Диабет кезінде гликемияны қатаң бақылау

Терминалды бүйрек жетіспеушілігінің басты себептерінің бірі – диабеттік нефропатия. Ол ҚД науқастардың 20-40%-да дамиды. Алғашқы белгісі – микроальбуминурия (МАУ). Сондықтан ҚД кезінде ШСЖ мен МАУ-ды жыл сайын бағалап отыру керек. Гликемияны жақсы бақылап отыру қауіп-қатерді төмендетіп, диабеттік нефропатияның дамуын баяулатады. Оның үстіне, қант диабетінің 2 типінде диабеттік нефропатия АРБ тобының препараттарынан (ирбесартан и лозартан) өзінің үдеуін баяулатады.

Гликирленген гемоглобиннің мақсатты мәні (HbA_1c) – <7%. БСА кезінде қант төмендететін заттардың ішінде метформин мен инсулиннің мөлшері өзгертілуі мүмкін:

• Метформин ацидоз туғызатын болғандықтан плазма креатинині әйелдерде >124 мкмоль/л және ерлерде 133 мкмоль/л болғанда ол берілмейді.

• Бүйрек жетіспеушілігі кезінде бүйректе инсулиназаның өндірілуі төмендейді және соңғы сатысында инсулиннің бүйректегі инактивациясы төмендейді. Сондықтан инсулин мөлшері 25%-ға төмендетіледі.

Бүйрек қызметін жоғалту жылдамдығын баялатуды қамтамасыз ететін басқа емдеу шаралары:

• Тағаммен ақуызды қабылдауды шектеу

• Гиперлипидемияны емдеу

Тағаммен ақуызды қабылдауды шектеу

Науқастардың, әсіресе балалардың тамақтану рационында ақуыздық компонент ерекше маңызға ие. Шумақтардың зақымдалуымен байланысты аурулардың емдәмінде жануар тектес ақуызды шектеу қажет, оның алмасу өнімдері гломерулонефриттердің патологиялық даму механизміне ғана емес, үдеудің иммундық емес факторларының қалыптасуына да әсер етеді (ақуыздық жүктеме бүйректе плазма айналысын, соның өзі склероздану үрдісін жылдамдататын гемодинамикалық бұзылыстардың дамуына мүмкіндік жасайды). Бірақ ұзаққа созылған сапасы толық емес емдәм ересектерге қарағанда балаларға ауыр тиеді. Бұл қарқынды өсумен және алмасу үрдістерінің қауырттылығымен байланысты бала ағзасының негізгі тағамдық ингредиенттерге салыстырмалы түрде неғұрлым жоғары қажеттілігіне байланысты. Сонымен қатар, дәрігерлер БСА үдеу үрдістерін баяулатуға және бүйрек қызметін жоғары деңгейде сақтауға негізгі әдістерді жасай отырып, осы кезде ақуыздың қажетті деңгейін нақты бақылай алмай қалады. Осы жағдайда емдәмдік шектеулер нәтижесінде науқаста ақуыз-энергетикалық жетіспеушілік дамиды (АЭЖ). Ол – БСА дамуын күшейтетін фактор.

Сондықтан осы патология кезінде кейбір қолдануға болмайтын тағамдық өнімдер науқастың емдәмінен мәжбүрлі түрде алынып тасталғанда, оларды тағамдық және биологиялық құндылығы бойынша бірдей өнімдермен алмастыру қажет. Бұл мәселенің қарапайым шешімі – құрамына кетоқышқылдар, яғни азоты жоқ қышқылдар, бірақ алмастырылмайтын амин қышқылдары кіретін дәрілік препараттар. Ағзада кетоқышқылдар амин қышқылдарына айналып, қажетсіз зат алмасуының түзілуіне жағдай жасамайды, тағаммен түсетін фосфатты байланыстырып, сүйек тініндегі бұзылысқа ұшыраған алмасуға оң әсер тигізеді.

Дені сау ересек адамның ақуызға тәуліктік қажеттілігі 0,75 г/кг/тәул. құрайды. Ересек науқастармен салыстырғанда, тағайындалатын аз мөлшерлі ақуыз емдәм тек үлкен жастағы балаларда креатинин клиренсі 50-60 мл/мин, сарысулық креатинин мөлшері 0,18-0,20 ммоль/л (БСА 2-3 кезеңі) болғанда ғана қолайлы деп табылады. Қазіргі жағдайда тәуліктік ақуыз мөлшері дене салмағының әр килограмына 0,8 г-нан келуі тиіс және тек азық-түлікпен ғана емес, сонымен қатар бейтарап азоттық тепе-теңдікті қамтамасыз ететін препаратты (кетостерил) қолданған жөн (әрбір 5 кг дене салмағына 1 таблетка). ШСЖ 25-30 мл/мин. дейін төмендегенде үлкен жастағы топтарда тәуліктік ақуыз 0,6 г/кг-ға дейін шектелуі тиіс және бұл кезде міндетті түрде тағамдық қоспалар (SUPRO 760) немесе кетостерилді қолдану керек.

Кіші жастағы және орта жастағы балалар қолданатын ақуыздың мөлшері тек қана ШСЖ деңгейіне ғана байланысты емес, сонымен қатар баланың физиологиялық қажеттілігіне (2,0-1,0 г/кг) де сай болуы тиіс. АҚШ Ұлттық бүйрек ұйымы БСА-ң 1-3 сатысындағы науқастарға ақуызды 0,75 г/кг/тәул., ал БСА-ң 4-5 сатысындағы науқастарға 0,6 г/кг/тәул. қолдануды ұсынады.

Рационның энергетикалық құндылығы балаларда 120-142 ккал/кг, ересектерде 35-40 ккал/кг құрауы тиіс. Қолданылған энергияның 50-55% көмірсумен, 30-35% майлармен қамтамасыз етілуі керек. Диализдегі науқастарда ақуыздың тәуліктік қажеттілігі жоғары. Егер тәуліктік ақуыз 1,0 г/кг-нан кем болса, бұл категориядағы науқастарда тамақтану жетіспеушілігінің көріністері дамиды. Құрамында қанықпаған майлардың көп болуы, холестерині көп тағамдарды шектеу, мүмкіндік болса жай көмірсуға қарағанда күрделі көмірсуларды көбірек қолдану ұсынылады. Натрийді әр адамға жеке тағайындау қажет (2-6 г/тәул.). Аз мөлшерлі ақуыз емдәмін қолданғанда міндетті түрде ақуыздық-энергетикалық жетіспеушіліктің алдын алу керек. Диализге баратын науқастың салмағы – энергетикалық жағдайы максимальді сақталған болуы тиіс, ол оның кейінгі өмірлік сапасына, орынбасушы емнің нәтижелі болуына көп ықпалын тигізеді.