20120312121941ctarost

41

нервной системы - 6 %, психические расстройства - 2,2 %. От здоровья в подростковом возрасте зависит здоровье человека во все последующие возрастные периоды. А здоровьем отдельного человека определяется здоровье общества.

О б щ и е з а к о н о м е р н о с т и р о с т а и р а з в и т и я п о д р о с т к о в

Все органы и ткани растут и развиваются неравномерно, что получило название принципа гетерохронии. Быстрее растут кости конечностей, мышцы, сосуды, периферические нервы, медленнее сердце, мозг, кости черепа. В 50 - 70-е годы отмечалось явление акселерации, что проявлялось в ускоренном нарастании антропометрических данных и более ранним началом физического

иполового созревания. С середины 80-х годов акселерация прекратилась.

Уподростков повышена чувствительность организма к неблагоприятным воздействиям внешней среды. Так 14 - 15-летние подростки более чувствительны к кислородной недостаточности чем дети и взрослые, менее выносливы в скоростном беге.

ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА (ЦНС)

Гематоэнцефалический барьер в пубертатном периоде отличается незрелостью и не в состоянии адекватно защитить лимбикоретикулярный комплекс от инфекции и токсинов. Это может служить одной из причин вегетативных дистоний, нередких у подростков.

Типично общее повышение возбудимости ЦНС, что проявляется в поведении. Реакции подростков часто неадекватны вызвавшим раздражителям. В целом, характер функционирования ЦНС, в большей мере определяется уровнем половой зрелости, чем календарным возрастом.

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

В пубертатном периоде значительно возрастает активность симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы. Высокая симпатоадреналовая активность необходима для правильного течения энергетических процессов, парасимпатическая – для роста, анаболических процессов, синтеза белка. Практически симптомы вегетативной дисфункции есть у всех без исключения подростков. Напротив, ее отсутствие отмечается при явной задержке развития.

СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ

41

42

В пубертатном периоде соединительная ткань рыхлая и нежная. Это обуславливает слабость связочного аппарата, что клинически проявляется нарушениями осанки, плоскостопием, гипермобильностью суставов, прогрессированием или развитием миопии. В этом периоде соединительная ткань высокочувствительна к инфекциям, токсинам и некоторым лекарствам ( антибиотики из групп хинолонов и фторхинолонов). Поэтому все инфекционные заболевания и прием указанных лекарств могут сопровождаться артралгиями и даже реактивными артритами.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Общий объем легких, поверхность альвеол и сила дыхательных мышц у

подростков меньше, чем у взрослых. Устойчивость организма подростков к кислородной недостаточности минимальна по сравнению со всеми другими возрастными периодами. Только к 16 - 18 годам резервные возможности легочного дыхания достигают уровня взрослых. При этом выявляются выраженные половые различия. Клиническое значение имеют следующие особенности системы дыхания у подростков:

1.При быстром росте бронхов их хрящевая основа (соединительная ткань) может оказаться несостоятельной. Мелкие бронхи могут спадаться, создавая условия для формирования бронхоэктазов.

2.Наличие гипервентиляции уже в состоянии покоя снижает резервные возможности аппарата внешнего дыхания даже при небольшой физической нагрузке.

3.Учащение ритма дыхания сопровождается снижением дыхательного объема. При аускультации таких подростков может складываться впечатление об ослабленном дыхании.

4.У подростков с астеническим сложением и вегетативной дисфункцией

появляется (особенно в моменты психического напряжения) саккадированое, т.е. прерывистое дыхание .

Особенности соединительной ткани подростка (богатство клетками, бедность коллагеном) способствует формированию экссудативных реакций (крупозные пневмонии) и обширных деструктивных поражений, которые реже встречаются в более зрелом возрасте.

ИММУННАЯ СИСТЕМА

42

43

К началу пубертатного периода иммунокомпетентная система уже полностью морфологически развита, но функционально еще не вполне совершенна. Лимфатическая ткань достигает максимальной массы к 10 годам, еще до начала пубертатного периода.

Взаимоотношения иммунной и эндокринной систем в пубертате становятся критическими. Повышение уровня эстрогенов и надпочечниковых стероидов выполняет функцию триггера инволюции тимуса. С другой стороны, инволюция тимуса и обусловленное этим снижение депрессивного действия его гормонов на гонадотропины модулирует начало пубертатного периода.

Определенный вклад в задержку физического и полового развития могут вносить цитокины, в частности фактор некроза опухолей и интерлейкин-1. Они способны подавлять синтез альбуминов и существено снижать аппетит. Активность цитокинов всегда высока при инфекционных заболеваниях. Поэтому часто и длительно болеющие дети могут отставать в росте и физическом развитии.

Пубертатный скачок роста сопровождается уменьшением массы лимфоидных органов. В возрасте 12 - 16 лет содержание основных иммуноглобулинов составляет в среднем 80 - 90 % от нормы взрослых. Окончательно формируются сильный и слабый типы иммунного ответа. Увеличивается влияние экзогенных факторов (курение, ксенобиотики) на иммунную систему.

В подростковом возрасте повышен риск развития туберкулеза. Растет частота аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваний. Наряду с этим у многих подростков ослабевает тяжесть течения атопических болезней, например бронхиальной астмы.

Вариабельность иммунологических параметров среди подростков очень велика, что требует определенной осторожности при их оценке.

Выявляется связь иммунного статуса с фазами менструального цикла. В периоде овуляции девушки более подвержены инфекционным заболеваниям, так как избыток эстрогенов способствует преходящим иммунодефицитным состояниям.

Первичные иммунодефицитные состояния могут быть генетически детерминированы, в частности, передаваться через особенности HLA-системы. Врожденная недостаточность антител приводит к склонности к частым респираторным заболеваниям или кишечным инфекциям. Такие нарушения отмечаются не только в детском и подростковом периодах, но и позднее – в 20 - 30 лет.

43

44

Вторичные иммунодефицитные нарушения развиваются при недостатке белка и (или) витаминов в диете, интоксикациях, ожирении, нестабильности вегетативной нервной системы.

ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

УПОДРОСТКОВ

Вэтом периоде отмечается отставание объема сердца по отношению к объему тела. У взрослого человека это отношение составляет 1 : 60, у подростка – 1 : 90. Помимо этого отмечается относительное увеличение диаметра и объема крупных сосудов. Это несоответствие является одним из важных факторов, способствующих повышению АД и появлению систолических шумов в период полового созревания.

Всамом сердце рост нервной ткани отстает от нарастающей массы миокарда, что создает предпосылки к нарушениям ритма и проводимости.

Вподростковом возрасте (16 - 17 лет) наблюдается неэкономичность функционирования системы кровообращения, особенно у девушек. Минутный объем кровообращения у юношей превышает должные величины взрослых на 28 - 35 %, у девушек – на 37 - 42 %. Этим объясняется низкая физическая работоспособность у нетренированных подростков. Юношеская гипертрофия сердца наблюдается у подростков, занимающихся спортом. Такое сердце имеет хорошие функциональные показатели.

Подросткам (как и взрослым лицам) свойственны три типа центральной гемодинамики. В большинстве (около50 %) случаев определяется эукинетический тип кровообращения. Анатомическая и функциональная зрелость системы кровообращения наступает только к 19 - 20 годам.

Д а н н ы е о б ь е к т и в н о г о и с с с л е д о в а н и я Осмотр – нередко выявляет верхушечный толчок на 0,5 - 1 см кнутри от

среднеключичной линии, что обусловлено тонкой грудной стенкой. Порою хорошо видна пульсация сонных артерий, особенно при симпатикотоническом типе вегетативной регуляции.

Аускультация. Число сердечных сокращений (ЧСС) в покое при нормотоническом типе вегетативной регуляции составляет 65 - 85 уд/мин, при ваготоническом менее 65 уд/мин и более 85 уд/мин при симпатикотоническом типе.

I тон на верхушке нормальной звучности или усилен. Усиление I тона у подростков выявляется при тонкой грудной стенке и симпатикотоническом типе вегетативной регуляции. Физиологическое расщепление I тона встречается

44

45

редко и связано с асинхронным захлопыванием митрального и трикуспидального клапанов.

Гораздо чаще определяется физиологическое расщепление II типа на основании сердца. Оно носит непостоянный характер и к концу пубертатного периода полностью исчезает. У части подростков определяется акцент II типа над легочной артерией, что также исчезает к концу пубертата.

Более чем у половины подростков на верхушке и в точке Боткина сразу после II тона выслушивается физиологический III тон (вибрация желудочков при их быстром наполнении). В положении стоя и после физической нагрузки

IIIтон как правило исчезает.

Уваготоников при наличии брадикардии в положении лежа может определяться IV тон. Обычно он воспринимается как раздвоенный I тон, потому что возникает в пресистоле перед началом I тона.

Следует помнить, что III и IV тоны могут быть патологическими, поэтому в сомнительных случаях следует прибегать к дополнительным исследованиям (ФКГ, Эхо КГ).

Более чем у половины здоровых подростков выслушивается функциональный систолический шум в области верхушки и по левому краю грудины. Этот шум значительно уменьшается или исчезает в положении стоя и после физической нагрузки. К концу пубертатного периода шум исчезает. Его сохранение может указывать на аномалии развития клапанного аппарата и подклапанных структур сердца.

При аускультации сердца почти у всех подростков определяется дыхательная аритмия: на вдохе ритм учащается, а на выдохе урежается. Этот феномен особенно заметен при медленном и глубоком дыхании.

АД у подростков зависит от пола, возраста и соматотипа. Однако, принимая во внимание последние рекомендации ВОЗ/МОГ 1999г., таблицу уровней АД для взрослых можно считать пригодной и для подросткового возраста.

Электрокардиография. ЭКГ подростков приближается к ЭКГ взрослых, но имеет ряд характерных особенностей.

45

46

1.Более частая и выраженная дыхательная аритмия.

2.Некоторое укорочение интервала PQ (в среднем 0,14-0,16 с)

3.Продолжительность комплекса QRS составляет 0,06-0,08 с

4.Электрическая систола в зависимости от частоты ритма колеблется от

0,28 до 0,39 с

5.Зубец Р в III стандартном отведении и отведении AVL может быть двухфазным или отрицательным.

6.Комплекс QRS в III стандартном отведении расщепленный (в виде буквы М или W). В отведениях V 1-2 может регистрироваться зазубренность зубца R или S при нормальной продолжительности комплекса QRS и времени внутреннего отклонения. Такие изменения характерны для синдрома замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка, встречаются у 20-30 % подростков и

являются вариантом нормы.

Сегмент ST во всех отведениях находится на изоэлектрической линии, за исключением подростков с ваготоническим типом, у которых в грудных отведениях V 2 - 4 этот сегмент может быть смещен на 1 - 2 мм вверх.

Зубец Т в III стандартном отведении и V1 - 2 может быть сглаженным, двухфазным или отрицательным. При этом в отведении AVF он должен быть положительным. Отрицательный Т в отведениях III и AVF свидетельствует о нарушениях реполяризации в области задней стенки левого желудочка. Вариантом нормы является отрицательный зубец Т в отведении AVL при вертикальной и полувертикальной позиции сердца.

Зубец U встречается у 70 % здоровых подростков и регистрируется сразу за зубцом Т, чаще в грудных отведениях V 2 - 4. Зубец U всегда положителен, но по амплитуде значительно меньше зубца Т. Электрофизиологически зубец U отражает реполяризацию сосочковых мышц.

Вариантом нормы является миграция водителя ритма по предсердиям, что выражается в разных по амплитуде и продолжительности зубцам Р, при этом могут быть различными по продолжительности интервалы PQ.

Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) часто встречается в предпубертатном и пубертатном периодах. Если он сохраняется в зрелом возрасте, то нередко имитирует картину ишемии миокарда. СРРЖ в подростковом возрасте встречается при первичной дисплазии соединительной ткани (воронкообразная грудная клетка, пролапс митрального клапана, ложные хорды левого желудочка и др.), дополнительных атриовентрикулярных путях, вегетативной дисфункции. Поэтому выявление этого синдрома нельзя относить к бес-

46

47

спорным вариантам нормы, необходимо обследование сердечно-сосудистой системы.

СРРЖ характеризуется подъемом сегмента ST с выпуклостью, направленной вниз. Помимо этого сегмент ST начинается с точки j, которая расположена на нисходящем колене зубца R или восходящем колене зубца S с образованием типичной зазубринки. Также характерен умеренный поворот электрической оси сердца вокруг продольной оси вправо. Указанные изменения сегмента ST и точка j наиболее четко регистрируются в грудных отведениях.

Эхокардиография (ЭхоКГ). Основные морфофункциональные показатели Эхо-КГ у здоровых подростков приближаются к показателям взрослого человека и зависят от соматотипа. Обязательное ЭхоКГ – исследование должны проходить подростки, у которых определяются аускультативные шумы.

В работах последних лет показано, что у здоровых подростков с наличием систолического шума при ЭхоКГ обнаруживается пролапс митрального клапана, а также различные вентрикулосептальные, хордальные, папиллярные особенности внутрисердечного строения. Такие особенности (малые аномалии) чаще проявляются при гиперкинетическом типе гемодинамики и протекают благоприятно, не снижая функционального состояния ССС.

Н е й р о ц и р к у л я т о р н а я д и с т о н и я.

Нейроциркуляторная дистония (НЦД) представляет собой синдром функциональных нарушений деятельности органов кровообращения вследствие неадекватности нервной регуляции.

Проблема НЦД весьма актуальна, ввиду того, что распространенность колеблется от 15 % до 30 % от общей популяции подростков.

По этиологии НЦД может быть первичной и вторичной. Первичная НЦД в отечественной и международной статистической классификации выделяется в самостоятельную нозологическую форму (в международной классификации – “нейроциркуляторная астения”). Этиологическими факторами первичной НЦД являются неврозы, пубертатно-юношеская и конституционально-наследственная вегетативная дисфункция.

Вторичная НЦД является синдромом, который возникает при различных заболеваниях и состояниях и часто носит преходящий характер. К вторичной НЦД предрасполагают: очаги хронической инфекции; интоксикации; физическое и нервное перенаприжение; воздействие ионизирующей радиации; остеохондроз, деформации позвоночника и ряд иных причин.

Для каждого человека присущ исходный вегетативный тонус с большим или меньшим преобладанием симпатических или ваготонических влияний.

47

48

Следует заметить, что абсолютных ваго-или симпатотоников не встречается. Речь идет только о преобладании одного из отделов вегетативной нервной системы. В клинической практике могут встречаться причудливые сочетания, тем не менее преобладающий тип как правило прослеживается.

При НЦД выделяют несколько типов клинического течения. Кардиальный тип подразделяется на два варианта: кардиалгический и

аритмический. В первом случае ведущей в клинике является кардиалгия, во втором – нарушения ритма и проводимости.

Гипотонический тип характеризуется в первую очередь снижением АД менее 100/60 мм рт. ст.

48

49

Гипертонический тип проявляется в тенденции к повышению АД, которое, однако, не выходит за рамки пограничной гипертензии.

Смешанный тип включает первые три типа в любых комбинациях. Диагноз НЦД строится на двух главных особенностях: жалобы, порою

многочисленные, связанные с дисфункцией вегетативной нервной системы и исключение органической патологии органов кровообращения.

Наиболее частой жалобой являются боли в области сердца разнообразного характера – кардиалгии. Дыхательные расстройства в виде нехватки воздуха, чувства неполноценного вдоха у подростков в отличие от взрослых встречаются реже. Одни больные предъявляют только одну жалобу (чаще на боли в сердце), другие – массу разнообразных жалоб, нередко имеющих эмоциональную окраску, что чаще бывает при развитии НЦД у лиц с неврозами.

НЦД не свойственны (исключающие признаки): Увеличение размеров сердца;

Патологические изменения клинических и биохимических анализов;

Диастолические шумы;

Сердечная недостаточность;

Блокада левой ножки пучка Гиса, желудочковая тахикардия, мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада II-III ст.

На ЭКГ как вариант нормы может быть неполная блокада правой ножки пучка Гиса. У 1/3 подростков выявляются нарушения процесса реполяризации в виде изменений зубца Т. Эти изменения чаще нестойкие и свидетельствуют о миокардиодистрофии. В таких случаях проводятся пробы с обзиданом, атропином и калиевая проба для дифференциации с вялотекущими миокардитами и ревмокардитами.

Проба с обзиданом (сублингвально 40 - 60 мг) наиболее показательна у симптотоников. Проба с атропином проводится у подростков с ЭКГ-изменениями и ваготонией. Проба с хлоридом калия является более информативной при сочетании НЦД с хронической инфекцией как причиной калийдефицитной миокардиодистрофии. Нормализация ЭКГ во время или после проведения проб свидетельствует о дистрофии, обусловленной вегетативной дисфункцией.

При велоэргометрии более чем у 80 % больных НЦД на ЭКГ наступает нормализация процесса реполяризации.

Из нарушеий ритма у подростков с НЦД с преобладанием симпатического отдела встречается синусовая тахикардия (около 1/3 случаев). Миграция водителя ритма (около28 - 30 %) характерна для преобладания парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. И, наконец, экстрасистолия (около

49

50

20 % больных НЦД) может быть при любом типе дисфункции. У пациентов с очень высокой активностью парасимпатического отдела с развитием вагусной дисфункции синусового узла примерно в 4 % случаев выявляется синоатриальная и атриовентрикулярная блокада I ст. на фоне выраженной синусовой брадикардии. Эти состояния могут сопровождаться головокружениями, синкопальными и предсинкопальными состояниями.

Структура и пример диагноза: НЦД по кардиальному типу, средней степени тяжести. Астено-невротический синдром. Осложнение: дистрофия миокарда.

Дифференциальный диагноз. От ревматического и неревматических миокардитов НЦД отличает отсутствие кардиомегалии, воспалительного синдрома. Нарушения реполяризации при указанных заболеваниях не исчезают при проведении фармакологических проб.

Наибольшие затруднения встречаются при разграничении НЦД и тиреотоксикоза. Увеличение щитовидной железы и повышение уровня трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4) свидетельствуют о тиреотоксикозе. Подросткам моложе 18 лет не проводятся радиозотопные исследования щитовидной железы во избежание дальнейшего развития гипотиреоза.

Прогноз при НЦД благоприятный, однако, подростков с этим синдромом заносят в группу Д II и наблюдают не реже 2 раз в год. Уже во взрослом состоянии у них нередко формируется гипертоническая болезнь и ИБС (чаще, чем в общей популяции).

Лечение НЦД. Проводится с учетом характера вегетативной дисфункции и патогенеза. НЦД, обусловленная конституциональнонаследственной и пу- бертатно-юношеской вегетативной дисфункцией, не требует специального лечения. При НЦД, протекающей на фоне невроза, показано лечение у психотерапевта. При наличии очагов хронической инфекции проводится их обязательная санация – тонзилэктомия, лечение отитов, синуситов, кариозных зубов.

Если при обследовании подростка обнаруживаются другие заболевания и поражения (энцефалопатии, изменения грудной клетки, нарушения менструального цикла и т.п.), показано лечение у соответствующего специалиста совместно с подростковым врачом.

Экспертиза. Подростки с НЦД относятся к 3-ей группе здоровья. Легкое течение позволяет их зачислять в основную группу занятий физкультурой. Для средней степени тяжести показана подготовительная группа. Больные с тяжелым течением НЦД в сочетании с ангиоспазмами, кризами, обморочными состояниями зачисляются в специальную группу, должны освобождаться от экзаменов и не участвовать в трудовых объединениях школьников и студентов.

50