Mdrd бойынша шсж бағалау

ШСЖ <30мл/мин ШСЖ 30-60мл/мин ШСЖ>60м/мин

Қайтымды факторларды анықтау: Индивидуалды бақылау

• Дәрі-дәрмектер және емдеу

• Қосымша аурулары БСА диагнозы қойылады

2-3 аптадан кейін қайта тест жасау. Емдеу

ШСЖ <30мл/мин ШСЖ 30-60мл/мин

Нефролог кеңесі 3 айдан соң ШСЖ бақылау және кейіннен

кезеңдік түрде. Емдеу

ШСЖ <15мл/мин

ШСЖ <30мл/мин Тұрақты ШСЖ

немесе ШСЖ үдемелі төмендеуі 30-60 мл/мин және

немесе үдемелі айқын протеинурия шамалы протеинурия.

Диализ немесе емдеу мақсатына жетудің Емдеу

бөлімшесі мүмкін еместігі

4 Сурет – бса жүргізу сызбасы (k/doqi, 2002)

БСА бар науқастарды емдеу

БСА бар науқастарды жүргізу жоспары бүйрек қызметтерінің бұзылу сатысын ескереді. Орынбасушы емді қолдану уақытын алыстату мақсатымен басты көңіл үдеу факторларын жоюға бөлінеді. (8 кесте).

8 кесте – БСА бар науқасты емдеу тактикасы (K/DOQI, 2002)

Саты	ШСЖ мл/мин/1.73 м2	Ұсынылатын шаралар
1	> 90	Негізгі ауру диагностикасы мен емі, ШСЖ-ң төмендеу тем-пінің баяулауы, жүрек-қантамыр факторлары қаупінің коррек-циясы(АГ, дислипидемия, семіздік, гипергликемия, төмен фи-зикалық белсенділік)
2	60-89
3	30-59	+ үдеу жылдамдығын бағалау (ШСЖ әр 3 айда) + асқынуларды анықтау мен емдеу + ренопротекция: ААФИ және/немесе АРБ, нефротоксикалық препараттардан бас тарту, дәрілік заттардың мөлшерінің коррекциясы
4	15-29	+ нефролог кеңесі, орынбасушы емге дайындық
5	< 15	Бүйректік орынбасушы ем (диализ немесе трансплантация)

Аурудың дамуына байланысты симптоматикалық және синдромальді емдер қосылады. Бүйректік жетіспеушілік дамыған кезде (БСА-ң 5-ші саты-сы) БАЕ жүргізіледі.

Бса емінің негізгі қағидалары

I. Бүйрек функциясын жоғалту жылдамдығын баяулату:

• артериалдық қысымды қатал бақылау;

• диабет кезіндегі гликемияны қатал бақылау;

• ангиотензин айналдырушы фермент тежегіштерін (ААФт) немесе ангиотензин-2 рецепторларының бөгеушілерін тағайындау.

II. Бүйрек функциясының жедел төмендеу қаупін азайту.

III. БСА-ны анықтау және емдеу:

• Артериалды гипертония мен гиперволемия

• Гиперфосфатемия, гиперпаратиреоз бен сүйек патологиясы

• Гиперкалиемия

• Анемия

IV. БАЕ-не науқасты дайындау

I. Бүйрек қызметін жоғалту жылдамдығын баяулату

Артериалдық қан қысымын қатаң бақылау

Артериалдық гипертония бүйректің созылмалы ауруларының және БТЖ-ң басты себептерінің бірі болып табылады, сонымен қатар, БСА өзі артериалдық қысымның жоғарылауына себепші болады. Асқыну ретінде, артериалдық қысым БСА-ң алғашқы сатысында-ақ дамуы мүмкін, және бүйрек қызметінің жедел төмендеуіне және жүрек-қантамыр патологиясының дамуына әкелуі мүмкін.

БСА-мен науқастарда гипертония жасушадан тыс сұйықтық көлемінің жоғарылауы нәтижесінде, ренин-ангиотензин жүйесінің ынталануы, симпатикалық жүйенің белсенуі, жасушаішілік кальций құрамының жоғарылауы нәтижесінде, сонымен қатар БСА-ны емдеу үшін қолданатын кейбір препараттардың – кортикостероидтар мен циклоспориндердің әсерінен болады. БСА-мен науқастарда антигипертензивті ем мақсаты жүрек-қантамыр ауруларының қауіп-қатерін азайту және БСА-ң үдеуін баяулату болып табылады. Протеинуриясы 24 сағатта 1 г-нан жоғары науқастарға артериалдық қысымын (АҚ) <125/75 немесе орташа АҚ <92 мм с.б. ұстап тұру ұсынылады. Протеинуриясы 24 сағатта 1 г-нан төмен науқастарда мақсаттық АҚ <130/80 мм с.б. немесе орташа артериалдық қысым 98 мм с.б. болып табылады. Госпитализациялау жиілігін және өлім санын төмендету үшін, артериалдық қысымды қатаң бақылау өте маңызды.

Мақсаттық АҚ-ға қол жеткізу үшін антигипертензивті препараттардың (АГП) барлық түрлері қолданылуы мүмкін, бұл кезде науқастардың көбісіне біріктірілген ем қажет болып табылады. БСА бар науқастардың барлығы ААФт немесе ангиотензин II рецепторларының бөгеушілерін (АРБ) қабылдауы қажет, науқастардың көбісі диуретикті талап етеді. Үшінші препаратты таңдау қосымша жағдайлардың және қайсыбір класты таңдауға көрсеткіштердің болуына байланысты. БСА-ның 3-5 сатысы бар науқастарда мақсаттық АҚ <130/80 мм с.б. болып табылады, егер де протеинурия болса, АҚ-н одан да қатаң бақылаған жөн (<125/75 мм с.б.) (9, 10 кестелер).

9 кесте – ААФт-нің фармакокинетикалық көрсеткіштері мен бүйрек функциялары қалыпты және бұзылған кезіндегі стартты мөлшерлері

Препарат	Т, сағат	Бүйректік экскреция, %	Стандартты мөлшері, мг/тәу/қабылдау саны	ШСЖ 10-30мл/мин/1,73 м2 кезіндегі мөлшер, мг/тәу/қабылдау саны
Сульфгидрилды тобы бар (SH)
Каптоприл	2	95	25-100/3	6,25-12,5/3
Беназеприл	11	85	2,5-20/2	2,5-10/2
Зофеноприл	4,5	60	7,5-30/2	7,5-30/2
Карбоксилды тобы бар
Эналаприл	11	88	2,5-20/2	2,5-20/2
Периндоприл	27-60	75	4-8/1	2-4/1
Рамиприл	8-14	85	2,5-10/1	1,25-5/1
Цилазаприл	8-24	80	2,5-5/1	0,5-2,5/1
Квинаприл	2-4	75	10-40/1	2,5-5/1
Лизиноприл	12	70	2,5-10/1	2,5-5/1
Трандолаприл	16-24	15	1-4/1	0,5-1/1
Спираприл	40	50	3-6/1	3-6/1
Моэксиприл	10	7	3,75-30/1	3,75-30/1
Фосфорилды тобы бар
Фозиноприл	12	50	10-40/1	10-40/1

ААФт мен ангиотензин II рецепторларының бөгеушілерін немесе оларды бірлестіріп қолданған тиімдірек. ШСЖ-ның <30 мл/мин/1,73 м²-ден төмендеуі кезінде ААФт мен кейбір АРБ-ның емдік мөлшерін өзгертуді талап етеді.

10 кесте – АРБ-ның фармакокинетикалық көрсеткіштері, бүйрек функциялары бұзылған кездегі стартты мөлшерді коррекциялау қажеттілігі.

Препарат	Т, сағат	Бүйректік экскреция, %	Стандартты мөлшері, мг/тәу/қабылдау саны	ШСЖ 10-30мл/мин/1,73 м2 кезіндегі мөлшер, мг/тәу/қабылдау саны
Валсартан	6-7	30	80-160/1-2	ККр < 10 мл/мин кезінде сарысу креатининін бақылау қажет
Ирбесартан	11-15	20	150-300/1	Жоқ
Кандесартан	4/9-29	33	4-16 мг/1	Иә ШСЖ < 30 кезінде 4 мг/тәу
Лозартан	2/6-9	43	50-100/1-2	Жоқ
Олмесартан	14-16	40	20-40/1	Иә ККр < 30 мл/мин кезінде стартты мөлшердің төмендеуі
Телмисартан	9-17	2	40-80/1	Жоқ
Эпросартан	5-9	37	600-800/1-2	Жоқ

Гипотониясы бар (САҚ < 90 мм с.б.), калий деңгейі > 5 ммоль/л, сарысу Cr >221 мкмоль/л (2,5 мг/дл) науқастарда ААФт мен АРБ-мен емді абайлап тағайындау қажет. БСА бар науқастарда ААФт мен АРБ-н тағайындау бүйрек қызметтерін үнемі бақылауды талап етеді. Емнің басында ШСЖ-ң транзиторлық төмендеуі күтілетін жағдай болып табылады. Әрі қарай ШСФ-н бақылау керек.

АРА II-ге АГП-ны қосқанда айқын нефропротективтік әсер көрсеткен АГП-ның жаңа кластарының өкілдерінің – ренин-алискиреннің тура тежегіштерінің тиімділігін зерттеу БСА-мен науқастарды емдеуде ренин-ангиотензин жүйесінің бөгеушілерін қолдану аясындағы келешектегі бағыт болып табылады. Бұл препараттарды қолдану кезінде гиперкалиемия даму қаупі туады, әсіресе ШСЖ 30 мл/мин/1,73 м² төмен болғанда калий деңгейін бақылау қажет.

Диуретиктер ААФт және ангиотензин рецепторлардың бөгеушілерінің әсерін күшейтеді және гиперкалиемияның даму қаупін азайтады. БСА-мен науқастардың көпшілігі мақсатталған қалыпты АҚ-ға жету үшін диуретиктерді қажет етеді. ШСЖ >30 мл/мин/1,73 м² науқастарға тиазидтік диуретиктерді тәулігіне бір рет, ШСЖ< 30 мл/мин/1,73 м² болғанда ілмектік диуретиктерді (фуросемид, торасемид) тәулігіне 1-2 рет тағайындау тиімді. Тиазидтік диуретиктер ШСЖ <30 мл/мин/1,73 м² кезінде әсер етпейді. Ісінулер болса тиазидтік диуретиктер мен ілмектік диуретиктердің комбинациясы тағайындалуы мүмкін. Калий сақтаушы диуретиктер БСА-ң 4-5 сатысында абайлап қолданылуы тиіс (ШСЖ <30 мл/мин/1,73 м²). Диуретиктер қабылдап жүрген барлық науқаста АҚ, ШСЖ және қан сарысуындағы калий концентрациясын бақылап отыру қажет. БСА-ң 1-3 сатысындағы науқастарда ілмектік диуретиктерге қарағанда тиазидтік диуретиктер АҚ-ның төмендеуіне неғұрлым әсерлі. Қажет болғанда антигипертензивті емге сонымен қатар, кальций антагонистері мен бета-бөгеушілерді қосуға болады. Рефрактерлік гипертензия кезінде реноваскулярлық және т.б сияқты екіншілік гипертензия себептерін іздеу қажет.

ААФт немесе ангиотензин-2 рецепторларының бөгеушілерін тағайындау

Ем тағайындау кезінде нақты қандай препаратқа ерекше көңіл бөлінеді? Олардың сипаттарындағы негізгі айырмашылықтар липофильділікпен (яғни өзінің әсерін тікелей тіндерде көрсету қабілетімен) және ағзадан шығарылу қабілетімен анықталады. Сонымен, БСА алғаш анықталғанда әсіресе бүйректік жолмен шығарылатын препараттарға ерекше көңіл бөлінеді (лизиноприл, эналаприл – ААФт; кандесартан, олмесартан – АРБ). Керісінше, ШСЖ төмендеуі үдей түскенде бауырлық жолмен шығарылатын медикаменттерді тағайындау керек (моексиприл – ААФт; епросартан, телмисартан – АРБ). Моксонидин, фелодипин үшін ШСЖ-ң диализге дейінгі деңгейінің тек салыстырмалы ғана мәні бар. Тиазидті диуретиктерді БСА-ң 3-ші сатысында тағайындауды тоқтатады, фуросемид пен торасемид БСА ағымының кез-келген кезеңінде қолданылады. ААФт таңдау кезінде осы топ препараттарының көрсететін ерекшеліктеріне көңіл аудару қажет. Эналаприл үшін бұл: қандағы қант деңгейіне, қандағы липидтер деңгейіне және зәр қышқылының деңгейіне кері әсерінің болмауы, сондықтан оны қосымша зат алмасу ауруларында қолдануға болады (ҚД, подагра, атеросклероз). Эналаприлдің ренопротективті сипаты шумақішілік қысымның төмендеуімен, альбуминурияның азаюымен, шумақтық сүзгі жылдамдығының төмендеуінің баялауымен түсіндіріледі. Лизиноприл өзінің ерекшеліктерінің арқасында бауырда метаболизмге ұшырамайды, бүйректен өзгермеген түрде шығады, сондықтан бауырдың қосымша патологиясы немесе метаболикалық ауруларда, ҚД-нде, артық дене салмағында, СЕҚҚ-мен (НПВС) бірге қолданғанда (лизиноприлдің гипотензивті әсері азаймайды) оның елеулі артықшылықтары бар.

ААФт тағайындау кезінде оның жанама әсерлеріне көңіл аудару қажет, оның ішінде өте жиі кездесетіні – жөтел. ААФт-ң ішіндегі бұл жанама әсерлерді ең аз көрсететін, бақылау мәліметтері бойынша лизиноприл. БСА-мен науқастарда жөтелді жою/азайту үшін темір препараттарын тағайындау жеткілікті болып табылатынын атап өту қажет. Бұл феноменге екі түсініктеме бар. Біріншіден, БСА кезінде науқастардың көпшілігінде функционалдық темір тапшылығы болады, бұл өз кезігінде анемияның жиілігінің артуына әкеледі. Екіншіден, көптеген ААФт-де темірді ағзадан шығаруды қамтамасыз ететін хелатты химиялық құрылым бар.

Антигипертензивті препараттарға тән жанама әсерлердің біріне қандағы зәр қышқылының деңгейін жоғарылату жатады. Бұл жанама әсер әсіресе метаболикалық синдромы және 2 типті ҚД бар науқастар үшін қолайсыз, себебі оларда гиперурикемия жиі аурудың көрінісі болып табылады. ААФт және АРБ негізінен бүйректік жолмен шығарылады, сонымен қатар диуретиктер зәр қышқылының алмасуының бұзылысын тереңдетеді. Бұл подагра эпизодтарының жиілеуіне, бүйректік үрдістердің үдеуіне және қолдың кіші буындарында зәр қышқылдарының шөгіп қалуына әкеледі. Осыған байланысты гиперурикемия табылса фелодипин тағайындау немесе ААФт және АРБ-ның орнына бүйректен тыс жолдармен шығарылатын біртоптас препараттарға ауысу мақсатты. Фелодипинге антипротеинуриялық әсер тән.

Бүйрек қызметі төмендеген сайын препараттардың клиренсіне сәйкес олардың мөлшерлерін азайту керек, ал ААФт және АРБ үшін олардың бүйректен тыс жолмен шығарылатын түрлеріне ауыстырылғаны дұрыс (моэксиприл, моноприл, квадроприл; телмисартан, эпросартан). Аталған шаралар диализ алды кезеңде мүмкіндік болса неғұрлым толық көлемде және БАЕ (диализ, трансплантация) тағайындағаннан кейін жарым-жартылай орындалады.

Балалар ААФт және сартандардың гипотензивті әсерін жеңіл көтереді, сондықтан қабылдайтын мөлшерлері оларда әдетте жоғарырақ болады.