Гиперлипидемияны емдеу

Гиперлипидемия БСА-мен ауыратын науқастарда өте жиі кездеседі және ол аурудың жылдам өршуіне әсерін тигізеді. Қандағы липидтер деңгейін төмендетуге бағытталған емнің нәтижесінде БСА-ң үдеуі баяулайды деген мағлұматтар бар.

Дислипидемияны анықтау. Барлық БСА-мен ауыратын науқастар дислипидемияға тексерілуі тиіс, аш қарынға липидті профиль: жалпы холестерин, төмен тығыздықты липопротеидтер (ТТЛ), жоғары тығыздықты липопротеидтер (ЖТЛ) және триглицеридтер(ТГ).

Гиперлипидемияны емдеу жүрек-қантамыр жүйесіндегі атеросклероздың қаупін төмендету мақсатында өте қажет, себебі БСА-мен ауыратын науқастарда жүректің ишемиялық ауруының даму қаупі жоғары болады. NKF ұсыныстары бойынша липидтердің мақсатты деңгейі: ТТЛП <100 мг/дл, ЖТЛП <130 мг/дл, триглицеридтер <500 мг/дл. Егер қандағы липидтер төмендеуіне өмір салтының өзгеруі жеткіліксіз болса, ТТЛП <100 мг/дл болу үшін статиндерді қолдану ұсынылады. БСА кезінде аторвастатин мен правастатинді әдеттегі мөлшерде тағайындайды, ал флувастатин, ловастатин және симвастатинді ШСЖ <30 мл/мин/1,73 м² кезінде екі есе төмендетіп тағайындайды. Бүйрек қызметі төмендеген науқастарға липид төмендетуші препараттарды тағайындағанда ШСЖ-н ескере отырып мөлшерін өзгерту қажет.

II. Бүйрек қызметінің жедел төмендеу қаупін азайту

Бүйрек қызметінің төмендеуі әртүрлі қарқынмен өсуі мүмкін. Тұрақты ШСЖ-нан – жылына бірнеше мл/мин-қа төмендеуінен, ШСЖ-ң күрт төмендеп, шұғыл БАЕ-н талап ететін терминалды бүйрек жетіспеушілігінің тез дамуына дейін.

ШСЖ-ның тез төмендеуіне жиі алып келетін себептер:

• Гиповолемия

• Зәр шығару жүйесінің обструкциясы

• Тамыр ішіне рентгенконтрасттық препараттарды енгізу; Мынандай препараттарды енгізу:

• Кейбір антибиотиктер (мысалы, аминогликозидтер және амфотерицин B);

• Стероидты емес қабынуға қарсы препараттар, сонымен бірге простагландиндердің қантамыр кеңейткіш әсерінің тежелуінің салдарынан болуы мүмкін. Жоғары қаупі бар науқастар: іркілісті жүрек жеткіліксіздігі, бауыр циррозы, нефротикалық синдром, гиповолемия. Сонымен қатар бұл препараттар гиперкалиемияны күшейтіп, БСА бар науқастарда гипертензияның дамуына теріс ықпалын тигізуі мүмкін. Селективті циклооксигеназа-2 тежегішінде мұндай әсер жоқ.

Сонымен қатар БСА бар науқастарда контрастты заттардан дамитын нефропатияның даму қаупі жоғары. Рентгенконтрастты препараттарды қолдануды мүмкіндігінше шектеу қажет. Егер қажет болса, мөлшерін азайтып, ионды емес изоосмолярлы ерітінді түрінде тағайындау керек. Науқасқа алдын ала физиологиялық ерітіндімен, натрий бикорбанатымен гидратация жүргізу қажет.

III. Бса асқынуларын анықтау және емдеу:

Артериалды гипертония (жоғары қараңыз)

Гиперфосфатемия, гиперпаратиреоз және сүйек патологиясы

БСА-ң патогенезінде және ағымында, әсіресе балаларда фосфор-кальций алмасуының бұзылысы маңызды орын алады. Сүйек патологиясы БСА-ң 3-5 сатысындағы науқастардың 75-100%-да кездеседі.

БСА бар науқастардағы гиперфосфатемия органикалық емес фосфордың ішектерде жоғары сіңірілуінен емес, бүйректің зәр шығару қызметінің төмендеуінен болады. Қалыпты жағдайда дені сау адам тағаммен 1000 мг фосфор қабылдайды, 300 мг ішекпен, 700 мг – бүйрекпен шығарылады. Шумақта сүзілген фосфордың 85%-ы проксималды өзекшелерде қайта сіңіріледі.

Ренальді остеодистрофияның клиникалық көріністері ересек адамдарға қарағанда, жас балаларда жиі кездеседі. «Бүйректік остеодистрофия» терминіне барлық қаңқалық бұзылыстар жатады, олар – фиброзды остеит, остеомаляция, остеосклероз және бой өсуінің тежелуі. Жас балаларда кездесетін қаңқалық бұзылыстар рахитке ұқсас келеді – Гариссон жүлгесі, білегінің, тобығының, сүйек шеміршек жалғамаларының ұлғаюы, бұлшықет әлсіздігі. Аяқ қолдарының деформациясы, әсіресе метафизарлы аймақта дамиды. Бірақ ұзын сүйектердің диафизарлы бөлігінде майысу болмайды. Остеодистрофияның негізгі клиникалық көрінісі – патологиялық сынулар.

БСА-мен жүретін ренальді остеодистрофияның басты үш түрін ажыратады:

• адинамиялық ауру (ремодуляциясыз баяулаған резорбция);

• остеомаляция (қалыпты немесе төмендеген резорбция);

• фиброзды остеит – osteitis fibrosa (сүйектердің жылдам резорбциясы).

БСА-ның ерте сатысында қандағы фосфаттар деңгейінің транзиторлы жоғарылауы салдарынан, йондық кальций концентрациясы төмендейді. Ол қалқанша маңы безімен шығарылатын паратиреоидты гормонның (ПТГ) гиперсекрециясын шақыртып (екіншілік гиперпаратиреоз), соның нәтижесінде остеокластық белсенділік жоғарылайды, яғни сүйектегі кальций резорбцияланып, қанға өтеді. Бүйрек қызметінің төмендеуіне байланысты Д дәруменінің белсенді метаболиттерінің шығарылуы төмендейді. Нәтижесінде кальцийдің ішектерде сіңірілуі, бүйректегі реабсорбциясы төмендеп, гипокальциемияның дамуына әкеледі. Бүйрек қызметінің төмендеуі мен қандағы белсенді Д3 дәруменінің (1,25(0Н)2) концентрациясының төмендеуі арасында тікелей корреляция байқалады. БСА-ның үдеуі салдарынан гиперфосфатемия тұрақты түрде дамиды. Ағзаға фосфаттар ішекте сіңірілуі арқылы түседі.

Ағзада фосфаттардың құрамына әсер ететін факторлар:

• Төмендеген бүйрек қызметі

• Емдәммен фосфаттарды қолдану

• Фосфат байланыстырушы антацидтерді қолдану

• Фосфорды сіңіру қабілеті

• Паратиреоидты гормонға сүйектердің сезімталдылығы

• Д дәруменінің жеткіліксіз деңгейі және белсенді Д дәруменімен емдеу.

• Диализдің жиілігі, ұзақтығы, нәтижесі.

• Карбонаттар қолдану (транзиторлы әсер).

• Сүйектердің өсу жылдамдығы (остеомалация, остеофиброз).

• Кальций орынбасушыларын көп мөлшерде қабылдау.

• Парентеральді қолдану.

Паратгормонды әмбебап уремиялық токсин деп есептейді, ал соңғы уақытта оның БСА кезінде жүрек қантамырлары ауруларында маңызды роль атқаратындығы байқалды. Фосфор қан сарысуында >6,5 мг/дл болғанда фосфордың төмен деңгейіне қарағанда ЖИА-нан өлім қаупі 41%-ға жоғарылайды, ал кенет өлу қаупі 20%-ға жоғарылайды. Гиперпаратиреоз жиі ШСЖ деңгейі 60 мл/мин/1,73 м² төмендегенде болады, сондықтан осы деңгейден бастап мұндай науқастарды бақылау қажет. СаxР 4,44-тен және паратгормон 70 пг/мл-ден көп болса, гиперпаратиреоз бар екені анықталады (NKF-K/DOQI, 2003) және ол емді қажет етеді. Гемодиализдегі науқастарда бүйректік остеопатияның айқындылығы жоғары болады. Сарысулық фосфордың, кальций-фосфор туындысының, паратгормонның жоғарылауы қантамырлардың, ішкі ағзалардың, көздің, буын маңы тіндерінің, терінің кальцификациясына алып келеді, сонымен қатар жүрек-қантамырлар ауруларынан өлім қаупі жоғарылайды. Екіншілік гиперпаратиреоз фиброзды-кистозды остеодистрофияның дамуына әкеледі, ол сүйектердегі минерализацияның төмендеуімен, сүйектік кисталардың дамуымен, остеосклерозбен, остеомаляциямен көрінеді. ШСЖ 60 мл/мин-тан төмен болған науқастардың барлығына фосфор-кальций алмасуы көрсеткішінің мониторингін жүргізу қажет. Оған кальций, фосфор деңгейін, сілтілі фос­фатазаны және паратгормонды тексеру жатады. Әсіресе, фосфор деңгейін ерте және тұрақты бақылау өте маңызды болып табылады.

K/DOQI ұсынысы бойынша БСА-ның 3-4 сатысында фосфор деңгейі 0,87-1,49 ммоль/л (2,7-4,6 мг/дл), 5 сатысында және гемодиализдегі, перитонеалді диализдегі науқастарда – 1,13-1,78 ммоль/л (3,5-5,5 мг/дл) шамасында болады (11 кесте).

11 кесте – БСА-ның әртүрлі сатысындағы фосфор деңгейі

БСА сатысы	ШСЖ мл/мин/1,73 м2	Фосфор (мг/дл, ммоль/л)
3	30-59	2,7-4,6 мг/дл 0,87-1,49
4	15-29	- « -
5	15 немесе диализ	3,5-5,5 1,13-1,78

Паратгормон деңгейі: БСА-ң 3 сатысында 35-70 пг/мл, 4 сатысында – 70-110 пг/мл, 5 сатысында – 150-300 пг/мл болады (12 кесте). Осы мөлшерлерден жоғары болмауын бақылау қажет.

12 кесте – БСА-мен науқастардың қанындағы паратгормонның деңгейінің мақсатты мәні

БСА сатысы	СКФ мл/мин/1,73 м2	Паратгормон (пг/мл, рмоль/л)
3	30-59	35-70 3,85-7,7
4	15-29	70-110 7,7-12,1
5	15 немесе диализ	150-300 16,5-33,0

Гиперфосфатемияны азайту үшін емдәмдік, медикаментті шаралар жүргізіледі. Тағаммен фосфордың қолданылуы 800-1000 мг/тәул. дейін шектелуі тиіс (гиперфосфатемия жағдайында). ШСЖ 30-40 мл/мин төмен науқастардың емдәмінде фосфорға бай тағамдарды (сүт, йогурт, ірімшік, жұмыртқа, балық, бауыр, шоколад, жаңғақ, кофе, кола) шектеу қажет.

Қандағы фосфор деңгейін ұстап тұру үшін фосфор-байланыстырушы препараттар – фосфатбиндер (севеламер, фос-ренол) қолданылуы тиіс. Ең кең тараған және қолжетімді фосфат байланыстырушы препараттардың бірі кальций тұздары (карбонат, ацетат) болып табылады. Ең жиі кальций карбонаты қолданылады. Бастапқы мөлшері 1-1,5 г тәул. 3 рет тамақ уақытында, әр 2-4 аптада мөлшерін оптимальді жоғарылату. Жалпы кальцийдің түсуі (тағаммен түскенді де ескергенде) тәулігіне 2000 мг-нан аспауы қажет, ал балаларда – тәулігіне 2500 мг. Емді кальций, фосфор, паратгормонды қатаң түрде бақылап жүргізу керек. Егер кальций деңгейі 2,54 ммоль/л-ден жоғары болса, ал паратгормон деңгейі – екі рет өлшегенде 150 пг/мл-ден аз болса, кальций препараттарының мөлшерін төмендету қажет. Кейбір науқастарда кальций тұздарын қолдануынан іш қату, сирек іш өту, диспепсиялық көріністер болуы мүмкін.

Фосфатты байланыстырушы антацидтерді тек қана айқын гиперфосфатемияда (>2,26 ммоль/л) қолданады. Құрамында гидроокись алюминийі бар антацидтерді алюминийлік интоксикация даму қаупін ескере отырып, ұзақ қолдануға болмайды.

Емдеу кезінде кальций деңгейі қалыпты болуы тиіс немесе паратгормон деңгейі жоғары болса, кальций препараттарының мөлшерін жоғарылатып, Д дәруменін қосу керек. Д дәруменін тағайындағанда кальцидиол деңгейін (25(OH)-D2) бақылау керек. Егер кальцидиол деңгейі 30 нг/мл төмен болса Д дәруменінің жеткіліксіздігін анықтауға болады, клиникалық көріністері (гипокальциемия, остеомаляция) кальцидиол 5-7 нг/мл болғанда байқалады.

K/DOQI ұсынысы бойынша БСА-ның 2-4 сатысында кальцидиол деңгейі төмен болса (<30 нг/мл) эргокальциферолмен (Д2 дәрумені) орынбасушы ем жүргізеді. Кальцидиол деңгейі 30 нг/мл-ден жоғары болса, кальцитриол (Д3 дәрумені) және оның ізашарларын тағайындайды. Кальцитриол препараттары жылдам үдемелі бүйрек жеткіліксіздігінде және комплаэнттігі төмен науқастарға тағайындалмайды. БСА-ның 5 сатысында және БАЕ-дегі науқастарда паратгормон деңгейі 300 пг/мл жоғары болса, кальцитриол немесе оның баламасын тағайындайды. Ең жиі, кең қолданылатыны кальцитриолдың баламасы – альфакальцидол. ГД-дегі науқастарда альфакальцидолды күнделікті (тұрақты) не интермиттирлеу әдісімен (препараттарды диализден тыс күндері қабылдау немесе гемодиализден кейін – аптасына 3 рет), кейде пульс-те­рапия (апталық мөлшері 1-2 рет аптасына) әдісімен қолданады. Интер­мит­тирлеуші әдіс (Д дәруменін пероральді немесе тамыр ішілік енгізу) паратгормон деңгейі төмендегенде өте қолайлы деп есептеледі.

Альфакальцидолдың бастапқы мөлшері тәулігіне 0,25 мкг. Препарат қандағы кальций, фосфор деңгейін бақылаумен алғашқы айда 2 аптада 1 рет, кейіннен айына 1 рет және паратгормон деңгейін (алғашқы 3 айда ай сайын, кейіннен 3 айда бір рет) тексерумен қоса беріледі. Егер паратгормон деңгейі ем қабылдаған 3 айда 30%-дан төмендесе, сонымен бірге кальций, фосфор деңгейі қалыпты болса, кальцидол мөлшерін екі есе көбейтеді. Паратгормонның деңгейі көздеген диапозонға жеткенде альфакальцидол мөлшері екі есе төмендетіледі. Егер паратгормон деңгейі ем нәтижесінде шектен тыс төмендесе, альфакальцидолмен емдеу тоқтатылады.

Д дәруменімен емдегенде гиперфосфатемиядан мен гиперкальциемиядан абай болу қажет. Кальций препараттарымен және Д дәруменімен емде кезіндегі гиперкальциемияның клиникалық көріністері: жүрек айну, құсу, анорексия, бас ауру, бұлшықетте және сүйектерде ауру сезімі, АҚҚ күрт жоғарылауы, зәр көлемінің азаюы. Д дәруменінің созылмалы интоксикациясы жұмсақ тіндердің, ішкі ағзалар қантамырларының (бүйрек, өкпе) кальцинозы, дене салмағының төмендеуі, жүрек-қантамыр жеткіліксіздігі, кейбір жағдайларда панкреатит, сирек психоздар болады. Емдеу кезінде гиперкальциемия дамыса, кальций және Д дәруменін уақытша тоқтату қажет. Егер гиперкальциемия сақталса, диализді 3 апта бойы құрамында кальцийі аз ерітіндімен жасайды, ауыр гиперкальциемия сақталса, инфузионды тұз ерітінділерімен, ілмекті диуретиктермен емдеп диурезді көбейтеді, преднизолон 40-60 мг/тәул., кальцитонин тағайындалады. Кальций деңгейі 2,37 ммоль/л төмен болса, ем жартылай мөлшерде қайталанады.

Альфакальцидолды басқа дәрі-дәрмектермен бірге тағайындағанда дәрілік әрекеттесуін ескеру қажет. Кальций және тиазидті диуретиктермен бірге тағайындау гиперкальциемияның даму қаупін жоғарылатады. Дигоксинмен тағайындағанда гликозидті интоксикацияны, антацид – гипермагниемия дамуын жоғарылатады.

ГД қабылдаушыларда кейбір жағдайларда фосфор-кальций алмасуы реттелмей екіншілік гиперпаратиреоздан, кейіннен үшіншілік гиперпаратиреозға өтеді. Мұндай кезде паратиреоидэктомия мәселесін қарастыру қажет. Паратиреоидэктомия паратгормон деңгейі 800 пг/мл жоғары болғанда, айқын остеодистрофияда, остеомаляцияда, гиперкальциемия және гиперфосфатемияда, емге резистентті болғанда ғана жасалынады. Қалқанша маңы безі тінінің аутотрансплантациясымен субтотальды паратиреоидэктомия немесе тотальды паратиреоидэктомия ең таңдаулы әдіс болып табылады.

Ересек адамдарға қарағанда, балаларда БСА бой өсуінің тежелуімен жүреді, бұл көрініс көрсетілген емнен кейін де, трансплантациядан кейінгі жағдайда да сақталады. Патогенезінде көптеген факторлар, соның ішінде метаболикалық ацидоз, рационалды емес тамақтану, көптеген гормоналды бұзылыстар әсер етеді. Бой өсуінің тежелуі өмір сүру сапасын нашарлатады, сонымен қатар, ГД жүргізу үшін адекватты тамырлық жолдың мүмкіншілігін шектейді, және айқын ренальді остеодистрофиямен қатар жүреді. БСА неғұрлым ерте дамыса, бойының тежелуі соғұрлым айқын болады.

Бұл балалар рекомбинантты гормон ретінде орынбасушы ем қабылдауы қажет (растан, генотропин, хуматроп, нордитропин). Олар аптасына 1 ХБ/кг баланың бойы жасына сай келгенге дейін беріледі. Ем нәтижелі болуы үшін оны ерте жаста және диализге дейінгі кезеңде бастау керек. Дер кезінде ГД-ге немесе трансплантацияға дейін емді бастаса, науқастардың өмірлік сапасы жоғары болады.