныстары бойынша 6-жастағы балаларда гемоглобин деңгейі 110 г/л-ден төмен, 6 жастан пубертатты жасқа дейінгі кезеңде – 120 г/л төмен, EBPG бойынша (1999) – 110 г/л төмен болғанда анемия деп саналады.

Бүйректік анемия БСА-ның 3 сатысында байқалады.

Науқастарда рекомбинантты табиғи эритропоэтинді қолдану тиімді орынбасушы емді жүргізуге мүмкіндік берді. Эритропоэтин (ЭПО) – миелоидты бағана жасушаларының пролиферациясын ынталандырып, эритробласттарға айналдыратын гормон. ЭПО гемоглобиннің түзілуіне қажетті глобиннің және басқа ақуыздардың синтезін ынталандырады. БСА-мен ауыратын науқастардың барлығы ЭПО емін қажет етпейді. БТЖ бар науқастарда, созылмалы диализде (шамамен 20% бағдарламалы гемодиализде, 40% тұрақты амбулаторлы перитонеалді диализде) егер олар тиімді диализ алса, дұрыс тамақтанса, сонымен бірге темір қоры толықтылырып отырса гемоглобин деңгейі 100 г/л-ден жоғары деңгейде тұруы мүмкін. Бірақ кейбір БТЖ бар науқастарда ЭПО емінсіз Нb 120 г/л-ден жоғары болуы да мүмкін. Егер қайталамалы талдауларда Нb деңгейі үнемі 110 г/л-ден төмен болса, ЭПО-мен емді бастау сұрағы қарастырылады.

БСА нәтижесінде анемия дамыған науқастарға эритропоэз ынталандырушы препараттарды (ЭЫП) тағайындар алдында емдеу тактикасын негіздеу үшін және орын алып отырған тапшылықтарды (мысалы, темір тапшылығын) анықтау мақсатында клиникалық және диагностикалық тексерулер жүргізу қажет.

Анемияны анықтау үшін келесі зертханалық параметрлерді қолданады:

• Гемоглобин концентрациясы – анемия сатысын анықтау үшін;

• MCV (эритроциттің орташа көлемі) және MCH (эритроциттегі гемоглобиннің орташа мөлшері) – анемияның түрін анықтау үшін;

• Ретикулоциттердің абсолюттік саны – эритропоэздың белсенділігін анықтау үшін;

• Қан сарысуындағы ферритиннің мөлшері – темір қорын анықтау үшін;

• Гипохромды эритроциттердің пайызы, немесе трансферрин сатурациясы немесе ретикулоциттер мөлшері – темірдің функционалды жетімділігін бағалау үшін;

• Қан сарысуындағы С-реактивті ақуыз – қабынуды анықтау үшін;

• Диализдегі науқастарда ем-шаралардың жиілігі мен диализдік мөлшерді ескеру қажет.

БСА-мен науқастардағы анемияны емдеуде гемоглобиннің мақсатты деңгейі емді бастағаннан кейін 4 ай ішінде науқастың жасына, жынысына және нәсіліне тәуелсіз гемоглобин деңгейін 110 г/л-ден (гематокрит 33%-дан жоғары) арттыру болып табылады. Гемоглобиннің ары қарай өсуі науқастың жасын, жынысын, нәсілін, белсенділігін және қосымша патологиясын ескере отырып индивидуалдық түрде анықталады.

БСА-мен науқастарда гемоглобин концентрациясын 110 г/л-ден жоғары және гематокритті 33%-да ұстап тұру үшін үйлестірілген темірлік статус немесе жеткілікті темір болуы керек. Мақсатталған гемоглобин деңгейіне жету мақсатында мынаны қамтамасыз ету үшін темір препараттарымен емді тағайындау қажет:

• Диализдік емес науқастар үшін сарысулық ферритин >100 мкг/л; диализдік науқастар үшін – >200 мкг/л болуы үшін;

• Гипохромды эритроциттердің саны 10%-дан аз (немесе трансферрин сатурациясы 20%-дан артық, немесе ретикулоциттердің гемоглобин концентрациясы жасушада 29 пг артық) болуы үшін.

Іс жүзінде осы келтірілген минималді деңгейлерге жету үшін ферритиннің 200-500 мкг/л, гипохромдық эритроциттердің 2,5%-дан аз (немесе трансферриннің 30-40% сатурациясы, немесе ретикулоциттердің гемоглобин концентрациясы 35 пг/жасуша) деңгейіне бағдар жасау керек (13 кесте). Темір мөлшері (элементарлық темір) жасөспірімдер үшін тәулігіне 200 мг-нан кем болмауы керек, ал балалар үшін оның мөлшері – 2-3 мг/кг.

13 кесте – Темірмен ем жүргізуге арналған зертханалық сынамалар

Көрсеткіш	Оңтайлы деңгей	Лайықты деңгей
Ферритин (мкг/л)	200-500	100-800
Трансферрин сатурациясы (%)	30-40	20-50
Гипохромдық эритроциттердің пропорциясы (%)	< 2,5	< 10
Ретикулоциттердегі гемоглобин мөлшері (pg)	< 29

БСА-ң диализге дейінгі сатысындағы және перитонеалды диализдегі науқастарға темір препараттары ауыз арқылы немесе тамыр ішіне тағайындалады, ал ГД-дегі науқастар үшін тамыр ішілік енгізу жолы ең қолайлы (Космофер, Венофер), бұл анорексия, құсу немесе басқа препараттармен өзара әсерлесу нәтижесінде темірдің түсуі мен сіңірілуінің бұзылуы сияқты, жоғары қан жоғалтумен байланысты.

Эритропоэтин препараттарын (рекормон, эпрекс, мирцера) орын алмастырушы ем ретінде үнемі қолдану қажет. ЭЫП-ң бастапқы мөлшерін таңдау және кейінгі мөлшерін түзеу гемоглобин деңгейін, гемоглобиннің мақсатты мәнін және гемоглобиннің жоғарылау жылдамдығын, сонымен қатар аурудың клиникалық көрінісін ескерілуімен әр науқасқа жекелей анықталынуы тиіс. ЭЫП-н енгізу тәсілі БСА сатылырымен, тиімділігімен, қауіпсіздігімен және қолданылатын ЭЫП класстарымен анықталуы тиіс.

БСА-мен науқастардағы анемияларды емдеуде келесідегідей сызба қолданылады. Диализге дейінгі және диализ кезеңіндегі науқастарда Нb-ң 90 г/л деңгейінде ЭЫП-н 50 ХБ/кг/аптасына, жасөспірімдер мен салмағы 20 кг-нан асатын балаларға Нb <90 г/л болса – 100 ХБ/кг/аптасына, ал дене салмағы 20 кг-ға жетпейтін балаларға – 200 ХБ/кг/аптасына тері ішіне тағайындау орынды.

ЭЫП-н енгізу жиілігі аптасына 1-ден 3 ретке дейін. Нb-ң мақсатталған деңгейіне жеткен кезде сүйемелдеуші емге өтеді: мөлшерді 50%-ға төмендетеді, оны аптасына 1 рет немесе 2 аптада 1 рет енгізуге болады. БСА-мен науқастарда Нb-ң айына 12-20 г/л артық (гематокрит 2% артық) өсуі эритропоэтинмен емдеудің тиімділігінің көрсеткіші болып табылады. Нb деңгейінің және гематокриттің жоғарылауы жеткіліксіз болғанда (бір айда Нb өсуі <12-20 г/л немесе гематокриттің өсуі <2%) тиісті нәтижеге жеткенге дейін ЭЫП мөлшерін алдыңғымен салыстырғанда 1,5-2 есеге арттыру қажет. Эритропоэтинді тағайындау алдында темір, ақуыз және дәрумендердің тапшылығының орнын толтыру керек.

Емді бастағаннан кейін 1-2 аптадан соң немесе тағайындалған мөлшерді өзгерткеннен кейін және Нb мен гематокриттің мақсатты мәніне жеткенге дейін ЭЫП емдеу фонында Нb және гематокрит деңгейін бақылау қажет. Анемияны жойғаннан кейін гематокрит мен гемоглобиннің мониторингі 4 аптада 1 рет өткізіледі.

Анемия әрқашан жоғары өлім көрсеткішімен, қосымша жүрек-қантамыр ауруларының ағымының нашарлауымен (жүректің ишемиялық ауруы, жүрек жеткіліксіздігі), өмір сүру сапасының төмендеуімен қатар жүреді. БСА-мен науқастарда анемияны оңтайлы түрде емдеу үшін темір препараттарын ЭЫП-мен бірге тағайындаған тиімді. Бірқатар жағымсыз жанама әсерлерімен байланысты (гемосидероз, аутоиммунды жүктеме, вирустық гепатиттермен, АИВ және т.б жұқтырылу), қан құюды қолдану іс жүзінде тоқтатылды.