20120312121941ctarost

11

процессов вентиляции и газообмена существует тенденция к уменьшению парциального давления кислорода в крови (РаО2).

С возрастом происходит десквамация и уплощение цилиндрического эпителия бронхов. Нередко развивается его метаплазия – превращение в многослойный плоский эпителий. Снижению мукоцилиарного клиренса по мере старения способствует с одной стороны уменьшение числа реснитчатых (цилиндрических) клеток, с другой стороны – увеличение числа бокаловидных (слизистых) клеток, продуцирующих густую слизь. В результате нарушается самоочищающая функция бронхов, т.е. мукоцилиарный клиренс. Снижение эвакуаторной функции является одним из моментов нарушения бронхиальной проходимости и благоприятствует развитию бронхолегочной инфекции. В целом у людей после 60 лет заболевания органов дыхания встречаются в 5 - 6 раз чаще, чем в молодом возрасте.

Развивается атрофия мышечной и хрящевой ткани бронхов, что приводит к неравномерному сужению просвета и образованию четкообразных вздутий. Угнетается кашлевой рефлекс. На указанные особенности “сенильного легкого” наслаиваются возрастные нарушения иммунитета, что делает пожилых и старых людей такими уязвивыми перед бронхиальной инфекцией.

Эти теоретические положения подтверждает клиническая практика. Именно развитие пневмоний нередко является тем “последним перышком”, которое склоняет чашу весов у больного с полиорганной патологией в сторону летального исхода. Поэтому так важен уход для профилактики пневмонии у пожилых лиц, находящихся на постельном режиме.

О р г а н ы п и щ е в а р е н и я Возрастные изменения морфологически проявляются главным образом в

атрофических процессах. Тем не менее дегенеративные процессы в пищеварительной трубке сравнительно с опорно-двигательным аппаратом и системой кровообращения выражены более умеренно.

Развивается инволюция слюнных желез, поэтому частой жалобой является сухость во рту. Снижается секреторная и ферментативная активность желудка, замедляется его моторика. Примерно у 1/3 людей в возрасте 60 лет и старше наблюдается ахлоргидрия.

Уменьшается число гепатоцитов и снижается функциональная активность печени. Атрофия ацинозной ткани поджелудочной железы приводит к снижению внешнесекреторной функции. Уменьшается площадь слизистой оболочки кишечника, на которой осуществляется мембранное пищеварение и всасывание. Понижается моторная активность всей пищеварительной трубки, особенно кишечника, что лежит в основе такого частого явления как запоры.

11

12

Не смотря на все инволютивные процессы при правильном образе жизни и питании органы пищеварения функционируют на достаточном уровне и лишь пищевые перегрузки выявляют скрытую функциональную недостаточность.

П с и х и ч е с к и й с т а т у с в с т а р ш и х в о з р а с т н ы х г р у п п а х

Общественное мнение и психология масс настраивает человека на особое отношение к детям. У детей особенная психика и это понимают все люди. Хотя существует поговорка “старый как малый”, далеко не все люди, в том числе врачи, правильно реагируют на психологические и психические особенности пожилых и старых людей.

Нередко мы относимся к лицам старших возрастных групп как к людям с ограниченными физическими возможностями и при этом забываем, что кроме “соматики” с возрастом меняется психика. По мере старения люди все чаще обращаются к врачам различных специальностей. В процессе общения врач – пожилой больной не всегда достигается психологическое понимание. Нередко можно услышать фразу: “склеротик, мол, что с него возьмешь”, бывают конфликтные ситуации.

В основе почти всех изменений психологического “портрета” старого человека и возможных изменений его психики лежат ишемические процессы в головном мозге. Атеросклероз сосудов мозга приводит к ишемии, которая в свою очередь ведет к морфологическим изменениям мозговых структур. Изменение морфологии влечет за собой функциональные нарушения.

Характерологические особенности старых и пожилых людей следующие:

1.Психологическая структура личности беднеет, становится тусклой, что делает всех старых людей в какой-то мере похожими.

2.Ослабевает самоконтроль, пожилые хуже владеют собой, гораздо легче вступают в конфликты.

3.Уменьшается способность радоваться и огорчаться, развивается эмоциональная бедность. Людям в возрасте не хватает положительных эмоций, редко можно увидеть смеющегося пожилого человека. Более того, их нередко раздражают смех и улыбки окружающих, о чем должен помнить врач в процессе общения. В медицинских учреждениях неоднократно приходится видеть недовольные взгляды и слышать резкие высказывания пожилых людей при виде смеющихся студентов.

4.Обостряются некоторые черты характера. Бережливость может переходить в скупость, осторожность в подозрительность, решительность в упрямство.

12

13

5.Общей чертой старых людей является раздражительность, недовольство окружающим.

6.Характерна погруженность в свои переживания, болезни, чувства, ощущения (эгоистичность, эгоцентричность).

7.Для многих пожилых типично сниженное настроение, вплоть до развития депрессий.

8.С возрастом гораздо чаще развиваются разнообразные страхи, фобии: кардиофобия, канцерофобия, страх перед незнакомыми людьми (ксенофобия). У женщин фобические состояния встречаются в 2 раза чаще, чем у мужчин. По мере старения число людей с разнообразными фобиями достигает 30 %. Далеко не все пациенты расположены рассказывать о своих страхах. Например, люди с канцерфобией склонны упорно обследоваться по поводу разнообразных ощущений, не раскрывая свое душевное состояние.

9.Для многих людей в возрасте характерна фиксация на своих ощущениях, беспокойство о своем здоровье, стремление лечиться. С возрастом количество принимаемых медикаментов значительно увеличивается (в несколько раз).

ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Для практического применения сформулировано 12 правил фармакотерапии пожилых и старых пациентов.

1.В каждом конкретном случае назначения нового препарата врач должен взвесить все за и против, имея ввиду риск-эффект, т.е. соотношение полезных эффектов и побочных действий.

2.Помнить, что токсические лекарственные реакции у пожилых встречаются в 4 раза чаще и протекают тяжелее.

3.Не назначать более 3 - 4 препаратов одновременно даже у тяжелых больных, т.е. избегать полипрагмазии. Назначая новое лекарство следует подумать, не отменить ли одно из “старых”.

4.Начинать лечение с доз, уменьшенных наполовину, с постепенным увеличением дозы при необходимости.

5.В полной дозе у пожилых применяются только антибактериальные препараты.

6.Иметь ввиду, что любой новый симптом может быть проявлением не болезни, а связан с побочным, либо токсическим действием препарата.

13

14

7.Длительное применение препарата нередко приводит к привыканию (толерантность) с угасанием фармакологического эффекта.

8.Сочетать лекарства нужно логично, преследуя цель повышения терапевтического эффекта (взаимное усиление эффекта малых доз).

9.Следует учитывать возможность взаимодействия лекарств с пищей, что может повлиять на биодоступность. Поэтому нужно четко регла-

ментировать прием лекарств относительно приема пищи. 10.Целесообразно проверять (через родственников, путем подсчета

оставшихся таблеток), выполняет ли больной назначения. 11.Выбирать нужно самые необходимые лекарства: “Назначать следует

не то, что можно, а то что нужно”.

12.При назначении лекарства убеждать больного, что это очень эффективное средство. Эффект от препарата, в который пациент верит, гораздо выше.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

С т е н о к а р д и я Вероятность стенокардии увеличивается пропорционально возрасту. С

другой стороны с возрастом увеличивается частота атипичных проявлений коронарной недостаточности. Наиболее существенными являются два момента.

Первый. Гораздо чаще встречается безболевая (немая) ишемия миокарда или переходные формы, когда нет классических ощущений за грудиной. Стенокардия у лиц пожилого и старческого возраста чаще бывает в виде ощущений неопределенного характера в левой половине грудной клетки, в эпигастрии. Нередко эквивалентом стенокардии бывает жжение за грудиной или одышка. У многих пациентов эти ощущения связаны с повышением АД.

Второй момент. Помимо ощущений ишемического характера (собственно стенокардии) у пожилых людей гораздо чаще в грудной клетке возникают боли типа кардиалгии. Причиной кардиалгии могут быть остеохондроз, диафрагмальная грыжа, плевральные шварты. У таких пациентов при тщательном опросе зачастую можно выявить двоякий характер болей. Первый вид болей (кардиалгический) имеет четкую локализацию (больные показывают пальцем), ноющий или колющий характер, неопределенную длительность (порою часами), отсутствие связи с физическим напряжением и неэффективность нитроглицерина.

Наряду с кардиалгией у таких больных сосуществует стенокардия, которая проявляется либо классически, либо в виде тяжести в грудной клетке (за

14

15

грудиной). Эти ощущения почти всегда связаны с физическим или эмоциональным напряжением, длятся несколько минут и купируются нитратами.

Тем не менее, психологически пациенты обращают гораздо больше внимания на кардиалгию (“сердце болит”). Поэтому при неправильно сформулированном вопросе, например, о болях в сердце, больные будут подробно рассказывать о болях кардиалгического характера.

Другими особенностями стенокардии в пожилом возрасте являются:

крайняя редкость вариантной стенокардии Принцметала, в основе которой лежит спазм коронарных сосудов;

отсутствие яркой эмоциональной окраски приступа стенокардии и слабость вегетативных проявлений;

необычная иррадиация в затылок, шею, челюсть и т.д., что встречается чаще, нежели у молодых больных;

более четкая связь с провоцирующими факторами (метеоусловия, переедание, запоры, переполнение или вздутие кишечника);

частое сочетание с нарушениями сердечного ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия);

нередкая комбинация с неврологической симптоматикой, например, вертебро-базилярной недостаточностью.

Диагностика стенокардии у пожилых основывается на опросе и анализе ЭКГ. Если ЭКГ в покое не изменена, проводят нагрузочные пробы. Предпочтение отдается фармакологическим пробам, так как с возрастом поражения локомоторного аппарата и психологический барьер затрудняют выполнение велоэргометрии.

Лечение. Базируется на общих принципах. Следует помнить, что нитраты улучшают качество жизни, но, по всей видимости, не влияют на выживаемость пациентов. Бета-адреноблокаторы (при отсутствии противопоказаний) показаны всем больным со стенокардией.

Антагонисты кальция дигидропиринового ряда короткого действия (нифедипин), особенно в больших дозах, увеличивают риск развития инфаркта миокарда и могут оказывать аритмогенное действие. Поэтому в последнее время рекомендуются препараты нифедипинового ряда с пролонгированным эффектом (ретардные формы), создающие устойчивые концентрации в тканях. При сопутствующей гипертензии и наджелудочковых аритмиях показаны верапамил и дилтиазем..

И н ф а р к т м и о к а р д а С возрастом увеличивается вероятность развития инфаркта миокарда

(ИМ), ввиду чего настороженность врача при любых ощущениях в грудной

15

16

клетке и эпигастрии должна выражаться в регистрации ЭКГ. У пожилых людей значимость психических стрессов в развитии ИМ уменьшается. С другой стороны возрастает роль физического перенапряжения, пищевых перегрузок (переедания), повышения АД, метеорологических факторов.

Классический ИМ у пожилых является скорее исключением, чем правилом. В старших возрастных группах преобладают клинически и электрокардиографически атипичные формы, чаще развиваются осложнения, выше летальность.

С позиций диагностики наиболее существенными особенностями ИМ у пожилых являются следующие.

1.Атипичное течение с отсутствием болей и наличием астматического синдрома в возрасте до 60 лет встречается у 4 % больных, в пожилом возрасте у 12-13 % и старше 75 лет - у 25 % больных.

2.Крупноочаговые, обширные, трансмуральные ИМ в пожилом и старческом возрасте наблюдаются значительно реже – не более 1/3 случаев у лиц после 60 лет.

3.Нередкой формой ИМ у пожилых является инсультоподобная (апоплектиформная), что нередко расценивается как динамическое нарушение мозгового кровообращения.

4.Частая локализация ИМ в субэндокардиальной области на довольно большой площади, что часто сопровождается нарушениями проводимости (у 25-40 % пожилых и старых пациентов). Особенно часто нарушения проводимости регистрируются при ИМ задней стенки.В целом нарушения ритма встречаются в 2 - 3 раза чаще, чем в молодом и среднем возрасте.

5.У людей старших возрастных групп ИМ гораздо чаще осложняется острой сердечной недостаточностью и кардиогенным шоком.

6.Определенные трудности существуют в интерпретации ЭКГ. Особенности ЭКГ у пожилых, особенно с сопутствующей АГ могут симулировать мелкоочаговые формы ИМ. С возрастом увеличивается частота повторных ИМ. В ряде случаев при повторных ИМ может наблюдаться нивелирование ранее имеющихся изменений – псевдонормализация ЭКГ.

7.Признаки некроза миокарда у пожилых менее выражены. Так температурная реакция может вообще отсутствовать. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ выражены значительно слабее, чем у молодых людей.

Учитывая атипизм клинической картины, трудности в интерпретации ЭКГ (классические изменения у пожилых обнаруживается только у 50 - 60 %),

16

17

особую роль приобретает изучение ферментов крови. Но даже увеличение активноси ферментов крови (АСТ, ЛДГ, КФК) в пожилом и старческом возрасте обнаруживается только у 85 – 90 % больных. Таким образом, высокая частота церебральной, абдоминальной, астматической, аритмической, коллаптоидной, безболевой форм ИМ у пожилых требует обязательной регистрации ЭКГ у каждого возрастного пациента, обращающегося в поликлинику или приемный покой с любым неотложным состоянием, а также с жалобами неопределенного характера.

Лечение ИМ у пожилых базируется на общих принципах. Можно отметить необычные реакции (вплоть до острых психотических состояний) на антигистаминные, наркотические, нейролептические препараты.

Ранее старческий возраст считался противопоказанием для проведения тромболитической терапии. В настоящее время тромболизис может проводиться пациентам в любом возрасте (учитывая противопоказания, например, нарушения мозгового кровообращения в недавнем прошлом).

Не рекомендуется вводить лидокаин пожилым больным с целью профилактики аритмий,что не уменьшает, а даже увеличивает летальность за счет развития асистолии.

П е р в и ч н а я а р т е р и а л ь н а я г и п е р т е н з и я Примерно с 55 - 60 лет у человека диастолическое АД постепенно сни-

жается, систолическое повышается, пульсовое давление увеличивается. Это связано со снижением эластичности аорты и артерий, что ухудшает процесс демпфирования выброса крови.

Гипертензию в пожилом и старческом возрасте комитет экспертов ВОЗ ранее определял как уровень АД 160/95 мм рт.ст. и выше при трех и более измерениях с интервалами в несколько дней. После принятия ВОЗ/МОГ в 1999г. новой классификации артериальной гипертензии (АГ) относительно пожилых людей выдвинуто два новых принципиально важных положения.

Первое: у пожилых отсутствует возрастная норма АД. У человека любого возраста АД не должно в норме превышать 140/90 мм.рт.ст.

Второе: развеян миф об опасности нормализации АД у пожилых пациентов. “Целевым уровнем” АД, т.е. уровнем к которому нужно стремиться при лечении АГ в пожилом возрасте является 140/85 мм рт.ст.

Артериальная гипертензия у пожилых в настоящее время делится на 2 группы.

1.Первичная артериальная гипертензия (ранее гипертоническая болезнь).

17

18

2. Вторичные артериальные гипертензии (ранее симптоматические гипертензии).

Так называемая склеротическая (атеросклеротическая) гипертензия включена в первичную артериальную гипертензию.Первичная артериальная гипертензия пожилых встречается более, чем у половины лиц старше 60 лет. Она является важным фактором риска ишемической болезни сердца и мозга: выявлена высокая степень корреляции АГ у пожилых с частотой инсультов, инфарктов миокарда, сердечной недостаточности.

Для АГ пожилых характерно:

Относительная редкость гипертонических кризов второго типа;

Порою поразительное несоответствие уровня АД и самочувствия; отсутствие субъективных проявлений при АД, например, 220/100 мм.рт.ст. и плохое самочувствие завтра при цифрах АД 150/70 мм рт.ст.;

Склонность к ортостатической гипотензии;

Плохая переносимость невысокого уровня АД. При величинах АД 130/70 мм рт.ст. и ниже, как правило, появляются субъективные и объективные признаки ишемии мозга и сердца. Поэтому “целевым” АД для пожилых принята величина 140/85 мм рт ст.

Ортостатическая гипотензия заключается в понижении АД в вертикальном положении по сравнению с горизонтальным. У любого человека в вертикальном положении имеется тенденция к понижению АД на 5 - 10 мм рт.ст. По мере старения ортостатическое понижение АД приобретает более выраженный характер. После 60 лет у 25 % людей АД в вертикальном положении снижается на 20 мм рт.ст., а у 5 - 10 % снижение достигает 40 мм рт.ст. Ортостатическая гипотензия нередко бывает причиной предсинкопальных и обморочных состояний у пожилых людей. Врач должен периодически измерять АД у лиц этой возрастной группы после 2 - 3 минут пребывания в вертикальном положении. Следует иметь в виду, что гипотензивная терапия назначается, если и в вертикальном положении АД сохраняется повышенным.

Лечение. Опыт крупномасштабных исследований показал, что тиазидные диуретики, бета-адреноблокаторы и их комбинации у лиц старше 60 лет (в среднем 72 года) уменьшали количество мозговых инсультов на 36 – 47 %, а число случаев ИБС на 32 – 40 %. Заслуживает внимание факт, что положительный результат не зависел от возраста и проявлялся в том числе среди 80 - 85-летних больных.

Лечение АГ следует начинать с тиазидного диуретика (гипотиазид, 25 - 50 мг 1 раз в сутки утром) или бета-адреноблокатора в половинной дозе (25 - 50

18

19

мг атенолола в сутки). Диуретики предпочтительны при склонности к отекам, сердечной недостаточности, объемзависимой гипертензии. Бе- та-адреноблокаторы в индивидуально подобранной дозе в первую очередь целесообразны у больных с сопутствующей стенокардией, тахиаритмиях. Из бе- та-адреноблокаторов наиболее показаны селективные с вазодилатирующим эффектом (метопролол, бисопролол, атенолол).

Следует стремиться к монотерапии и лишь при отсутствии эффекта от достаточной дозы одного препарата прибегать к комбинированной терапии. Возможен другой подход, когда при отсутствии эффекта от комбинации диуретика и бета-адреноблокатора назначаются ингибиторы ангионтензинпревращающего фермента (ИАПФ) или селективные альфа-адреноблокаторы (празозин, доксазозин), которые благоприятно влияют на липидный спектр крови.

Наиболее популярные препараты у пожилых в настоящие время - клофелин, и резерпинсодержащие препараты (адельфан) в гериатрической практике должны быть средствами второго и третьего ряда. Эти вещества обладают седативным действием, увеличивая риск развития или усугубления тревожных и депрессивных состояний. Отметим, что фобические и депрессивные состояния очень часто встречаются в пожилом возрасте. Кроме того указанные препараты вызывают избыточную гипотензию, их труднее дозировать.

Терапия первичной АГ у пожилых, как и в среднем возрасте должна быть длительной, порою пожизненной. Параллельно следует применять немедикаментозные методы воздействия: снижение массы тела, уменьшение потребления поваренной соли, достаточные физические нагрузки, борьба с вредными привычками.

А р и т м и и С возрастом увеличивается частота аритмий и блокад сердца. В отличие

от людей среднего возраста считается, что все нарушения ритма и проводимости в гериатрии носят органический характер.

Наиболее частыми причинами аритмий у пожилых являются: атеросклеротический кардиосклероз, постинфарктный кардиосклероз, ИМ. Из всех причин аритмий удельный вес кардиосклероза и ИМ составляет около 95 %.

Провоцирующими факторами служат: воспалительные заболевания (грипп, др. ОРВИ, пневмонии, пиелонефриты), электролитные нарушения (нерациональное применение диуретиков, диарея), рефлекторные влияния (желчнокаменная болезнь, язва желудка, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, запоры), медикаментозные влияния (адреномиметики, сердечные гликозиды, эуфиллин и др. метилксантины), физические и нервные перенапряжения.

19

20

Наиболее частыми разновидностями аритмий являются экстрасистолия (ЭС) и мерцательная аритмия (МА). Главной жалобой у пожилых больных с аритмиями нередко бывает не сердцебиение или перебои в работе сердца, а головокружение, обморок, одышка. Помимо выявления характера аритмии и основного заболевания важно оценить состояние всех внутренних органов, ибо именно патология внутренних органов (чаще это органы пищеварения) может быть провоцирующим моментом.

Лечение. Зависит от основного и сопутствующих заболеваний, а также пусковых факторов. Порою достаточно нормализовать функцию кишечника, восполнить дефицит калия и магния, добиться рубцевания язвы желудка, чтобы ликвидировать аритмию. Другим примером может быть уменьшение частоты ингаляций бета-2 – агонистов и уменьшение дозы метилксантинов у больных с обструктивными заболеваниями легких.

Не все нарушения ритма требуют медикаментозного лечения. Нередко врач должен проводить психотерапевтическую работу с пациентами, разъясняя, что побочные действия препаратов могут быть опаснее самой аритмии. Важно помнить, что все антиаритмические препараты, в первую очередь I класса, отрицательно влияют на все функции сердца: автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость. Поэтому при лечении антиаритмиками нередко развивается или усугубляется сердечная недостаточность, появляются признаки ранее отсутствовавших блокад, синдром слабости синусового узла. Практически любой антиаритмический препарат обладает проаритмогенным действием, т.е. может усилить имеющуюся аритмию или спровоцировать новое нарушение ритма.

Экстрасистолия. После ИМ и у больных с постинфарктным кардиосклерозом частая или политопная ЭС увеличивает риск внезапной смерти в 2-3 раза по сравнению с больными без нарушений ритма. Этой категории больных показан длительный прием бета-адреноблокаторов (за исключением соталола), которые увеличивают выживаемость пациентов. Препараты I класса у постинфарктных больных с ЭС повышают летальность и не могут быть рекомендованы даже в случаях полного подавления ЭС. В случае неэффективности бе- та-адреноблокаторов или противопоказаний к их применению рекомендуется длительный прием амиодарона (кордарона) по 0,2 - 0,4 в сутки 5 дней в неделю.

У больных кардиосклерозом любого генеза (за исключением постинфарктного) и редкой ЭС антиаритмические препараты нецелесообразны, т.к. не влияют на уровень выживаемости. Среди больных этой группы применяются препараты калия, магния и метаболические средства.

20