20120312121941ctarost

2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ

А.Ф. ЛЕМЕШЕВ

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЛИЦ РАЗНЫХ

ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

Методические рекомендации

Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве методических рекомендаций 21.11.2001г., протокол №

Минск 2001

2

3

УДК

ББК

Р е ц е н з е н т: заслуженный деятель науки РБ, доктор медицинских наук, проф. 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ Г.П. Матвейков

Лемешев А.Ф.

Х 98. Особенности течения некоторых терапевтических заболеаний у лиц разных возрастных групп: Метод реком. – Мн.: БГМУ, 2001. – 55 с.

Освещены общие и частные вопросы диагностики и лечения основных заболеваний внутренних органов у лиц пожилого и старческого возраста, отмечены отличия в течении заболеваний у лиц данной возрастной группы. Отражены особенности протекания наиболее существенных заболеваний у подростков.

Издание предназначено для студентов VI курса медицинских университетов, врачей-стажоров.

3

4

ВВЕДЕНИЕ

Излагаемая в учебниках клиника и течение заболеваний относятся к людям молодого и среднего возраста. Однако, среди населения достаточно высокий удельный вес составляют люди пожилого, старческого возраста, а также подростки. У этих категорий имеются определенные особенности протекания заболеваний. У лиц пожилого и старческого возраста преобладает патология органического характера – ИБС, артериальные гипертензии, сосудистые поражения мозга. Тем не менее, даже острые заболевания (например ОРВИ, пневмонии) в своем течении имеют отличия от таковых у лиц молодого возраста. Среди подростков чаще встречаются не органические, а функциональные заболевания, протекающие с возрастной спецификой. Отражением этих особенностей является выделение особых врачебных специальностей: врач-гериатр и подростковый врач.

Возрастные периоды человека

1.Грудной: 1 месяц - 1 год.

2.Детский (без подразделения): 1-14 лет.

3.Подростковый: 15 - 18 лет.

4.Молодой: 19 - 44 года.

5.Средний возраст: 45 - 59 лет.

6.Пожилой: 60 - 74 года.

7.Старческий: свыше 75 лет

8.Долгожители: 90 лет и более.

Подростки составляют значительную и наиболее перспективную часть нашего общества. В период демографического спада, который переживает РБ, здоровье молодежи приобретает особую ценность.

В нашем здравоохранении подростками традиционно считаются лица 15-17 лет. Это положение нельзя признать бесспорным. Еще в 1974г. эксперты ВОЗ определили подростковый возраст как период, в течение которого:

завершается половое развитие от появления вторичных половых признаков до наступления половой зрелости;

психологические детские процессы сменяются психологией и, соответственно, поведением взрослого человека;

происходит переход от полной социально-экономической зависимости от взрослых к относительной независимости.

Комитет экспертов ВОЗ, исходя из предложенных принципов, предложил считать подростками лиц в возрасте 10 - 20 лет, что и принято в настоящее

4

5

время во всем мире. При таком выделении подростковый возраст включает в себя два чрезвычайно важных периода: пубертатный (10 - 15 лет, от начала появления вторичных половых признаков до обретения репродуктивной функции) и социального созревания, когда подросток избирает профессию и овладевает ею (16 - 20 лет).

Население земного шара, особенно в промышленно развитых странах неуклонно стареет. По данным ООН к 2025 году численность населения Земли составит около 8 млрд. человек. Их них доля лиц старше 60 лет будет около 1 млрд, т.е. 15 % населения. Несколько иная картина в европейских и североамериканских странах. Например, в РБ число лиц пенсионного возраста уже составляет около 19 % численности населения. Среди стран СНГ самое высокое число лиц пенсионного возраста на Украине – 22 %.

Геронтология – это наука о процессах в биологических организмах, связанных с возрастом. Геронтология помимо собственно медицинских аспектов включает крупные разделы биологии, гигиены, социологии, психологии и экономики.

Гериатрия – составная часть геронтологии, более узкое понятие. Является разделом общей медицины, которая занимается болезнями лиц пожилого и старческого возраста.

ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА ПРИ СТАРЕНИИ

Человек достигает полной физической и психической зрелости примерно к 33 - 35 годам. Это высшая точка его функционального состояния, после чего начинаются процессы старения. Принято разделять физиологическое и патологическое (преждевременное) старение, хотя практически их порою нелегко разделить.

Старение – это сложный сплав влияний генетических и средовых факторов, который определяется как разрушительный процесс, развивающийся во всех органах и системах и на всех уровнях организации человека. Старение не является болезнью, но создает предпосылки для развития разнообразных патологических изменений.

Интегративные особенности здоровья пожилых и старых людей следую-

щие:

1.После 60 лет прогрессивно увеличивается патологическая пораженность внутренних органов и только 3 – 6 % людей могут быть признаны практически здоровыми.

5

6

2.Полиморбидность поражений. Среди пожилых людей у 50 % встречается 3 и более хронических болезней, а у лиц старческого возраста более 90 % имеют более 3 хронических заболеваний.

3.Сочетание патологических и возрастных изменений в организме, что ведет к атипичности клинической картины болезни.

4.Выраженное снижение функциональных и адаптационных возможностей организма, это предрасполагает к хроническому (вялому) течению болезней.

5.Снижение и постепенно развивающаяся потеря способности к самообслуживанию.

С е р д е ч н о - с о с у д и с т а я с и с т е м а Начиная с 3 - 4-го десятилетия жизни в сосудах развивается артерио-

лосклероз и атеросклероз.

Артериолосклероз – возрастное изменение мелких артерий, артериол и капилляров в виде уплотнения мышечной оболочки и замещения части мышечных волокон соединительной тканью, отложением гиалина и минералов. Пораженные сосуды утрачивают эластичность, становятся ригидными, уменьшается емкость артериального русла. Периферическая артериальная система слабо реагирует на нейро-гуморальные влияния, нарушается транскапиллярный обмен.

Атеросклероз – это поражение артерий крупного и среднего калибра (эластического и мышечно-эластического типа) с первичным отложением липидов в интиме и последующей пролиферацией гладкомышечных клеток и соединительной ткани.

Порою высказывается мнение, что атеросклероз начинается с детского возраста, когда уже у детей 1-го года жизни находят в аорте липоидные пятна. У большинства детей эти пятна со временем рассасываются, но на их месте в 4-ом десятилетии жизни развивается истинный атеросклеротический процесс.

Артериолосклероз рассматривается как возрастной процесс старения сосудов, в то время как атеросклероз является процессом патологическим, напрямую не связанным с возрастом. Встречаются люди в 60 - 70 летнем возрасте лишь с начальными проявлениями атеросклероза. Оба вида поражения приводят к изменениям гемодинамики. Скорость кровотока прогрессивно уменьшается, повышается общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Масса и объем крови не изменяются.

Венозное давление с возрастом несколько снижается, причем его нормальный уровень свидетельствует о скрытой сердечной недостаточности (СН).

6

7

Уменьшается сердечный выброс, а позднее и минутный объем кровообращения.

Свозрастом изменяется хронотропная функция сердца, развивается тенденция к брадикардии, так называемая “старческая брадикардия”. В условиях физических и эмоциональных нагрузок четко прослеживается “ригидность” сердечного ритма. С одной стороны это носит приспособительный характер, ограждая сердце от чрезмерного напряжения. С другой стороны это лимитирует физическую работоспособность, вызывая одышку и утомляемость. Возрастная брадикардия обусловлена деградацией и ослаблением функции клеток синусового узла.

Артериальное давление с возрастом повышается, хотя, это следует особо подчеркнуть, не существует возрастной нормы АД. Нормальным АД для человека любого возраста является величина не выше 140/90 мм рт.ст. Среди лиц старше 65 лет у 40 % повышено как систолическое, так и диастолическое АД и еще у 20 % отмечается изолированное повышение систолического АД. Ранее это явление рассматривалось как симптоматическая склеротическая гипертензия. После решения ВОЗ/МОГ 1999г. гипертензия у пожилых расценивается как первичная, хотя ее причинами являются атеросклероз и артериосклероз. Следует ли лечить первичную АГ пожилых? Несомненно, подробнее об этом в соответствующем подразделе.

При аускультации в пожилом и старческом возрасте I тон на верхушке ослаблен, отмечается акцент II тона над аортой. Нередко над аортой и над митральным клапаном (верхушка и точка Боткина) прослушивается систолический шум. Шум над аортой обусловлен ее неровностью из-за атеросклеротического поражения. Шум над митральным клапаном объясняется дисфункцией папиллярных мышц. Оба шума не относятся к органическим, им не следует придавать излишнего диагностического значения.

Свозрастом значительно чаще встречаются обморочные (синкопальные) состояния. Они развиваются преимущественно в двух ситуациях. Первая: после резкого вставания с кровати или кресла обморочное состояние представляет собою замедленный ответ системы кровообращения на изменение положения тела. Вторая ситуация: обморочное состояние возникает после пребывания с длительно поднятой вверх головой (синдром Сикстинской капеллы) и связано с недостаточностью кровоснабжения мозга по позвоночным артериям.

Сократительная и насосная функция сердца с возрастом ослабевают. Поначалу это связывается с нарушением энергетически-обменных процессов в миокарде, затем – с развитием атеросклеротического кардиосклероза.

7

8

Нарушения сердечного ритма – нередкий спутник пожилого и старческого возраста. Экстрасистолия различных видов у лиц после 60 лет при мониторном наблюдении отмечается у каждого человека. Не у всех людей экстрасистолия ощущается субъективно и не всегда ее удается зарегистрировать на ЭКГ. Субъективным проявлением экстрасистолии является ощущение перебоев и даже остановки в работе сердца. У лиц старше 70 лет в 7 - 10% регистрируется постоянная форма мерцательной аритмии, еще в 5 % случаев мерцательная аритмия бывает пароксизмальной.

Изменения ЭКГ с возрастом:

1.Электрическая ось сердца отклоняется влево. Это связано, как правило, не с истиной гипертрофией левого желудочка, а с изменением позиции сердца – поперечное расположение на низко расположенной диафрагме. Помимо этого по мере старения чаще отмечаются признаки реальной гипертрофии левого желудочка, обусловленной в первую очередь гипертензией и кардиосклерозом.

2.Зубец Р становится сглаженным во многих отведениях. В III стандартном отведении зубец Р нередко бывает отрицательным, становясь изоэлектричным или положительным на вдохе.

3.Интервал РQ “стремится” к верхней границе нормы (0,18-0,20сек).

4.Зубец Q становится более отчетливым во многих отведениях, тем не менее ни ширина, ни глубина зубца не выходят за рамки нормы.

5.Комплекс QRS умеренно расширяется, не превышая верхнюю границу нормы (0,1 сек).

6.Снижается амплитуда зубца Т во многих отведениях, т.е. он становится уплощенным, порою изоэлектричным.

7.Снижается вольтаж комплексов QRS во многих отведениях. Иммунный статус. Стареющий организм характеризуется тремя глав-

ными особенностями иммунного статуса:

уменьшение интенсивности иммунного ответа на экзогенные антигены (иммунодефицитность);

учащение случаев аутоиммунных реакций;

дисиммуноглобулинемией.

С возрастом угасает функция вилочковой железы. Хотя общее число Т-лимфоцитов в крови остается нормальным, половина из циркулирующих Т-лимфоцитов у лиц старше 65 лет функционально неактивны. Помимо этого иммунодефицитность проявляется в снижении уровня сывороточных антител, уменьшении выработки новых антител и клеток, продуцирующих антитела.

8

9

Эти изменения являются одной из причин предрасположенности пожилых к заболеваниям органов дыхания, почек и мочевыводящих путей.

Нарастание с возрастом частоты онкологических заболеваний объясняется не только увеличением экспозиции действия канцерогенных факторов, но и ослаблением функции иммунного надзора за собственными клетками в состоянии метаплазии. Другими словами, нарушается процесс опознания и уничтожения антигенов, ставших чужеродными.

Аутоиммунные реакции у мужчин достигают пика между 60 и 70 годами, у женщин – на десятилетие позднее. Эти реакции играют ведущую роль в развитии сахарного диабета II типа, паркинсонизма, амилоидоза, болезни Альцгеймера, выпадении зубов.

По мере старения снижается уровень иммуноглобуинов G и А, в то время как общее количество не изменяется за счет некоторого повышения иных иммуноглобулинов. На фоне уменьшения уровня альбуминов это приводит к увеличению СОЭ до 20 мм/час. Увеличение СОЭ с возрастом настолько типично, что при величинах данного показателя менее 10 мм/час следует исключать сердечную или дыхательную недостаточность с симптоматическим эритроцитозом.

О р г а н ы м о ч е в ы д е л е н и я Почки и мочевыводящие пути также претерпевают инволютивные

изменения. Начиная с 40-летнего возраста постепенно развивается гиалиноз капиллярных петель клубочков (по аналогии с артериолосклерозом). Постепенно этот процесс захватывает все большее число нефронов, приводя к их гибели. Следствием этого является уменьшение клубочковой фильтрации в среднем на 7% на каждое десятилетие жизни после 40 лет. К старости почечный кровоток снижается почти наполовину. Помимо уменьшения клиренса креатинина снижается клиренс мочевины, других азотистых шлаков, электролитов, воды.

Интегральным показателем старческой атрофии почек является снижение массы и объема органа. Интересно, что это явление затрагивает в первую очередь мужчин. Наряду со склерозированием почек, почечной капсулы, неровностью контура почек с возрастом чаще встречаются ретенционные кисты в корковом (реже мозговом) слое. Указанные изменения при ультразвуковом исследовании (УЗИ) нередко интерпретируются как признаки пиелонефрита.

Обычно в условиях уменьшения активно функционирующей мышечной массы и снижения напряжения метаболических процессов почки достаточно успешно справляются с задачей поддержания гомеостаза. Однако, прием нефротоксичных лекарств, оперативные вмешательства, сердечная недоста-

9

10

точность, инфекционные заболевания, интоксикации могут приводить к срыву адаптации и развитию почечной недостаточности. Ввиду этого существует правило – после 60 лет дозы всех назначаемых препаратов следует уменьшать на 1/3, а после 75 лет – наполовину.

У мужчин в возрасте еще одной проблемой является аденома (доброкачественная гиперплазия) предстательной железы. Этот процесс развивается после 50 лет и постепенно прогрессирует, вызывая нарушения мочеиспускания. Следует помнить, что многие лекарственные препараты усугубляют нарушения мочеотделения вплоть до полной задержки мочи. Классическим примером является острая задержка мочи после назначения атропина или других М-холиноблокаторов. У мужчин после 60 лет врач должен помнить о влиянии многих средств на мочеиспускание и чаще пользоваться справочной литературой.

О р г а н ы д ы х а н и я С возрастом бронхолегочная система претерпевает разнообразные мор-

фологические и функциональные изменения, объединяемые термином “сенильное легкое”. Основными инволютивными изменениями в легких, имеющими наибольшее значение, являются следующие:

нарушение мукоцилиарного клиренса;

увеличение количества слизистых и уменьшение плотности реснитчатых клеток;

уменьшение количества эластических волокон;

снижение активности сурфактанта;

ухудшение бронхиальной проходимости;

увеличение раннего объема закрытия дыхательных путей и остаточного объема воздуха;

уменьшение альвеоло-капиллярной поверхности;

снижение физиологического ответа на гипоксию;

снижение активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов;

повышение микробной колонизации респираторных слизистых.

С возрастом даже у некурящих лиц развивается эмфизема легких – “старческая эмфизема”. Клинически она проявится бочкообразной грудной клеткой, ограничением экскурсии грудной клетки и уменьшением подвижности легких. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) уменьшается до половины соответствующего показателя у молодых. Перкуторный звук приобретает коробочный оттенок. Помимо уменьшения ЖЕЛ и увеличения остаточного объема легких существенно ухудшается вентиляционная функция. Вследствие нарушений

10